Ситуационные задачи по модулю "Гастроэнтерология"

Ситуационные задачи по модулю "Гастроэнтерология"

ЗАДАЧА №1

Больная, 28 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак, ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита и потерю в весе около 4 кг за последние 1,5-2 месяца. Считает себя больной около 10 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, без четкой связи с приемом пищи, тошнота, позывы к рвоте, периодически изжога после погрешностей в диете. Боли несколько облегчались после приема соды или щелочной минеральной воды. В поликлинике по месту жительства проведено рентгенологическое исследование желудка, при котором было выявлено: натощак значительное количество жидкости, утолщение складок, живая перистальтика, луковица 12-перстной кишки не изменена. Лечилась амбулаторно гастроцепином, но-шпой с кратковременным эффектом. В дальнейшем боли возобновлялись после нарушения диеты (острого, жареного, жирного), четкой сезонности обострений не было. Настоящее обострение около 2 месяцев, когда после нарушения диеты (съела грибную солянку) возобновились боли в подложечной области, появилась изжога, отрыжки кислым, в дальнейшем присоединились тошнота, позывы к рвоте, исчез аппетит, потеряла в весе за время обострения около 4 кг. Прием но-шпы не принес облегчения. Поступила в клинику для обследования и лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Питание несколько снижено. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 110/70 мм рт. ст., пульс - 68 уд./мин. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной областях, печень, селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты - 4,3х10¹²/л, гемоглобин - 127 г/л, лейкоциты

- 6,7х10⁹/л, формула крови без особенностей, СОЭ - 11 мм/час.

Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный.

ПрирН-метрии: базальная секреция в теле желудка - 1,2, после стимуляции - 1,0.

При ЭГДС: пищевод без изменений, кардия смыкается полностью. Слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи. Складки слизистой резко утолщены, извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Взята биопсия из антрального отдела желудка: гиперплазия слизистой, базальная мембрана не изменена, местами имеются скопления лимфоидных элементов, а также очаги кишечной гиперплазии. Множество Helicobacter pylori на поверхности и в глубине ямок.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1) Проведите диагностический поиск.

2) После II этапа диагностического поиска сформулируйте

предварительный диагноз.

3) Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4) Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические

критерии.

5) Назначьте лечение и обоснуйте его.

ЗАДАЧА №2

Больной 42-х лет, кладовщик склада алкогольной продукции, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после любой еды, особенно после жирной и острой пищи; боли стихают при голодании, при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспокоит тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. После еды - сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.

Рос и развивался, не отставая от сверстников. После службы в армии работал
слесарем на ликероводочном заводе, в настоящее время - кладовщик. Злоупотребляет
алкоголем. Три года назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи

возникли жгучие опоясывающие боли, рвота, повысилась температура до 42°, пожелтел. Лечился в хирургическом стационаре: голод в течение 4 дней, вливанием контрикала, 6- фторурацила, гемодеза, получал антибиотики. Выписался через 2 недели, жалоб не было в течение 4 месяцев. После алкогольного эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал 4 дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь начал употреблять алкоголь. Боли возникали еще трижды после обильной выпивки и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации "эспирале" не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.

Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Ночью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промывание желудка, сделав инъекции атропина, анальгина, реланиума. От предложенной госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.

При осмотре: состояние средней тяжести, пониженного питания, рост - 176 см, масса тела - 60 кг. Температура тела - 37,9°С. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким притупления перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс - 104 уд./мин., ритмичный, АД - 105/60 мм рт. ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышечного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. Положительный симптом Кача слева. Печень по средне-ключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болезненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный «симптом поворота» и положительный «симптом натяжения брыжейки». Толстый кишечник спазмирован, чувствительный при пальпации.

В общем анализе крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 3,8х10¹²/л, лейкоциты

- 9,7х10⁹/л, юные - 2%, п/я - 12%, с/я - 58%, лимфоциты - 24%, эозинофилы - 4%, СОЭ - 28 мм/час; билирубин общий - 2,1 мг/дл (35,91 мкмоль/л), прямой - 1,2 мг/дл (20,52 мкмоль/л), холестерин - 180 мг/дл (4,66 ммоль/л), общий белок - 9,4 мг/дл (94 г/л), АЛТ - 95 ЕД/мл, АСТ - 108 ЕД/мл, амилаза в крови - 79 мг/мл/час (норма 12-32 мг/мл/час), глюкоза - 100 мг/дл (5,5 ммоль/л), гамма-ГТП - 164 ЕД/мл.

Амилаза в моче - 180 мг/мл/час (норма 160 мг/мл/час).

При УЗИ: печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности, увеличена в размерах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатический проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки - повышенной.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1) Проведите диагностический поиск.

2) После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3) Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4) Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5) Назначьте лечение и обоснуйте его.

ЗАДАЧА №3

Больная 35 лет жалуется на сильный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнение мочи, иногда осветление. 2 года назад после простуды, не сопровождавшейся повышением температуры, отметила появление сильного кожного зуда в области нижней половины тела, общей слабости. В течение последующих полгода неоднократно обращалась к дерматологу, проводилось лечение антигистаминными

средствами, получала мази типа синалара и т.д. Однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Начала принимать фенобарбитал, бром и др. успокаивающие средства.

Еще через 4 месяца периодически отмечался подъем температуры до 38⁰С, больная отмечала изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень.

Объективно: больная удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны с грузновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, плотноватая с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.

Биохимические показатели: билирубин - 3,2 мг/дл (54,72 мкмоль/л), реакция прямая, холестерин - 290 мг/дл (7,5 ммоль/л), общий белок - 81 г/л, тимоловая проба - 5,5 ЕД (норма 0-5 ЕД), АлАТ - 40 ЕД/л, АсАТ - 55 ЕД/л, щелочная фосфатаза - 300 ЕД/л, гамма-ГТП - 120 ЕД/л, ХЭ - 4350 ЕД/л.

При электрофорезе белков: альбумины - 50%, гамма-глобулины - 30%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

- Проведите диагностический поиск.

- После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

- Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

- Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

- Назначьте лечение и обоснуйте его.

ЗАДАЧА №4

Больной 23-х лет, шофер по профессии, поступил в клинику с жалобами на «голодные» боли в эпигастральной области через 1,5 часа после еды, ночные боли, заставляющие проснуться и уменьшающиеся после приема соды или молока. Кроме того, беспокоит постоянная изжога, тошнота, рвота на высоте болей кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение. Считает себя больным с 18 лет, когда периодически стала беспокоить изжога, особенно после употребления кислых фруктов, овощей. Через год, весной, появились неинтенсивные боли в подложечной области, возникающие перед обедом и исчезающие после еды. Боли продолжались 2-3 недели, а затем самостоятельно исчезли. Начиная с 20 лет, боли подобного характера возникали ежегодно в весенне-осенний период, затем присоединились ночные боли, заставляющие больного проснуться среди ночи и выпить молока или принять соду.

При амбулаторном обследовании по месту жительства выявлены повышенные цифры кислотности (со слов больного проводилась рН-метрия), при рентгеноскопии желудка были выявлены признаки гастрита, язвенной «ниши» не определялось. Лечился амбулаторно, старался соблюдать диету, режим питания, при болях принимал ранитидин 30 мг в сутки, но после уменьшения болевого синдрома прием препарата прекращал. Периоды обострений, судя по продолжительности болей, занимали 2-3 недели. Настоящее обострение с начала марта и длиться уже 3 недели и сопровождается выше указанными жалобами, также рвотой кислым содержимым на высоте болей, что приносит облегчение. Примеси крови в рвотных массах не было, мелены не наблюдалось. За время обострения похудел на 5 кг, за счет ограничений в еде (боялся есть из-за болей). Прием альмагеля облегчения не приносил. Поступил для обследования и лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД - 110/70 мм рт. ст., пульс - 64 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренное локальное напряжение мышц в эпигастрии, болезненность в пилородуоденальной зоне,

умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритроциты - 5,35х10¹²/л, гемоглобин - 132 г/л, лейкоциты

- 8х10⁹/л, формула без особенностей.

Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный.

ПрирН- метрии: рН базальной фазы - 1,5, рН стимулированной фазы - 1,2.

Уреазный экспресс-метод на Helicobacter pylori выявил инфицированность слизистой (+++).

При гастродуоденоскопии: желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюдается выраженный рефлюкс желчи. Луковица 12- перстной кишки деформирована, на задней стенке определяется хроническая язва, размерами 3 на 4 мм, края её возвышаются, отечны.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1) Проведите диагностический поиск.

2) После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

4) Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5) Назначьте лечение и обоснуйте его.

ЗАДАЧА №5

Больной М., 52-х лет, обратился в поликлинику с жалобами на тяжесть и дискомфорт в правом подреберье без четкой связи с приемом пищи, общую слабость, быструю утомляемость, выраженное вздутие живота.

Из анамнеза известно, что больной работает слесарем, часто употребляет алкоголь, однако отрицает злоупотребление. До настоящего времени считал себя здоровым человеком, к врачам не обращался.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост - 185 см, вес - 76 кг. Кожные покровы смуглые, склеры желтушные. На коже груди единичные сосудистые звездочки, контрактура Дюпюитрена больше выражена слева. Отеков ног нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 90 уд./мин. АД - 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот вздут. При пальпации болезненный в эпигастрии, правом подреберье, окружность живота

- 89 см. Печень перкуторно увеличена, выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии справа. Край печени заострен, уплотнен, чувствителен при пальпации. Селезенка перкуторно увеличена - 160х100 мм, не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В общем анализе крови обращало внимание снижение гемоглобина до 105 г/л, эритроциты - 3,5х10¹²/л, лейкоциты - 3,8х10⁹/л, тромбоциты - 126х10⁹/л, СОЭ - 15 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: АСТ - 86 ЕД/л, АЛТ - 58 ЕД/л, гамма-ГТП - 92 ЕД/л, ЩФ - 280 ЕД/л, ХЭ - 4533 ЕД/л, общий билирубин - 2,0 мг/мл (34,2 мкмоль/л), альбумин - 35 г/л.

Маркеры вирусных гепатитов В и С - отрицательные.

При УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение печени и селезенки, расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1) Проведите диагностический поиск.

2) После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

- Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

- Назначьте лечение и обоснуйте его.

ЗАДАЧА №6

Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на практически постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, а также при физической нагрузке, перемене положения тела.

Из семейного анамнеза известно, что мать, 72 лет, перенесла операцию холецистэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью, умер в возрасте 68 лет от инсульта. Больная в возрасте 17 лет перенесла операцию аппендэктомии, в 45 лет операцию дистанционной литотрипсии по поводу камня левого мочеточника. С возраста 25 лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей.

В течение последних 10-15 лет у больной возникают эпизоды ноющих болей в правом подреберье после жирной и острой пищи. По этому поводу не обследовалась, боли купировала приемом но-шпы, анальгина, баралгина. Диету не соблюдала. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель: после употребления большого количества жирной, жареной пищи появились описанные выше боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, ознобом. Прием но-шпы, анальгетиков оказывает кратковременное действие.

Объективно: повышенного питания (98 кг при росте 164 см), температура тела 36,6°С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкоэластической консистенции, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. Селезенка не пальпируется.

В ОАК: лейкоциты - 9,1х10⁹/л, формула без особенностей, эритроциты - 4,5х10¹²/л, гемоглобин - 135 г/л, тромбоциты - 250х10⁹/л, СОЭ - 22 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 1,0 мг/дл (17,1 мкмоль/л), прямой - 0,3 мг/дл (5,13 мкмоль/л), холестерин общий - 222 мг/дл (5,72 ммоль/л), фибриноген - 4,82 г/л, общий белок - 82 г/л, АЛТ - 25 МЕ/л, АСТ - 24 МЕ/л, гамма-ГТП - 36 МЕ/л.

Электрофорез белков: альбумины - 53%, альфа 1-глобулины - 3%, альфа2- глобулины - 7%, бета-глобулины - 14%, гамма-глобулины - 23%.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости: кишечник умеренно вздут, в остальном - без патологии.

При эзофагогастродуоденоскопии: выявляются признаки умеренно выраженного очагового гастрита, дуоденита, заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.

При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен (до 4 см в поперечнике), с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря большое количество эхоплотных структур размерами до 2,5 см. Ductus choledochus - 6 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1) Проведите диагностический поиск.

2) После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

4) Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5) Назначьте лечение и обоснуйте его.

////////////////////////////