ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Эффективность физических нагрузок (ФН) в компенсации сахарного

диабета

(СД) известна давно. ФН применялись задолго до открытия и

внедрения в клиническую практику инсулина. Но со временем, на фоне

инсулинотерапии, назначение физических упражнений (ФУ), как средства,

снижающего уровень гликемии, стало формальным. Это было связано с

появлением новых возможностей в лечении диабета и с тем, что физические

нагрузки уже не рассматривались, как единственно необходимые. Влияние

ФУ на организм и самочувствие больного было не таким очевидным, как

инъекции инсулина. Причем позитивный результат виден был не сразу.

Более важной причиной потери интереса к физическим нагрузкам у

инсулинзависимых больных стали случаи тяжелых гипогликемических

состояний. Иногда ФН вели к повышению уровня сахара в крови и развитию

кетоза. Появились мнения об отрицательном и даже вредном влиянии ФН

при СД.

Однако со временем стало ясно, что лечение инсулином и

медикаментозными препаратами у большинства больных не ведет к полной

компенсации заболевания. В последние десятилетия снова появился интерес

к взаимосвязи физических нагрузок и метаболического контроля диабета.

В настоящее время физические упражнения входят в комплексное

лечение СД и являются полноценным видом терапии у больных СД 2 типа.

Врачи должны понимать и оценивать как риск, так и эффективность

физической активности для больного. Важно уметь правильно назначать

оптимальные виды ФУ для улучшения качества жизни и состояния

сердечно-сосудистой системы и углеводного обмена у пациентов.

Применение неадекватных нагрузок может не только усугубить течение

болезни, но и спровоцировать развитие многих осложнений

(гипогликемические или гипергликемические состояния, кровоизлияния в

сетчатку глаза, инсульт, гипертонический криз, инфаркт миокарда).

Современные подходы к профилактике и лечению диабета и его

осложнений позволяют надолго продлить полноценную, активную жизнь.

Нет причин, по которым больной диабетом не мог бы заниматься

дозированными физическими упражнениями

(ДФУ) и лечебной

физкультурой (ЛФК).

На повышение и снижение гликемии влияют многие факторы:

неадекватные дозы инсулина, некомпенсированная физическая нагрузка,

повышение массы тела и т.д. Наиболее физиологичный способ поддержания

здоровья - это физическая нагрузка. Двигательная активность является одной

из основных составляющих образа жизни человека, страдающего диабетом.

Исследования диабетологов показали, что пациенты с СД, регулярно

занимающиеся спортом, имеют более благоприятный прогноз в отношении

развития таких осложнений как ретинопатия, нефропатия и нейропатия. Если

они уже имеются, то при регулярных занятиях прогрессируют значительно

медленнее.

Больных СД значительно больше в промышленно-развитых странах, то

есть существует связь между возникновением заболевания и снижением

уровня физической активности. Японские исследователи пришли к выводу,

что среди людей, имеющих автомобиль, уровень заболеваемости СД 2 типа

выше, чем у тех, кто ходит пешком.

Роль лечебной физкультуры при сахарном диабете

Основным средством лечебной физкультуры являются физические

упражнения, лечебное и укрепляющее действие которых давно известно в

практической медицине. Физические упражнения

- это организованная

форма движения, которая относится к основным биологическим проявлениям

организма человека.

ЛФК при СД способствует более быстрой нормализации обмена

веществ. У больных уменьшается гипергликемия, глюкозурия и усиливается

действие инсулина. Длительная нагрузка умеренной интенсивности снижает

уровень гликемии. Это связано с механизмами потребления глюкозы, не

требующие регуляции инсулина. Физические нагрузки вызывают изменения

в ферментативном аппарате клеток, которые приводят к усилению

утилизации глюкозы, не зависимо от уровня инсулина. Мышечная работа

уменьшает потребность в секреции инсулина. Снижение гликемии на фоне

нагрузки более выражено, по сравнению с состоянием покоя.

ФН ведут к увеличению числа рецепторов на каждой клетке, с

которыми связывается инсулин. Он интенсивнее воздействует на

поверхность отдельных клеток, повышая чувствительность организма к нему,

что ведет к уменьшению дозы инсулина у больных диабетом или снижению

приема сахароснижающих препаратов.

Систематическая физическая нагрузка усиливает процессы липолиза,

утилизации свободных жирных кислот

(СЖК), снижает концентрацию

триглицеридов и уровень холестерина в крови, увеличивает липопротеиды

высокой плотности

(ЛПВП). Повышает уровень контринсулярных

(липолитических) гормонов, коррегируют массу тела.

Дозированные нагрузки снижают АД, уменьшают риск развития

ишемической болезни сердца, усиливают кровоток в сосудах сердца и

антикоагулирующие свойства крови. У детей с СД, на фоне роста и развития,

физические упражнения особенно необходимы для нормализации энерготрат.

Нарушения энергетического обмена у больных диабетом тесно связаны с

уменьшением объема мышечной деятельности. Успехи в диагностике и

лечении сахарного диабета привели к увеличению продолжительности жизни

пациентов, но вместе с этим возросло количество поздних осложнений

заболевания.

Таким образом, регулярные, систематические занятия ФУ понижают

риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов и других

осложнений сахарного диабета. Они помогают держать под контролем

уровень гликемии и могут снизить необходимость в приеме лекарств.

Физические нагрузки, активно влияя на уровень гликемии, при хорошей

компенсации заболевания могут быть эффективным методом лечения

сахарного диабета. Однако до начала занятий ФУ у больного должны быть

решены вопросы диеты, инсулинотерапии, отсутствовать состояния

гипогликемии, кетоз. В печени - достаточные запасы глюкогена. Уровень

контринсулярных гормонов должен приближаться к нормальному.

Назначение и правильный подбор комплекса ЛФК

(физических

упражнений) для больного СД является важной и ответственной задачей не

только для врача лечебной физкультуры, но и для эндокринолога

(диабетолога), терапевта, врача общей практики.

Основные задачи ЛФК при сахарном диабете

Нормализация окислительно-восстановительных процессов

Усиление компенсаторной перестройки обмена веществ

Компенсация относительной инсулиновой недостаточности

Регуляция и снижение гипергликемии.

Повышение чувствительности мышечной и жировой ткани к инсулину

Предупреждение развития диабетических осложнений.

Снижение и/или поддержание нормальной массы тела

(увеличение

мышечной и снижение жировой массы).

Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и

дыхательной систем. Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Улучшение психоэмоционального состояния пациента.

Противопоказания к ЛФК



Тяжелое течение сахарного диабета.



Гипергликемия более 15-16 ммоль/л (300 мг%)



Гликемия на фоне физической нагрузки (до 5-6 ммоль/л )



Микро и макроангиопатии с трофическими расстройствами



Обострение соматического заболевания

Показаниями к лечебной физкультуре

(ЛФК) являются все

компенсированные формы сахарного диабета, отсутствие резких колебаний

гликемии во время физической нагрузки, физиологическая, адекватная

реакция на нагрузку. При осложнении диабета ишемической болезнью

сердца

(ИБС), при проявлениях микро- и макроангиопатий методика

лечебной гимнастики (ЛГ) строится с их учетом.

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным

сахарным диабетом

(2009) включают временные противопоказания к

физической активности (ФА):

- Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетания с ацетонурией или

выше

16 ммоль/л, даже без ацетонурии

(в условиях инсулиновой

недостаточности ФА будет усиливать гипергликемию)

- Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции

сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия.

Рекомендуется соблюдать осторожность и дифференцированно

выбирать вид ФА при:

- занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию

(подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и тд.)

- ухудшении субъективного распознавания гипогликемии

-дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной

нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония)

- нефропатии (возможность повышения АД)

- непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной

(противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой

интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс

бег, поднятие тяжестей; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом,

шайбой и т.д.)

В методике лечебной гимнастики при СД учитывается

физиологическое и биохимическое действие физических упражнений.

Особенностью ЛГ при диабете является систематическое выполнение

упражнений с мышечным усилием на фоне преобладания не анаэробных, а

окислительных процессов, которые ведут к снижению уровня гликемии.

Мышечная нагрузка умеренной интенсивности для средних и крупных

мышечных групп, выполняемая в медленном и среднем темпе, в сочетании с

дыхательными упражнениями, способствует утилизации глюкозы из крови

работающими мышцами. Для рассеивания нагрузки в работу должны

вовлекаться различные мышечные группы. Движения в суставах

выполняются с большой амплитудой. Дыхание должно быть свободным и

ритмичным. Вдох выполняется носом, а выдох - ртом. Если у больного

диабетом после занятий развивается усталость или слабость, нужно

пересмотреть упражнения и снизить нагрузку. При легком течении или

средней степени тяжести диабета ЛФК назначают с первых дней лечения.

В условиях стационара занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) строятся

по обычной методике с постепенно возрастающей физической нагрузкой.

Продолжительность занятия зависит от тяжести течения заболевания и

двигательного режима больного: на постельном режиме ЛГ проводится

индивидуально в течение 10-15 минут, палатном - 20-25 мин. И при легком

течении, на общем (стационарном) режиме - 30-40 минут.

На стационарном этапе лечения на постельном режиме комплекс ЛГ

включает простые упражнения для мелких и средних мышечных групп,

упражнения для верхних и нижних конечностей в сочетании со статическими

и динамическими дыхательными упражнениями в исходном положении (И.п.)

лежа. Упражнения для крупных мышц могут выполняться с помощью

инструктора. Темп выполнения упражнений

- медленный. Количество

повторений - 4-6 раз. Моторная плотность занятия низкая - 30-40%. По мере

улучшения состояния используются и.п. сидя и стоя.

На палатном режиме занятия лечебной гимнастикой проводятся после

легкого завтрака, через час после введения инсулина. Включаются

упражнения для всех мышечных групп из разных исходных положений. Но

для крупных мышц используют приемы облегчения выполнения. Темп

медленный и средний. Количество повторений

6-8 раз. Чередовать

общеразвивающие упражнения с дыхательными и на расслабление.

Моторная плотность 50-60%. Для детей возможно включение подвижных игр

умеренной интенсивности. Занятие не должно вызывать утомления.

При улучшении функциональных и клинических показателей пациента

переводят на общий двигательный режим. ЛФК может проводиться в

различных формах, однако, лечебная гимнастика является важнейшей.

Необходимо пациента подготовить к нагрузкам в объеме домашнего режима.

ЛГ включает упражнения для всех мышечных групп с большой

амплитудой в медленном и среднем темпе. Исходные положения разные.

Увеличивается число повторений. Даются упражнения с предметами (мяч,

гимнастическая палка, и т.д.), дыхательные, на координацию, с

сопротивлением и небольшим отягощением. Включается ходьба, легкий бег.

Плотность занятия возрастает до 60-70%. Проведение врачебного контроля

за реакцией организма пациента на нагрузку. Ее уровень не должен

превышать средний. При субъективных и объективных признаках утомления,

мышечных болях, потливости, неприятных ощущениях в области сердца,

нагрузка должна быть снижена за счет изменения исходного положения,

упражнений на расслабление и статических дыхательных. Лучшей

переносимости нагрузок способствуют прикладные упражнения

циклического характера, упражнения на координацию и равновесие,

выполняемые на фоне положительных эмоций.

Определяющим фактором для выбора конкретных физических

упражнений и вида нагрузок

(либо отказа от них) является не только

заболевание сахарным диабетом (при отсутствии противопоказаний), но и

возраст, физическая подготовленность, тип конституции, состояние опорно-

двигательного аппарата, отсутствие или наличие сопутствующих

заболеваний, образ жизни пациента. Нагрузка должна соответствовать его

состоянию и физическим возможностям. С учетом этого подбираются

комплексы физических упражнений.

Что должен знать больной диабетом перед тем, как приступить к

самостоятельным занятиям ФУ?

1. Нельзя начинать тренировку, если содержание сахара в крови выше 13-15

ммоль/л.

2. При активных физических нагрузках потребность в инсулине снижается.

Занятия должны быть регулярными, чтобы можно было определить

необходимую дозу инсулина.

3. За 20-30 минут до активных нагрузок надо что-нибудь съесть (1-2 хлебные

единицы).

4. Во время занятий при себе необходимо иметь несколько таблеток глюкозы

или кусочков сахара.

5. Необходимо контролировать уровень сахара в крови до и после

физических нагрузок.

Примерные комплексы упражнений для лиц разного возраста, с

различным состоянием здоровья и физической работоспособности (ФРС)

1. Комплекс физических упражнений для лиц с низкой ФРС

и физической активностью

Комплекс упражнений вовлекает в работу практически все группы

мышц, особенно мышцы ног. В них улучшается кровообращение и

уменьшается риск развития «диабетической стопыª.

Упражнения выполняются с паузами, до легкого утомления.

Количество повторений общеразвивающих упражнений

6-10 раз

(в

зависимости от состояния). Дыхательных упражнений - 5-6 раз в медленном

темпе. Соотношение фазы вдоха к выдоху 1:2.

Исходное положение (ИП): сидя на стуле

1. Плавно поднять выпрямленные руки через стороны вверх (вдох); медленно

опустить руки (выдох). Выдох длиннее вдоха в 2 раза. Темп медленный. 5-

6 раз.

2. Поднять руки через стороны вверх, одновременно напрягая мышцы рук и

спины. Вернуться в и.п. Темп медленный. Дыхание произвольное.

3. Руки развести в стороны, свести лопатки, выпятить грудную клетку (вдох).

Свести плечи вперед, руки скрестить перед грудью

(выдох). Темп

медленный. 5-6 раз.

4. Выполнять наклоны туловища вправо и влево («насосª). Темп средний.

5. Выполнять наклоны туловища вперед и назад («маятникª). Темп средний.

6. Поднять правое плечо, одновременно опуская левое, и наоборот

(своеобразная игра плечами).

7. Левую руку, согнутую в локтевом суставе, упереть в голову (височная

область). Создать небольшое усилие, ощущая сопротивление (вдох). На

выдохе разогнуть руку, расслабить ее и плавно опустить. То же выполнить

правой рукой. 5-6 раз.

8. Поднять правую руку вверх. Сгибать ее под прямым углом и выпрямлять

над головой. Темп медленный.

9. Перекат с пятки на носок и с носка на пятки одновременно или

попеременно. Темп средний.

10.Поочередное отведение ног в сторону, скользя по полу, с небольшим

напряжением.

11.Руками взяться за край стула. На выдохе приподнять колени (попытаться

достать ими до груди). Темп медленный.

12.Стопы прижаты к полу. Сгибать и разгибать пальцы ног попеременно.

Одновременно приподнимать пальцы ног, потом их поджимать.

13.Выпрямить правую ногу. Наклониться и потянуться к стопе прямыми

руками (выдох), вернуться в ИП (вдох). То же выполнить с левой ногой.

Темп медленный.

14.Выпрямить правую ногу. С усилием потянуть носок выпрямленной ноги

на себя. Повторить то же другой ногой.

15.Положив одну руку на грудь, другую - на живот, дышать «животомª

(диафрагмальное дыхание). Темп медленный. 5-6 раз.

16.На вдохе выпрямить спину и слегка напрячься, задержав дыхание. На

выдохе, наклоняясь вперед, максимально расслабиться.

2. Комплекс физических упражнений для лиц со средней ФРС и

физической активностью

Упражнения выполняются до 10 раз или до появления чувства легкого

утомления

Исходное положение: стоя

Свободные маховые движения руками вперед и назад, имитирующие

движения лыжника. Темп средний. Дыхание произвольное.

Руки согнуть перед грудью. Повернуть туловище вправо и развести руки в

стороны (вдох); вернуться в ИП (выдох). То же повторить в левую сторону.

Руки на поясе. На счет 1 поднять прямую правую руку вверх, правую ногу

отставить назад на носок, на счет 2- прогнуться, на 3 - вернуться в ИП. То

же выполнить левыми рукой и ногой.

Исходное положение: сидя

Руки вытянуты вперед, кисти сжаты в кулак. Поочередно с напряжением

сгибать руки в локтевом суставе.

Кисти к плечам, локти в стороны. Сделать вдох; на выдохе постараться

достать локтем согнутой руки противоположное колено.

На вдохе выпрямить руки перед собой. На выдохе максимально отвести их

влево, а голову повернуть вправо. Повторить в другую сторону.

Выполнять наклоны туловища вправо-влево («насосª).

Выполнять наклоны туловища вперед-назад («маятникª).

Сделать вдох; на выдохе подтянуть колено правой ноги к груди, обхватив

его руками. То же выполнить левой ногой.

10.Правая рука согнута под прямым углом над головой, левая — под прямым

углом за спиной. С усилием выполнять движения руками (не разгибая их)

в противоположные стороны: правой рукой — влево, левой — вправо,

навстречу друг другу

Исходное положение: стоя

11. Одну ногу отставить назад. Пружинящим движением переносить вес тела

с одной ноги на другую.

12. Ноги на ширине плеч. Переносить центр тяжести с одной ноги на другую.

13. Выполнить пружинящий выпад одной ногой вперед с небольшим

приседанием.

14. ИП: сидя. Вытянуть ногу параллельно полу, с усилием потянуть носок

на себя.

15. ИП: сидя. На вдохе выпрямить спину, напрячься, на выдохе -

слегка наклонить туловище вперед, максимально расслабиться.

16. ИП: коленно-кистевое

(«на четверенькахª). На вдохе максимально

выгнуть спину («сердитая кошкаª), на выдохе — максимально прогнуться

(«ласковая кошкаª). Темп медленный.

17. Активная ходьба (обычная, на носках, с высоким подниманием колена).

Комплекс упражнений при диабете должен подбирать врач, и

выполнять его вначале следует под руководством инструктора ЛФК. При

наличии сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы,

физические упражнения должны быть легкими, темп выполнения медленным,

движения плавными, дыхание спокойным и ритмичным.

3. Комплекс физических упражнений для лиц

с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы

1. Разминка: ходьба на месте 1—2 минуты.

2. И.п. стоя: медленно поднять руки вверх, прогнуться, опустить руки;

повторить 4—6 раз.

3. И.п. стоя, руки перед грудью: отвести их назад, сделав глубокий вдох,

свести руки с выдохом, вернуться в исходное положение; повторить 4-6

раз.

4. И.п. стоя, опираясь одной рукой на спинку стула: поочередно на выдохе

подтягивать колени к животу, на вдохе в исходное положение; повторить

4-6 раз.

5. И.п. стоя, медленно приседать, опираясь одной рукой о спинку стула;

повторить 4-6 раз.

6. И.п. стоя: медленные наклоны вперед, ладонями коснуться коленей;

повторить 4-6 раз.

7. И.п. стоя: подниматься на носки, придерживаясь рукой за спинку стула;

повторить 4-6 раз.

8. И.п. стоя, потрясти кистями рук, поочередно потрясти ногами, слегка

сгибая их в коленях, походить по комнате 1—2 минуты.

9. И.п. стоя, сидя: поднять руки через стороны вверх; опустить, вернуться в

и.п. повторить 4-6 раз.

10.И.п. стоя: опираясь о край стула поочередно левой и правой рукой,

наклонять туловище влево и вправо; повторить 4-6 раз.

11.И.п. сидя: поочередно выпрямлять ноги, поднимая их на уровень сиденья

стула; повторить 4-6 раз.

12.И.п. сидя: медленно встать, затем сесть; повторить 4-6 раз.

13.И.п. сидя: опереться ступнями о пол, приподнять колени, опираясь о пол

носками ног; повторить 8-10 раз.

14.И.п. сидя: откинуться на спинку стула, руки на коленях, расслабиться, в

течение двух минут подышать спокойно, ритмично, удлиняя выдох.

15.И.п. лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища, поочередно

поднимать руки вверх; повторить 6-8 раз.

16.И.п. лежа на спине: поочередно медленно сгибать ноги; повторить 4-6 раз.

17.И.п. лежа на спине: согнуть и разогнуть обе стопы; повторить 12-16 раз.

18.И.п. лежа на спине, одна рука на груди, другая на животе. Дыхание

спокойное, ритмичное, полное. Повторить 6-8 раз.

4.Комплекс физических упражнений для лиц с ФРС

и физической активностью выше среднего

1. Исходное положение (И.п.) - основная стойка. Темп медленный. Отставляя

ногу назад, руки вверх - вдох, и. п.- выдох. 4—5 раз каждой ногой.

2. Ходьба: ходьба с высоким подниманием коленей, с выпадами, с

движениями рук вверх и в стороны. 2-4 мин. Дыхание произвольное.

И. п. - стоя, руки за голову, кисти «в замокª, локти сведены перед лицом.

Развести руки в стороны - вдох, и. п. голову наклонить вперед - выдох. 4-6

раз. Темп медленный.

И. п.- основная стойка. На счет 1-2- поднять руки вперед вверх - вдох, 3-4 -

опустить руки через сторону, присев в упор - выдох, 5-6 - встать, руки

вверх - вдох, 7-8 - кисти рук к плечам и вниз - выдох. 6-8 раз.

И. п. - стоя, ноги врозь, руки на пояс. 1 - руки в стороны, 2- поворот

туловища влево (до отказа), правую руку перед грудью, 3

- поворот

туловища направо (до отказа), правую руку в сторону, левую перед грудью,

4 - и. п. 6- 8 раз. Дыхание произвольное.

И. п. - стоя, ноги врозь, руки в стороны: 1- наклон вперед к левой ноге,

доставая носок правой рукой, 2 - и. п., 3-4 - наклон к правой ноге. 6- 8 раз.

Дыхание произвольное.

И. п. - стоя, ноги врозь, руки в стороны. 1-3 - три пружинящих наклона

влево, сгибая правую ногу, левую руку за спину, правую вверх, 4 - и. п., 5-

8 - то же самое, но в другую сторону. 4-6 раз. Дыхание произвольное.

И. п. - основная стойка. 1-2-скользящим движением руки на пояс - вдох, 3-

4- скользящим движением руки в и. п., голову опустить - выдох. 4- 6 раз.

И. п. - стоя, руки вперед. 1- мах левой ногой вперед, доставая ладони

сведенных рук (ладони книзу), 2 - и. п., 3- 4- то же самое правой ногой.

Повторить 4- 6 раз.

10.И. п. - стоя, ноги врозь, руки на пояс. 1-3 - три пружинящих приседания в

упоре присев, 4- основная стойка, 5-6 - дугами руки вперед вверх - вдох, 7-

8 - руки в стороны, выдох. 4- 6 раз.

11.И. п. - основная стойка. 1-2- упор присев на правой ноге, левую назад на

носок, 3- 4 - прыжком сменить ноги, 5-6 - приставить правую в упор

присев, 7-8 -встать в и.п. 4- 6 раз. Дыхание произвольное.

12.И. п.- стоя, ноги врозь. 1-2 - руки вперед вверх - вдох, 3 - 4 расслабиться,

«уронитьª руки к плечам, голову опустить, «уронитьª руки вниз - выдох.

3-4 раза.

13.И. п.

- стоя, ноги врозь, руки на пояс. 1-3 - три пружинящих наклона

вперед, при первом достать правой рукой левый носок, при втором - левой

рукой правый носок, при третьем - руками носки ног, 4 - и. п. Повторить

406 раз. Дыхание произвольное.

14.И. п. - стоя, ноги врозь, руки на пояс.1- руки за голову, 2- свести локти

вперед, 3-4 - наклон назад, разводя локти в стороны,

5-6 - выпрямиться,

свести локти вперед, 7 - развести локти в стороны, 8 - руки на пояс. 4-6 раз.

Дыхание произвольное.

15.И. п. - сидя, ноги врозь. 1-2 - поднять левую ногу вверх и опустить. 3-4 -

то же самое правой, в и. п. 6-8 раз. Дыхание произвольное.

16.И. п. - сидя на полу, упор руками сзади (пальцы рук назад). 1-2- прогнуться

в упор лежа сзади, 3-4 - в и. п. 6-8 раз. Дыхание произвольное.

17.И. п. - сидя на полу, упор руками сзади (пальцы рук назад). 1- сесть к

пяткам согнутых ног (пятки и руки с места не сдвигать), 2 - разгибая ноги,

положить их врозь (руки от пола не отрывать), 3 - соединить и согнуть

ноги в положение 1, 4 - разгибая ноги (пятки с места не сдвигать), - в и. п.

6-8 раз. Дыхание произвольное.

18.И. п. - лежа на спине, положить руки на грудь, предплечья параллельны,

одно над другим. 1-2 - руки вверх, не разъединяя и не разгибая их - вдох, 3-

4- и. п. - выдох. 4-6 раз. Дыхание произвольное.

19.И. п. - упор сидя (пальцы рук назад). 1-2 - поворот направо кругом в упор

лежа, 3-4 - поочередным движением ног упор стоя на коленях, 5-6-согнуть

руки, левую ногу назад повыше, 7-8 - упор стоя на коленях, 9-12 - то же,

что 5-8, но правой ногой, 13-14 - поочередным движением ног упор лежа,

15-16 - поворот налево кругом в упор сидя. 6-8 раз. Дыхание произвольное.

20.И. п.- лежа на животе, ладони под плечами. 1- руки в стороны (ладони

положить на пол), 2 - прогнуться, оторвав от пола прямые ноги и руки,

голову назад, 3 - пауза, 4-5 развести и свести ноги, 6 - и. п. 6-8 раз.

Дыхание произвольное.

21.И. п. - упор сидя (пальцы рук назад), голову опустить. 1-2 - голову поднять,

развести плечи, перенести тяжесть тела на руки - вдох, 3- 4- и. п. - выдох.

4-6 раз.

22.И. п.

- лежа на спине.

1-2- поднять ноги вперед

(вертикально),

3-4-

развести и свести ноги, 5-6 - согнуть и разогнуть ноги, 7-8 - и. п. 4—6 раз.

Дыхание произвольное.

23.И. п.- основная стойка. 1-2 руки к плечам - вдох, 3-4 - расслабленно

«уронитьª руки, опустить голову, закруглить плечи - выдох. 4-6 раз.

24.Спокойная ходьба 1-2 мин.

25.И. п. - основная стойка. 1-2- скользящим движением вдоль тела руки на

пояс - вдох, 3-4 - скользящим движением вдоль тела руки вниз, голову

наклонить вперед - выдох. 4-6 раз.

Аэробные физические нагрузки (тренировки)

Больные СД, находящиеся на диспансерном учете в поликлинике,

могут заниматься физическими упражнениями самостоятельно под

контролем лечащего врача. Им показаны физические упражнения в форме

утренней гигиенической гимнастики

(УГГ), лечебной гимнастики

(ЛГ),

дозированной ходьбы

(прогулки), работы на тренажерах

(циклической

аэробной нагрузки), а также умеренный физический труд.

Систематические занятия способствуют достижению и поддержанию

стабильной компенсации сахарного диабета. При впервые выявленном

диабете пациентам необходимо рекомендовать регулярные занятия

физическими упражнениями, потому что в этот период еще нет сосудистых

осложнений, значительно ограничивающих возможность занятий, и легко

достигается компенсация. На данном этапе заболевания лечащий врач

должен мотивировать пациента на регулярные занятия.

Оздоровительные аэробные физические нагрузки

(тренировки)

являются главным средством восстановительного лечения больных сахарным

диабетом. К видам двигательной активности, преимущественно аэробного

характера, относятся различные циклические движения, при которых

длительно сохраняется стереотип движения при умеренной интенсивности

нагрузки. В работу вовлекаются большие группы мышц. Такие нагрузки

тренируют кислородотранспортные системы организма и ведут к

повышению работоспособности человека. При таком режиме работы глюкоза

«сжигаетсяª постепенно, мышцам не требуется дополнительный гликоген из

печени, следовательно, уровень сахара в крови несколько снижается.

До начала систематических занятий необходимо пациента обследовать

и уточнить:

 тяжесть диабета и степень его компенсации;

 наличие осложнений сахарного диабета и степень их тяжести;

 наличие сопутствующих заболеваний;

 уровень толерантности к физической нагрузке;

Индивидуализация тренировочных нагрузок для больных диабетом

сложная задача. Для ее решения важна совместная работа эндокринолога

(диабетолога) и специалиста ЛФК. Обследование пациента должно включать

исследование гликемического профиля, мочи на протеинурию и

микроальбуминурию, уточнение состояния функции почек, гликированный

гемоглобин HbA1с, липидограмму, ЭКГ в покое и при нагрузочном

тестировании. Обязательна консультация окулиста и невролога, осмотр стоп.

С целью индивидуального определения предельно допустимых и

оптимальных показателей гемодинамики и гликемии на фоне дозированной

физической нагрузки, проводится велоэргометрия или тестирование на

тредмилле. Показатели пульса и АД зависят от интенсивности и

продолжительности тренировочной нагрузки, однако для работы в аэробной

зоне частота сердечных сокращений должна находиться в пределах 60-75%

от порога толерантности к физической нагрузке.

Требования к аэробным физическим нагрузкам

1. Длительность тренировки не менее 20-30 минут. Постепенно она

может быть увеличена до 40-60 минут.

2. Интенсивность нагрузки должна соответствовать индивидуальной

оптимальной частоте сердечных сокращений (ЧССопт.), которая

составляет 60 -75% от ЧСС максимальной (ЧССмакс.).

3. Количество занятий в неделю - не менее 3-4 раз.

4. Обязательна подготовительная

(разминка) и заключительные части

занятия - по 5-10 минут.

При отсутствии возможности проведения велоэргометрического

тестирования, величину оптимальной (допустимой) ЧСС на фоне физической

нагрузки можно определить косвенно (таблицы 1, 2).

Таблица 1

Допустимая ЧСС при выполнении физических нагрузок с учетом возраста

(Национальный институт сердца, легких и крови США

и Американская ассоциация сердца, 1993)

Возраст

(лет)

ЧСС -

100-

98-

95-

93-

90-

88-

85-

83-

80-

78-

75-

ударов в

150

146

143

139

135

131

128

124

120

116

113

минуту

По рекомендациям Американской диабетической ассоциации степень

интенсивности физической нагрузки можно контролировать по уровню

максимального

потребления

кислорода

(МПК)

организмом,

определенному % ЧСС и степени проявляемого усилия по шкале Борга

(таблица).

Таблица 2

Классификация интенсивности физической нагрузки, основанной на

двигательной активности длительностью 60 минут.

Относительная интенсивность

Интенсивность

ЧСС

Уровень

нагрузки

МПК(VO_{2 max}) %

максимальная

испытываемого

усилия

Очень легкая

<20

<35

<10

Легкая

20-39

35-54

10-11

Средняя

40-59

55-69

12-13

Тяжелая

60-84

70-89

14-16

Очень тяжелая

>85

>90

17-19

Максимальная

100

VO_{2 max} - это максимальное потребление кислорода организмом на

фоне предельной физической нагрузки. Оно определяется при проведении

нагрузочного тестирования, как и максимальная ЧСС. Однако чаще

используется косвенный метод расчета максимального пульса: ЧСС макс. =

220 - возраст занимающегося. При продолжительных аэробных нагрузках

сердце должно работать с определенной, но не максимальной частотой,

поэтому рассчитывают определенный % ЧСС от максимальной.

Например, если больному 50 лет, то ЧССмакс. = 170 уд/мин. (220 - 50).

Оптимальный пульс

(ЧССопт.) на фоне нагрузки

= 60% (средняя

интенсивность), что соответствует 102 уд/мин.

Уровень величины испытываемого усилия по шкале Борга оценивается

от

6 до 20. Пациент субъективно оценивает степень усилия (цифровой

рейтинг) во время выполнения физической нагрузки. Шкала оценки по Боргу

12-13 - интенсивность физической нагрузки довольно значительная, 14-16 -

значительная и т.д.

При этом необходим самоконтроль и ведение дневника:

1. Во время нагрузки контролировать ЧСС, характер и время появления

усталости. Не должно быть выраженного утомления. При выполнении

аэробных упражнений «рабочаяª частота пульса должна укладываться

в нижний предел так называемой оптимальной зоны ЧСС. В начале

общая продолжительность занятия может быть 20 минут. Тренировку

заканчивать дыхательными упражнениями.

2. До и сразу после занятия контролировать пульс, АД, уровень сахара в

крови и моче с помощью глюкометров и тест-полосок. Данные

заносятся в дневник. Адекватность нагрузки определяется по

изменению гипергликемии, глюкозурии, весу и самочувствию.

Виды аэробных нагрузок

Обычно начинать физические тренировки рекомендуют с ходьбы. Этот

вид аэробной нагрузи достаточно прост и может выполняться пациентами

с малоподвижным образом жизни и людьми пожилого возраста. При

легкой и средней степени тяжести СД показана дозированная ходьба от 2

до 8-10 км. Нагрузка при ходьбе хорошо контролируется. Энерготраты

небольшие. Движение выполнять с пятки на носок, ступни не

разворачивать. Контроль за осанкой.

Систематические занятия позволяют втянуться в тренировочный

процесс, постепенно переходя к другим видам ФН. Для начала в течение

месяца можно выполнять прогулки

(дозированная ходьба)

3 раза в

неделю, постепенно увеличивая их продолжительность и интенсивность

(Л.А.Остапенко, 2002).

Первая неделя. Прогулка на свежем воздухе 20 минут. Выбрать такой

темп ходьбы, чтобы ваш пульс удерживался в пределах оптимального, но не

превышал 120 уд/мин. Обычно эта скорость соответствует средней - 80-100

шагов в минуту.

Вторая неделя. Через каждые 5 минут прогулки в течение 1 минуты

выполняются простые дыхательные упражнения: на 2 счета поднять руки

через стороны вверх - полный спокойный вдох, затем на 3-4 счета опустить

руки вниз и, слегка наклонившись, - выдох. Общая продолжительность

занятия - 24 минуты (4серии). Скорость ходьбы средняя - 80-100 шагов в

минуту.

Третья неделя: дополнить занятия приседаниями. После

5 минут

ходьбы сделать несколько неглубоких (глубоких) приседаний. Утомления

быть не должно. Затем - 1 минута дыхательных упражнений и снова ходьба.

Выполнить

4 серии. Продолжительность занятия

30минут. Скорость

ходьбы средняя.

Четвертая неделя. Помимо приседаний, можно включить поочередное

подтягивание колен к груди стоя у стены или держась за опору. Глубоко

вдохнуть, на выдохе подтянуть руками колено как можно выше. Постоянно

чередуя ноги, постарайтесь выполнить каждой по 8-10 движений. Затем -

дыхательные упражнения и следующие 5 минут ходьбы. 3 серии. Скорость

ходьбы средняя и быстрая (до 110 -120 шагов в минуту).



Бег (трусцой). Один из самых распространенных видов аэробики. Не

требует специальных условий и приспособлений. Энерготраты

значительные. Объем и интенсивность нагрузки должны увеличиваться

постепенно. Высокий риск травм ОДА. Ограничения при ожирении и

заболеваниях суставов, ретинопатии. При беге ставить ноги с пятки на

носок (перекатываясь), туловище, шея и руки должны быть максимально

расслаблены. Чем тверже покрытие, по которому придется бежать, тем

мягче должны быть кроссовки.



Беговая дорожка

- один из популярных кардиотренажеров.

Регулируется скорость движения ленты (полотна): от медленной ходьбы

до бега (0,8-16 км/ч) и угол ее наклона. Безопасность бега зависит от

ширины полотна и степени амортизации. Есть ключ безопасности для

экстренной остановки дорожки.



Работа на велотренажере хорошо дозируется и контролируется. Нагрузка

на суставы нижних конечностей небольшая. Показана пациентам с

ожирением и хроническими осложнениями диабета. При вращении

педалей задействованы преимущественно мышцы ног, поэтому

интенсивная работа может привести к их перегрузке (передней группы

мышц бедра).



Бег (ходьба) на лыжах. Много основных мышц туловища, рук и ног

участвуют в работе, следовательно, выражен аэробный эффект.

Энерготраты значительные. Нагрузка хорошо контролируется.

Желательна предварительная физическая подготовка. Возможны травмы

опорно-двигательного аппарата

(ОДА), глаз. Аналогичный аэробный

эффект, уменьшив риск травматизма, можно получить занимаясь на

эллиптическом тренажере. Эллиптическая траектория движения

педалей исключает рывки, значительно снижает нагрузку на суставы

нижних конечностей и позвоночник.



Плавание среди аэробных нагрузок, как и бег на лыжах, занимает важное

место. При плавании задействовано много мышц, значительные

энерготраты. Благодаря низкому сопротивлению воды, облегчается

работа ОДА. Низкий травматизм. Показано при заболеваниях суставов,

ожирении. Риск отоларингологических, глазных и грибковых

заболеваний.



Аэробная гимнастика (аэробика) - оказывает тренирующий эффект на

сердечно-сосудистую систему. Энерготраты средние. Положительный

эмоциональный фон. Индивидуальное дозирование нагрузки затруднено,

контроль за показателями гемодинамики - тоже. Занятия групповые,

поэтому важно, чтобы группа была однородной. Риск травматизма.

Желательно, чтобы каждый день физическая активность была

приблизительно одинаковая. Это позволяет лучше контролировать диабет.

Одним из важнейших принципов физической нагрузки является

равномерность ее распределения на все группы мышц. Важную роль играет

время проведения занятий: через час после еды. Утром оптимальнее

выполнить гимнастику, а силовые упражнения оставить на 16-17 часов дня. В

определенной степени на уровень инсулинемии влияет место инъекции

инсулина. В области активно работающих мышц всасывание инсулина идет

интенсивнее, поэтому его можно вводить в «работающие зоныª (например, в

бедро при беге, ходьбе и т.д.).

Самостоятельные занятия ЛФК и ФН целесообразно сочетать с

периодическим лечением в санаторно-курортных условиях

(Ессентуки,

Старая Русса и др.). Больным, у которых имеются диабетические осложнения

на глазном дне, не рекомендуются парная баня, горячая ванна и душ, так как

при интенсивном нагреве тела расширяются кровеносные сосуды, в том

числе и мельчайшие, в глазах. Это может привести к кровоизлиянию. Кроме

того, усиливается действие инсулина, что ведет к развитию гипогликемии.

Пациенты, у которых имеется нарушение чувствительности кожи, также

должны избегать перегрева, особенно на юге, не загорать под открытым

солнцем.

Дети с компенсированным СД

1 типа должны находиться на

диспансерном учете под наблюдением эндокринолога. Им разрешаются

занятия физической культурой в школе в специальной медицинской группе

и/или лечебной физкультурой в амбулаторно-поликлинических условиях.

При любых спортивных мероприятиях пациент должен иметь при себе

несколько кусочков сахара или лимонад, сок

- на случай развития

гипогликемии.

По показаниям можно заниматься спортивными играми (волейбол),

кататься на коньках и лыжах. И многие другие виды спорта могут быть

рекомендованы больным СД.

При сахарном диабете не рекомендуются занятия видами спорта с

высокой вероятностью неконтролируемых ситуаций (подводное плавание,

серфинг, альпинизм, парашютный спорт, водный слалом и др.) и силовые

виды (борьба, тяжелая атлетика, бокс и др.).

Реакции гликемии на физическую нагрузку при СД

Под действием физической нагрузки у больного СД могут развиться

следующие состояния гликемии:

Уровень гликемии не изменяется или при повышенных значениях

снижается до нормальных показателей. Такая реакция наблюдается при

адекватной компенсации диабета и соответствует нормальной у здорового

человека. В течение суток уровень инсулинемии соответствует уровню

гликемии за счет диеты и инсулина. Равновесие затрат и продукции глюкозы

обеспечивает стабильный уровень гликемии во время нагрузки.

Рабочая гипогликемия развивается у больных с лабильным

течением сахарного диабета в результате передозировки инсулина и/или

нерационального распределения действия инсулина в течение суток. То есть

высокий уровень инсулинемии не соответствует низкому уровню гликемии.

Это вызывает высокую абсорбцию глюкозы работающими мышцами и

тормозит процесс продукции глюкозы печенью. Уровень гликемии во время

ФН резко снижается. Это может привести к тяжелой гипогликемии,

постгликемической гипергликемии и кетозу. Небольшие запасы гликогена в

печени, в связи с длительной декомпенсацией заболевания, усиливают

отрицательную реакцию на ФН. Плохо перенося даже минимальные нагрузки,

больные ведут «сидячийª образ жизни.

Третий тип реакции на ФН - рабочая гипергликемия, которая

развивается при декомпенсированном СД, на фоне дефицита инсулина или

несоответствия уровня инсулинемии высокому уровню гликемии.

Физическая нагрузка ведет к нарушению процессов утилизации глюкозы

мышцами и усилению продукции глюкозы печенью, что является причиной

гипергликемии и недостаточного обеспечения энергетическим субстратом

работающих мышц.

Таким образом, уровень гликемии при ФН зависит от:

 от исходной гликемии (определяется дозой инсулина и количеством

съеденных углеводов);

 от длительности нагрузки;

 от интенсивности нагрузки;

 от тренированности организма, то есть от энергетических затрат на

определенную работу (таблица 3)

Таблица 3

Ориентировочное влияние различных видов физической нагрузки

на уровень гликемии

Исходная

ВИД НАГРУЗКИ

РЕЗУЛЬТАТ

гликемия

5,1

Бег 30 минут

Гипогликемия

ммоль/л

Гипогликемия или гликемия понизится

6,2

Плавание

примерно до 4,2 ммоль/л, но

ммоль/л

- 40 минут

гипогликемия не наступит

Прогулка в

8,0

медленном темпе

Гликемия 5,6 ммоль/л, то есть нормальный

ммоль/л

- 1час

14,0

Работа на даче

Гликемия 7-8 ммоль/л, т.е. падает

ммоль/л

- 2 часа

Гликемия понизится до 12-13 ммоль/л или

17,5

Катание на лыжах

поднимется до 20 ммоль/л, возможно,

ммоль/л

- 3 часа

появится ацетон

Физическая нагрузка с одной стороны полезна, так как снижает сахар в

крови, а с другой - может привести к отрицательным последствиям. Для того

чтобы ФН оказывала положительное действие, нужно придерживаться

правил:

 Включить определенные виды нагрузок в свой режим и сделать их

плановыми, согласованными с дозой инсулина или лекарственного

препарата и питанием.

 Перед незапланированными нагрузками измерить глюкозу крови

глюкометром и корректировать введение инсулина и хлебные единицы.

 Использовать равномерную, не слишком интенсивную нагрузку в течение

одного-двух часов, как способ лечения - снижения гликемии от 10-14

ммоль/л до сравнительно нормальных величин 6-8 ммоль/л. Такими на-

грузками могут быть прогулка, уборка квартиры,

 Не выполнять ФН, если гликемия высокая - 15 ммоль/л и выше

 Для регуляции гликемического ответа на физическую нагрузку следует

принять дополнительные углеводы, если уровень глюкозы в крови менее

5,5 ммоль/л. Пища, содержащая углеводы, должна быть легко доступна в

течение и после физической активности.

Физические нагрузки у больных диабетом делятся на короткие

(кратковременные - не выше 2 часов) и длительные - несколько часов

или дней. Коррекция коротких нагрузок проводится добавлением лишних

хлебных единиц. Длительных - снижением дозы инсулина и добавлением

хлебных единиц.

К коротким нагрузкам (кратковременным) относятся:

1. Лечебная гимнастика (ЛГ), зарядка до 30 минут

2. Уборка квартиры (обычная)

3. Прогулка в течение 1-2 часов

4. Работа в саду в течение 1 часа

5. Катание на велосипеде в спокойном темпе

6. Плавание в медленном темпе - до 1 часа.

Длительные нагрузки (обычно внештатные):

1. Спортивные игры

2. Поход в течение нескольких часов

«Генеральнаяª уборка квартиры

4. Работа на даче — вскапывание огорода в течение нескольких часов

5. Быстрая езда на велосипеде.

Таблица 4

Энергетические затраты при различных видах физической активности

в килокалориях

Затраты

Продукты, содержащие

Вид физической

энергии,

эквивалентное количество

нагрузки

ккал/час

килокалорий

ПОКОЙ ИЛИ ЛЕГКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

Отдых в лежа, сон

Одно яблоко или 20 г орехов

Отдых сидя

100

Отдых стоя

140

Стакан молока

Легкая домашняя

180

работа

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

Медленная ходьба (4

220

120 г мороженого

км/час)

Легкая работа на

220

садовом участке

Катание на велосипеде

250

(10 км/час)

100 г белого хлеба, один пирожок с

270

мясом

Скашивание травы

Катание на лодке,

300

150 г черного хлеба

гребля (4 км/час)

Медленное плавание,

300

брасс (0,5 км/час)

Быстрая ходьба (6

300

км/час)

Медленные плавные

300

танцы

Игра в настольный

90 г сливочных сухарей, печенья

350

теннис, бадминтон

или сыра

Игра в волейбол

350

Катание на роликовых

350

коньках

БОЛЬШАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

Прыжки на батуте

400

200 г говядины

Землекопные работы

400

Катание на коньках

400

Рубка дров

420

Игра в большой теннис

420

Быстрые энергичные

490

Три яйца

танцы

Катание на лыжах (16

600

Пирожное с кремом

км/час)

Игра в футбол

600

Бег (10 км/час)

630

Быстрое плавание,

700

190 г пищевого сахара

кроль

Бег (16 км/час)

900

140 г сливочного масла

Правильность дозирования нагрузки определяют по изменению

гипергликемии и весу. Контролем служит и самочувствие. Больного

диабетом 1 типа и 2 типа на инсулине при назначении ЛФК необходимо

предупредить, что в дни длительных физических нагрузок дозу инсулина

следует снижать. При развитии гипогликемических проявлений съедать 2-3

кусочка сахара.

Физическая активность (ФА) повышает риск гипогликемии во время и

после нагрузки, поэтому основная задача

- профилактика гипогликемии,

связанной с нагрузкой. Риск гипогликемий индивидуален и зависит от

исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и

интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила

профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны

адаптироваться каждым пациентом эмпирически.

Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) -

дополнительный прием углеводов:

 Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужен ли

дополнительный прием 1-2 ХЕ (медленноусвояемых углеводов) до и

после ФН

 При исходной гликемии > 13 ммоль/л или, если ФА имеет место в

пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не

требуется.

 В отсутствии самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ

после ФА.

Профилактика гипогликемии при длительной ФА

(более

2 часов)

—

снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть

запланированными:

 Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного

действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 - 50%

 При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу

инсулина, который будет действовать в ночь после ФА, иногда - на

следующее утро.

 Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль

гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости

— прием 1-2 ХЕ

медленноусвояемых углеводов

(при гликемии

<7 ммоль/л) или

быстроусвояемых углеводов (при гликемии ниже <4,5ммоль/л)

 Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве,

чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при

длительной ФА.

 Пить лучше щелочно-соляные воды. После физических упражнений

рекомендуются прохладные водные процедуры, активизирующие

окислительные процессы в организме.

Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами

профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том

числе спортом, но с учетом вышеуказанных противопоказаний и мер

предосторожности.

«Диабетическаяª стопа

Диабетическая стопа остается одним из наиболее тяжелых осложнений

диабета. Процесс ее развития - результат ишемии, нейропатии и инфекции.

Клиника состояния зависит от того какой из данных факторов преобладает.

При осмотре пораженной конечности обращает на себя внимание изменение

цвета кожи. Она истончается, сухая, бледная или с акроцианозом.

Выявляется дистрофия ногтей, деформация пальцев. Суставы, особенно

плюснефаланговые, деформированы, мышцы стопы атрофированы. При

пальпации стопа холодная, пульс на тыле стопы слабый, могут быть

трещины, язвы и некротические изменения.

Обучение больных методам профилактики диабетической стопы

существенно снижает риск ее возникновения. Медицинские работники,

работающие с больными СД, должны давать им рекомендации по уходу за

ногами:

1. Регулярно осматривать нижнюю (подошвенную) часть стоп (например, с

помощью зеркала)

2. Своевременно лечить любые повреждения стоп. Не пользоваться

пластырем, горячей грелкой.

Мыть ноги ежедневно теплой водой и насухо вытирать. Использовать

нейтральное мыло, типа «детскоеª. Не парить ноги, а размягчать мозоли в

теплой воде.

Не подрезать ногти слишком коротко, не полукругом, а прямо, чтобы не

поранить кожу ножницами. Можно пользоваться пилкой для ногтей.

Носить свободную обувь. Осторожно разнашивать новую. Не допускать

потертостей. Покупать обувь вечером, так как к вечеру стопа может

отекать. Высота каблука - 3-4см.

Носки и чулки должны быть из хлопчатобумажной ткани, хорошо

впитывающей пот. Не должно быть сдавления тугой резинкой тканей, так

как это ведет к нарушению циркуляции крови.

Беречь ступни от повреждений и порезов - не ходить босиком.

Не заниматься самолечением. Посещать кабинет «Диабетическая стопаª.

Регулярно заниматься лечебной гимнастикой, выполнять специальные

упражнения.

 Что делать, если в процессе физической реабилитации, например,

образовались мозоли?

Мозоль создает повышенное давление на кожу и может превратиться в

трофическую язву, поэтому ее надо удалять, но только пемзой. Если нужно -

несколько раз в неделю. Для профилактики носить мягкие стельки из

войлока или пористого материала и правильно подобранную обувь.

Мягкую стельку и домашние тапочки с задником нужно носить и для

того, чтобы уменьшить нагрузку на кожу - для предупреждения трещин, так

как кожа становится сухой и утолщенной. По показаниям коррекция веса.

Если ходить в шлепанцах, то их подошва при ходьбе повышает нагрузку на

пятку, что ведет к утолщению кожи в этом месте и образованию трещин.

 Что делать при потертостях на ногах, ссадинах и порезах?

Промыть рану раствором перекиси водорода, фурацилина или

диоксидина. Наложить на рану стерильную повязку, забинтовать. Не

применять спирт, йод, «зеленкуª и «марганцовкуª, которые дубят кожу и

замедляют заживление. Бактерицидный пластырь использовать лишь в

крайнем случае и ненадолго, так как под ним кожа «мокнетª. Обязательно

обратиться к врачу.

 Какой крем можно использовать для кожи ног?

Крем должен быть жирным на ощупь. Такие кремы называются

питательными. В настоящее время выпускается несколько видов кремов для

ног специально для больных СД.

Важнейшим средством лечебной физкультуры при СД являются

физические упражнения для стопы, поэтому больных следует обучать

комплексу лечебной гимнастики для самостоятельного выполнения

специальных упражнений.

Физические упражнения, кроме улучшения кровотока и укрепления

мышц стопы и голени, должны предупреждать плоскостопие, которое быстро

прогрессирует у больных диабетом из-за ослабления мышц нижней

конечности. Комплекс ЛГ может включать как изометрические упражнения,

так и динамические с сопротивлением, которое может создаваться с

помощью инструктора, приспособлений или самим пациентом.

Все упражнения выполняются от 8 до 12 раз в медленном и среднем

темпе, чтобы успел возникнуть рефлекторный ответ со стопы. Комплекс

повторяют

2-3 раза в день

(Рисунок

1). После занятий рекомендуется

обливание ног попеременно теплой (не горячей!) и прохладной водой или

принятие душа. Вытирать ноги нужно, не растирая, а промокая. Иначе можно

повредить кожу. Тщательно просушить. При избыточной влажности можно

присыпать тальком все межпальцевые промежутки.

Лечебная гимнастика (ЛГ) для стоп.

Исходное положение - сидя на стуле.

1. Стопа прижата к полу. Попеременно

(или одновременно) сгибать и

разгибать пальцы правой и левой ноги.

Стопа прижата к полу. Попеременно (или одновременно) поднимать и

опускать носки правой и левой ноги. Круговые движения ими.

Стопа остается на полу. Попеременно (или одновременно) поднимать и

опускать пятки правой и левой ноги, круговые движения ими. Поднять

пятки, развести в стороны, свести вместе - в и.п.

Сдавливание пальцами стопы малого резинового мяча.

Разведение пальцев с задержкой на 4-5 секунд и возвращение в и.п.

На первых занятиях упражнения 6-10 можно делать в и.п. лежа

на спине.

Приподнять ногу, согнутую в колене, оторвав стопу от пола. Выпрямить

ногу. Потянуть пальцы стопы на себя. Опустить ногу в и.п. Упражнение

проводится попеременно для правой и левой ноги.

Приподнять ногу, согнутую в колене, оторвав стопу от пола. Выпрямить

ногу, оттягивая пальцы стопы от себя.

Вытянуть ноги, касаясь пола, затем поднять их, потянув носки на себя.

Опустить ноги на пятки. Вернуться в и.п. Пожилым больным не

рекомендуются упражнения с одновременным подъемом двух ног из-за

значительной нагрузки на позвоночник.

Поднять прямые ноги. Выполнить тыльное и подошвенное сгибание стоп.

Движения выполняются с умеренным напряжением, так как могут

возникнуть судороги в мышцах.

10.То же, что и упражнение

1, но движения в голеностопном суставе

выполняют по произвольной траектории (круговые, в форме восьмерки и

других цифр или букв). Избегать положения с перекидыванием ноги на

ногу, которое больные используют, чтобы облегчить выполнение

упражнений (существенно ухудшается кровоток в голени и стопе).

11.Пальцами стопы собирать кусок ткани или газеты в плотный комок, затем

ступнями разгладить его и порвать ногами. Не использовать глянцевую

бумагу, так как есть опасность порезов.

12.Захватывание пальцами стопы мелких предметов с пола и перекладывание

их, собирание пальцами в складки куска ткани и т. п.

13.Катание ногами цилиндрических предметов. Лучше использовать

массажер с резиновыми шипами, массажный мяч

«ежикª. Движения

различными плоскостями стопы от носка до пятки должны быть

медленными для более эффективного улучшения крово- и лимфотока.

14 .Стоя приподняться на цыпочки и медленно опуститься

15. Ходьба на наружной стороне стоп, ходьба с поджатыми пальцами

Учитывая особенности диабетической стопы, на фоне нейропатии

успешно применяются физические упражнения с ортопедическим мячом.

Одна из важнейших задач - стимуляция процессов регенерации. Больного

обучают диафрагмальному дыханию, выполнению упражнений без задержки

дыхания, без натуживания, на расслабление.

Комплекс ЛГ с ортопедическим мячом

И.п. сидя на полу, руки в упоре сзади, ноги согнуты в коленяз на мяче.

Подъем таза 4-8 раз.

И.п. лежа на спине. Ноги согнуты в коленях, голени лежат на мяче.

Движения пальцами стоп: сгибание, разгибание.

И.п. лежа на спине. Ноги согнуты в коленях, голени лежат на мяче.

Тыльное и подошвенное сгибание стоп.

И.п. лежа на спине. Ноги согнуты в коленях, голени лежат на мяче.

Круговые движения стопами.

И.п. лежа на спине. Ноги согнуты в коленях, голени лежат на мяче.

Поочередное давление ногами на мяч.

И.п. лежа на спине. Ноги согнуты в коленях, голени лежат на мяче. Обе

голени одновременно давят на мяч, прижимая его к бедрам.

И.п. лежа на спине. Ноги согнуты в коленях, стопы поставить на мяч.

Покатать его вперед-назад.

И.п. лежа на спине. Обхватить мяч голенями, ноги согнуть в коленях,

подтянуть их к груди, выпрямить ноги вверх, согнуть, положить на мяч.

И.п. лежа на животе на мяче, ноги на весу, руки в упоре. «Крольª ногами.

10. И.п. лежа на животе на мяче, ноги на весу, руки в упоре. Круговые

движения ногами, поочередное сгибание ног в коленях.

11. И.п. лежа на животе на мяче, ноги на весу, руки в упоре. Согнуть ноги в

коленях, движение стопами: тыльное и подошвенное сгибание.

12.И.п. лежа на спине. Ноги согнуты в коленях, голени лежат на мяче.

Расслабиться. Эти упражнения можно сочетать с общеразвивающими и

дыхательными.

Массаж при сахарном диабете

Эффективность массажа повышается при систематическом выполнении

физических упражнений и соблюдении диеты.

Показания к массажу: избыточная масса тела, гипертензионный

синдром, микро - и макроангиопатии, полинейропатия и их профилактика.

Методика массажа при СД должна учитывать наличие сопутствующих

заболеваний и особенности телосложения. Иногда пациент не может принять

физиологическое положение на массажном столе. При ожирении больным

трудно лежать на животе из-за больших отложений жира и одышки, поэтому

массаж выполняется лежа на спине или на боку, сидя.

Обычно массаж при диабете начинают с области спины. Положение

больного

- лежа на животе. В методике применяются все приемы

классического массажа. Интенсивность

- небольшая. Для лучшего

кровоснабжения тщательно обрабатываются места перехода мышц в

сухожилия, апоневрозы. Массажные движения выполняются по направлению

к ближайшим крупным лимфатическим узлам.

Массируют спину с захватом шеи (затылочной области), поясницу, таз

и заднюю поверхность нижних конечностей. Массаж ног выполняется по

«отсасывающейª методике (бедро, голень, стопа). В и.п. лежа на спине

массируют нижние и верхние конечности. И заканчивается процедура

массажем груди и живота. На животе все движения производятся по часовой

стрелке.

После массажа спины переходят на область шеи. Все приемы

выполняются локально. Применяются в основном щипцеобразные,

надавливания, штрихование, прямолинейные воздействия, без ударных

прерывистых вибраций. При повышении артериального давления и других

сосудистых нарушениях особое внимание уделяется массажу воротниковой

зоны и надплечий. Приемы массажа выполняются от нижнего отдела

затылочной области головы к плечам.

При избыточной массе тела акцент делается на разминании таких

крупных мышц, как трапециевидные и широчайшие. Особое внимание

уделяется местам прикрепления мышц к костной ткани. Акцент делается на

пояснично-крестцовой области. Массаж нижних конечностей начинают с

задней поверхности бедра, затем переходят на голень и стопу. Далее

массируется передняя поверхность бедра, голени и стопы. Применяются все

разновидности классических приемов с избирательным локальным

воздействием на отдельные участки тела.

Поглаживание голеностопного сустава выполняется в направлении от

стопы к коленному суставу. Круговое растирание голеностопного сустава: от

наружной лодыжки к внутренней лодыжке и ахиллова сухожилия. Особое

внимание уделяется стопам, подошвенной поверхности. Все движения

производятся в направлении от пальцев к голеностопному суставу.

Выполняется массаж с поглаживания и растирания тыльной поверхности и

межкостных промежутков стопы. Затем массируется подошвенная часть

стопы. Прямолинейными, спиралевидными и круговыми движениями

выполняется поглаживание и растирание. Заканчивается массаж пассивными

движениями в суставах (сгибание, разгибание, отведение, приведение, а

также круговые движения стопы) и поглаживанием тыльной и подошвенной

поверхности стопы.

Завершают сеанс массажем грудной клетки, живота, дыхательными

упражнениями и сотрясениями на верхних и нижних конечностях.

Длительность процедуры - 25 - 40 мин. 2-3 раза в неделю. Курс

8-12

процедур. Он повторяется с учетом состояния пациента. Общий массаж

может чередоваться с локальным.

Самомассаж можно выполнять руками или роликовым массажером.

Нельзя использовать массажеры с шипами (иппликатор Кузнецова) из-за

риска повреждения кожи ног. При самомассаже акцент делается на

поглаживании и разминающих движениях, а не на растирании. Стопы можно

массировать, если нет воспалительного процесса или повреждений.

Точечный массаж

В комплексной терапии СД применяют методы восточной медицины, в

частности точечный массаж.

Техника массажа: концевыми фалангами 2-го и 3-го или 1-го пальцев

правой и левой руки выполняют круговые вращательные движения. Вначале

медленно при слабом давлении, далее постепенно воздействие усиливается

до возникновения ощущения распирания, ломоты, электрического тока.

Затем вновь переходят к более легким, поверхностным движениям.

Продолжительность массажа одной точки 3-5 минут.

Симметричные точки следует массировать одновременно. Точки на

спине массируют также одновременно справа и слева при положении

пациента лежа на животе. Такая методика массажа соответствует

седативному методу.

Вариант выполнения точечного массажа с использованием сочетания

сочувственных и дистальных точек меридианов печени, поджелудочной же-

лезы, желудка и почек (Рисунок 2).

Первый рецепт: BL 18, LR 1, LR 2, LR 3.

Второй рецепт: BL 20, SP 3, SP 4, SP 6.

Третий рецепт: BL 21, ST 36, ST 40 ST 42.

Четвертый рецепт: BL 23, KI 1, KI 3, KI 4, KI 5, KI 6, KI 7.

Расположение точек

1. BL 18 гань-шу находится на 1,5 цуня латерально от промежутка остистых

отростков D9-D10. Данная точка находится в одном сегменте с печенью.

2. BL 20 пи-шу находится на 1,5 цуня латерально от промежутка остистых

отростков D11-D12. Точка располагается в одном сегменте с

поджелудочной железой.

3. BL 21 вэй-шу находится на 1,5 цуня латерально от промежутка остистых

отростков D12-L1. Точка является сочувственной для желудка и находится

с ним в одном сегменте.

4. BL 23 шэнь-шу расположена на 1,5 цуня кнаружи от центра остистых

отростков II-III поясничных позвонков. Она является сочувственной

точкой почек и надпочечников и находится в одном сегменте с ними.

5. LR 1 да-дунь находится на 3 мм латерально от основания ногтя 1-го пальца

стопы.

6. LR 2 син-цзянь располагается между головками 1 и 2-й плюсневой кости.

7. LR 3 тай-чун находится в самом узком месте между 1 и 2-й плюсневыми

костями.

8. SP 3 тай-бай располагается кзади от головки 1-й плюсневой кости на

линии разделения тыльной и подошвенной поверхностей стопы.

9. SP 4 гунь-сунь соответствует проксимальной головке 1-й плюсневой кости.

10.SP 6 сань-инь-цзяо находится на 3 цуня выше центра медиальной лодыжки,

у края большеберцовой кости.

11.ST 36 цзу-сань-ли располагается на 3 цуня ниже нижнего края коленной

чашечки, у наружного края гребня большеберцовой кости.

12.ST 40 фэн-лун находится на 8 цуней выше центра латеральной лодыжки у

наружного края брюшка передней большеберцовой мышцы.

13.ST 42 чун-ян соответствует пульсации тыльной артерии стопы и находится

между суставами 2-3-й клиновидных и 2-3-й плюсневых костей.

14.KI

1 юн-цуань располагается на подошве между

2-3-й плюсневыми

костями в ямке.

15.KI

3 тай-си находится во впадине между ахилловым сухожилием и

медиальной лодыжкой на линии ее центра.

16.KI 4 да-чжун соответствует месту прикрепления ахиллова сухожилия к

пяточной кости.

17.KI 5 шуй-цюань располагается выше бугра пяточной кости на границе

перехода тыльной и подошвенной поверхности.

18.KI 6 чжао-хай находится под медиальной лодыжкой на уровне ее центра.

19.KI 7 фу-лю располагается на 2 цуня выше центра медиальной лодыжки у

ахиллова сухожилия,

20.GV 26 жень-чжун «точка возвращения к жизниª, расположена в верхней

трети носогубной борозды.

При патологической жажде следует массировать точку заднего

срединного меридиана GV 26 жэнь-чжун, которая находится в верхней трети

носогубной борозды.

Точечный массаж проводится ежедневно, с чередованием

вышеуказанных рецептов. Курс - 12-15 сеансов. Повторные курсы массажа

через две недели. Лечение проводится под контролем содержания сахара в

крови и моче.