Оптимизация амбулаторного приема и клинические протоколы ведения амбулаторных больных. Методические материалы

Оглавление

1. Введение

2. Понятия и определения

3. МКБ-10 в терапевтической практике

4. Постановка диагноза в соответствии с «Правилами

формулировки клинического диагноза»

5. Коморбидность в клинической практике

6. Стандартные ошибки при формулировки диагноза

7. Алгоритм диагностики основного заболевания

8. Чек-лист врача терапевта для выполнения алгоритмов

диагностики заболевания

9. Чек-лист главного врача (заведующего отделением)

10. Внедрение методики в практическую деятельность

поликлинического учреждения

Приложение № 1. Алгоритм «Хроническая сердечная

недостаточность»

Приложение № 2. Шаблон типового приказа по учреждению о

внедрении методики

1. Введение

Методические материалы по оптимизации амбулаторного приема и

клинические протоколы ведения амбулаторных больных (далее - методика)

предназначается

для

внедрения в медицинских учреждениях

поликлинического

профиля

амбулаторного

приема

виде

регламентированных клинических протоколов учреждения.

Цель методики состоит в повышении до 20% эффективности ранней

диагностики и качества амбулаторного ведения пациентов с заболеваниями,

которые

«делают» наибольший вклад в структуру смертности и

инвалидизации населения, за счет алгоритмизированного подхода к таким

больным в виде нормативных процедур медицинского учреждения

(поликлиники и др.).

В соответствии с данными Федеральной службы государственной

статистики¹ к заболеваниям, являющимся наиболее распространёнными

причинами клинической летальности и инвалидизации, приводят следующие

патологии, которые рассматривает данная методика:

- заболевания сердечно-сосудистой системы;

- онкологические заболевания;

- сахарный диабет;

- хроническая обструктивная болезнь легких;

- болезни опорно-двигательного аппарата.

Структурно методика состоит из четырех частей:

Часть

1. Постановка и обоснование диагноза в соответствии с

«Правилами формулировки клинического диагноза».

Часть 2. Правила (методология) приема пациента.

Часть 3. Проведение этапной диспансеризации.

¹ http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#

Часть 4. Оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Методика

«Постановка и обоснование диагноза в соответствии с

«Правилами формулировки клинического диагноза»» включает в себя:

«Правила формулировки клинического диагноза» с примерами по

группам заболеваний;

- Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ

(2015) и Департамента Здравоохранения города Москвы (2019) «Правила

формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по

МКБ-10 причин смерти»,

Основные требования к формулировке заключительного

клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов

являются едиными.

- Алгоритм диагностики основного заболевания с указанием

классификации, симптомов, объема и кратности лабораторных методов

обследования

(на год) с интерпретациями, объем и кратность

инструментальных методов обследования

(на год) с интерпретациями,

показания для консультации врачей-специалистов, типовые формы диагноза

(основной диагноз, фоновые заболевания, осложнения, сопутствующие

заболевания);

- Чек-лист врача терапевта для выполнения алгоритмов диагностики

заболевания;

- Чек-лист главного врача

(заведующего отделением) для оценки

выполнения алгоритмов;

- Типовой приказ по ЛПУ

«О введении

«Правил постановки и

обоснованию диагноза»» с указанием функциональных обязанностей

сотрудников и сроков мероприятий.

Внедрение методики достигается в сочетании с образовательной

программой «Терапевт нашего времени», разработанной для терапевтов,

врачей общей практики и других специалистов Региональной общественной

организацией содействия развитию догоспитальной терапии «Амбулаторный

врач» и Институтом амбулаторной терапии.

Программа «Терапевт нашего времени», направлена на:

− обучение поликлинических врачей современной методологии

амбулаторного ведения пациентов с социально значимыми заболеваниями;

− обеспечение клиническими протоколами и алгоритмами

диагностики и лечения пациентов в поликлиниках и других учреждениях

амбулаторной помощи.

2. Понятия и определения

В данной методике используются следующие понятия и определения.

Амбулаторный прием

- медицинская помощь, оказываемая в

поликлинике и других амбулаторных учреждениях без госпитализации

пациента, главными задачами которой являются профилактика заболеваний,

формирование здорового образа жизни, наблюдение, реабилитация и

паллиативная помощь больным, а также персонализированная оценка

эффективности проводимых мероприятий на основе инновационных методов

диагностики, профилактики и лечения.

Диагноз

(греч. διάγνωσις

- распознать, различить, точно взвесить,

составить мнение) - это краткое врачебное заключение о патологическом

состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях

(травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с

действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных

действующими классификациями и номенклатурой болезней.

МКБ-10, международная классификация болезней 10-го пересмотра

(англ. International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems), документ, используемый как ведущая статистическая и

классификационная основа в здравоохранении. Раз в десять лет

пересматривается

под

руководством Всемирной

организации

здравоохранения

(ВОЗ). Международная классификация болезней

(МКБ)

является нормативным документом, обеспечивающим единство методических

подходов и международную сопоставимость материалов. Десятый пересмотр

Международной статистической классификации болезней и проблем,

связанных со здоровьем (МКБ-10) проведен с 25 сентября по 2 октября 1989

года Всемирной организацией здравоохранения в Женеве. МКБ-10 была

одобрена на Сорок третьей сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в

мае 1990 года и с 1994 года начала внедряться в государствах-членах ВОЗ. На

территории Российской Федерации действие МКБ-10 как единого

нормативного документа для формирования системы учёта и отчётности в

системе здравоохранения было введено с

1 января

1999 года

приказом Министерства здравоохранения № 170 от 1997 года.

Алгоритм клинический

(алгоритм)

- совокупность точно заданных

правил решения произвольного класса клинических задач или

набор инструкций, описывающих порядок действий врача терапевта для

решения конкретной клинической задачи: постановка диагноза и лечения

больного.

Чек-лист - форма фиксации действий врача или другого специалиста в

соответствии с алгоритмом.

3. МКБ-10 в терапевтической практике

С практической точки зрения проведение любого обследования,

назначение лечения и профилактических мероприятий, оценка состояния и

прогноза жизни осуществляются только по диагнозу.

Наряду с этим значение правильно установленного

диагноза свидетельствует о состоянии и развитии

здравоохранения в целом по стране, поскольку на этом

основании осуществляется стандартизация, клинико-

экспертная работа, управление качеством медицинских

услуг, а также документальное свидетельство

профессиональной квалификации врача.

Для унификации методических подходов и международной

сопоставимости материалов была создана международная классификация

болезней (МКБ) - нормативный документ с общепринятой статистической

классификацией медицинских диагнозов, которая используется в

здравоохранении. В настоящее время действует МКБ

10-го пересмотра (10-я версия созданной в 1893 году

первой версии), принятого 1 января 1999 г. приказом

Министерства здравоохранения № 170 от 1997 г. на

территории России в качестве единого нормативного

документа для формирования системы учёта и

отчётности в системе здравоохранения.

Структура МКБ-10 разработана на основе

классификации, предложенной Уильямом Фарром.

Рисунок 1. Уильям Фарр

(1807-1883) британский

Его схема заключалась в том, что для всех

эпидемиолог XIX века,

практических

и эпидемиологических целей

основатель медицинской

статистики

статистические данные о болезнях должны быть сгруппированы

определённым образом:

−

эпидемические болезни;

−

конституциональные или общие болезни;

−

местные болезни, сгруппированные по анатомической

локализации;

−

болезни, связанные с развитием;

−

травмы.

Все существующие диагнозы отражены под соответствующей

нумерацией в МКБ-10. Таким образом, всякий диагноз, отсутствующий в этом

документе, априори некорректен. К сожалению, несмотря на это, в

амбулаторных картах выставляются «несуществующие» диагнозы или по-

разному определяют одно и то же состояние под разным кодом МКБ 10.

Так, в России по сравнению с США, в 2000-2015 гг. в 200 раз выше доля

«Церебрального атеросклероза» (код I67.2) в смертности от ЦВБ (по правилам

МКБ-10 вообще не употребляется для обозначения причины смерти), в 200 раз

выше частота диагноза «Гипертензивная энцефалопатия» (код I67.4), которая

в смертности от ЦВБ употребляется по правилам МКБ-10 редко, только при

гипертоническом кризе, в 50 раз чаще устанавливаются «Другие уточненные

поражения сосудов мозга».

Примечательно, что содержанием диагноза могут быть особые

физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние

после разрешения патологического процесса и др.), заключение об

эпидемическом очаге. Тем не менее ведущим принципом формулирования

диагноза в медицине является нозологический.

Нозологическая форма

(единица) определяется как совокупность

клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков,

позволяющих идентифицировать заболевание

(отравление, травму,

физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей

этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами

к лечению и коррекции состояния.

В качестве примера приводим современную формулировку диагноза

хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Хроническая обструктивная болезнь легких и оценка:

- степени тяжести (I - IV) нарушения бронхиальной проходимости;

- выраженности клинических симптомов: выраженные (САТ ((≥ 10,

mMRC ≥ 2) / невыраженные (САТ <10, mMRC <2);

- частоты обострений: редкие (0 - 1), частые (≥ 2);

- фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

- осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и

др.);

- сопутствующих заболеваний.

4. Постановка диагноза в соответствии с

«Правилами

формулировки клинического диагноза»

Правильная формулировка не только несет в себе огромный

образовательный потенциал, но и ставит перед врачом конкретные цели,

достижение которых необходимо в процессе лечения (уменьшить степень

тяжести, что достигается контролем спирометрических параметров, снизить

выраженность клинических симптомов, частоту обострений и осложнений,

обратить внимание на сопутствующие заболевания и т.д.).

В отечественном здравоохранении традиционно принята общая

структура диагноза, обязательно включающая следующие составные части,

или рубрики:

1. основное заболевание;

2. фоновое заболевание;

3. осложнения основного заболевания;

4. сопутствующее заболевание.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи

с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания

медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности,

жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной

смерти². Основными заболеваниями могут быть:

−

конкурирующие заболевания - это нозологические единицы или

травмы (реже - синдромы), которыми также страдал пациент, и, в случае

смерти, могли самостоятельно к ней привести;

−

сочетанные заболевания

- это нозологические единицы или

травмы (реже - синдромы), которыми также страдал пациент, и, в случае

смерти, отягощали течение основного заболевания и способствовали

возникновению смертельных осложнений.

Особые ситуации

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции

указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках

диагноза), по поводу которых они производились. Не следует употреблять

словосочетание «Состояние после…» (операции и др.), а должно быть указано

полное наименование той или иной операции, медицинской манипуляции или

² Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-

ФЗ, статья 2, часть 18

процедуры и дата их проведения. Послеоперационными считаются все

осложнения, возникшие в течение

4-х недель после хирургического

вмешательства.

Фоновые заболевания - это нозологические единицы или травмы (реже

- синдромы), которые этиологически не связаны с основным, но были

причиной развития и усугубляли течение основного, или конкурирующего,

или сочетанного заболеваний.

В качестве наиболее яркого примера фоновой патологии является

гипертоническая болезнь. Прежде всего потому, что она встречается у

подавляющего количества больных с кардиоваскулярной патологией³ и при

наличии сосудистых осложнений со стороны мозга, сердца, аорты и ее ветвей

всегда является фоновой патологией. Понимание этого является очень

важным в двух обстоятельствах. Во-первых, при выявленном повышении

артериального давления главной задачей врача является диагностика

основной сосудистой патологии, которая развилась на фоне артериальной

гипертонии. Во-вторых, артериальная гипертония входит в числу факторов

высокого сердечно-сосудистого риска и первостепенной задачей

профилактики и лечения является выявление и профилактика всех возможных

рисков, а не только назначение гипотензивной терапии.

В МКБ-10 выделяются коморбидные заболевания (состояния), которые

определяются как прочие важные заболевания (состояния), потребовавшие

оказания медицинской помощи, а при летальном исходе - способствовавшие

смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния)

указывают как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания в

дополнительной рубрике после рубрики

«Основное заболевание». Они

³ В 96% случаев по данным 1566 аутопсий, совершенных в ГКБ № 50 им. С.И. Спасокукоцкого города

Москвы, произведенных в 2014 - 2018 годах (собственные данные)

должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они

совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно

приведших к смерти.

Осложнения основного заболевания определяют как патологический

процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным

заболеванием, утяжеляющий его течение и нередко являющийся

непосредственной причиной смерти. Иными словами, при формулировке

основного заболевания необходимо понимать, есть ли потенциальные или уже

развившиеся осложнения, если таковых нет, вероятно, основной диагноз

выбран неверно.

Сопутствующее заболевание не имеет причинно-следственной связи с

основным и коморбидными заболеваниями, уступает им в степени

необходимости

оказания

медицинской

помощи, влияния на

работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной

смерти в случае летального исхода. Сопутствующие заболевания могут быть

представлены одной или несколькими нозологическими единицами (реже -

синдромами). По поводу этих заболеваний могли производиться

определенные лечебно-диагностические мероприятия. Сопутствующие

заболевания не могут иметь смертельных осложнений.

В качестве примеров приводим типовые формулировки осложнений

основного заболевания в заключительных клинических диагнозах при

летальных исходах в работе амбулаторного врача (таблица 1).

Таблица 1. Типовые формулировки осложнений основного заболевания в

заключительных клинических диагнозах при летальных исходах в работе

амбулаторного врача

Первоначальная

Хронические

Хроническая

Онкология

причина смерти:

формы ИБС

ишемия мозга

основное

или

заболевание

перенесенные

ОНМК

Недостаточность

Отек головного

Раковая кахексия

кровообращения

мозга

Фибрилляция

ТЭЛА

Раковая

предсердия

интоксикация

Рецидивирующая

Очаговая

ТЭЛА

Возможные

сердечная астма

пневмония

осложнения

Очаговая

пневмония

Отек легких

Анемия

ТЭЛА

Отек головного

мозга

Нерубрифицированный клинический диагноз считается непригодным

для кодирования и статистического анализа, не подлежит сопоставлению с

патологоанатомическим диагнозом.

В этом случае может быть выставлено расхождение диагнозов второй

категории по субъективной причине.

5. Коморбидность в клинической практике

Надлежит помнить, что ни одна функция, ни один орган, ни одна система

организма не работает изолированно. Их беспрерывная совместная

деятельность поддерживает гомеостаз, обеспечивает слаженность

происходящих процессов, осуществляет защиту организма и т.д. Однако

защитные функции и адаптационные возможности постепенно уменьшаются

с возрастом и угасают на фоне иммунодефицита, обусловленного широким

спектром причин. Среди них:

− хроническая инфекция, воспаление;

− инволютивные и системные метаболические изменения;

− ятрогения;

− социальный статус;

− экология;

− генетическая предрасположенность.

В результате формируется так называемая коморбидность: наличие

дополнительной симптоматики, обусловленной патологическим процессом в

организме, (как ранее существовавшим, так и иного генеза).

Среди причин коморбидности выделяют:

− анатомическая близость пораженных болезнью органов;

− единый патогенетический механизм нескольких болезней;

− временная причинно-следственная связь между болезнями;

− одна болезнь как осложнение другой.

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как

прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. Среди

коморбидных состояний, в случае летального исхода, в качестве основного

заболевания выделяют:

−

Нозологическую форму, имеющую большую вероятность быть

причиной смерти.

−

Нозологическую форму более тяжелую по характеру течения и по

осложнениям.

−

При прочих равных условиях, нозологическую форму, более

значимую в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах

(инфекция, новообразования и т.д.).

−

При прочих равных условиях, нозологическую форму,

потребовавшую больших экономических затрат при лечении и обследовании.

Коморбидность, что характерно, может быть транссиндромальной -

сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов,

патогенетически

взаимосвязанных

между

собой,

либо

транснозологической — сосуществование у одного пациента двух и/или более

заболеваний, не связанных между собой патогенетически.

Ниже представлены основные виды коморбидности.

Рисунок 2. Причинная коморбидность

Рисунок 5. Уточненная коморбидность

Рисунок 6. Неуточненная коморбидность

При формулировке диагноза в этих ситуациях требуется:

1. Выделение одного главного (основного) заболевания, а затем при их

наличии указываются:

2. Коморбидные заболевания, которые могут быть: конкурирующие,

сочетанные, фоновые заболевания. Следующим шагом определяются:

3. Осложнения основного (и коморбидных) заболеваний.

4. Завершается диагноз формулировкой сопутствующиз заболеваний

Среди коморбидных состояний, в том числе и в случае летального исхода,

в качестве основного заболевания выделяют:

1. Нозологическую форму, имеющую большую вероятность быть

причиной смерти

2. Нозологическую форму более тяжелую по характеру течения и по

осложнениям

3. При прочих равных условиях, нозологическую форму, более значимую

в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекция,

новообразования и т.д.)

4. При прочих равных условиях, нозологическую форму, потребовавшую

больших экономических затрат при лечении и обследовании.

6. Стандартные ошибки при формулировки диагноза

При анализе медицинской документации (амбулаторных карт и историй

болезни стационарных больных) часто выявляется небрежное отношение к

формулировке клинического диагноза, что может приводить к расхождению

клинического и патологоанатомического диагнозов, возникновению

юридических проблем. При анализе амбулаторных карт выявлены следующие

стандартные ошибки формулировки диагнозов:

- Сокращения в диагнозе - ГБ, ПИКС, АКС, ЦВБ, ДЭП, ХИГМ, ХСН.

- Отсутствие рубрификации диагноза.

- Не диагностируются осложнения (недостаточность кровообращения,

ТЭЛА и др.).

- Не указывается нозологическая единица из группы ИБС, либо без

достаточных

оснований

диагностируется

атеросклеротический

кардиосклероз.

- Стадия и степень гипертонической болезни указывается неправильно.

- Не выносятся в диагноз, при наличии указаний в амбулаторной карте,

фибрилляция предсердий, кахексия, длительная иммобилизация.

- В одном диагнозе одновременно указываются несколько

нозологических единиц из группы ИБС, или группы ЦВБ и т.д.

7. Алгоритм диагностики основного заболевания

В части 2 методики представлены алгоритмы диагностики и лечения

основного заболевания с интерпретациями, показания для консультации

врачей-специалистов, типовые формы диагноза (основной диагноз, фоновые

заболевания, осложнения, сопутствующие заболевания).

8. Чек-лист врача терапевта для выполнения алгоритмов

диагностики заболевания

В части

2 методики приводятся чек-листы врача терапевта по

выполнению алгоритмов диагностики заболевания, выявлению факторов

риска, показанию для назначения терапии и другим разделам.

Важно отметить, что предлагаемые чек-листы не являются новыми и / или

дополнительными формами учета ведения больного врачом или медицинской

сестрой. Чек-листы - это содержательная инструкция фиксации данных о

больном в тех формах учета, которые применяются в том или ином лечебно-

профилактическом учреждении. Другими словами, методика рассматривает

конкретные действия и данные, которые необходимо совершать врачу в

соответствии с алгоритмами, а форма фиксации этих данных будут

производится врачом в той форме, которая принята в его учреждении. Ниже

представлен шаблон (образец) чек-листа врача терапевта (таблица 2).

Таблица 2. Шаблон (образец) чек-листа врача терапевта по выполнению алгоритмов

диагностики заболевания на примере ХСН (см. приложение 1, фрагмент)

Симптомы

Да

Нет

1.1.

Одышка

Да

1.2.

Изменение веса за последнюю неделю

Да

1.3.

Жалобы на перебои в работе сердца и т.д.

Да

1.4.

Набухшие шейные вены

Нет

Факторы риска

Да

Нет

2.1.

Возраст >75 лет и т.д.

Да

Лабораторные методы

В период диагностики

Частота после

Критические

исследования

План

Факт

диагностики

значения

3.1.

Инструментальные

В период

Частота после

Критические

Цель

методы

диагностики

значения

исследования

План

Факт

4.1.

ЭКГ

Да

Норма

4.2.

R грудной клетки

Да

4.3.

BNP/NT-proBNP

Да

BNP/NT-

Необходимость ЭхоКГ

proBNP<300пг/мл

Консультации врачей-специалистов

Да

Нет

5.1.

(Перечень специальностей)

Диагноз

Код по МКБ-10

6.1.

Основной

ХСН

I50

6.2.

Фоновый

6.3.

Осложнения

6.4.

Сопутствующие заболевания

Терапия

Показания

В суточной дозе 1 гр.

7.1.

Мельдоний

Госпитализация

Показания

8.1.

(Показания для госпитализации)

Оценка эффективности терапии

Результат

9.1.

Клиническая эффективность (по жалобам)

•

9.2.

По данным лабораторных методов

•

9.3.

Пор данным инструментальных методов

•

9. Чек-лист главного врача (заведующего отделением)

В части 2 методики приводятся чек-листы главного врача ЛПУ или

заведующего отделением для контроля действий врача терапевта по

диагностике заболевания в соответствии с алгоритмом. Ниже представлен

шаблон чек-листа главного врача (заведующего отделением) (таблица 3).

Таблица 3. Шаблон (образец) чек-листа главного врача (заведующего отделением) по

контролю действий врача терапевта на примере ХСН (см. приложение 1, фрагмент)

Наличие правильно сформулированного диагноза:

Да

Нет

1.1.

Основной

Да

1.2.

Фоновый

1.3.

Осложнения основного заболевания

1.4.

Сопутствующий

Обоснование основного и фонового диагноза, а также их осложнений

Да

Нет

2.1.

Клинические - жалобы, анамнез и данные осмотра

Нет

2.2.

По данным лабораторного и инструментального обследования

Выявление факторов риска

Да

Нет

Необходимость и обоснованность:

Да

Нет

4.1.

консультации специалистов

Да

4.2.

показаний для госпитализации

Обоснованность терапии и оценка ее эффективности

Да

Нет

10. Внедрение методики в практическую деятельность

поликлинического учреждения

Внедрение новых регламентированных действий в работу поликлиники

всегда сопряжено с рядом объективных и субъективных трудностей.

Внедрение делится на три составные части:

Обучение и мотивация врачей терапевтов и сотрудников,

обеспечивающих их деятельность работе с алгоритмами и методическими

материалами.

Приложение № 2. Шаблон типового приказа по учреждению о

внедрении методики

Проект

(наименование учреждения и ведомственной принадлежности)

ПРИКАЗ

(населенный пункт)

«____» ___________ 20___ года

№_______________

О пилотном проекте по оптимизации

амбулаторного приема

Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 29 марта

2019 г. N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за

взрослыми", (привести локальные нормативные акты), а также с целью повышения

эффективности амбулаторного приема и ранней выявляемости основных

заболеваний населения на основании «Методических материалов по оптимизации

амбулаторного приема и клинических протоколов ведения амбулаторных больных»

РОО «Амбулаторный врач» (далее - методических материалов)

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Создать рабочую группу по внедрению методических материалов

(приложение) в составе:

- (заместитель главного врача), председатель рабочей группы;

- …

- …, секретарь;

- профессор Верткин А.Л. (РОО «Амбулаторный врач»), по согласованию;

- доцент Седякина Ю.В. (РОО «Амбулаторный врач), по согласованию.

2. В срок до

«___»

_______

20___ г. рабочей группе на основании

методических материалов разработать и предоставить для утверждения регламент

постановки и обоснования диагноза по следующим заболеваниям:

- …

3. Устанoвить следующую структуру регламента по каждому заболеванию:

- алгоритм работы терапевта по диагностике и ведению больного;

- чек-лист врача терапевта по диагностике и ведению больного в соответствии

с алгоритмом;

- чек-лист заведующего отделением по мониторингу выполнения алгоритма;

- порядок включения алгоритма и чек-листа в состав амбулаторной карты

больного.

4. В (указать отделение):

4.1. в период с «____» ___________ 20___ г по «___» _______ 20___ г

провести обучение врачей по методическим материалам;

4.2. в период с «____» ___________ 20___ г по «___» _______ 20___ г

обеспечить пилотное

(пробное) внедрение в соответствии с

разработанным регламентом.

4.3. в период с «____» ___________ 20___ г по «___» _______ 20___ г

провести телеконференцию по проделанной работе с анализом

амбулаторных карт.

Ответственный: (заместитель главного врача)

5. Представить результаты пилотного (пробного) внедрения методических

материалов не позднее

«____»

____________

20___ г. в виде сообщения на

конференции с предложениями о дальнейшем совершенствовании данного подхода.

Ответственный: (заместитель главного врача)

6. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Главный врач

(И.О. Фамилия)

Приложение на ___ листах в 1 экз.