Медико-генетическое консультирование в России и в мире

Медико-генетическое консультирование
Институт медико-генетических консультаций начал формироваться во всех странах, в первую очередь в США и Великобритании, после Второй мировой войны, хотя его истоки относятся к гораздо более раннему времени. Впервые сведения о типах наследования некоторых болезней и вероятности их повторения в семье встречаются в книге лондонского врача Д. Адамса «Философский трактат о наследственных свойствах человеческой расы» (1814). Принципы медико-генетического консультирования в современном понимании были изложены в серии публикаций американского генетика Шелдона Рида (1947, 1955), в которых он сформулировал цели и задачи, содержание медико-генетического консультирования и определил его как социальную службу, направленную на помощь семье без относительного влияния на общество и политику.

Начало становления медико-генетического консультирования в нашей стране связано с деятельностью С.Н. Давиденкова, который еще в конце 20-х гг. XX в. впервые в мире не только теоретически сформулировал, но и реализовал на практике принципы организации медико-генетических консультаций как центров профилактики наследственных болезней. Таким образом, медико-генетическое консультирование следует рассматривать как один из видов специализированной помощи населению, направленный главным образом на предупреждение появления в семье больных с наследственной патологией.

Рабочий комитет Американского общества генетики человека (1975) определил медико-генетическое консультирование как «...коммуникативный процесс, связанный с решением проблем, относящихся к появлению или риску появления наследственных болезней в семье. Этот процесс заключается в попытке одного или нескольких квалифицированных специалистов объяснить пациенту или семье диагноз, тип наследования, основные проявления, течение и доступное лечение наследственного заболевания; помочь семье принять определенное решение относительно репродуктивного поведения с учетом величины повторного риска и выбрать ряд действий в соответствии с этим решением, учитывая степень риска и семейные цели: помочь обратившимся лучше адаптироваться к наличию больного в семье и риску повторения этой болезни». В последующие годы определение генетического консультирования уточнялось, и последнее определение было предложено в 2006 г.
 

специальной группой Национального общества генетиков-консультантов и одобрено Советом директоров Общества: «...генетическое консультирование - процесс помощи людям в понимании и адаптации к медицинским, психологическим и семейным особенностям генетического вклада в болезнь. Этот процесс включает следующие элементы: интерпретацию семейной и медицинской истории для оценки шансов появления или повторения заболевания; обучение относительно принципов наследования, тестирования, помощи, профилактики: информацию о ресурсах и исследованиях; консультирование с целью помочь сделать информированный выбор и адаптироваться к риску и состоянию болезни».

Из этих определений формируются основные задачи медико-генетического консультирования:

• установление точного диагноза наследственного заболевания;

• определение типа наследования заболевания в данной семье;

• расчет риска повторения болезни в семье;

• определение наиболее эффективного способа профилактики;

• объяснение обратившимся семьям смысла собранной и проанализированной информации, медико-генетического прогноза и возможных методов профилактики в семье.

Таким образом, перед медико-генетическими консультациями стоят две главные цели, одна из которых заключается в предотвращении появления больного в семье, вторая — не менее важная — в помощи обратившимся пациентам понять информацию о диагнозе, прогнозе и адаптироваться к ситуации.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ

Большинство пациентов и их семьи (примерно 85-95%) направляются в медико-генетические консультации врачами разных специальностей для уточнения диагноза и прогноза потомства. Даже если диагноз наследственного заболевания при постановке не вызывал у специалиста никаких сомнений, то пациент и его семья в обязательном порядке должны быть направлены к врачу-генетику для оказания дальнейшей помощи семье: определения величины риска появления такого же заболевания для следующего ребенка в этой семье, а также для других родственников. Например, если невролог поставил ребенку диагноз «мышечная дистрофия Дюшенна», то врач-генетик на основе этого диагноза (иногда с помощью генетических методов исследования приходится уточнять диагноз) может определить величину риска появления такого же заболевания для следующего ребенка в этой семье, а также для других членов семьи (сестры матери, сестры пробанда). Более того, в медико-генетической консультации можно осуществить пренатальную диагностику с помощью разных методических подходов и лабораторных методов, чтобы предотвратить рождение больного ребенка. Таким образом, объем оказываемой помощи расширяется. Если же врач не может точно поставить диагноз, но по некоторым признакам предполагает наличие наследственного заболевания, он должен направить больного и его семью в медикогенетическую консультацию с целью уточнения диагноза и прогноза для жизни больного и его потомства.

Ниже приводятся основные признаки, по который можно заподозрить у пациента наследственную патологию. Эти признаки базируются на некоторых общих закономерностях, характеризующих проявление генов вообще и мутантных генов в частности.

• Вовлеченностъ в патологигеский процесс нескольких органов (полисистемность поражения). Такая особенность клинической картины большинства (если не всех) наследственных болезней связана с независимым, автономным проявлением действия гена в различных тканях, т.е. плейотропным, или множественным, действием гена.

• Прогрессирование заболевания. отсутствие эффекта от лечения. Для наследственной патологии нетипично улучшение состояния при применении адекватной терапии. Редкими исключениями являются патогенетическая терапия и генотерапия.

Объективное обследование пробанда и его родственников, включающее изучение фенотипа, антропометрию, результаты специальных генетических методов, позволяет врачу-генетику определить точный диагноз. Для определения прогноза потомства в семье врач-генетик использует разные методы расчета генетического риска.

Самой частой причиной обращения в медико-генетическую консультацию является рождение у здоровых родителей ребенка с наследственной болезнью или врожденным пороком развития. Родители хотят знать прогноз здоровья для следующего ребенка в этом или другом браке — это так называемое ретроспективное консультирование. На втором месте стоят обращения для уточнения диагноза при подозрении на наследственную патологию у ребенка или взрослого с целью выбора адекватного способа лечения или реабилитации. Третья группа консультирующихся состоит из здоровых людей, имеющих родственников с наследственным заболеванием и желающих знать прогноз здоровья для себя и своих детей. — это так называемое проспективное консультирование. В последние годы в медикогенетических консультациях довольно существенный поток составляют семьи с новорожденными, у которых при неонатальном скрининге выявляются некоторые наследственные болезни обмена веществ (в настоящее время в нашей стране проводится массовое обследование всех новорожденных на наличие пяти заболеваний: фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию), и беременные, у которых в результате пренатального скрининга выявлена та или иная патология плода.

ЗАДАЧА МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАДАЧА МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ С МЕДИЦИНСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Рис 29-1 Схема медико-генетического консультирования 

Анализ родословной

Целью анализа родословной является установление генетических закономерностей передачи заболевания. Правильно собранная родословная помогает ответить на следующие вопросы.

• Встречалось ли аналогичное заболевание у родственников больного?

• Обнаруживается ли в родословной другое заболевание, имеющее диагностическое или прогностическое значение?

• Достаточно ли имеется данных для установления типа наследования?

• Какие дополнительные мероприятия нужны для завершения полноценного клинико-генеалогического анализа (получение медицинских документов с точными клиническими сведениями о больных, проведение дополнительных клинических и лабораторных исследований и т.д.)?

В рамках клинико-генеалогического анализа важно учитывать такие характеристики наследственных заболеваний, как пенетрантность и экспрессивность мутантного гена.

Пенетрантность и экспрессивность

Одни гены почти не проявляют изменчивости в своем фенотипическом выражении, для проявления других генов характерна высокая степень изменчивости. Такая изменчивость, с одной стороны, может быть обусловлена тем, что не все люди, имеющие данный генотип, имеют соответствующий ему фенотип, а с другой — тем. что степень проявления фенотипа может быть различной у разных людей. Пенетрантность гена — эго доля людей с определенным генотипом, у которых ожидаемый фенотип проявляется на клиническом уровне, от общего числа людей с данным генотипом. Экспрессивность гена — степень выраженности фенотипа у тех людей, у которых он вообще проявился. 

Расчет риска при моногенных заболеваниях

При расчетах риска для заболеваний с любым типом наследования обычно подразумевается анализ двух возможных ситуаций:

• генотипы консультирующихся достоверно определены или предполагаются с большой долей вероятности;

• генотипы консультирующихся неизвестны.

В первом случае, когда генотипы консультирующихся известны (по анализу родословной удается идентифицировать генотипы обоих родителей) и известен тип наследования заболевания, оценка риска проводится в соответствии с простым менделевским расщеплением. Причем в рамках генеалогического анализа важно учитывать такие характеристики наследственных заболеваний, как пенетрантность и экспрессивность. На рис. 29-3 представлены фрагменты родословных и принципы оценки риска.

Таблица 29-1. Расчет генетического риска при различных вариантах генотипа I1

Расчет риска при заболеваниях с варьирующим возрастом начала

Некоторые аутосомно-доминантные заболевания проявляются не с момента рождения, а только в юношеском или даже во взрослом возрасте. Примеры подобных заболеваний приведены ниже. Генеалогические сведения о семьях, в которых имеются такие заболевания, за рубежом нередко содержатся в конфиденциальных и тщательно пополняемых генетических регистрах, что позволяет при необходимости учитывать и использовать эту важную информацию. Одно из наиболее полезных применений таких регистров заключается в том, что молодые члены семей, отягощенных наследственными заболеваниями такого рода, могут получить информацию о риске развития заболевания как для себя, так и для своих будущих детей.

Расчет риска при заболеваниях с генетической гетерогенностью (разные типы наследования)

При заболеваниях с доказанной генетической гетерогенностью, т.е. в таких случаях, когда идентичные по клиническим проявлениям наследственные болезни обусловлены мутациями в разных локусах и с разными типами наследования, расчет генетического риска представляет собой самостоятельную проблему. Здесь основные трудности связаны с оценкой риска в так называемых изолированных (единичных) случаях, в которых по родословной невозможно определить конкретный

Таблица 29-3. Повторный риск для родственников больного в изолированных случаях заболеваний с генетической гетерогенностью 

Расчет генетического риска при хромосомных болезнях

Таблица 29-4. Эмпирический риск при хромосомных болезнях

Расчет риска при мультифакториальных заболеваниях

Болезни с наследственным предрасположением, или мультифакториальные заболевания, занимают ведущее место в наследственной патологии человека. Развитие большинства распространенных хронических болезней и врожденных пороков развития обусловлено совместным действием многих генов и факторов среды (сахарный диабет, язвенная болезнь, врожденные пороки сердца, дефекты невральной трубки). В таких случаях используют таблицы эмпирического риска, значение которого зависит от целого ряда факторов: семейной частоты, наследуемости признака, пола пробанла, тяжести поражения, формы заболевания (табл. 29-5).

Таким образом выглядит обобщенный подход к расчетам генетического риска при заболеваниях с различными типами менделевского наследования на основе законов классической генетики и основных правил теории вероятности, а также при хромосомных и мультифакториальных болезнях.

ЗАДАЧА МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ С СОЦИАЛЬНОЙ ТОМКИ ЗРЕНИЯ

В настоящее время все большее внимание уделяется коммуникативной функции медико-генетического консультирования. Врач-генетик должен помочь консультирующимся понять медицинские факты, тип наследования заболевания, генетический риск его повторения в семье, лучше адаптироваться к несчастью и принять адекватное решение относительно дальнейшего деторождения. Эффективность медико-генетического консультирования напрямую зависит от грамотного выполнения этой коммуникативной функции врача-консультанта. Акценты взаимодействия

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

///////////////////////////////////////