Учебная история родов

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф.И.О. _______________________________________________________________________

Возраст__________________ Профессия __________________________________________

Постоянное место жительства (город, село)________________________________________

Дата поступления: число __________________ час. ________________ мин. ____________

Дата выписки _________________________________________________________________

Семейное положение_(замужем, незамужем)

Возраст и профессия мужа ______________________________________________________

Аллергические реакции _________________________________________________________

Общая прибавка веса ___________________________

Дата взятия на учет по беременности:_____________

Дата предполагаемых родов:

Срок беременности при 1 явке в ж/к_______________

по 1 явке

_____________________

Последняя менструация:________________________

по mensis

____________________

Первое шевеление плода ________________________

по 1 шевел

____________________

по мнению женщины____________

Средняя дата предполагаемых родов

_______________________________

Диагноз акушерский при поступлении_________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз клинический_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рост ________________________ вес ___

Начало родовой деятельности__________

Размеры таза ________________________

Схватки ____________________________

Окружность живота__________________

Воды отошли________________________

Высота стояния дна матки ____________

Кол-во и качество вод_________________

Положение,

позиция,

вид

Ребенок родился: число _______________

____________________________________

час. _______мин. ____________________

Предлежащая часть___ _______________

Головкой, ягодицами, ножкам

Где находится _______________________

(подчеркнуть)

Пол _______ ________________________

Сердцебиение плода

(место, частота,

вес ____________рост ________________

ритм, звучность)_____________________

Оценка по шкале Апгар:

на 1 мин. ________ на 5 мин. __________

Предполагаемый вес плода ____________

Допустимая кровопотеря в родах_________________________________________________

Жалобы при поступлении_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез:

Соматический анамнез (заболевания с детства) _____________________________________

_____________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: (менструальная, половая функции) _______________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Акушерский анамнез (с указанием осложнений)

Беременности:_______ Роды:______ Аборты _________Выкидыши________

_____________________________________________________________________________

Течение данной беременности (короткие сведения из обменно-уведомительной карты

беременной):

1 половина беременности______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2 половина беременности_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Объективный осмотр:

Состояние при поступлении____________________________________________________

Сердце_______________________________________________________________________

Пульс_________АД на правой руке__________________АД на левой руке_____________

Органы дыхания_______________________________________________________________

Органы пищеварения___________________________________________________________

Мочевыделительная система_____________________________________________________

Акушерский статус:

Живот (продольно-, поперечно-) овоидной формы, увеличен за счет беременной матки,

ОЖ_____, ВСДМ______, размеры таза:______________________________. Положение

плода

(продольное, поперечное, косое). Преджлежание

(головное, тазовое), позиция

(первая, вторая). Предлежащая часть плода (прижата ко входу в малый таз, подвижна).

Сердцебиение плода (ясное, приглушено, глухое), (ритмичное, аритмичное, отсутствует).

ОПВ (целые, подтекают, светлые, с примесью крови, мекония)_______________________

Влагалищное исследование № 1 (при поступлении)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз акушерский при поступлении_________________________________________

_____________________________________________________________________________

План ведения родов акушерский _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

ТЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ РОДОВ ПО ПЕРИОДАМ

ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ (I ПЕРИОД)

каждые 2 часа родовая деятельность, состояние матери и состояние плода;

каждые 4 часа описывается влагалищное исследование;

после каждого влагалищного исследования - диагноз

НАЧАЛО:_______________

ОКОНЧАНИЕ____________

ОЦЕНКА НАЗНАЧАЕМОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

Название

Группа препаратов

Фармакологическое действие

Показания

Побочные эффекты

Способ приема

Доза:

высшая разовая

назначенная

Особенности введения

П ПЕРИОД (ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ)

НАЧАЛО___________________

ОКОНЧАНИЕ_______________

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ _______________________________________

Оперативные пособия в родах (эпизио-, перинеотомия, ручное отделение последа и т.п.)__

Родился ребенок: время ___________ пол ____________ вес __________ рост ___________

Оценка по шкале Апгар:

Число

Дыхание

Мышечный

Цвет

Рефлексы

Общий балл

с/б

тонус

кожных

покровов

1

5

Профилактика гонобленореи ____________________________________________________

Видимые пороки развития ______________________________________________________

Приложен к груди _____________________________________________________________

III ПЕРИОД (ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД)

НАЧАЛО_____________________________

ОКОНЧАНИЕ_________________________

Послед выделился самостоятельно (отделен, удален рукой), применен прием__________

____________________________________________________________________________

Целостность долей ____________________, оболочки _______________________________

Пуповина (длина)________________________________ см

Обвитие вокруг (особенности)

Общая кровопотеря в родах____________________________

Общая продолжительность родов:______________________

1 период____________________________________________

П период___________________________________________

Ш период___________________________________________

РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД (2 ч)

НАЧАЛО________________________

ОКОНЧАНИЕ____________________

Осмотр мягких родовых путей (наличие травм) РРП_________________________________

_____________________________________________________________________________

Съемные швы на промежность (кол-во) ___________________________________________

АД ___________________ Ps ____________________ t^o ______________________________

Тонус матки __________________________________________________________________

Выделения из половых путей ____________________________________________________

Состояние при переводе_________________________________________________________

Перевод в палату совместного пребывания «Мать и дитяª.(да, нет, время)______________

Рекомендации акушерки по проблемам первых суток ______________________________

_____________________________________________________________________________

ПОЗДНИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

ВСДМ

над лоном

сутки

ВЫСОТА СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ

АД

Пульс

мм рт. ст.

(уд./мин)

1 раз/ сут.

160

140

120

100

сутки

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, ПУЛЬС

Температура

(град.)

утро, вечер

1у

1в

2у

2в

3у

3в

4у

4в

5у

5в

ТЕМПЕРАТУРА

ЛОХИИ:

ХАРАКТЕР

КОЛИЧЕСТВО

(кровянистые, кровянисто-

Сутки

(обильные, значительные, умеренные,

сукровичные, сукровичные,

скудные, мажущие)

сукровично-серозные, серозные)

1-е

2-е

3-и

4-е

5-е

6-е

7-е

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:

Выделяется

Трещины

Консистенция

Лактостаз

Сутки

(молозиво,

(поверхностные,

(мягкие, плотные)

(доли)

молоко)

глубокие)

1-е

2-е

3-и

4-е

5-е

6-е

7-е

Обработка швов_______________________________________________________________

Физиотерапия _________________________________________________________________

Снятие швов _________________________Заживление ______________________________

Рекомендации (по гигиене, диете, уходу за ребенком, средствам контрацепции в период

кормления грудью)

_____________________________________________________________________________

///////////////////////////////////////