УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ (ОДНОГОДИЧНОЙ) ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ В ИНТЕРНАТУРЕ - 2011 год

Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

ПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ (ОДНОГОДИЧНОЙ) ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ

В ИНТЕРНАТУРЕ

СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ,

КОНТРОЛЯ И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ

– 2011

Ситуационные задачи являются неотъемлемой частью учебной программы профессиональной подготовки специалистов с высшим образованием в интернатуре по специальности «Педиатрия», позволяя моделировать и находить правильные адекватные решения в реальных клинических случаях. Как и тестовые задания, ситуационные задачи предназначены для самоподготовки, контроля и проверки знаний врачей педиатров.

Стр.

Ситуационные задачи для контроля и проверки знаний интернов 5

Неонатология 6

Ранний возраст 16

Пульмонология 20

Кардиология 26

Гастроэнтерология 30

Нефрология 40

Гематология 47

Эндокринология 52

Скорая и неотложная помощь. Поликлиническая педиатрия 55

Детские инфекции 75

Детский туберкулез 91

Медико-социальные аспекты педиатрии 98
Клинические диагнозы к ситуационным задачам 100

1.СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ, КОНТРОЛЯ И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ИНТЕРНОВ

ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ

1. СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ, КОНТРОЛЯ И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ИНТЕРНОВ ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ

В этом разделе учебной программы мы представляем большой набор клинических ситуационных задач по всем разделам педиатрии, включая смежные обязательные дисциплины. Как правило, разбор клинических задач происходит при прохождении того или иного цикла, работе в соответствующих отделениях, что позволяет на типичных примерах выработать стандартные подходы к анализу анамнестических данных, результатам клинического, лабораторного, инструментального исследования, а также диспансерному наблюдению детей с различной патологией и профилактике наиболее распространенных заболеваний.

НЕОНАТОЛОГИЯ

Задача № 1

Новорожденный недоношенный мальчик 1-х суток жизни.

Ребенок от женщины 31 года, соматически здоровой, от 1-й беременности, протекавшей с тяжелым гестозом в III триместре, преждевременных родов на 34 нед гестации путем операции кесарева сечения в связи с нарастанием гестоза (повышение АД, нарастание протеинурии). Масса тела при рождении 1970 г, длина 43 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Произведена санация верхних дыхательных путей, начата дополнительная оксигенация через маску. При рождении состояние ребенка тяжелое за счет симптомов дыхательной недостаточности (7 баллов по шкале Сильвермана) и неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения ЦНС.

В возрасте 1 часа жизни было отмечено нарастание дыхательной недостаточности. Ребенок нуждается в дополнительной оксигенации, быстро охлаждается.

При осмотре: спонтанная двигательная активность снижена, мышечная гипотония, рефлексы новорожденных угнетены. Кожа бледно-розовая, с «мраморным» рисунком. Дыхание самостоятельное с выраженным втяжением межреберий, западением нижней трети грудины и надключичных ямок, экспираторные шумы, частота дыхания до 70 в 1 минуту (8 баллов по шкале Сильвермана). При аускультации дыхание проводится во все отделы, равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются множественные крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС 170 уд/мин. Живот доступен глубокой пальпации, несколько вздут, нижний край печени эластичный, выступает на 1,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускания и самостоятельного стула не было.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Перечислите основные механизмы патогенеза данного заболевания.
Составьте план обследования для установления (верификации) диагноза.
Показана ли антибактериальная терапия в данном случае?
Существует ли возможность антенатальной профилактики данного заболевания?

Задача № 2

Доношенный мальчик 1-х суток жизни.

Ребенок от матери 27 лет, от I беременности, протекавшей в I триместре с угрозой прерывания, во II – с анемией, в III – с отеками. В 33-34 нед гестации – двукратное обвитие пуповины по данным УЗИ. Ребенок от I своевременных родов путем кесарева сечения в связи с дискоординацией родовой деятельности и начавшейся гипоксией плода.

I период родов – 9 час 11 мин, безводный промежуток – 8 час 41 мин, околоплодные воды – мекониальные. Масса тела при рождении 4150 г, длина 53 см, окружность головы 37 см, груди – 35 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Состояние при рождении средней тяжести за счет дыхательной недостаточности и синдрома угнетения ЦНС.

Дыхательная недостаточность постепенно нарастала, ребенок нуждался в дополнительной оксигенации через кислородную палатку, При осмотре отмечалась бледность кожных покровов, акроцианоз, частота дыхания 64 в 1 минуту, с втяжением межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа. При сравнительной перкуссии участки притупления перкуторного звука чередуются с коробочным звуком. При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, ослаблено, с обеих сторон выслушивается умеренное количество проводных и крепитирующих хрипов. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 160 уд/мин. Живот доступен глубокой пальпации, печень +1 см, селезенка не пальпируется. Моча светлая, стул мекониальный.

Данные обследования:

КОС в возрасте 5 часов жизни: рН=7,19, рО2=41 мм рт.ст., рСО2=65 мм рт.ст., ВЕ= ‒7,5 ммоль/л.
Рентгенограмма органов грудной клетки: инфильтрация корней легких, веерообразные области ателектазов, чередующиеся с эмфизематозными участками, уплощение купола диафрагмы.

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
В чем особенность проведения первичной реанимации у детей, рождающихся через слой околоплодных мекониальных вод?
Какие осложнения возможны в данном случае, их возможная профилактика.
Есть ли необходимость в назначении антибактериальной терапии?

Задача № 3

Доношенный мальчик 1-х суток жизни.

Ребенок от женщины 33 лет, соматически здоровой, от 2-й нормальной беременности, II оперативных родов путем операции кесарева сечения на 40-й нед гестации по поводу рубца на матке (1 роды – кесарево сечение, здоровый ребенок). Масса тела при рождении 3650 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

Состояние ребенка с рождения средней тяжести, за счет признаков дыхательной недостаточности. Дыхание самостоятельное с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Имеется зависимость от дополнительной оксигенации (цианоз нарастает без оксигенации через маску), ЧД 50 в 1 минуту, аускультативно – умеренное ослабление дыхания с обеих сторон.

В возрасте 1 часа жизни отмечено нарастание дыхательной недостаточности: цианоз, купирующийся при оксигенации 40% кислородом в кислородной палатке, учащение дыхания до 70 в 1 минуту с выраженным втяжением межреберий и мечевидного отростка грудины, раздуванием крыльев носа. При аускультации легких выслушивается ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС 149 уд/мин. Живот при пальпации не вздут, мягкий, безболезненный, печень выступает на 1 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе умеренно выраженные симптомы угнетения ЦНС.

Данные обследования:
1. КОС и газы крови: рН=7,3, рО2=60 мм рт.ст., рСО2=45 мм рт.ст, ВЕ= ‒2,3 ммоль/л.
2. Рентгенограмма органов грудной клетки: вздутие легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, усиление сосудистого рисунка, утолщение междолевой плевры.

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
Дифференциальный диагноз.
Необходимые обследования для подтверждения диагноза.
Какой метод респираторной поддержки предпочтителен в данном случае?
Целесообразная медикаментозная терапия: объем, лекарственные средства, дозировка и длительность курсов, контроль эффективности.

Задача № 4

Недоношенная девочка 3-х суток жизни поступила в отделение реанимации новорожденных на ИВЛ.

Ребенок от женщины 22 лет, страдающей хроническим пиелонефритом, сальпингоофоритом, от 3-ей беременности (первые две закончились мед. абортом). Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания на протяжении всей беременности, обострения хронического пиелонефрита на 29 нед гестации, ОРВИ с фебрильной лихорадкой за 1 неделю до родов. От 1 преждевременных самопроизвольных родов в головном предлежании на 32 нед беременности. Масса тела при рождении 1750 г, длина 41 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Безводный промежуток 13 час 30 мин. Околоплодные воды прозрачные.

В первые сутки жизни отмечалось прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности, отмечались синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности и застойное отделяемое по желудочному зонду.

При осмотре: ребенок в сознании. Поза полуфлексорная. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Кожные покровы субиктеричные. Дыхание аппаратное, частота принудительных вдохов 40 в 1 минуту, содержание кислорода во вдыхаемом воздухе 35%. Перкуторно отмечается укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Аускультативно дыхание в нижней доле правого легкого ослаблено, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушенные, ЧСС 158 уд/мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, пальпируется край селезенки. Стул мекониального характера. Диурез 3 мл/кг/час.

Данные обследования:
1. Анализ крови на 1 сутки жизни: Hb 190 г/л, эр. 5,6×10¹²/л, лейк. 23,0×109/л, п/я 12%, с/я 62%,
  
  лимф. 16%, эоз. 2%, мон. 8%, тромб. 160×109/л. СОЭ 3 мм/ч.
2. Рентгенограмма органов грудной клетки в возрасте 48 час жизни: на фоне усиления бронхо- сосудистого рисунка выявляются сливные инфильтративные тени в нижней доле правого легкого.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Показано ли СРАР в данной ситуации?
Назначьте лечение: лекарственные средства, дозы, контроль эффективности терапии.

Задача № 5

Доношенная девочка 3-х суток жизни.

Ребенок от женщины 18 лет, страдающей хроническим тонзиллитом, от 1-й беременности. За период беременности имели место повторные обострения хронического тонзиллита, с подъемом температуры выше 38˚С. Последнее обострение с эпизодом лихорадки за 7 дней до родов. Роды в срок: I период родов – 10 час, II период – 30 мин, безводный промежуток – 15 час. Воды мутные, с запахом, оболочки тусклые. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.

Состояние ребенка после рождения тяжелое за счет выраженных симптомов угнетения ЦНС и дыхательной недостаточности. На осмотр реагирует вяло, стонущее дыхание. Безусловные рефлексы новорожденного угнетены. Выраженная мышечная гипотония.

На первые сутки жизни отмечен однократный подъем температуры до 38,3 ˚С. На вторые сутки жизни появились срыгивания «кофейной гущей» и кровоточивость из мест инъекций. На 3 сутки повторный подъем температуры до 39,5˚С. Кожа субиктеричная на сероватом фоне, акроцианоз, «мраморный рисунок». Пастозность мягких тканей лица, поясницы, голеней, мелкоточечные петехиальные кровоизлияния на коже живота. Аускультативно дыхание ослаблено, множественные крепитирующие хрипы по задней поверхности легких. ЧД 60 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены. ЧСС 180 уд/мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка – на 1 см. Стул неперевареный, со слизью. Диурез 0,8 мл/кг/час.

Данные обследования:
1. Анализ крови на 3 сутки жизни: Hb 170 г/л, эр. 4,9×10¹²/л, лейк. 25×109/л, п/я 18%, с/я 56%,
  
  лимф. 20%, мон. 6%, тромб. 60×109/л, СОЭ 2 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови на 3 сутки жизни: белок 39 г/л, альбумин 27 г/л, СРБ 90 мг/л, креатинин 140 ммоль/л, мочевина 9,8 ммоль/л, глюкоза 8,6 ммоль/л, АСТ 44 Ед/л, АЛТ 48 Ед/л, билирубин общий 156 мкмоль/л, билирубин прямой 7,7 мкмоль/л, прокальцитонин 19 нг/мл.
3. Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление бронхо-сосудистого рисунка, очагово- инфильтративные тени в нижних долях обоих легких.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Дифференциальная диагностика.
Назначьте дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Антибиотикотерапия. Альтернативные антибактериальные препараты при данном заболевании. Дозы лекарственных препаратов и длительность курсов лечения.
Показания и противопоказания к иммунокоррекции у данного ребенка.

Задача № 6

Недоношенный мальчик 3-х суток жизни.

Ребенок от женщины 19 лет, соматически здоровой, от 1 беременности, протекавшей без осложнений. Роды на 35-36 нед беременности, в головном предлежании. Масса тела при рождении 2450 г, длина 45 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Морфофункциональная зрелость: соответствует 33-34 нед гестации.

Группа крови ребенка А (II) Rh-отрицательная, группа крови матери А (II) Rh-положительная.

Состояние при рождении и в течение 1-х суток жизни удовлетворительное. На осмотр реагирует громким криком, безусловные рефлексы новорожденного вызываются, яркие. Физикальные данные без особенностей. Мочился достаточно, стула не было. Сосал самостоятельно, не срыгивал.

К концу 2-х суток жизни появилась легкая иктеричность кожных покровов, которая наросла к третьим суткам жизни. Склеры и слизистая полости рота не прокрашены. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот не вздут, доступен глубокой пальпации. Печень

выступает из-под реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул был, мекониального характера. Моча светлая.

Данные обследования:
1. Анализ крови на 2 сутки жизни: Нb 204 г/л, эр. 5,9×10¹²/л, лейк. 13,1×109/л, п/я 4%, с/я 53%,
  
  лимф. 33%, эоз. 3%, мон. 7%, тромб. 280×109/л. СОЭ 2 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови на 2 сутки жизни: белок 45 г/л, альбумин 33 г/л, креатинин 40 ммоль/л, СРБ 5 мг/л, мочевина 4,8 ммоль/л, билирубин 215 ммоль/л, прямой билирубин 19 ммоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, ЩФ 136 Ед/л, АСТ 16 Ед/л, АЛТ 21 Ед/л.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Можно ли у данного ребенка заподозрить гемолитическую болезнь новорожденных? Ответ обоснуйте.
Показано ли обменное переливание крови? Частичное или стандартное? Следует ли продолжить грудное вскармливание?

Задача № 7

Недоношенная девочка 4-х суток жизни.

Ребенок от женщины 31 года, страдающей хроническим холециститом, от 4-й беременности (1 и 2 беременности – м/а, 3 – самопроизвольный выкидыш на 8 нед гестации), протекавшей c гестозом в III триместре. Роды самопроизвольные на 36-37 нед гестации, в головном предлежании, протекали без осложнений. Масса тела при рождении 2600 г, длина 46 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

Группа крови ребенка А (II) Rh-отрицательная, группа крови матери 0 (I) Rh-отрицательная.

Состояние ребенка при рождении удовлетворительное. По внутренним органам без особенностей. Дыхание и сердечная деятельность удовлетворительные. Моча светлая, стул мекониальный. Вскармливание искусственное смесью «Фрисопре», усваивала хорошо, не срыгивала.

К концу 1-х суток появилась желтуха на лице и туловище, которая наросла ко вторым суткам жизни.

Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Рефлекторная и двигательная

Данные обследования:
1. Анализ крови на 4 сутки жизни: Нb 158 г/л, эр. 4,3×10¹²/л, лейк. 12×109/л, п/я 3%, с/я 50%, лимф. 36%, эоз. 3%, мон. 8%, тромб. 240×109/л, СОЭ 4 мм/ч.
2. Общий билирубин при рождении: 20 мкмоль/л.
3. Общий билирубин на 2 сутки жизни: в 8.00 час – 220 мкмоль/л, в 12.00 час – 252 мкмоль/л, из них прямой – 32 мкмоль/л.
4. Биохимический анализ крови на 4 сутки жизни: белок 49 г/л, альбумин 37 г/л, СРБ 4 мг/л, креатинин 70 ммоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, АСТ 32 Ед/л, АЛТ 28 Ед/л, натрий 139 ммоль/л, калий 5,2 ммоль/л.

Задание:

Обоснуйте предположительный диагноз.
Можно ли у данного ребенка заподозрить гемолитическую болезнь новорожденных? Ответ обоснуйте.
Требуется ли ребенку заменное переливание крови?
Требуется ли ребенку фототерапия? Если да, то в каких режимах её следует проводить?
Нуждается ли ребенок в медикаментозной терапии? Если да, то каким препаратом (или препаратами), в какой дозе, длительность курса.

Задача № 8

Недоношенный мальчик 10 суток жизни.

Ребенок от женщины 23 лет, страдающей хроническим пиелонефритом, вазомоторным ринитом, от 1 беременности, протекавшей с обострением вазомоторного ринита в I и пиелонефрита – в III триместре, осложнившейся нефропатией в III триместре (отеки). Роды преждевременные на 32 нед беременности, самопроизвольные, в тазовом предлежании. Гипоплазия плаценты. Масса тела при рождении 1730 г, длина 41 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов.

Состояние после рождения тяжелое за счет дыхательной недостаточности и неврологической симптоматики. Интубирован в родильном зале, начато проведение ИВЛ. Катетеризована пупочная вена с целью проведения инфузионной и антибактериальной терапии. На фоне проводимой терапии состояние с

улучшением, на 4 сутки жизни ребенок экстубирован и переведен на назальный СРАР, на 5 сутки жизни оксигенировался в кислородной палатке, дыхательная недостаточность не нарастала.

На 6 сутки жизни при осмотре состояние тяжелое, оксигенируется через кислородную маску. Дыхание пуэрильное, ЧД 46 в минуту, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 168 уд/мин, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, печень +3 см, селезенка +0,5 см. Пупочная ранка со скудным серозно-гнойным отделяемым, вокруг – небольшой гиперемированный валик. На 7 сутки жизни появилось обильное гнойное отделяемое из пупочной ранки, увеличилась зона гиперемии и отека вокруг. На 9 сутки жизни состояние ухудшилось: появилась гипотермия, наросла гепатоспленомегалия и кровоточивость из мест инъекций и пупочной ранки.

Данные обследования:
1. Анализ крови: Hb 192 г/л, эр. 5,3×10¹²/л, лейк. 4,2×109/л, миелоциты 4%, п/я 8%, с/я 52%, лимф. 26%, эоз. 0%, мон. 10%, тромб. 80×109/л. СОЭ 2 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови на 10 сутки жизни: общий белок 41 г/л, альбумин 30 г/л, креатинин 70 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л, СРБ 120 мг/л, глюкоза 12,3 ммоль/л, ГГТ 150 Ед/л, ЩФ 120 Ед/л, билирубин общий 78 мкмоль/л, билирубин прямой 9 мкмоль/л, АСТ 42 Ед/л, АЛТ 37 Ед/л, натрий 134 ммоль/л, калий 6,6 ммоль/л, прокальцитонин 34 нг/мл.
3. Посевы крови и отделяемого из пупочной ранки дали рост Staph.aureus, чувствительного к ванкомицину и фузидину.

Задание:

Сформулируйте основной клинический диагноз и дайте его обоснование.
Охарактеризуйте клинический анализ крови данного ребенка.
Составьте план дополнительного необходимого обследования.
Какой альтернативный ванкомицину препарат может быть использован в данной ситуации?
Иммунокоррекция: показания, противопоказания, основные препараты, длительность курсов.

Задача № 9

Доношенный мальчик 17 суток жизни.

Ребенок от женщины 36 лет, соматически здоровой, носителя ВПГ-2, от 4 беременности (1 – срочные роды, девочка 3200 г, здорова; 2 – м/а, 3 – самопроизвольный выкидыш на сроке 12 нед), протекавшей без осложнений (со слов матери, так как на учете в период беременности она не состояла). Роды на сроке 39 нед, самопроизвольные, в головном предлежании. Многоводие. Плацента с участками кальцинатов. Масса тела при рождении 2730 г, длина 49,5 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов.

Состояние после рождения тяжелое за счет синдрома угнетения ЦНС. Желтуха с первых суток жизни. Печень +3,0 см, селезенка +0,7 см из-под края реберной дуги. В первые сутки жизни отмечен однократный эпизод атипичных судорог, купировавшийся самостоятельно. В дальнейшем отмечалась незначительная положительная динамика. Весовая кривая монотонная. На 14 сут жизни отмечен подъем температуры до 37,9˚С, расхождение черепных швов до 0,3 мм. Усугубилась мышечная гипотония и гипорефлексия, появились срыгивания, симптом Грефе. На 16 сут жизни развился приступ генерализованных клонико-тонических судорог, появилась кровоточивость из мест инъекций.

Данные обследования:
1. Анализ ликвора на 17 сутки жизни: жидкость слегка мутноватая, сахар 2,4 ммоль/л, белок 1,8

г/л, цитоз 300 (75% лимфоцитов).

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Дифференциальная диагностика.
Этиотропная терапия. Иммунокоррекция при данном заболевании: показания, противопоказания, основные лекарственные средства, длительность курсов?
Целесообразно ли перевести ребенка на искусственное вскармливание?

Задача № 10

Недоношенная девочка 3 суток жизни.

Ребенок от женщины 24 лет, соматически здоровой, от 3 беременности (1 – мертворождение на сроке 26 нед, 2 – «замершая» беременность на сроке 11 нед), протекавшей с мононуклеозоподобным заболеванием во II триместре. В 20 нед гестации положительная ПЦР к вирусу ЦМВИ, АТ к нему не было, однако при повторном исследовании в 24 нед обнаружены низкоавидные IgG в титре 1:40. Роды на сроке 35 нед гестации,

самопроизвольные, в головном предлежании. Многоводие. Масса тела при рождении 2030 г, длина 44,5 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

Состояние ребенка после рождения тяжелое за счет угнетения нервно-рефлекторной деятельности, мышечной гипотонии. На коже туловища и конечностей экхимозы. С первых суток жизни отмечалась гепатоспленомегалия. Желтуха появилась на вторые сутки жизни, сопровождалась повышением уровня трансаминаз в крови в 10 раз. На 3 сутки жизни у ребенка развился приступ фокальных судорог.

Данные обследования:
1. Анализ крови на 3 сутки жизни: Hb 160 г/л, эр. 4,6×10¹²/л, лейк. 18×109/л, п/я 5%, с/я 27%, лимф. 56%, эоз. 3%, мон. 9%, тромб. 120×109/л. СОЭ 4 мм/ч.

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.
Какова информативность метода иммуноферментного анализа (ИФА) в установлении этиологии заболевания.
Назовите препарат выбора при данном заболевании у новорожденных, его доза и длительность курса терапии.
Ближайший и отделенный прогнозы при этом заболевании.

Задача № 11

Недоношенный мальчик, 2-ой из двойни.

Ребенок от женщины 39 лет, страдающей ожирением и синдромом поликистозных яичников, бесплодие 14 лет, от 1 беременности, 3 попытки ЭКО (2 первые попытки закончились неудачей), от 1 самопроизвольных преждевременных родов на 28 нед гестации, в головном предлежании. Масса тела при рождении 890 г, длина 35 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов.

Состояние после рождения очень тяжелое за счет неврологической симптоматики. В первые часы жизни отмечалось кратковременное двигательное возбуждение, сменившееся в динамике прогрессирующим угнетением церебральной активности: появилось глубокое апноэ, отмечались тонические судороги, появилась поза «опистотонуса», «блуждающий взгляд». Отмечалось прогрессивное снижение АД, потребовавшее кардиотонической поддержки. Ребенок находился на ИВЛ, тепло не удерживал, на осмотр не реагировал. Кожные покровы цианотичные с «мраморным» рисунком.

На фоне проводимой терапии состояние ребенка с некоторой положительной динамикой: купировался судорожный синдром, улучшились сердечно-легочная деятельность и церебральная активность. Однако в течение 2-х последующих недель появилось прогрессивное увеличение окружности головы.

Данные обследования:
1. Анализ крови при рождении: Нb 160 г/л, эр. 4,5×10¹²/л, лейк. 11×109/л, п/я 4%, с/я 63%, лимф. 25%, эоз. 2%, мон. 6%, тромб. 160×109/л. СОЭ 3 мм/ч.
2. Анализ крови через 12 час после рождения: Нb 140 г/л, эр. 4,3×10¹²/л, лейк. 9,1×109/л, тромб. 150×109/л. СОЭ 4 мм/ч.
3. КОС и газы крови: рН=6,96, рО2=25 мм рт.ст., рСО2=78 мм рт.ст. ВЕ = ‒9 ммоль/л, содержание кислорода во вдыхаемом воздухе достигло 100%, сатурация 69%.
4. Биохимический анализ крови: лактат 3,2 ммоль/л, глюкоза 2,3 ммоль/л, ионизированный кальций 0,75 ммоль/л.
5. НСГ в 1 сутки жизни: неоднородное повышение эхогенности перивентрикулярных зон.
6. НСГ через 14 дней: ветрикуломегалия, стенки боковых желудочков подчеркнуты, в просвете –

тромбы.

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
Перечислите факторы риска развития данного заболевания у этого ребенка.
Имеют ли диагностические преимущества в данной ситуации КТ и МРТ по сравнению с НСГ?
Какие изменения в составе спинномозговой жидкости характерны для данного заболевания?
Тактика лечения: методы терапии, препараты, дозы, контроль эффективности.

Задача № 12

Доношенная девочка 3 суток жизни.

Ребенок от женщины 19 лет, соматически здоровой, от 1 беременности, срочных родов, в головном предлежании. Масса тела при рождении 3120 г, длина 50см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

С рождения отмечается тонкая блестящая, «пергаментная» кожа, трещины в области суставов, на животе, лице, эктропион, «рыбый рот», пальцы сжаты в кулачки, не распрямляются, пальцы на ногах поджаты.

Общее состояние ребенка средней тяжести. Эпизодов подъема температуры не было. Физиологические отправления без отклонений от нормы.

Данные обследования:
1. Анализ крови на 3 сут жизни: Нb 185 г/л, эр. 5,5×10¹²/л, лейк. 10,2×109/л, с/я 49%, лимф. 37%, эоз. 4%, мон. 10%, тромб. 230×109/л. СОЭ 3 мм/ч.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Можно ли купать ребенка, и в какие сроки?
Медикаментозное лечение: основные лекарственные средства для системной терапии, дозы продолжительность курсов, контроль эффективности.
Местная терапия: основные лекарственные препараты, дозы, длительность использования.
Какое жизнеугрожающее состояние может развиться у ребенка?
Ближайший и отделенный прогноз при данном заболевании.

Задача № 13

Недоношенная девочка 1 суток жизни.

Ребенок от женщины 33 лет, страдающей ожирением, от 2 беременности (1 – срочные роды, мальчик 4100 г), протекавшей с проявлениями гестационного сахарного диабета, по поводу которого мать получала инсулинотерапию, однако диету не соблюдала, инъекции делала нерегулярно, уровень глюкозы не мониторировала, так как не считала себя больной. Девочка от 2 преждевременных самопроизвольных родов на сроке 36 нед гестации, в головном предлежании. Гиперплазия плаценты. Масса тела при рождении 4200 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 б.

При рождении состояние средней тяжести за счет синдрома угнетения ЦНС. Лицо лунообразное, короткая шея, кожа чистая, лануго. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен с преобладанием в верхней части тела. Дыхание ослабленное, хрипов нет. Границы сердца расширены вправо на 0,5 см, тоны приглушены, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Через 1 час после рождения ребенок стал еще более вялым, развилась мышечная гипотония, тремор рук и подбородка.

Данные обследования:
1. Анализ крови на 1 сут жизни: Нb 235 г/л, эр. 6,3×10¹²/л, лейк. 13,4×109/л, п/я 3%, с/я 61%, лимф. 28%, эоз. 2%, мон. 6%, тромб. 190×109/л. СОЭ 3 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови в 1 час жизни: белок 47 г/л, альбумин 29 г/л, СРБ 6 мг/л, креатинин 80 ммоль/л, мочевина 4,9 ммоль/л, глюкоза 0,7 ммоль/л, билирубин общий 26 мкмоль/л, билирубин прямой 2,7 мкмоль/л, натрий 135 ммоль/л, калий 6,2 ммоль/л, кальций ионизированный 0,71 ммоль/л.

Задание:

Сформулируйте основной клинический диагноз.
Оцените анализы. Являются ли изменения в анализах характерными для данного заболевания?
Могли бы результаты УЗИ органов брюшной полости и ЭХО-КГ помочь в установлении диагноза? Если да, то какие конкретно изменения могут свидетельствовать в пользу данного заболевания?
Как часто нужно мониторировать уровень гликемии у новорожденных в течение первых 3 суток жизни?
Терапевтическая тактика в данном клиническом случае.

Задача № 14

Недоношенная девочка 7 суток жизни.

Ребенок от женщины 17 лет, соматически здоровой, от 1 беременности, протекавшей с гестозом во II триместре, фетоплацентарная недостаточность (ФПН). Роды экстренные преждевременные, на 32-33 нед гестации, оперативные, путем экстренного кесарева сечения по поводу прогрессирования ФПН и начавшейся острой гипоксии плода. Был обнаружен истинный узел пуповины. Масса тела при рождении 2450 г, длина 45 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Безводный промежуток 13 часов.

Состояние при рождении очень тяжелое за счет дыхательной недостаточности и синдрома угнетения. Ребенок интубирован, переведен на ИВЛ с жесткими параметрами. В последующие 5 суток состояние с некоторым улучшением, параметры ИВЛ смягчились. Кормиться начал с 3х суток жизни смесью для недоношенных в объеме 5 мл в кормление 7 раз в сутки. На 6 сутки жизни, когда объем кормления достиг 15 мл, появилось застойное отделяемое с зеленью по желудочному зонду в объеме 1/2 кормления, однако энтеральную нагрузку решили не отменять.

На 7 сутки жизни появилось выраженное вздутие живота, примесь крови в стуле после клизмы (стула не было в течение 2 сут). При пальпации живота отмечается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность, аускультативно – перистальтика отсутствует.

Данные обследования:
1. Анализ крови на 5 сут жизни: Hb 167 г/л, лейк. 25,6×109/л, с/я 72%, метамиелоц. 2%, лимф. 12%,
  
  мон. 12%, эоз. 2%, тромб. 70,0×109/л. СОЭ 5 мм/ч.
2. Уровень гликемии на 3 сут жизни: глюкоза 2,1 ммоль/л.
3. Биохимический анализ крови на 5 сут жизни: глюкоза 15,6 ммоль/л, белок 41 г/л, альбумин 28 г/л, СРБ 19 мг/л, креатинин 100 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л, ГГТ 190 Ед/л, ЩФ 180 Ед/л, АСТ 76 Ед/л, АЛТ 201 Ед/л, общий билирубин 105 мкмоль /л, прямой билирубин 59 мкмоль/л, натрий 122 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л, прокальцитонин 3 нг/мл.
4. КОС на 7 сут жизни: рН=7,21, рО2=75 мм рт.ст., рСО2=34 мм рт.ст., ВЕ= –8,3 ммоль/л.
5. УЗИ органов брюшной полости на 7 сут жизни: газ в системе воротной вены.

Задание:

Сформулируйте основной клинический диагноз.
Показано ли в данной ситуации оперативное вмешательство.
Можно было бы увидеть признаки данного заболевания на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости? Если да, то какие именно.
Какой вид вскармливания ребенка предпочтителен на данной стадии заболевания.
Назначьте медикаментозную терапию.

Задача № 15

Недоношенная девочка 35 суток жизни.

Ребенок от женщины 17 лет, имеющей дефицит массы тела, курящей, от 1-ой беременности, протекавшей с анемией (Hb 100 г/л) во II триместре. От преждевременных самопроизвольных родов на 33 нед гестации, в головном предлежании. Масса тела при рождении 1850 г, длина 41 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

При рождении состояние ребенка средней тяжести за счет дыхательной недостаточности, с первого часа жизни находился на СРАР по поводу респираторного дистресс-синдрома (РДС). Получал лечение: инфузионную и антибактериальную терапию. РДС купировался к 7 дню жизни, и ребенок переведен на II этап выхаживания. В возрасте 32 сут жизни развилась анемия, по поводу которой ребенок получил курс ферропрепаратов, витамина Е и фолиевой кислоты, однако без особого эффекта.

Данные обследования:
1. Анализ крови на 35 сут жизни: Ht 0,29%, Нb 84 г/л, эр. 3,1×10¹²/л, ретикулоциты 2%, лейк. 9,6×109/л, с/я 33%, лимф. 55%, эоз. 5%, мон. 7%, тромб. 260×109/л. СОЭ 5 мм/ч.

Задание:

Сформулируйте основной клинический диагноз.
Каковы причины развития анемии у данного ребенка?
С какими заболеваниями нужно дифференцировать данное состояние?
Какой препарат патогенетически обоснован при данном виде анемии?
Показано ли в подобной клинической ситуации переливание эритроцитарной массы? Если да, то в каком объеме и с какой целью.

Задача № 16

Недоношенный ребенок 32 нед гестации, поступил в отделение II этапа выхаживания на 10 сутки жизни из отделения интенсивной терапии с диагнозом: Внутриутробная пневмония, состояние после ИВЛ, гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, конъюгационная гипербилирубинемия, ранняя анемия недоношенных, недоношенность 32 нед, ЗВУР 3 степени.

Анамнез: ребенок от женщины 30 лет, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (первичное бесплодие), 1 беременности, наступившей в результате ЭКО, от оперативных родов путем кесарева сечения в связи с прогрессирующей внутриутробной гипоксией плода. При рождении оценка по шкале Апгар 3/5 баллов. Вес при рождении 910 грамм. Состояние при рождении тяжелое, за счет нарастания дыхательной недостаточности. Проведение ИВЛ начато в родовом зале.

Ребенок находился на ИВЛ в течение 9 дней в связи с тяжелым течением РДС. Лечение: ампициллин, нетромицин, клафоран, амикацин, дицинон, дифлюкан, инфузионная терапия. В возрасте 8 дней жизни проводилось переливание эритроцитарной массы в связи с резким снижением Hb до 90 г/л и падением Ht меньше 0,3%.

При поступлении на II этап выхаживания: состояние тяжелое за счет умеренно выраженных симптомов острой ДН I ст., синдрома угнетения ЦНС, конъюгационной гипербилирубинемии, недоношенности. На осмотр реагирует незначительным нарастанием активности, глаза не открывает, крик тихий, самостоятельно не сосет, срыгивает, тепло удерживает плохо. Кожа иктеричная до 2 степени на бледно-розовом фоне. Отмечается цианоз носогубного треугольника, нарастающий при физической нагрузке, сероватая окраска кожи. Мышечный тонус и двигательная активность снижены, рефлексы орального автоматизма вызываются, но быстро истощаются. Зона сухожильных рефлексов уменьшена, большой родничок не напряжен. Дыхание с западением мечевидного отростка и втяжением межреберных промежутков, при аускультации ослаблено, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, во 2 и 3 точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на спину. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 0,5 см. Мочится, стул желто-зеленый, кашицеобразный.

Данные обследования:
1. Анализ крови на 10 сут жизни: Hb 120 г/л, лейк. 17,6×109/мл, п/я 9%, с/я 48%, лимф. 31%, эоз. 1
  
  %, мон. 11%. СОЭ 5 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови: белок 45 г/л, альбумин 29 г/л, билирубин общий 157 мкмоль/л, непрямой билирубин 112 мкмоль/л, мочевина 4 ммоль/л.
3. Рентгенограмма легких: снижение воздушности легочной ткани, усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные тени в нижних долях легких.
4. НСГ: признаки морфофункциональной незрелости, повышение эхогенности в области таламо- каудальной вырезки слева, повышение эхогенности перивентрикулярных областей, расширение левого желудочка до 6 мм, правого – до 7 мм, в полости боковых желудочков определяются участки повышенной эхогенности размером 0,1×0,1 см.

Задание:

Ваш предположительный диагноз.
Каковы основные причины синдрома угнетения ЦНС в данной ситуации.
Какие еще обследования необходимо провести для уточнения диагноза.
Дифференциальная диагностика.
План лечения и объем неотложных терапевтических мероприятий.

Задача № 17

Доношенная девочка 4 сут жизни, переведена из родильного дома в отделение патологии новорожденных.

Из анамнеза: ребенок от женщины 27 лет, от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в I триместре и анемией – во II триместре (Hb=102 г/л), по поводу которой были назначены ферропрепараты. В 26 нед беременности – угроза прерывания, находилась на стационарном лечении. Роды своевременные, осложнившиеся слабостью родовой деятельности и начавшейся гипоксией плода, стимуляция окситоцином. I период родов – 10 час, II период – 30 мин, безводный промежуток – 13 час 40 мин, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричала после отсасывания слизи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: беспокойная, тремор рук, подбородка; со стороны внутренних органов патологии не выявлялось.

На 4 сут жизни состояние ухудшилось до тяжелого: голову запрокидывает назад, размеры большого родничка увеличились с 1,5×1,5 см до 2,0×2,0 см, появился симптом Грефе, горизонтальный нистагм, однократно отмечались кратковременные клонические судороги, и ребенок переведен в стационар.

При поступлении в стационар состояние тяжелое: температура тела 37,8◦С, кожа с сероватым оттенком, акроцианоз, «мраморность». Гиперестезия. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 152 уд/мин. Пупочная ранка сухая. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул при осмотре желтого цвета с непереваренными комочками.

Неврологический статус: крик монотонный, голова округлой формы, большой родничок 2,0×2,0 см, выбухает, сагиттальный шов открыт на 0,5 см, симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При нагрузке появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 192 г/л, эр. 5,8×1012/л, лейк. 12,5×109/л, п/я 10%, с/я 56%, эоз. 1%, баз. 1%,

лимф. 29%, мон. 3%. СОЭ 6 мм/ч.
1. Группа крови: A(II) Rh-положительная
2. Общий анализ мочи: без патологических отклонений.
3. Биохимический анализ крови: белок 62 г/л, мочевина 3,3 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л, натрий
  
  136 ммоль/л, кальций общий 1,8 ммоль/л, фосфор 2,32 ммоль/л.
4. НСГ на 8 сут жизни: рисунок извилин и борозд сглажен. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел S=D =7 мм. Локальные эхогенные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения справа 3 мм. Повышена эхогенность перивентрикулярных областей.
5. Исследование ликвора: цитоз 120/3, белок 960 г/л, реакция Панди +++, нейтрофилы 70%,

лимфоциты 20%, макрофаги 10%.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
Оцените результаты проведенного обследования.
Показания к проведению люмбальной пункции.
Наиболее вероятные осложнения при данном заболевании.
Назначьте лечение: основные группы лекарственных препаратов, дозы, длительность лечения, контроль эффективности.

Задача № 18

Доношенная девочка 12 дней, поступила в отделение патологии новорожденных по поводу кровотечения из пупочной ранки.

Из анамнеза: ребенок от II беременности, протекавшей с токсикозом, нефропатией. Роды своевременные, масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Выписана из родильного дома на 5 сут жизни. После выписки родители заметили желтушность кожи у ребенка, стул светло- желтого цвета с рождения, из пупочной ранки появилось кровянистое отделяемое, которое усилилось к 12 дню жизни, в связи с чем ребенок госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы интенсивно желтого цвета с зеленоватым оттенком на фоне бледности. Подкожно-жировой слой развит слабо. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 156 уд/мин, выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Из пупочной ранки кровотечение. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка – на 2 см. Стул ахоличный. В неврологическом статусе: синдром угнетения ЦНС.

Данные обследования:
1. Анализ крови на 13 сут жизни: Hb 81 г/л, эр. 2,8×1012/л, лейк. 10,8×109/л, п/я 2%, с/я 28%, лимф. 55%, эоз. 1%, мон. 14%, тромб. 400×109/л. СОЭ 15 мм/ч.
2. Общий анализ мочи на 13 сут жизни: цвет темный, белок следы, лейкоциты 1-2 в п/зр.
3. Биохимический анализ крови на 13 сут жизни: белок 48 г/л, холестерин 9,0 ммоль/л, мочевина 4,4 ммоль/л, билирубин непрямой 75,2 мкмоль/л, билирубин прямой 180,2 мкмоль/л, β- липопротеиды 6,2 г/л, натрий 134 ммоль/л, калий 4,7 ммоль/л, АЛТ 80 Ед/л, АСТ 104 Ед/л, ЩФ 976 Ед/л.
4. Протромбиновый комплекс: 27%.

Задание:

О каком заболевании можно думать в данном случае.
Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза.
Дифференциальная диагностика.
Тактика ведения, план лечебных мероприятий: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.
Ближайший и отделенный прогноз заболевания.

Задача № 19

Доношенный мальчик 3 сут жизни, переведен из родильного дома в отделение патологии новорожденных по поводу выраженной желтухи.

Из анамнеза: ребенок от женщины 23 лет, 2-ой беременности (1 беременность – м/а на сроке 8 нед), протекавшей с гестозом во II половине. Группа крови матери 0(I) Rh-отрицательная, отца – A(II) Rh- отрицательная. Роды своевременные. Масса тела при рождении 3150 г, длина 51 см. Закричал сразу, крик громкий. К концу 1-х суток отмечена иктеричность кожных покровов и склер. На 2-е сутки желтуха усилилась, и ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных.

При поступлении в стационар состояние тяжелое: ребенок вялый, выражена иктеричность кожи и склер, отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка у реберного края. Стул переходный.

Данные обследования:

1. Анализ крови на 2 сут жизни: Hb 141 г/л, эр. 3,9×1012/л, ЦП 0,99, лейк. 9,4×109/л, п/я 7%, с/я 53%,

эоз. 1%, лимф. 32%, мон. 7%. СОЭ 4 мм/ч.

2. Биохимический анализ крови на 2 сут жизни: белок 54,4 г/л, билирубин непрямой 180 мкмоль/л, билирубин прямой – нет.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Необходимый стандарт обследования для верификации диагноза.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Как следует кормить этого ребенка? Целесообразно ли сохранить вскармливание материнским молоком или имеет смысл перевести на искусственное вскармливание адаптированными смесями.
Назначьте лечение и план дальнейшей реабилитации.

РАННИЙ ВОЗРАСТ

Задача № 20

Мать девочки 8 месяцев обратилась с жалобами на отставание ребенка в физическом развитии

(самостоятельно не сидит, не переворачивается), пугливость, вздрагивание во сне, повышенную потливость.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й нормально протекавшей беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 2-х мес, затем стала употреблять цельное коровье молоко и каши, которые преобладают в рационе до настоящего времени; овощи и мясо не ест. Профилактику витамином D девочка не получала, у врачей не наблюдалась (проживает у бабушки в деревне). Психомоторное и физическое развитие соответствует возрасту 5 месяцев.

При осмотре: кожа бледная, чистая, повышенной влажности. Тургор тканей снижен. Большой родничок 2,5×2,5 см, края податливые. Выражены лобные и теменные бугры, затылок уплощен, там же – участок облысения. Пальпируются реберные «чётки», прослеживается Гаррисонова борозда. Мышечный тонус снижен. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД 32/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, диурез не нарушены.

Задание:

Поставьте диагноз согласно классификации.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
Дифференциальный диагноз.
Тактика лечения, клинико-лабораторные критерии эффективности терапии.
Основные рекомендации по вскармливанию и коррекции питания при данной патологии.

Задача № 21

Мальчик 3х месяцев поступил в стационар с жалобами матери на беспокойство и отказ ребенка от еды, появление рвоты, жидкого стула.

Анамнез заболевания: со 2-ой недели жизни ребенок с профилактической целью получает витамин D –

по одной капле масляного раствора (Видехол) ежедневно, а с 2-х месяцев – по 5 кап витамина D.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, осложненной гестозом. Роды на 36 нед гестации, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела при рождении 2500 г, длина 46 см. Со 2-го месяца жизни находится на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями «Малютка» и «Агуша».

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, сопорозное состояние. Кожа бледная, выражен «мраморный рисунок», симптом «белого пятна». Кожа и слизистые оболочки сухие. Подкожно-жировой слой истончен, тургор тканей снижен, выражена мышечная гипотония. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 36/мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС 170 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий. Диурез снижен. Масса тела при поступлении 3500 г.

Задание:

Поставьте диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
Тактика лечения (алгоритм ведения в стационаре).
Назовите поздние осложнения заболевания.
Диспансерное наблюдение за детьми с данной патологией.

Задача № 22

Ребенок в возрасте 2х месяцев поступил в стационар для обследования, в связи с отсутствием прибавки в массе, рвотой после каждого кормления, беспокойством.

Анамнез заболевания: на 3-4 нед жизни у ребенка появились срыгивания, затем рвота практически после каждого кормления, обильная; периодически рвота «фонтаном», без примеси желчи. Лечения не получал, не обследован. Поступил в стационар для установления диагноза, обследования и лечения.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с гестозом в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 52 см. Находится на естественном вскармливании, молока у матери достаточно.

При поступлении: состояние ребенка тяжелое, выражено беспокойство. Масса тела 3450 г. Кожа бледная, сухая, с «мраморным» рисунком. Подкожно-жировой слой на уровне пупка составляет 0,5 см. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Перкуторно над легкими звук ясный, с коробочным оттенком. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 32/мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Во время осмотра у ребенка была обильная рвота, объем которой превышал съеденную пищу. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Запоры. Мочеиспускания 7-8 раз за сутки.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
Дифференциальный диагноз.
Тактика ведения: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.
Прогноз заболевания.

Задача № 23

Мальчик 1 года, поступил для обследования в связи с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, плохую прибавку в весе, появление в последнее время обильного зловонного «жирного» стула.

Анамнез заболевания: в 6,5 мес в рацион питания введена манная каша, после чего (примерно через месяц) у ребенка изменился стул: стал обильным, пенистым, зловонным и жирным. Улучшение состояния наблюдалось только после отмены манной каши. В 7 мес ребенок перенес дизентерию, в 9 мес и 11 мес – пневмонию. После перенесенных заболеваний у ребенка снизился аппетит, плохо прибавляет в весе.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3500,0 г, длина 51 см. Грудное вскармливание до 3х мес, затем – искусственное, адаптированными молочными смесями. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены.

При постпулении: состояние средней тяжести. Вес 8550,0 г. Кожа бледная, сухая, волосы и ногти ломкие, на ногтях белые пятна. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, тургор тканей и мышечный тонус снижены. Перкуторно на легкими ясный звук, с коробочным отенком. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 28/мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС

100 уд/мин. Живот значительно увеличен в объеме, из-за чего ребенок имеет вид «паука». Селезенка не пальпируется. Стул обильный, пенистый, жирный, зловонный, без слизи и крови. Диурез адекватный питьевому режиму.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
Объясните причину развития заболевания.
Какие изменения в копрограмме характерны для данной патологии?.
Тактика ведения: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.

Задача № 24

Мальчик 2 лет 8 мес, болен 8-й день.

Анамнез заболевания: заболел остро неделю назад, когда повысилась температура тела до 38,2ºС,

появился насморк, отмечено общее недомогание (ребенок стал капризным, снизился аппетит).

Анамнез жизни: ребенок от III нормально протекавшей беременности (I и II беременности – мед/аборт, без осложнений). Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На первом году жизни 3 раза перенес ОРВИ.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести, температура тела 37,4ºС, редкий продуктивный влажный кашель. Кожа бледная, чистая. Носовое дыхание несколько затруднено. Зев гиперемирован, чистый, миндалины разрыхлены, без налетов. Границы легких в пределах возрастной нормы. Перкуторно звук ясный, легочный, с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные симметричные средне-пузырчатые хрипы на вдохе и в начале выдоха, количество их резко уменьшается после кашля. ЧД 22/мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Данные обследования:
1. Рентгенограмма органов грудной клетки: симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания у детей раннего возраста.
Дифференциальный диагноз.
Тактика лечения: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.

Задача № 25

Ребенок в возрасте 6 мес поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии за счет лихорадки и выраженной одышки.

Анамнез заболевания: заболел остро 4 дня назад, когда повысилась температура до 37,6ºС, появился кашель, выделения из носа. Дома получал эритромицин, симптоматическое лечение. Сегодня температура тела повысилась до 40ºС, появилось стонущее дыхание, мальчик отказывается от еды, пьет охотно.

Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей, 1-й нормально протекавшей беременности. Роды в срок. Масса тела при рождении 3400,0 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На естественном вскармливании, получает прикорм в виде овощного пюре, инстантных каш, творога. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

При поступлении: состояние ребенка тяжелое, беспокоен, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа. Цианоз носогубного треугольника, кожа бледная с «мраморным» рисунком. Температура тела 38,5ºС. Зев гиперемирован, миндалины без наложений. Кашель влажный. Границы легких в пределах возрастной нормы. Перкуторно коробочный оттенок звука. В легких дыхание жесткое, выслушиваются диффузные рассеянные мелкопузырчатые хрипы, как на высоте вдоха, так и на выдохе. ЧД 70/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 140 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Задание:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
3. Какие возбудители наиболее часто вызывают данное заболевание у детей раннего возраста.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Тактика лечения: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.

Задача № 26

Дима Р., 3х лет, поступил в стационар с жалобами матери на появление у ребенка одышки и цианоза во время еды.

Анамнез заболевания: впервые одышка и цианоз кожи и слизистых оболочек появились в возрасте 6 мес, при кормлении. Затем стали отмечаться гипоксические приступы, частота, продолжительность и тяжесть которых с возрастом нарастали. Приступы возникают после небольшой физической или эмоциональной нагрузки, иногда в состоянии покоя, купируются в стационаре. В течение последних 3х месяцев приступы участились до 1-2 раз в неделю.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности. На 8-й нед гестации мать перенесла ОРВИ с высокой температурой. Роды в срок. Масса тела при рождении 3650 г, длина 50 см. Закричал сразу. Грудное вскармливание до 4-х месяцев, затем искусственное. Психомоторное развитие по возрасту. Перенесенные заболевания: дважды ОРВИ (на 2 и 3 гг. жизни). Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены.

При осмотре: состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок мечется в постели. Кожа бледная с цианотичным оттенком. Выражен акроцианоз, цианоз губ, слизистых оболочек. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластины в виде «часовых стекол». ЧД 44/мин, дыхание шумное, глубокое. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, 2-й тон над легочной артерией ослаблен. ЧСС 118 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Сознание спутанное, в контакт не вступает.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 90 г/л, эр. 3,5×1012/л, ЦП 0,9, лейк. 5,0×109/л, п/я 2%, с/я 32%, лимф. 55%, эоз.

2%, мон. 9%. СОЭ 2 мм/ч.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
Дифференциальный диагноз.
Неотложная помощь в стационаре: название и дозы препаратов, контроль эффективности проводимой терапии.
Тактика дальнейшего ведения ребенка после купирования приступа: сроки хирургической коррекции, медикаментозная терапия, группы используемых препаратов, контроль эффективности.

Задача № 27

Мать 6-месячной девочки обратилась к врачу с жалобами на вялость, снижение аппетита и бледность кожи у ребенка.

Из анамнеза: девочка от I беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, срочных родов, из двойни. Масса при рождении 2600,0 г, длина 49 см. С рождения находится на искусственном вскармливании адаптированной молочной смесью. Соки и яблочное пюре введены с 2,5 мес, манная каша с 4,5 мес, от овощного пюре отказывается. Психомоторное развитие по возрасту. В возрасте 4-х мес перенесла кишечную инфекцию в среднетяжелой форме. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки бледные, ангулярный стоматит. Большой родничок 2,5×2,5 см. Мышечный тонус снижен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 32/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке мягкого тембра. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме.

Данные обследования:
1. Анализ крови: Hb 85 г/л, эр. 3,1×1012/л, ЦП 0,75, ретикулоциты 1,1%, тромб. 225×109/л, лейк. 6,7×109/л, п/я 2%, с/я 24%, лимф. 63%, эоз. 2%, мон. 9%. СОЭ 6 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, железо 3,9 мкмоль/л, ОЖСС 94 мкмоль/л, ферритин 11 мкг/л.

Задание:

Поставьте и обоснуйте основной и сопутствующий диагнозы.
Стандарт обследования для подтверждения (верификации) диагноза.
Дифференциальная диагностика.
Основные причины развития заболевания. Каковы механизмы развития систолического шума?
Назначьте лечение: методы терапии, основные группы лекарственных средств, дозы, длительность использования, контроль эффективности.

Задача № 28

Мать 3-месячной девочки в марте этого года обратилась с жалобами, что в последние 2-3 недели ребенок стал пугливым, вздрагивать во сне, появилась выраженная потливость.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. На грудном вскармливании. Профилактику витамином D не получала.

При осмотре: кожа бледная, чистая. Большой родничок 2,0×2,5 см, края податливые. Голова правильной формы, затылок лысый. Мышечный тонус удовлетворительный. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 32/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, мочеиспускание не нарушены. При громком разговоре девочка вздрагивает. Выражен красный дермографизм. Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
Тактика лечения ребенка: основные группы препаратов, дозы, длительность курсов.
Назовите клинико-лабораторные критерии эффективности терапии.
Современные методы профилактики заболевания (с помощью лекарственных препаратов и других методов профилактики).

Задача № 29

Мальчик 1 года 7 месяцев, поступил в отделение с жалобами матери на отставание ребенка в физическом развитии.

Анамнез заболевания: в возрасте 2-х недель были выявлены изменения со стороны сердца в виде грубого систолического шума, по поводу чего ребенок наблюдается у кардиолога по месту жительства.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. С 2-недельного возраста был поставлен диагноз врожденного порока сердца. В весе прибавлял недостаточно, в 1 год весил 8100 г. Самостоятельно не стоит, не ходит.

При поступлении: состояние тяжелое. Масса тела 8700г. Выраженное отставание в физическом развитии. Диспропорция туловища – нормально развитый торс и плохо развитая нижняя половина туловища. Кожа обычной окраски. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД 60/мин. Грудная клетка несколько деформирована по типу сердечного горба слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости: правая

– по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 3 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, усиление 2-го тона над аортой. Над областью сердца выслушивается систолический шум, который одинаково хорошо слышен во 2-ом межреберье и на спине. ЧСС 130 уд/мин. Пульс на руках высокий, полный, на ногах не определятся. АД на руках 130/50 мм рт.ст., на ногах определить не удалось. Живот мягкий, безболезненный. Печень +4,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Стандарт обследования для подтверждения (верификации) диагноза.
Возможные причины развития заболевания.
Как в норме соотносится АД на руках и ногах.
Тактика ведения: методы лечения, медикаментозная терапия, основные группы лекарственных препаратов, дозы, длительность, контроль эффективности проводимого лечения.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Задача № 30

Султан М., 11 лет, поступил для обследования с жалобами на рецидивирующие бронхиты, постоянный влажный кашель с мокротой.

Анамнез заболевания: указанные жалобы возникли с 2х лет, когда после перенесенной острой пневмонии длительное время сохранялся стойкий влажный кашель. С 2х лет до настоящего времени несколько раз в год переносил бронхиты, отличавшиеся затяжным течением, трижды отмечалась левосторонняя пневмония. Последний раз болел бронхитом 4 месяца назад. Ранее не обследовался, лечение получал только в период обострений (антибиотики, отхаркивающие препараты).

Анамнез жизни: ребенок из неблагоприятных условий (семья беженцев из района военных действий на Северном Кавказе, в семье шестеро детей). Родился от II доношенной беременности, протекавшей с анемией, токсикозом 2 половины (повышение АД), 2 срочных родов, масса тела при рождении 3500, длина 51 см. Психомоторное развитие по возрасту, с 2х месяцев находится на искусственном вскармливании. До года дважды (в 2 и 7 месяцев) болел ОРВИ, перенес рахит (профилактика не проводилась). На втором году жизни

отмечалась железодефицитная анемия, препараты железа получал нерегулярно.

Наследственность: родители здоровы; по линии матери – у бабушки гипертоническая болезнь, у дедушки – стенокардия; по линии отца – дедушка умер от лимфогранулематоза. Старший брат пробанда умер в возрасте 1 года от гнойного менингита, прочие сибсы считают себя здоровыми.

При осмотре: состояние средней тяжести. Физическое развитие соответствует возрасту, мальчик пониженного питания, бледен, под глазами синева. Отмечается влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой. АД 110/60 мм.рт.ст. Грудная клетка несколько уплощенная, с развернутой апертурой, деформации пальцев нет. ЧД в покое 18 в минуту. Над легкими при перкуссии звук с коробочным оттенком, слева под углом лопатки притупление. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, почти исчезающие после откашливания, слева под углом лопатки стойко выслушиваются крепитирующие хрипы. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, звучные, ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 112 г/л, эр. 3,2×1012/л, лейк. 6,5×109/л, п/я 2%, с/я 66%, лимф. 23%, эоз. 1%,

мон. 8%. СОЭ 15 мм/ч.
1. Анализ мочи общий: отн. плотн. 1022, белок – нет, эр. – нет, лейк. 1-3 в п/зр.
2. Биохимический анализ крови: белок 75 г/л, альбумины 39 г/л, глобулины: 1 5%, 2 8%,  10%,  24%, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 58 мкмоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, серомукоид 0,320 ед., АСЛ-О 1: 500.
3. Иммуноглобулины сыворотки: IgA 200 МЕ (N=65-240), IgM 120 МЕ (N=44-260), IgG 1525 МЕ
  
  (N= 636-1425).
4. Рентгенография органов грудной клетки: на фоне вздутых легочных полей отмечается понижение пневматизации легочной ткани в нижнемедиальных отделах левого легкого, на фоне которой левый контур сердца не прослеживается. Корни легких недостаточно структурные, уплотнены.
5. Анализ мокроты: в микроскопическом препарате нейтрофилы до 20-25 в поле зрения. Посев на флору: H.influenzae 10-5 и Str.viridans 10-5, обсемененность IV ст.
6. ФВД: объемные и скоростные показатели снижены. Умеренное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу (обструкция преимущественно на уровне периферических воздухоносных путей). Проба с физической нагрузкой и с беродуалом отрицательная.
7. Туберкулиновая проба: отр. Заключение фтизиатра: не инфицирован МБТ.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза. Перечислите основные виды бронхологических исследований у детей.
Дифференциальная диагностика.
В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
Тактика ведения: методы терапии, основные группы используемых лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности, немедикаментозные методы лечения.

Задача № 31

Вася С., 10 лет, поступил в стационар для обследования с жалобами на одышку, постоянный влажный кашель с мокротой.

Анамнез заболевания: впервые перенес пневмонию в 6 лет, длительно лечился в стационаре, однако и после выписки сохранялись кашель и субфебрильная температура. Каждый год отмечались повторные пневмонии, также протекавшие длительно. В периоды улучшения стойко сохранялся влажный кашель с обильной желтой мокротой, больше по утрам.

Анамнез жизни: ребенок от 2 доношенной беременности, протекавшей с токсикозом во II половине (повышение АД), 2 срочных родов, масса тела при рождении 2300, длина 48 см. Развивался с отставанием от сверстников. До года дважды (в 6 и 10 месяцев) перенес гнойный отит с постоянным гноетечением из уха, развитием микробной экземы. С 5 лет страдает рецидивирующим фурункулезом, рецидивирующим гнойным гайморитом. В 7 лет перенес остеомиелит малоберцовой кости слева.

Наследственность: отец здоров, у матери гипертоническая болезнь, ожирение. По линии матери – у дедушки стенокардия, по линии отца – дедушка умер от рака легких. Старший брат пробанда страдал

21

пневмониями, в дальнейшем у него отмечалась дыхательная недостаточность, умер в возрасте 16 лет. Средний брат – 18 лет, здоров.

При осмотре: состояние тяжелое. Мальчик отстает в физическом развитии (соответствует 8-летнему возрасту), пониженного питания, бледен, под глазами синева, цианоз носогубного треугольника. В области правой ушной раковины и вокруг нее мокнутие. На коже живота и поясничной области многочисленнные следы от фурункулов в виде синюшных пятен и рубцов. Отмечается влажный кашель с желтой обильной мокротой. АД 110/60 мм рт.ст. Грудная клетка несколько уплощенная, при дыхании отстает левая половина. Пальцы в виде «барабанных палочек», деформация ногтей по типу «часовых стекол». В покое ЧД 28 в 1 минуту, ЧСС 102 уд/мин. Над легкими при перкуссии звук с коробочным оттенком, слева под углом лопатки и справа в нижних отделах притупление. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, почти исчезающие после откашливания, слева под углом лопатки и справа в нижних отделах стойко выслушиваются крепитирующие хрипы, отмечается оральная крепитация. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 155 г/л, эр. 5,2×1012/л, лейк. 6,5×109/л , п/я 4%, с/я 58%, лимф. 26%, эоз. 6%,

мон. 6%. СОЭ 14 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: белок 78 г/л, альбумины 44 г/л, глобулины: 1 5%, 2 8%,  10%,  6%, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л, холестерин 4,1 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, серомукоид 0,800 ед.
2. Анализ мочи общий: отн. плотн. – 1012, белок – нет, эр.– нет, лейк. 1-3 в п/зр.
3. Иммуноглобулины сыворотки: IgA 40 МЕ (N=65-240), IgM 120 МЕ (N=44-260), IgG 125 МЕ (N= 636-1425).
4. Рентгенография органов грудной клетки: выраженное затемнение нижнего отдела и медиальной зоны левого легочного поля, деформация сосудистого рисунка в нижне-медиальных отделах справа. Корень легкого справа расширен, слева не дифференцируется. Правый контур сердца и правый купол диафрагмы не прослеживаются.
5. Анализ мокроты: в микроскопическом препарате нейтрофилы до 20-25 в п/зр. Посев на флору: рост Ps.aerugenosa, обсемененность IV степени.
6. ФВД: Объемные и скоростные показатели значительно снижены. Выраженное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу (обструкция преимущественно на уровне периферических воздухоносных путей). Проба с физической нагрузкой и с беродуалом отрицательная.
7. Туберкулиновая проба: отр. Заключение фтизиатра: не инфицирован МТБ.
8. Бронхоскопия: диффузный гнойный эндобронхит.
9. Бронхография: распространенные мешотчатые бронхоэктазы в сегментах нижней доли левого легкого, а также в нижней и средней долях правого легкого.

Задание:

Наиболее вероятный диагноз. Что могло явиться фоном для возникновения бронхолегочного процесса у данного ребенка?
План дополнительного обследования для уточнения диагноза.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Основные направления терапии: группы используемых лекарственных средств, дозы, длительность курсов, контроль эффективности.
Ближайший и отдаленный прогноз заболевания у данного пациента.

Задача № 32 (3)

Женя М., 9 лет, переведен в терапевтическое отделение для уточнения вопроса об отсутствии противопоказаний к операции на гайморовых пазухах (гнойный гайморит) для . переведен в связи с тем, состоит на диспансерном учете с диагнозом: Бронхиальная астма.

Анамнез заболевания: со второго месяца жизни у ребенка отмечались повторяющиеся обструктивные бронхиты, с 1,5 лет выставлен диагноз бронхиальной астмы. Приступов удушья не отмечалось, однако на фоне ОРВИ 3-4 раза в год наблюдаются явления бронхиальной обструкции, эффект от применения бронхолитиков неудовлетворительный, явления обструкции сохраняются долго и ослабевают на фоне терапии антибиотиками. В периоды улучшения сохраняется стойкий влажный кашель.

Анамнез жизни: ребенок единственный в семье, родился от 1 доношенной беременности, протекавшей без осложнений, срочных родов, масса тела при рождении 3400, длина 50 см. Психомоторное развитие по

22

возрасту, на грудном вскармливании до 6 месяцев. До года трижды (в 1, 4 и 7 месяцев) болел ОРВИ, с явлениями бронхиальной обструкции. Часто болеет ОРВИ, отмечались неоднократные отиты, несколько раз находился на лечении в ЛОР-отделении по поводу гнойного гайморита.

Наследственность: мать здорова, у отца хронический бронхит с детства. По линии матери – у бабушки гипертоническая болезнь, у дедушки – стенокардия. Аллергических заболеваний в семье нет.

При осмотре: состояние средней тяжести. Мальчик пониженного питания, бледен, под глазами синева. Физическое развитие соответствует возрасту. Отмечается влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой. Носовое дыхание затруднено, выделения из носа зеленого цвета. АД 105/60 мм.рт.ст. Грудная клетка цилиндрической формы, деформации пальцев нет. ЧД в покое 18 в минуту. Над легкими при перкуссии легочный звук. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие хрипы, почти исчезающие после откашливания. Границы сердца: правая на 1 см кнутри от правой среднеключичной линии, верхняя по 3 ребру, левая по левому краю грудины. Тоны ритмичные, звучные, ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см из-под левой реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 110 г/л, эр. 4,2×1012/л, лейк. 12,5×109/л, п/я 6%, с/я 60%, лимф. 23%, эоз. 1%,

мон. 8 %. СОЭ 15 мм/ч.
1. Анализ мочи общий: отн. плотн. – 1016, белок – нет, эр. – нет, лейк. 1-3 в п/зр.
2. Биохимический анализ крови: белок 77 г/л, альбумины 41 г/л, глобулины: 1 5%, 2 8%,  10%,  24%, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 58 мкмоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, серомукоид 0,320 ед, АСЛ-О 1: 500.
3. Иммуноглобулины сыворотки: IgA 200 МЕ (N 65-240), IgM 120 МЕ (N 44-260), IgG 1525 МЕ (N 636-1425), IgE 120 МЕ (N 80-150).
4. Рентгенограмма органов грудной клетки: в легочных полях отмечаются многочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация сосудистого рисунка. Тень сердца смещена вправо. Корни легких недостаточно структурные, уплотнены.
5. Рентгенография придаточных пазух носа: двустороннее затемнение гайморовых пазух.
6. Анализ мокроты: в микроскопическом препарате нейтрофилы до 10-15 в п/зр. Посев на флору:
  
  H.influenzae 10-5 обсемененность IV ст.
7. ФВД: Объемные и скоростные показатели умеренно снижены. Умеренное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу (обструкция преимущественно на уровне периферических воздухоносных путей). Проба с физической нагрузкой и с беродуалом отрицательная.

Задание:

Насколько был обоснован диагноз бронхиальной астмы в данном случае.
Ваш предположительный диагноз.
Дифференциальная диагностика.
Какие дополнительные обследования необходимы для подтверждения диагноза.
Основные направления лечения. Имеются ли показания к хирургическому лечению.

Задача № 33 (4)

Коля М., 5 лет поступил в стационар в тяжелом состоянии с направляющим диагнозом «Пневмония.

Абсцесс легкого?», с жалобами на одышку, влажный кашель с прожилками крови в мокроте.

Анамнез заболевания: 5 дней назад заболел ОРВИ, на 3-й день состояние резко ухудшилось, температура поднялась до 39С, значительно усилилась одышка, появились прожилки крови в мокроте.

Анамнез жизни: ребенок от 3 доношенной беременности, протекавшей с анемией, токсикозом I половины (повышение АД), 2 срочных родов, масса тела при рождении 3450 г, длина 50 см. Психомоторное развитие по возрасту, с 2 месяцев на искусственном вскармливании. До года дважды (в 2 и 7 месяцев) болел ОРВИ, отмечались проявления атопического дерматита, после года выявлялись аллергические реакции в виде крапивницы на пенициллин, ряд пищевых продуктов. В 4,5 года перенес пневмонию, лечился в стационаре, где выявлено снижение Hb до 85 г/л. После выписки отмечалось недомогание, плохой аппетит, одышка после небольших нагрузок, периодически влажный кашель. Стойко сохранялась гипохромная анемия, несмотря на прием ферроплекса в течение 2 месяцев.

Наследственность: у матери атопическая бронхиальная астма, аутоиммунный тиреоидит; отец здоров. По линии матери у бабушки – хронический холецистит, атопический дерматит, у дедушки – стенокардия; по линии отца – у дедушки гипертоническая болезнь. Старший брат 7 лет здоров, на 1 году жизни страдал атопическим дерматитом.

При осмотре: состояние тяжелое за счет выраженной одышки в покое, до 40 в минуту Кожа резко бледная, с восковым оттенком, цианоз носогубного треугольника. Отмечается влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты с прожилками крови. АД 80/50 мм.рт.ст. Грудная клетка не деформирована. При перкуссии легких определяются участки притупления с обеих сторон, при аускультации выслушиваются локальные крепитирующие хрипы с обеих сторон. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, звучные, ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул черного цвета.

Данные обследования:
1. Анализ крови: Hb 78 г/л, эр. 2,2×1012/л, ЦП 0,75, ретикулоциты 15%, лейк. 18×109/л, п/я 5%, с/я
  
  58%, эоз. 5%, лимф. 28%, мон. 4%. СОЭ 25 мм/ч.
2. Анализ мочи: отн. плотн. 1022, белок – нет, эр. – 0-1 в п/зр., лейк.–1-3 в п/зр.
3. Биохимический анализ крови: белок 70 г/л, альбумины 46 г/л, глобулины: 1 2%, 2 11%,  7%,  24%, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 58 мкмоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, серомукоид 0,420 ед., железо 7,3 мкмоль/л, ОЖСС 88 мкмоль/л, ферритин 9,1 мкг/л (N 80-120).
4. Рентгенограмма легких: в легких с обеих сторон отмечаются множественные облаковидные очаговые тени средней интенсивности, лимфоузлы в области корней увеличены. Тень сердца без особенностей.
5. Анализ мокроты: выявлено большое количество макрофагов с включением гемосидерина.

Задание:

Предположительный диагноз по заболеванию и механизмы его патогенеза.
Дифференциальная диагностика.
Каково диагностическое значение исследования мокроты при данном заболевании.
Основные направления лечения.
Возможные осложнения и прогноз заболевания.

Задача № 34 (5)

Участковый врач вызван на дом к девочке 6 лет по поводу возникших ночью приступообразного кашля, одышки, свистящего дыхания.

Анамнез заболевания: в возрасте 3х лет у девочки в мае месяце (только при прогулках в лесу или парке) стали возникать кратковременные приступы затруднённого дыхания, которые купировались при возвращении домой. Настоящий приступ возник при контакте с кошкой в гостях. Состояние улучшилось только после проведённых врачом скорой помощи лечебных мероприятий.

Анамнез жизни: девочка от I беременности, протекавшей без особенностей, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. С двух месяцев на искусственном вскармливании. С 6 месяцев – явления атопического дерматита, обострения которого периодически отмечаются до настоящего времени после употребления в пищу соков, яиц, шоколада, клубники, карамели.

Семейный анамнез: у матери – атопический дерматит, у отца – поллиноз.

При осмотре: состояние средней тяжести, навязчивый сухой кашель, одышка, ЧД 32 в 1 минуту. Отмечаются сухость, шелушение, расчесы кожи в области щек, локтевых и коленных сгибов. Дыхание свистящее, выдох удлинён. Перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно – множество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, ЧСС 92 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный.

Данные амбулаторного обследования:

1. Анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,3×1012/л, лейк. 5,8×109/л, п/я 2%, с/я 48%, лимф. 28%, эоз. 14%,

мон. 8%. СОЭ 3 мм/ч.
1. Общий анализ мочи: отн. плотн. 1016, лейк. 1-2 в п/зр., эр. – нет.
2. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Какова этиология данной формы заболевания.
Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае. Нуждается ли ребёнок в госпитализации?
Какие дополнительные исследования подтвердят данное заболевание и когда их нужно проводить (в какой период заболевания).
Назначьте лечение.

Задача № 35 (6)

Мальчик 5-ти лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, одышку, свистящее дыхание.

Анамнез заболевания: настоящее обострение началось 3 дня назад, когда отмечено повышение температуры до 380С, насморк, чихание, навязчивый приступообразный сухой кашель, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50 см. С 4 мес находится на искусственном вскармливании. С 6 мес наблюдаются проявления атопического дерматита. С 2-х летнего возраста стал часто болеть ОРВИ с лихорадкой, навязчивым кашлем, физикальными изменениями в легких в виде сухих и влажных хрипов. При неоднократном рентгенологическом исследовании диагноз пневмонии не подтверждался. В 3 года впервые возник приступ удушья ночью (на 5 день течения ОРВИ), который купировался ингаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись на фоне ОРВИ (примерно каждые 2 месяца): они возникали вечером и ночью, купировались ингаляцией сальбутамола. В квартире много ковров, мягких игрушек, спит ребенок на перьевой подушке.

Наследственность: у матери – поллиноз, у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма.

При осмотре: состояние средней тяжести, не лихорадит, сухой кашель, зев чистый, рыхлый. Дыхание свистящее, выдох удлинен, одышка, ЧД 34 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, над лёгкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС

= 88 уд/мин. Кожа сухая, расчесы и участки лихенизации в локтевых сгибах. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стул оформленный.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 120 г/л, эр. 4,6×1012/л, лейк. 4,8×109/л, п/я 3%, с/я 51%, лимф. 28%, эоз. 10%,

мон. 8%. СОЭ 5 мм/ч.
1. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.
2. Консультация отоларинголога: аденоиды 2–3 степени.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза и выбора тактики ведения?
Назначьте лечение. Нужны ли ребенку антибактериальные препараты в данный период болезни.
Перечислите основные принципы этапной терапии данного заболевания.
Может ли ребенок посещать детский сад?

Задача № 36 (7)

Мальчик 13 лет, поступил с приступом тяжелой одышки, не купирующейся ингаляциями сальбутамола.

Второй день болен острой респираторной инфекцией (ОРИ).

Анамнез настоящего заболевания: 2 дня назад заболел ОРИ: температура тела 38,3ºС, насморк, чихание, кашель. На 2-й день возникли частые приступы удушья, примерно каждые 3-4 часа, по поводу чего принимал эуфиллин – по 0,5 табл. 3 раза в день, ингаляции с сальбутамолом – до 15-20 раз в день. Несмотря на проводимую терапию, нарастала одышка, беспокоит навязчивый непродуктивный кашель, в связи с чем ребенок госпитализирован.

Анамнез болезни: страдает бронхиальной астмой с 5 лет. Лечился нерегулярно, получал сальбутамол во время приступов; год назад получил двухмесячный курс интала без положительной динамики. Последние 2 года отмечается постоянный сухой кашель, повторные приступы удушья каждую неделю, чаще вечером и ночью; стали наблюдаться приступы одышки на физическую нагрузку. Неоднократно госпитализировался по поводу тяжелых приступов, примерно 2-3 раза в год.

Семейный анамнез: у матери ребёнка – бронхиальная астма, у отца – поллиноз.

При осмотре: состояние тяжелое, положение вынужденное – сидит, выражена экспираторная одышка, кашель сухой, непродуктивный. Отстает в физическом развитии (вес 33 кг), грудная клетка бочкообразной формы. Кожа с сероватым оттенком, холодная, акроцианоз. Отмечается втяжение межреберных промежутков, ярёмной ямки, эпигастрия. Одышка до 60 в 1 минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук, при аускультации дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы в небольшом количестве. Границы сердца не определяются, тоны приглушены, тахикардия, ЧСС 140 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, селезёнка и печень не увеличены; мочится мало.

Данные обследования в приемном отделении:

1. Анализ крови: Hb 155 г/л, эр. 5,6×1012/л, лейк. 4,8×109/л, п/я 2%, с/я 48%, лимф. 28%, эоз. 14%,

мон. 8%. СОЭ 3 мм/ч.

2. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет, сердечная тень в виде

«капельного сердца».

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Какие причины привели к ухудшению состояния ребенка.
Какой период заболевания у ребенка в настоящее время.
Назначьте неотложную терапию на данный период болезни.
Основные направления базисной терапии в межприступный период. Контроль эффективности терапии. Прогноз.

Задача № 37 (8)

Мальчик 7 лет, поступил в стационар для обследования в связи с повторяющимися бронхитами.

Анамнез заболевания: с 3-х летнего возраста отмечаются бронхиты по 3-4 раза в год, которые протекают без повышения температуры на фоне непродуктивного кашля. Чаще всего приступы сухого кашля отмечаются ночью в осеннее время и ранней весной (март), а также на уроках физкультуры. Аускультативно участковый врач регистрирует свистящие хрипы в легких и затрудненный выдох. Последний эпизод бронхита был 2 месяца назад. В доме проживает кошка, много ковров, мягкой мебели, книг и цветов. Уборка квартиры осуществляется не чаще 1 раза в неделю.

Семейный анамнез: у матери ребенка хроническая крапивница, у отца – бронхиальная астма с раннего детства; у бабушки по материнской линии – атопический дерматит.

При осмотре: состояние удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту. Кожа чистая, грудная клетка цилиндрической формы, перкуторный звук легочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения патологии нет.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 120,0 г/л, эр. 4,6×1012/л, лейк. 5,6×109/л, п/я 1%, с/я 53%, лимф. 28%, эоз. 10%,

мон. 8%. СОЭ 5 мм/ч.
1. Общий анализ мочи: отн. плотн. 1018, лейк. – 1-2 в п/зр., эр. – нет.
2. Пикфлуометрия: ПСВ – 200 л/мин (N=270-300).
3. ФВД: снижение скоростных показателей на 25% (признаки латентного бронхоспазма).
4. Аллергологическое обследование: IgE 485 МЕ (N до 50). Обнаружены в высоком титре (4 уровень) специфические IgE-антитела к следующим аллергенам: клещам домашней пыли, плесневым грибам, шерсти кошки.
5. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, корни лёгких не расширены, срединная тень без особенностей.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз. Дифференциальная диагностика.
Консультации каких специалистов необходимы в данном случае?
Нуждается ли ребенок в медикаментозном лечении в настоящее время?
Назначьте базисную терапию межприступного периода. Контроль и критерии эффективности терапии данного заболевания.
Что такое «аллергенспецифическая иммунотерапия»? Показана ли она в данном случае?

КАРДИОЛОГИЯ

Задача № 38 (1)

Вася П., 7 месяцев.

В настоящее время весит 5000 г., масса тела при рождении 3500 г. В возрасте 3х недель был выслушан систолический шум скребущего характера над всей областью сердца с p.max в IV-V межреберье слева.

При осмотре: ребенок пониженного питания, кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка килевидной формы. Дыхание пуэрильное, влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах легких.

ЧД 60 в 1 минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней аксиллярной линии. Аускультативные данные – без динамики. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка +2 см. Пульс на бедренной артерии удовлетворительных качеств.

Данные амбулаторного обследования:
1. ЭКГ: признаки перегрузки полостей сердца, преимущественно правого желудочка.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Какова топика изменений при данном патологическом состоянии?
Какие дополнительные обследования следует провести, предполагаемые результаты.
Какие гемодинамические осложнения возможны при данном заболевании?
План лечения: препараты, дозы, длительность терапии.
Исходы. Прогноз.

Задача № 39 (2)

Женя К., 2 года. Впервые на приеме у педиатра (семья беженцев, приехали из зоны военных действий).

Жалобы на появление приступов одышки и усиление цианоза при физической и эмоциональной нагрузке.

При осмотре: обращает на себя внимание диффузный цианоз «чернильного оттенка». Ребенок физически развит по возрасту. Интеллект не страдает. Правильного телосложения. Помимо диффузного цианоза кожных покровов и видимых слизистых, отмечается изменение формы ногтей в виде «часовых стекол» и концевых фаланг в виде «барабанных палочек». Дыхание везикулярное. Влажного кашля нет и практически никогда не было. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости перкуторно – не расширены. Тоны громкие. Выслушивается интенсивный систолический шум вдоль левого края грудины. Печень и селезенка не увеличены.

Данные амбулаторного обследования:
1. ЭКГ: признаки увеличения правого желудочка.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.
Составьте план обследования. Какие результаты наиболее вероятны при данной патологическом состоянии?
Каким образом следует купировать приступы одышки и цианоза: стандартные методы терапии, основные препараты и их дозировка, способы введения?
Ошибочное назначение какого препарата может, напротив, спровоцировать приступ одышки и цианоза?

Задача № 40 (3)

Ира И., 11 месяцев.

До 10-месячного возраста развивалась по возрасту, хорошо прибавляла в весе. В 10 мес перенесла вирусную инфекцию с катаральными явлениями и абдоминальным синдромом, после чего состояние постепенно стало ухудшаться. Девочка перестала прибавлять в весе, стал появляться влажный кашель, через 3 недели – выслушаны влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких.

При осмотре: частота дыхания 60 в 1 минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца перкуторно расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, шума практически нет. ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см из-под реберного края.

Сделан клинический анализ крови: патологических изменений не выявлено.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.
План обследования для установления диагноза и ожидаемые изменения.
Дифференциальная диагностика.
План лечения.
Ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Задача № 41 (4)

София Ч. 12 лет, предъявляет жалобы на ощущение частых сердцебиений, которые возникают на фоне эмоциональных или физических перегрузок, примерно 1 раз в 2-3 недели, и продолжаются от 20 минут до 1 часа. Как правило, приступы купируются самостоятельно или после приема валокордина.

При осмотре: девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа бледно-розовая, чистая. Дыхание везикулярное. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости перкуторно не расширены. Тоны громкие ритмичные, шума практически нет. АД 120/65 мм рт.ст. Печень и селезенка у края реберной дуги.

Бригадой «Скорой помощи» сделана электрокардиограмма, на которой зарегистрирована тахикардия

(ЧСС 200 уд/мин) и сужение комплекса QRS. Заключение: феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Задание:

Диагноз, согласно классификации.
Назовите клинические и электрокардиографические составляющие феномена Вольфа-Паркинсона- Уайта.
Каков механизм возникновения тахикардии.
Неотложная помощь при возникновении приступа тахикардии у таких пациентов.
Тактика радикального лечения.

Задача № 42 (5)

Тимофей К., возраст – 19 сут жизни.

Анамнез жизни: ребенок от женщины 31 года, от 5-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре, 2-х срочных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 3700 г, длина 52 см. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Из родильного дома выписан на 5 сутки.

Анамнез заболевания: с рождения у ребенка отмечался частый разжиженный пенистый стул. В возрасте 10 дней мама заметила у ребенка учащенное дыхание, мальчик отказался от еды. Одышка и отказ от еды сохранялись в течение 5 дней, после чего состояние ребенка улучшилось. В возрасте 19 суток жизни вновь возник эпизод одышки и отказа от еды, на фоне чего произошла кратковременная остановка дыхания. Бригадой

«Скорой помощи» мальчик доставлен в реанимационное отделение детской клинической больницы.

При осмотре: состояние очень тяжелое за счет симптомов дыхательной недостаточности. ЧСС достигает 240-270 уд/мин. Ребенок интубирован. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. В легких хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – 2 межреберье, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1,0 см кнаружи от правой парастернальной линии. Патологических шумов нет. Печень +3,0 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Отеков нет. Периферическая пульсация сохранена.

Данные обследования:
1. ЭКГ: PQ 0,08 сек, QRS 0,10 сек, QT 0,22 сек, ЧСС 274 уд/мин. Дельта-волна на восходящем колене QRS.
2. ДЭХОКГ: умеренное увеличение левого желудочка. ФВ ЛЖ 55%. Данных за ВПС нет.

3. Анализ крови: Hb 117 г/л, эр. 3,8×1012/л, лейк. 7,3×109/л, п/я 3%, с/я 33%, лимф. 53%, эоз. 3%, мон.

9%. СОЭ – 7 мм/ч.

4. Анализ кала на углеводы: 1,65%.

Задание:

Диагноз основного заболевания и сопутствующей патологии.
Назовите электрокардиографические составляющие кардиологического синдрома.
Какое осложнение кардиологического синдрома имеет место у данного пациента, назовите механизм возникновения тахикардии.
Возможны ли рецидивы и каков прогноз данного заболевания, возможно ли его радикальное лечение?
Составьте план дальнейшего медикаментозного лечения больного.

Задача № 43 (6)

Мальчик 2,5 месяцев, доставлен в стационар машиной «Скорой помощи» с приступом судорог.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с гриппом (5 нед гестации) и ОРВИ (20 нед гестации). Роды срочные, со стимуляцией из-за слабости родовой деятельности. В родах применялось наложение акушерских щипцов. Масса тела при рождении 2800 г, длина 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. На 3 сут жизни появился цианоз, который усиливался во время кормления и крика. С этого же времени начал выслушиваться шум над областью сердца. С подозрением на ВПС ребенок был госпитализирован в стационар, где после проведенного обследования ему был поставлен диагноз: Тетрада Фалло. От паллиативной операции родители мальчика отказались и, в связи со стабильным состоянием, ребенок был выписан домой под наблюдение участкового педиатра с рекомендацией повторного осмотра через 3 месяца.

Анамнез заболевания: через 2 недели после выписки из стационара у ребенка во время беспокойства стала появляться одышка, усилился цианоз. Во время одного из таких приступов мальчик потерял сознание, начались судороги; вызвана машина «Скорой помощи» для перевозки ребенка в специализированный стационар. По дороге в стационар бригадой «Скорой помощи» в машине проводилась неотложная терапия.

Наследственность: матери 23 года, отцу 27 лет, считают себя здоровыми.

При осмотре: состояние ребенка очень тяжелое. В сознании. Крайне беспокоен. Кожа цианотичная. В легких хрипы не выслушиваются. ЧД 88 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. ЧСС 172 уд/мин. Выслушивается систолический шум слабой интенсивности во 2 межреберье слева от грудины. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

Данные обследования в приемном отделении:

1. Анализ крови: Hb 180 г/л, эр. 8,2×1012/л, лейк. 5,3×109/л, п/я 3%, с/я 28%, лимф. 60%, эоз. 5%,

мон. 9%. СОЭ 2 мм/ч.

Задание:

Что произошло с ребенком?
Что включает в себя симптомокомплекс тетрады Фалло?
Оцените гемограмму больного и объясните причину найденных изменений.
Наметьте план терапевтических мероприятий для данного больного.
Показаны ли сердечные гликозиды этому пациенту?

Задача № 44 (7)

Мальчик 10 месяцев, поступил в стационар для обследования с целью уточнения топики врожденного порока сердца.

Мальчик от женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом: 1-я беременность

– девочка 12 лет, здорова; 2-я беременность – м/а; 3-я беременность сопровождалась плохим самочувствием, подъемом температуры, увеличением лимфатических узлов и закончилась искусственными родами мертвым плодом на сроке 32 нед гестации. Обследование после родов выявило у женщины токсоплазмоз, по поводу чего было проведено специфическое лечение с положительным эффектом. Настоящая 4-я беременность наступила через 3 года после завершения терапии, протекала с угрозой прерывания. Роды на 38 нед гестации, самостоятельные. Масса тела при рождении 4100 г, длина 53 см.

Анамнез заболевания: с рождения у ребенка выслушан систолический шум над областью сердца, и после обследования выставлен диагноз: врожденный порок сердца. Часто болеет ОРВИ, дважды перенес пневмонию, в 9 мес – тяжелый антрит, после чего в течение месяца отмечаются немотивированные подъемы температуры до фебрильных цифр. Поступил в стационар для обследования, уточнения диагноза и лечения.

При поступлении: состояние тяжелое. Вес 7500 г. Кожа бледная, влажная, цианоз носогубного треугольника, на щеках и ягодицах – проявления атопического дерматита. Незначительная пастозность голеней. Перкуторный звук с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 54 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – по передне-аксиллярной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – 2 ребро. ЧСС 128 уд/мин. Над всей областью сердца с большой зоной проведения выслушивается грубый систолический шум. Над брюшной областью прослеживается разветвленная венозная сеть. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Печень

+4,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка +1,5 см из-под реберного края. Стул и диурез не нарушены.

Патологии со стороны глаз, ушей нет. Очаговой, менингеальной симптоматики не выявляется.

Данные обследования:

1. Общий анализ крови: Hb 134 г/л, эр. 4,3×1012/ л, лейк. 10,5×109/л, п/я 2%, с/я 45%, лимф. 42%,

эоз. 2%, мон 9%. СОЭ 28 мм/ч.

2. ДЭХОКГ (заключение): перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки размером 6 мм, врожденная недостаточность митрального клапана с регургитацией 2+. Градиент ЛЖ/ПЖ – 36 мм рт.ст.

Задание:

Сформулируйте клинический диагноз, согласно классификации.
Оцените степень выраженности недостаточности кровообращения.
Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.
О каких осложнениях ВПС можно думать в данном случае.
Назначьте лечение: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Задача № 45 (1)

Мальчик 12 лет, госпитализирован с жалобами на боли в животе, отрыжку, которые появились 4 дня назад на фоне погрешностей в диете.

Из анамнеза: с рождения плохо прибавлял в весе, с раннего возраста – жалобы на боли в животе, не связанные с приемом пищи, отрыжку, стул со склонностью к запорам.

При осмотре: язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в пилородуоденальной зоне, параумбиликальной и правой подвздошной областях, там же определяется мышечная защита. Сигма спазмирована. Печень на 1,0 см ниже реберного края, край безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется.

Данные обследования:
1. Уровень амилазы в сыворотке крови: амилаза 287 ЕД/л.
2. Показатели активности α-амилазы: 1011 – 945 – 675 – 486 Ед/л (N до 447).
3. Амилаза панкреатическая: 135 МЕ/л (N до 65).
4. Копрология: мышечные волокна без исчерченности – единичные; жирные кислоты, растительная клетчатка перевариваемая, крахмал, иодофильная флора – мало.
5. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, структура однородная, нормоэхогенная. Сосуды и желчные протоки не изменены. Желчный пузырь в типичном месте, стенки уплотнены, в полости – осадок. Поджелудочная железа увеличена, отечна в области хвоста. Головка – 10,7 мм, тело – 6,8 мм (меньше физиологической нормы), хвост – 15,7 мм. Контуры четкие, ровные, структура неоднородная, эхогенность снижена в области хвоста.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте план обследования для установления (верификации) диагноза.
Медикаментозная терапия: группы препаратов, дозы, длительность курсов терапии.
Особенности диетотерапии при данном заболевании.
Возможные осложнения и прогноз заболевания.

Задача № 46 (2)

Девочка 8 лет, поступила с жалобами на высыпания на коже, сопровождающиеся умеренным зудом, недержание кала.

Анамнез заболевания: явления недержания кала отмечаются в течение последнего года, на фоне начала учебы в школе.

Анамнез жизни: ребенок от матери 40 лет, I беременности, протекавшей с токсикозом, оперативных родов путем кесарева сечения. Масса тела при рождении 3000 г, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей.

При осмотре: вес 32 кг, рост 128 см. Кожа бледно-розовая с проявлениями атопического дерматита на лице, локтевых сгибах и подколенных ямках, следами расчесов. Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии, по ходу нисходящего отдела толстой кишки, кожа ануса гиперемирована, испачкана калом. Печень у края реберной дуги, край безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеполовые органы сформированы по женскому типу. Гиперемия вульвы. Эмоционально лабильна.

Данные обследования:
1. Общий и биохимический анализы крови – без патологии.
2. Копрология: мышечные волокна с исчерч., без исчерч. – мало; жирные кислоты – много; перевариваемая клетчатка, крахмал – мало.
3. Анализ кала на яйца гельминтов и соскоб на энтеробиоз – отр.
4. Состав микроэкологии фекалий: общее количество кишечной палочки 2×106, энтерококки
  
  360×103, золотистый стафилококк 1×106, бифидобактерии 108,9.
5. Мазок из вульвы на флору: плоский эпителий – много, лейкоциты – 8-10 в п/зр., кокки и диплококки – умеренное количество, слизь – мало.
6. Титр антител IgG4 к пищевым аллергенам (РПГА): творог +++; телятина, молоко коровье, козье, йогурт, кефир ++; свинина, пшеница (мука), перловая крупа, подсолнечник, вишня, брынза
  
  +.
7. Ирригография: после введения per rectum 700 мл бариевой взвеси получен рефлюкс в подвздошную кишку на протяжении ~25 см. Баугиниева заслонка не расширена, контуры ее ровные, четкие. Сигмовидная кишка представлена тремя петлями, спазмирована, болезненная при пальпации. Определяется высокая фиксация селезеночного угла, дополнительный изгиб печеночного угла. Диаметр кишки не изменен. Гаустрация неравномерная в нисходящем отделе. Позадиректальное пространство не изменено, углы сохранены. После дефекации опорожнение кишки практически полное. В видимых отделах рельеф слизистой не перестроен. В вертикальном положении повышена подвижность печеночного и селезеночного углов. Анальный канал практически одного диаметра, без сужения к периферии. Незаращение дужек S1-3 позвонков. Гипоплазия 12 пары ребер. Заключение: Рефлюкс в подвздошную кишку. Синдром раздраженной толстой кишки.
8. Профилометрия анального канала: выраженная гипотония анального сфинктера с нормальной функциональной длиной. Функциональный запас сохранен, но недостаточен для замыкательной функции.
9. ЭЭГ: на фоне нормально для данного возраста сформированной корковой ритмики отмечаются умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга по смешанному типу с дисфункцией мезодиэнцефальных стволовых структур. На гипервентиляции регистрируются билатерально-синхронные вспышки пароксизмальной активности (дельта-диапазона) с акцентом на каудально-стволовые структуры.

Задание:

Поставьте и обоснуйте основной диагноз.
Перечислите рентгенологические признаки синдрома раздраженного кишечника.
Отсутствие каких клинических и рентгенологических признаков не позволяет выставить диагноз синдром Пайера.
Составьте план лечения с указанием групп используемых препаратов, дозировок, длительности курсов терапии.
Наметьте план профилактических мероприятий, длительность диспансерного наблюдения на педиатрическом участке.

Задача № 47 (3)

Мальчик 8 лет, госпитализирован с жалобами на кишечное кровотечение (переведен из хирургического отделения).

Анамнез заболевания: на протяжении последних 4х лет отмечается примесь крови в стуле в виде прожилок крови на фоне оформленного стула. В течение последних 2х лет в анализах крови отмечается умеренная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, периодически ускорение СОЭ. Наблюдался суставной синдром (крупные суставы) с увеличением СРБ и АСЛО. Примерно 2 месяца назад появился многократный водянистый стул с большим количеством крови, отмечалась слабость, быстрая утомляемость, периодические боли в суставах и похудание.

При осмотре: состояние средней тяжести, самочувствие плохое, выраженная слабость, симптомы интоксикации. Рост 131 см, вес 27 кг. Живот участвует в акте дыхания, вздут. При пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации, отмечается болезненность по ходу сигмы, которая пальпируется плотным тяжом, мало подвижна, спазмирована. В эпигастральной области умеренная защита.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 95 г/л, эр. 3,5×1012/л, тромб. 450×109/л, лейк. 17×109/л, миелоциты 1%, п/я 9%,

с/я 50%, лимф. 31%, мон. 10%, СОЭ 15 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: железо 2,7 мкмоль/л, ферритин 11,5 мкг/л.
2. Коагулограмма: фибриноген 4,75 г/л.
3. Анализ крови на антигенную активность: АНФ отр. (N отр.); ЦИК – 80 Ед (N до 130); pANCA 1/20 (N отр.); АМА 1/20 (N отр.); ASMA отр. (N отр.).

5. Альфа-амилаза мочи: 26.11.08 – 599 Ед/л; 2.12.08 – 330 Ед/л (N 0-447).

Анализ кала: реакция на скрытую кровь – положительная. Яйца глистов, остриц и простейшие не обнаружены.
Фиброколоноскопия: фиброскоп введен свободно. Осмотрена слизистая толстой кишки на всем протяжении, пройти в подвздошную кишки не удалось, баугиниева заслонка сомкнута. Слизистая толстой кишки на всем протяжении с диффузной пятнисто-точечной гиперемией, обмазана слизью, участками петехий, выраженная кровоточивость на месте взятия биоптатов. Выраженный катаральный колит. Данные биопсии: во всех фрагментах явления острого (обострение) неспецифического воспаления.

Задание:

Поставьте и обоснуйте основной диагноз.
Дифференциальная диагностика.
Перечислите признаки острого воспалительного процесса у данного больного.
Перечислите направления патогенетической терапии: основные схемы лечения, группы используемых препаратов, дозировки, длительность курсов лечения.
Назовите алгоритм терапевтических и профилактических мероприятий.

Задача № 48 (4)

Подросток 16 лет, на приеме у гастроэнтеролога с жалобами на ноющие боли в животе, голодные ночные боли.

Анамнез заболевания: с раннего возраста отмечалась склонность к запорам, постоянные жалобы на боли в животе, частые эпизоды рвоты, отказывался от еды, отсутствовали позывы на дефекацию. В 3 года – неврогенная анорексия. С этого же времени наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: Гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия 12-перстной кишки. Проводимая терапия без стойкого эффекта. В 5 лет проведено рентгенологическое исследование ЖКТ с барием: дискинезия ЖКТ. До 12 лет отмечались постоянные жалобы на боли в животе, частые рвоты, отказ от еды, сниженное настроение. Имеются трудности детско-родительских отношений, обучение мальчику дается с трудом. В 15 лет на фоне стресса появились ноющие боли в животе, голодные ночные боли, стул черного цвета. Проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): Язва луковицы 12-перстной кишки в стадии открытого дефекта (заднебоковая стенка), постъязвенный рубец на передней стенке. Госпитализирован в стационар, где проведена терапия, включавшая: омез, де-нол, флемоксин, макмирор, дюспаталин, мотилиум, фенибут, актовегин + ГБО, вобензим. Выписан в удовлетворительном состоянии, в течение года жалоб не было. Через год весной на фоне проблем с учебой и конфликта с учителем снова появились ноющие боли в животе, голодные ночные боли.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре. Роды на 42 нед гестации, затяжные (слабость родовой деятельности, стимуляция). Масса тела при рождении 3700 г, длина 53 см. На грудном вскармливании находился до 2 мес. Психомоторное развитие без особенностей.

Семейный анамнез: у отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки (ЯБДК), у деда по линии отца – ЯБДК с прободением, резекция желудка; у дяди по линии отца – эрозивный гастрит. У матери – астено- невротический синдром, хронический гастрит.

Данные обследования:

ФГДС: язва луковицы 12-перстной кишки в стадии открытого дефекта. Дистальный катаральный эзофагит. Хронический гастродуоденит в стадии обострения. Выделен H. pylori.

Задание:

Поставьте и обоснуйте основной диагноз.
Перечислите клинико-эндоскопические признаки ЯБДК.
Какие дополнительные исследования целесообразно провести для уточнения диагноза.
Патогенетическая терапия: основные схемы лечения, группы используемых препаратов, дозировки, длительность курсов терапии.
Контроль эффективности проводимого лечения. Профилактика рецидивов.

Задача № 49 (5)

Мальчик 3 лет, на приеме у гастроэнтеролога с жалобами матери на недостаточную прибавку ребенка в весе, задержку физического развития, полифекалию, сниженный аппетит.

Анамнез заболевания: примерно с 6-месячного возраста у ребенка появилась немотивированная плаксивость, вялость, которая порой сменялась приступами беспокойства и агрессивности. С этого же времени участился стул, стала отмечаться недостаточная прибавка в массе тела, появилась мышечная гипотония. Несмотря на указанные жалобы и симптомы, педиатр порекомендовал матери провести обследование ребенка после года. При этом питательный рацион постепенно расширялся, и в 9-месячном возрасте после введения печенья отмечено резкое ухудшение состояния: появилась полифекалия, наросли признаки рахита, отмечена потеря ранее приобретенных навыков. В 2 года был перелом голени. В возрасте 2 лет 8 мес был установлен диагноз: Хронический энтероколит. По поводу данного заболевания ребенок на протяжении 4х месяцев постоянно получает сорбенты, ферментативные препараты, противомикробные препараты, но без видимого

клинического эффекта. Направлен на консультацию к гастроэнтерологу для решения вопроса о проведении обследования и уточнения диагноза.

Анамнез жизни: мальчик от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках. Роды II в срок, путем кесарева сечения, масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. До 4х-месячного возраста находился на естественном вскармливании, в 4 месяца введен первый прикорм рисовой кашей, а также яблочный, виноградный сок без сахара, овощные и фруктовые пюре; в 5,5 мес – овсяная каша. До этого времени рос и развивался соответственно возрасту.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Вес 12,7 кг, рост 90 см. Обращает на себя внимание бледность и сухость кожи, выраженные костные деформации, множественный кариес, мышечная гипотония. Со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем патологических отклонений не выявлено. Живот увеличен в размерах, вздут, при глубокой пальпации выражено «урчание» по ходу кишечника, определяется спазмированная сигмовидная кишка. Стул 4-5 раз в сутки, зловонный, полифекалия.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте план обследования для верификации диагноза. Ожидаемые результаты.
Дифференциальная диагностика.
Назовите факторы, которые могли спровоцировать развитие данного заболевания.
Перечислите основные схемы терапии, группы используемых препаратов, дозы, длительность лечения.
Какова тактика дальнейшего ведения больного?
Профилактика рецидивов. Ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Задача № 50 (6)

Ребенок 4 месяцев, на приеме у гастроэнтеролога по поводу выраженных приступов кишечной колики, срыгиваний после каждого кормления.

Анамнез заболевания: у ребенка с рождения отмечается частый водянистый пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, периодически беспокоят приступы кишечной колики, которые в последнее время носят интенсивный характер, участились срыгивания, возникающие практически после каждого кормления. Мать решила приехать в город, чтобы проконсультироваться с детским гастроэнтерологом.

Анамнез жизни: ребенок от матери 25 лет, I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, I срочных быстрых родов. Масса тела при рождении 3900 г, длина 54 см. С рождения находится на искусственном вскармливании смесью «Малютка 1». Живут в деревне у бабушки, у педиатра ребенок не наблюдался. Прививки не сделаны. Ничем не болел.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое, возбужден. Ребенок не переворачивается, голову не удерживает. Правосторонняя кривошея. Выражение лица страдальческое. Подкожно-жировой слой истончен, сохранен только на лице. Масса тела 5060 г, длина 57 см. Кожа сухая, с сероватым оттенком. Тургор тканей снижен. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот резко вздут, при пальпации «урчание» по ходу кишечника.

Задание:

О каких заболеваниях, патологических состояниях или функциональных расстройствах желудочно- кишечного тракта следует думать в первую очередь?
Предположительный диагноз. Сопутствующая патология.
Наметьте план обследования для установления диагноза. Ожидаемые результаты.
Какие рекомендации по питанию ребенка можно дать до начала обследования.
Медикаментозная коррекция имеющихся нарушений и их обоснование.

Задача № 51 (7)

Мальчик 8 месяцев, на приеме у гастроэнтеролога в связи с жалобами матери на частые срыгивания, плохую прибавку ребенка в весе, задержку психомоторного развития.

Анамнез заболевания: с рождения у ребенка отмечаются срыгивания практически после каждого кормления, достигающие до ½ объема кормления. Стул неустойчивый. Ребенок вялый, апатичный, сидит с поддержкой, не ползает. Масса тела 6000 г, длина 65 см.

Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности (1 беременность – мед/аборт), протекавшей с угрозой прерывания на ранних сроках, самостоятельных стремительных родов. Масса тела при рождении 3700 г, длина

52 см. Сразу после рождения ребенка семья уехала в деревню, где находилась до настоящего времени, педиатром ребенок не наблюдался. В настоящий момент ребенок получает грудное молоко + прикорм по возрасту. Дважды перенес ОРВИ, лечился симптоматическими средствами.

Результаты проведенной рН-метрии: в дистальном отделе пищевода рН=1,4, время рефлюкса 8 мин.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
О каких заболеваниях, патологических состояниях или функциональных расстройствах желудочно- кишечного тракта следует думать в данном случае.
Наметьте план обследования для установления диагноза. Ожидаемые результаты. Диагностические критерии заболевания.
Медикаментозная коррекция имеющихся нарушений и их обоснование.

Задача № 52 (8)

Мальчик 4-х лет, на приеме у педиатра: мать жалуется на наличие у ребенка выраженного зуда кожи в области ануса, периодических болей в животе, беспокойного сна.

Анамнез заболевания: перианальный зуд появился примерно год назад, чаще беспокоил по ночам, ребенок стал раздражительным, плаксивым. В течение последних 2-3 недель у ребенка появились боли в животе, неустойчивый стул, нарушение аппетита. Указанные симптомы возникли вскоре после летнего отдыха в деревне, где мальчик в течение недели переболел ОРВИ, протекавшей с небольшим повышением температуры тела, покашливанием, увеличением подчелюстных и задне-шейных лимфатических узлов.

Анамнез жизни: ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. До 2-х лет ничем не болел, рос и развивался соответственно возрасту. На 3-ем году жизни дважды перенес ОРВИ, заболевания протекали легко. С 3-х лет стал посещать детский сад, с этих пор стал чаще болеть, перенес ангину, ветряную оспу, краснуху.

При осмотре: мальчик правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, синева под глазами. Язык обложен беловатым налетом. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки, урчание по ходу кишечника, особенно в правой подвздошной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, иногда разжиженный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 110 г/л; эр. 3,4×1012/л; лейк. 6,7×109/л; п/я 2%, с/я 39%, лимф. 40%, эоз. 10%,

мон. 10%. СОЭ 9 мм/ч.

2. Соскоб на энтеробиоз: обнаружены яйца остриц.

Задание:

Предварительный диагноз, обоснование. Вероятные возбудители.
Нуждается ли ребенок в дополнительном обследовании? Если да, наметьте план обследования.
Дифференциальный диагноз.
Лечение: препараты, дозировка, схема и курсы терапии.
Каковы методы профилактики данного заболевания?

Задача № 53 (9)

Девочка 6 лет, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами боли в животе, разжижение стула, примесь крови в стуле.

Анамнез заболевания: впервые кровь в стуле в виде прожилок наблюдалась в возрасте 5 лет. К врачу родители не обращались, ребенка не обследовали. Примерно через год появился понос с обильной примесью крови, анемия. Девочка похудела. Отмечаются слабость, утомляемость, субфебрилитет, и родители решили обследовать ребенка.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности и родов. Вскармливание естественное до 3 мес, далее – искусственное. Раннее развитие без особенностей. Перенесла ветряную оспу, краснуху, ОРВИ. Заболевания протекали легко.

При осмотре: состояние тяжелое. Вес 17,5 кг, рост 103 см. Кожа чистая, бледная, синева под глазами. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 92 уд/мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки, особенно в правой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована. Печень выступает на 2 см из-под правого подреберья, край плотный. Точка желчного пузыря болезненна. Селезенка не пальпируется. Стул до 10-12 раз в сутки, разжиженный, с обильным содержанием крови и слизи, после дефекации боли в животе уменьшаются.

Данные обследования:
1. Анализ крови: Hb 91 г/л, эр. 3,5×1012/л, ретикулоциты 2%, лейк. 15,2×109/л, п/я 8%, с/я 68%,
  
  лимф. 17%, эоз. 5%, мон. 2%, тромб. 395,8×109/л. СОЭ 20 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови: белок 57,4 г/л, альбумины 53%, глобулины: α1 5%, α2 12%, β 12%, γ 18%; холестерин 3,89 ммоль/л, глюкоза 4,83 ммоль/л, АЛТ 7,56 Ед/л, АСТ 17,5 Ед/л, ЛДГ 329 Ед/л, ЩФ 756 Ед/л, амилаза 40,4 Ед/л, билирубин общий 11,0 мкмоль/л, железо 5,5 мкмоль/л, ферритин 11,8 мкг/л.
3. Копрология: мышечные волокна – немного, нейтральный жир – нет, жирные кислоты – незначительное количество, крахмал – немного, иодофильная флора – немного, лейк. 10-15 в п/зр., эр. 30-32 в п/зр.
4. Яйца гельминтов – нет.
5. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима однородна, обычной эхогенности, стенки сосудов уплотнены. Поджелудочная железа 22×10×25 мм, паренхима неоднородна за счет единичных плотных линейных очажков. Контуры ровные. Капсула не изменена. Желчный пузырь S-образной формы, стенка уплотнена до 2 мм, просвет чист, общий желчный проток не расширен. Селезенка не увеличена, паренхима не изменена.
6. Фиброколоноскопия: слизистая оболочка толстой кишки и 5 см подвздошной кишки на всем протяжении резко отечная, с множественными белесыми втяжениями, подслизистыми геморрагическими элементами. Сосудистый рисунок отсутствует. Резко выраженная контактная кровоточивость. Складки выражены слабо. Просвет сужен за счет отека слизистой. Выполнена биопсия.
7. Биопсия слизистой толстой кишки: слизистая оболочка прямой, сигмовидной, ободочной, слепой и дистальных отделов подвздошной кишки диффузно инфильтрирована лимфоцитами, эозинофилами, плазмоцитами. Крипты умеренно деформированы. Имеются очаги фиброза. В поперечно-ободочной и нисходящей кишке выражены явления острого васкулита, в сигмовидной кишке – мелкие псевдополипы, единичные крипт-абсцессы.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Какова степень тяжести заболевания у ребенка.
Назовите наиболее вероятные осложнения, характерные для данной патологии.
Основные принципы лечения: лекарственные препараты, дозировка. Длительность терапии и контроль её эффективности.
Назначьте диету для острого периода болезни.
Ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Задача № 54 (10)

Девочка 4-х лет, была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: Гепатоспленомегалия неясной этиологии.

Анамнез болезни: впервые заболела в возрасте 2,5 лет, когда на фоне проявлений ОРВИ (гипертермия до 38,5-390, насморк, вялость) отмечался малопродуктивный кашель, продолжавшийся на протяжении 3,5 нед. Девочка была госпитализирована в центральную районную больницу (ЦРБ) с подозрением на пневмонию, которая была подтверждена рентгенологически. Тогда же в анализе крови на фоне легкой анемии (Hb 106 г/л) отмечались гиперлейкоцитоз 23,0×109/л, гиперэозинофилия 27%, СОЭ 4 мм/ч. Врачами ЦРБ была заподозрена глистная инвазия, однако яйца гельминтов в фекалиях обнаружены не были. При повторном обследовании через 6 мес сохранялись гиперлейкоцитоз и гиперэозинофилия (68%), появились носовые кровотечения. Девочка была переведена в гематологическое отделение с подозрением на острый эозинофильный лейкоз, где диагноз был снят после исследования миелограммы (бластов нет, выявлено раздражение эозинофильного ростка кроветворения). В дальнейшем девочка ещё дважды находилась на лечении в ЦРБ с диагнозами: ОРВИ, синдром бронхиальной обструкции, полисегментарная пневмония. В гемограммах стойко сохранялись указанные изменения.

Анамнез жизни: ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, рост 50 см. До 2,5 лет росла и развивалась нормально.

При осмотре: девочка астенического телосложения, аппетит снижен, умеренно выражена бледность кожи. Пальпируются 7 групп лимфатических узлов размерами от 0,3 до 1,0 см в диаметре, не спаянные между собой и с окружающими тканями. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. При глубокой пальпации определяется болезненность в околопупочной и левой подвздошной областях. Печень +5 см из-под реберной дуги, селезенка +3 см из-под реберного края. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено.

Данные обследования:

Анализ крови: Hb 105 г/л, эр. 3,5×1012/л, лейк. 26,0×109/л, п/я 2%, с/я 22%, лимф. 8%, эоз. 67%, мон.

1%. СОЭ 15 мм/ч.

Задание:

Можно ли на основании приведенных данных сделать заключение по диагнозу? Если да, обоснуйте Ваше заключение.
Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноз (критерии диагностики)?
Какие методы лечения эффективны в острой стадии гельминтозов?
Какие медикаменты применяются при просветном паразитировании круглых червей?
Назовите современные методы профилактики гельминтозов.

Задача № 55 (11)

Девочка 15 лет, поступила в отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,5-39°С, слабость, жидкий стул с примесью крови, боли в нижних отделах живота, не связанные с приемом пищи и дефекацией, боли в коленных и голеностопных суставах с отеком и ограничением подвижности, шаровидные гиперемированные образования на коже голеней.

Анамнез заболевания: в течение последних 4х лет регистрируется анемия (Hb 90-95 г/л), причину которой установить не удалось. В последние 2 года несколько раз отмечались эпизоды лихорадки до 38,0- 39,0°С, сопровождавшиеся болями в животе, которые купировались самостоятельно. За 2 месяца до настоящей госпитализации появились перманентные боли в коленных суставах и лихорадка до 38,5°С, что явилось поводом к госпитализации по месту жительства с диагнозом: ревматическая лихорадка. При обследовании выявлены легкая анемия (Hb 90 г/л), ускорение СОЭ до 43 мм/ч. На фоне лечения аспирином и пенициллином температура тела нормализовалась, уменьшились боли в суставах. Однако через 1,5 мес вновь появились субфебрильная температура, узелковые образования на голенях, разжижение стула с прожилками крови,. Девочка направлена в РДКБ для обследования и лечения.

При поступлении: состояние тяжелое, девочка вялая, астеничная. Кожа бледная. Температура тела 38,5°С. Вес 52 кг, рост 165 см. На передней поверхности голеней множественные внутрикожные образования красного цвета шаровидной формы, горячие на ощупь, болезненные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается отек, гиперемия и ограничение подвижности правого коленного и голеностопного суставов. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 28 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС 120 уд/мин. Язык слегка обложен беловатым налетом. Живот не вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, там же отмечается урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул до 5-6 раз в сутки, жидкой консистенции с примесью крови.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 94 г/л, эр. 3,5×1012/л, лейк. 12,5×109/л, п/я 12%, с/я 65%, лимф. 15%, эоз. 3%,

мон. 5%, тромб. 389×109/л. СОЭ 50 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: белок 62 г/л, альбумины 48%, глобулины: α1 4%,α2 13,%, β 13%, γ 22%; тимоловая проба 8 ед., АСТ 22 Ед/л, АЛТ 26 Ед/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, СРБ +++, фибриноген 7,2 г/л, железо 4,2 ммоль/л, ферритин 11,1 мкг/л.
2. Колоноскопия. Подвздошная кишка: слизистая оболочка гиперемирована, сосудистый рисунок смазан. Единичные линейные язвы до 1 см. Слепая и восходящая кишка: слизистая оболочка не изменена. Поперечно-ободочная кишка: язвы-трещины, покрытые фибрином, длиной до 3 см. Незначительная контактная кровоточивость. Просвет кишки умеренно деформирован. Нисходящая кишка: слизистая не изменена. Сигмовидная кишка: в верхней трети множественные щелевидные язвы разных размеров, покрытые фибрином. Прямая кишка и анальный канал не изменены.
3. Гистологическое исследование биоптатов: на фоне хронического неспецифического воспаления, которым поражены все оболочки кишечной стенки, обнаружены эпителиоидно- подобные гранулемы.

Задание:

Можно ли на основании приведенных данных поставить диагноз? Если да, дайте обоснование по диагнозу.
Перечислите основные диагностические критерии, подтверждающие диагноз.
Характерна ли клиническая картина заболевания у данного ребенка.
Назовите наиболее вероятные осложнения заболевания.
Наметьте план лечения, укажите основные группы препаратов и длительность их использования. Контроль эффективности терапии.
В каких случаях показано хирургическое лечение?

Задача № 56 (12)

Подросток 14 лет, поступил 11 декабря в гастроэнтерологическое отделение для обследования и лечения.

Анамнез заболевания: на протяжении последнего года беспокоят тошнота, изжога, отрыжка воздухом. В течение последних 2 месяцев отмечаются эпизодические боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, возникающие натощак или через 2,5-3 часа после еды; последние 3-4 недели вдобавок беспокоят ночные боли. Боли в животе купируются приемом пищи. Лекарственной терапии не получал. Стул ежедневный, оформленный.

Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей без особенностей, 2 срочных родов путем кесарева сечения. Масса при рождении 4150 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 балов. Грудное вскармливание до 1 года. Аллергологический анамнез не отягощён. Перенес ветряную оспу, краснуху. Наблюдается дерматологом по поводу себореи волосистой части головы (в настоящее время ремиссия).

Семейный анамнез: мать – 55 лет, эндемический зоб щитовидной железы; отец – 53 года, практически здоров; сестра – 17 лет, практически здорова. У дедушки по линии отца – язвенная болезнь 12-перстной кишки.

При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Рост 186 см, вес 71 кг. Жалоб не предъявляет, последний эпизод болей в животе был 3 часа назад, после еды боли купировались. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Стул оформленный темно-коричневого цвета, ежедневно.

Данные обследования:
1. ФЭГДС: Слизистая пищевода розовая. В области кардии грубые продольные складки, над одной из которых определяется линейная эрозия (в стадии эпителизации) до 1 см. Кардия смыкается. В желудке большое количество мутной слизи. Складки высокие, большое количество мутной слизи. Слизистая желудка с выраженными разнокалиберными выбуханиями в антральном отделе. Привратник сомкнут. Луковица ДПК не деформирована. По передней и задней стенкам в средней трети определяются два язвенных дефекта по типу «перец-соль» до 0,5 см с выраженной конвергенцией к ним складок. В постбульбарных отделах рыхлая слизистая. Заключение: Множественные активные язвы луковицы 12-ти п.к. Эрозия пищевода. Терминальный эзофагит. Распространённый гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки Нр-инфекции.
2. УЗИ брюшной полости. Печень: топография не изменена, контуры чёткие, ровные, размеры: правая доля 143 мм, левая доля 68 мм (N 144/72). I сегмент – 20 мм. Структура однородная, эхогенность не изменена, сосудистый рисунок значительно усилен. Желчный пузырь: 88×23 мм, стенка утолщена, форма не изменена, отмечается лабильный перегиб в теле, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры чёткие, ровные, сохранены. Размеры: головка 17 мм, тело 16 мм, хвост 23 мм (N 17/13/18). Эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная. Дополнительных включений нет. Заключение: Эхопризнаки диффузных изменений поджелудочной железы.

3. Анализ крови: Hb 142 г/л, эр. 4,84×1012/л, лейк. 5,3×109/л, п/я 1%, с/я 41%, лимф. 44%, эоз. 5%,

мон 9%, тромб. 221×109 /л. СОЭ 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови: белок 71 г/л, холестерин 3,49 мкмоль/л, билирубин общий 11,45 мкмоль/л, билирубин прямой 0,2 мкмоль/л, АЛТ 10 Ед/л, АСТ 17 Ед/л, альфа-амилаза 53 Ед/л, ЩФ 297 Ед/л, глюкоза 4,94 ммоль/л, тимоловая проба 2,0 ед.
IgG H. pylori: >120 МЕ/мл (N<20).
Копрология: форма – оформленный, цвет – коричневый, реакция на скрытую кровь – положительная. Мышечные волокна: частично непереваренные – немного в клетках, непереваренные – немного. Мыла жирных кислот – немного. Растительная клетчатка непереваримая – много. Слизь – много. Эпителий цилиндрический на слизи – много. Лейкоциты – до 20 в препарате на слизи. Простейшие и яйца глистов – не найдены.

Задание:

Поставьте окончательный клинический диагноз.
Каковы основные этиологические факторы данного заболевания?
Назовите основные направления терапии: название препаратов, используемых в различных схемах лечения, длительность курсов медикаментозного лечения, контроль эффективности.
Сроки диспансерного наблюдения, направления противорецидивного лечения.
Прогноз заболевания.

Задача № 57 (13)

Мальчик, 11 лет, предъявляет жалобы на острую боль в животе, локализующуюся в правом подреберье, иррадиирущую в правую лопатку и поясничную область, тошноту, многократную рвоту съеденной пищей.

Анамнез заболевания: боль в животе появилась через 15 мин после завтрака (бутерброд с маслом, яйцо, кофе со сливками). Аналогичный приступ уже наблюдался при схожих обстоятельствах 7 месяцев назад, но был менее выражен и купировался в течение 30-40 мин после приема но-шпы.

Семейный анамнез: мать ребенка страдает желчекаменной болезнью (проведена холецистэктомия), у отца – хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический калькулезный холецистит.

При осмотре: ребенок повышенного питания, кожа с легким желтушным оттенком, склеры субиктеричные. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц и болезненность в области правого подреберья. Край печени мягкий, умеренно болезненный, выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера и Мюсси. Симптомов раздражения брюшины нет.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 130 г/л, эр. 4,1×х1012/л, ЦП 0,95, лейк. 10×109/л, п/я 7%, с/я 62%, лимф. 25%,

мон. 4%, эоз. 2%. СОЭ 15 мм/ч.
1. Общий анализ мочи: рН 6,5, отн. плотн. 1025, желчные пигменты +++.
2. Биохимический анализ крови: белок 75 г/л, альбумин 55%, глобулины: 1 3%, 2 12%,  12%,  18%, АЛТ 50 Ед/л, АСТ 60 Ед/л, ЩФ 160 Ед/л, амилаза 80 Ед/л, билирубин 32 мкмоль/л, билирубин прямой 20 мкмоль/л.
3. УЗИ органов брюшной полости. Печень: не увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь: обычной формы, толщина стенок до 4 мм (N до 2), в области шейки визуализируется гиперэхогенное образование размером 8×10 мм, дающее акустическую тень. Поджелудочная железа: паренхима эхо-неоднороданая, головка 19 мм (N до 18), тело 15 мм (N до 15), хвост 20 мм (N до 18).

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте окончательный диагноз.
Требуется ли проведение дополнительного обследования для верификации диагноза? Если да, то наметьте план обследования. Ожидаемые результаты.
Дифференциальная диагностика: укажите главные дифференциально-диагностические критерии, отличающие данное состояние от клинически схожих заболеваний.
Тактика лечения: препараты, дозы, длительность приема и контроль эффективности проводимой терапии.
Каковы особенности диеты при данном заболевании?

Задача №58 (14)

Мальчик Л. 10 лет, в конце февраля 2005 года поступил в гастроэнтерологическое отделение для обследования и лечения.

Анамнез заболевания: ребенок с 5-месячного возраста наблюдается у гастроэнтеролога, когда при проведении УЗИ брюшной полости впервые было выявлено наличие в желчном пузыре конкрементов. С 1999 по 2003 год получал литолитическую терапию. По данным УЗИ в октябре 2003 года отмечались множественные подвижные конкременты до 6 мм в диаметре. В течение последних 5 лет отмечаются эпизодические тупые (иногда – режущие) боли в эпигастрии, чаще через 30-40 мин после еды или тощаковые, длительностью 10-20 мин, уменьшающиеся после еды, или приема антацидов, иногда проходящие самостоятельно. Настоящее обострение болевого синдрома – с конца января 2005 года. Боли приступообразные, режущие, возникающие натощак. Отмечает эпизодическую тошноту, изжогу, отрыжку воздухом.

Анамнез жизни: ребенок от II беременности (I самопроизвольный выкидыш в 14 нед гестации), протекавшей с токсикозом в I и II триместрах, гестозом и анемией – в II и III триместрах. Роды на 26-27 нед гестации. Масса тела при рождении 1500 г, длина 38 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 балов. На первом году жизни наблюдался неврологом по поводу задержки психомоторного развития (ПМР), часто болел ОРЗ, протекавшими с бронхообструктивным синдромом, в 3 месяца заметили снижение слуха. Раннее развитие характеризовалось грубой задержкой ПМР. В 2х-летнем возрасте поставлен диагноз нейросенсорная тугоухость 3 ст.; в настоящее время ребенок постоянно носит слуховой аппарат, в этого же времени – инвалид детства. Прививки по индивидуальному календарю. Перенес ветряную оспу, краснуху.

Аллергологический анамнез. В возрасте 1г. 8 мес ребенку был выставлен диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое течение. В течение последних 2 лет по настоящее время приступы бронхообструкции отсутствуют. Доказана сенсибилизация к пыльце сорных трав, клещам домашней пыли, апельсинам, лимонам, айве, шоколаду, свинине.

Семейный анамнез: мать – 34 года, желчекаменная болезнь. Отец – 35 лет, практически здоров.

При поступлении: состояние средней тяжести. Жалобы в момент осмотра на тупые боли в эпигастрии. Вес 43 кг, рост 138 см. Отставание нервно-психического развития легкой степени. Нарушение осанки. Кожа бледная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, нежный систолический шум в V точке. ЧСС 88 уд/мин. АД 110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут. При поверхностной и глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, без патологических примесей, со склонностью к разжижению.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 125 г/л, эр. 4,68×1012/л, тромб. 250×109/л, лейк. 5,5×109/л, п/я 1%, с/я 47%,

лимф. 41%, баз. 1%, мон. 10%. СОЭ 4 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: белок 76 г/л, холестерин 5,0 мкмоль/л, билирубин общий 21,5 мкмоль/л, билирубин прямой 1,05 мкмоль/л, АЛТ 19 Ед/л, АСТ 21 Ед/л, альфа-амилаза 78 Ед/л, ЩФ 624 Ед/л, глюкоза 4,82 ммоль/л, тимоловая проба 2,7 Ед/л.
2. Копрология: мыла жирных кислот – много.
3. Яйца гельминтов и простейшие не обнаружены.
4. ФЭГДС: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В области кардии гиперемия в виде языков пламени. В желудке прозрачная слизь. Слизистая оболочка тела желудка розовая, в области антрального отдела пестрая, умеренно отечная. Привратник смыкается. Луковица и постбульбарные отделы – слизистая розовая.
5. УЗИ брюшной полости. Печень: топография не изменена, контуры четкие, ровные, эхогенность обычная. Размеры: правая доля 123 мм, левая доля 56 мм (N 120/60). Желчный пузырь: длина 70 мм, ширина 30 мм, овальной формы, стенки утолщены до 2 мм, содержимое гетерогенное, в области дна перегиб, множественные эхопозитивные включения с четкой акустической тенью (конкременты) до 5-6 мм. Выраженный метеоризм кишечника. Поджелудочная железа: головка 25 мм, тело 18 мм, хвост 23 мм (N 22/17/18), эхогенность паренхимы повышена. Заключение: эхо- признаки желчекаменной болезни, калькулезного холецистита. Реактивные изменения поджелудочной железы.
6. Эндокринолог: конституционально-экзогенное ожирение.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз, согласно классификации.
Какова патофизиологическая основа развития данного заболевания?
Тактика лечения, основные лекарственные средства, длительность курсов терапии, контроль эффективности проводимого лечения.
Каковы особенности питательного (диетического) рациона при данном заболевании?
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке. Противорецидивное лечение. Контроль окружающей среды.
Прогноз заболевания.

Задача № 59 (15)

Девочка 3-х лет, поступила для обследования в гастроэнтерологическое отделение.

Анамнез заболевания: с рождения отмечается задержка стула – вначале от суток, а к настоящему моменту иногда достигает до 6 дней, что сопровождается болями в животе в околопупочной области. Мать самостоятельно делает ребенку клизмы. Девочка очень избирательна в еде, диету не соблюдает. Стул «овечий», плотный.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с нефропатией во II-III триместрах (отеки, протеинурия). Во II триместре перенесла ОРЗ. Роды в срок, с оказанием акушерского пособия. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Масса тела при рождении 3420 г, длина 52 см. Закричала сразу, кефалогематома. Грудное вскармливание до 11 мес. Введение прикормов по срокам. С 1 месяца жизни отмечаются задержка стула, запоры. Раннее развитие по возрасту. Прививки все сделаны, с временными медицинскими отводами по болезни. С 9 месяцев наблюдается в перинатальном кардиологическом центре по поводу ООО с аневризмой межпредсердной перегородки, со сбросом крови слева направо, НК0. Детскими инфекциями не болела. Реакция Манту – гиперемия.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Мать – 32 года, практически здорова. Отец – 37 лет, хронический гломерулонефрит.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Кожа бледно-розовая, чистая. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС

97 уд/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации по ходу нисходящей ободочной кишки. Печень +1,0 см из-под реберного края. «Пузырные» симптомы отрицательные. Стул оформленный, плотный, через 1-2 дня (после клизмы).

Данные обследования:

Ирригография (исследование с бариево-таниновой взвесью 0,3%). Толстая кишка обычно расположена, удлинена (в области селезеночного угла образует петлю). Гаустрация без особенностей. После опорожнения рельеф слизистой левых отделов изменен, грубый. Отмечается контрастирование аппендикулярного отростка с дефектами наполнения (каловые массы), цекоилеальный рефлюкс. Заключение: Левосторонний колит, умеренный долихоколон. Нарушение функции баугиниевой заслонки.
УЗИ брюшной полости. Печень: топография не изменена, контуры четкие, ровные. Размеры: правая доля 87 мм, левая доля 43 мм (N 78/39). I сегмент – <30%. Эхогенность не изменена. Структура однородна. Желчный пузырь: форма не изменена. Размеры: 47×19 мм, стенка не утолщена. Внутренний контур ровный. Содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры: головка 14 мм, тело 12 мм, хвост 15 мм (N 8/5/6). Эхогенность паренхимы повышена. Структура однородная. Дополнительных включений нет. В желудке натощак – содержимое. Селезенка: контуры четкие, ровные, сохранены. Размеры 80×38 мм (N 63×31). Паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, дополнительных образований нет. Заключение: Эхо-признаки реактивных изменений поджелудочной железы. Увеличение размеров печени. Гепатолиенальный синдром.

3. Общий анализ крови: Hb 146 г/л, эр.5,34×1012/л, тромб. 411×109/л, лейк. 8,4×109/л, п/я 1%, с/я

27%, лимф. 64 %, мон. 6%, эоз. 2%. СОЭ 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: белок 66 г/л, мочевина 2,6 ммоль/л, холестерин 5,5 ммоль/л, билирубин общий 6,43 мкмоль/л, калий 3,6 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, кальций 1,02 ммоль/л, АЛТ 14 Ед/л, АСТ 35 Ед/л, ЩФ 106 Ед/л, глюкоза 3,2 ммоль/л.
Общий анализ мочи: уд. вес 1020, рН 6,0, лейк. 4-5 в п/зр., эр. 2-3 в п/зр., слизь++, оксалаты+, бактерии+.
Кал на протозоозы: обнаружены яйца аскарид неоплодотворенные. Цисты Бючли, Хоминис, лямблий, коли, карликовая амёба – не обнаружены.
Копрология: реакция на скрытую кровь – отр. Мышечные волокна частично непереваренные – немного, переваренные – немного, жир нейтральный – очень много. Растительная клетчатка непереваримая – немного. Патогенные простейшие и яйца гельминтов не найдены. Обнаружены сапрофиты бластоцисты Хоминис и цисты Бючли в небольшом количестве.
Состав микробиоты фекалий: снижение количества лактобактерий (до 104 КОЕ/г) и бифидобактерий (до 107 КОЕ/г).

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Назовите основные причины хронического запора у детей.
Каковы основные направления терапии этого заболевания? Медикаментозное и немедикаментозное лечение, лечебная физкультура.
Тактика ведения детей с подобной патологией. Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

(кратность наблюдения в год, контроль эффективности проводимого лечения).
Какие слабительные препараты предпочтительны у детей? Длительность использования слабительных лекарственных средств.

НЕФРОЛОГИЯ

Задача № 60 (1)

Девочка 8 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области и учащенное мочеиспускание.

Анамнез заболевания: девочку периодически беспокоят боли в животе, на этом фоне часто повышается температура тела, иногда отмечается болезненное мочеиспускание.

Анамнез жизни: ребенок от 1 физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ.

При поступлении в стационар: состояние средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожа бледная, чистая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 88 уд/мин. Живот

мягкий, безболезненный. Область почек не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 114 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 18,5×109/л, п/я 10%, с/я 70%, лимф. 12%, мон. 8%.

СОЭ 30 мм/ч.
1. Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,06‰, лейк. сплошь покрывают все п/зр., эр. 0-1 в п/зр., бактерии – много.
2. УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры левой почки больше нормы. Чашечно- лоханочная система значительно расширена с обеих сторон, больше слева. Заключение: Подозрение на удвоение левой почки.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Необходимый объем обследования для уточнения и верификации диагноза.
Какие функции органов мочевой системы можно оценить с помощью цистографии? Необходимо ли проведение цистографии этому ребенку? Какие результаты можно ожидать в данном случае?
Нужна ли консультация каких-либо других специалистов при данной патологии?
Назовите основные принципы лечения больных с подобной патологией, основные используемые лекарственные средства, длительность проведения и контроль эффективности проводимой терапии.
Длительность диспансерного наблюдения, какими специалистами, кратность обследования в течение года.

Задача № 61 (2)

Мальчик 5 лет, поступил в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Диагноз был снят. В связи с выявленными изменениями в анализе мочи в виде лейкоцитурии и воспалительными изменениями в анализе крови, был переведен в нефрологическое отделение для обследования.

Анамнез заболевания: на 2-м году жизни ребенок стал часто болеть «острыми респираторными инфекциями», иногда – с подъемами температуры до 40°С, без катаральных явлений. Мальчик страдает ночным энурезом. Часто жалуется на боли в животе. В анализах мочи выявляется транзиторная лейкоцитурия (10-15 в п/зр.), микропротеинурия.

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей без осложнений, первых срочных родов. Масса при рождении 3500 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Профилактические прививки по возрасту. На 1-м году ничем не болел. Из детских инфекций перенес скарлатину (в 1 год 2 мес), краснуху (3,5 года).

При осмотре: состояние средней тяжести. Жалобы на боли в животе, температура тела 38,2°С. Кожа бледная, чистая. По органам без особенностей. Живот мягкий; при глубокой пальпации определяется болезненность справа – в верхней и нижней мочеточниковых точках. Симптом поколачивания положительный справа.

Данные обследования:
1. Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,09‰, лейк. 50-100 в п/зр., эр. – отсутствуют.
2. Посев мочи: получен рост E.coli – 200'000 микробных тел/мл, чувствительной к цефамизину, гентамицину, фурагину.
3. Цистография: мочевой пузырь больших размеров с выбухающими латеральными контурами и провисающим дном. На всей серии снимков отмечается заброс контрастного вещества в правый мочеточник и дилятированную чашечно-лоханочную систему правой почки. Правый мочеточник расширен до 2 см в диаметре на всем протяжении.

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.
Наметьте план обследования для установления (верификации) диагноза.
Дифференциальная диагностика.
Назовите основные направления терапии: схемы лечения, основные медикаментозные средства и их дозировка, продолжительность курсов лекарственными препаратами, немедикаментозные методы лечения.
Антибактериальные препараты первого выбора, длительность курсов лечения химиопрепаратами и контроль эффективности терапии.
Основные задачи и длительность диспансерного наблюдения на педиатрическом участке за больными с данной патологией.

Задача № 62 (3)

Девочка 12 лет, поступила в стационар с жалобами на боли поясничной области и внизу живота, учащенные болезненные мочеиспускания.

Анамнез заболевания: заболела остро после переохлаждения (накануне долго каталась на коньках в легком спортивном костюме), когда появились боли в поясничной области и внизу живота, частые болезненные мочеиспускания. Температура тела повысилась до 40°С. Появилась выраженная слабость, была однократная рвота.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в I половине. Роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г, длина 49 см. Раннее развитие без особенностей, профилактические прививки по возрасту. Пищевая аллергия на цитрусовые. Лекарственная аллергия на препараты пенициллинового ряда в виде крапивницы. Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа и эпидемический паротит.

При осмотре: состояние тяжелое. Высоко лихорадит до 40,2°С, отмечалась повторная рвота. Кожа бледная, синева под глазами. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 104 уд/мин. Живот болезненный при пальпации по ходу мочеточников, над лобковой областью. Область почек визуально не изменена. Положительный симптом поколачивания с обеих сторон. Мочеиспускания частые, болезненные, малыми порциями. Стул в норме.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 110 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 23,8×109/л, п/я 12%, с/я 68%, эоз. 2%, лимф. 13%,

мон. 5%. СОЭ 45 мм/ч.
1. Общий анализ мочи: удельный вес 1014, реакция щелочная, белок 0,09‰, лейк. 100-150 в п/зр., эр. 0-1 в п/зр.
2. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 30 000, эр. – 800.
3. Посев мочи: получен рост E..coli – 200’000 микробных тел/мл, чувствительной к пенициллину, оксациллину, цефамизину, гентамицину, фурагину.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Наметьте план обследования для установления (верификации) диагноза.
Какие методы обследования наиболее информативны при данном заболевании?
Что способствовало возникновению заболевания? Что следует уточнить в дополнительном анамнезе?
Лечение: стандарт терапии, основные группы лекарственных средств, длительность курсов лечения, контроль эффективности лечения.
Прогноз заболевания. Возможные исходы.

Задача № 63 (4)

Девочка 4-х лет поступила в отделение с жалобами на отеки.

Анамнез заболевания: после перенесенной 3 недели назад острой респираторной инфекции (ОРИ) у ребенка появились отеки на лице, редкие мочеиспускания. Участковым врачом был поставлен диагноз: Отек Квинке. Был назначен супрастин. Несмотря на проводимую терапию, отеки нарастали, появились слабость и выраженная бледность кожи. Девочка направлена на госпитализацию для обследования и лечения.

Анамнез жизни: ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Физическое и психомоторное развитие без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу. Начиная со 2-го года жизни, отмечаются частые ОРВИ – до 6-8 эпизодов в год.

Аллергологический анамнез: атопический дерматит до 3х лет, затем – период клинико-лабораторной ремиссии.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожа чистая, бледная. Выраженная отечность лица, голени, стоп, передней брюшной стенки, асцит. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 110 уд/мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги. Мочится редко. Выделила за сутки 180 мл мочи.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 127 г/л, эр. 3,8×1012/л, лейк. 10,2×109/л, п/я 1%, с/я 46%, лимф. 43%, эоз. 2%,

мон. 8%. СОЭ 50 мм/ч.

2. Анализ мочи: белок 8,0‰, лейк.2-3 в п/зр., эр. – отсутствуют.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Наметьте план дальнейшего обследования для уточнения и верификации диагноза.
Каковы принципы диетотерапии при данном заболевании?
Лечение: основные направления терапии, лекарственные средства, их точка приложения, длительность лечения.
Важнейшие этапы диспансерного наблюдения. Прогноз заболевания

Задача № 64 (5)

Мальчик 10 лет, поступил в отделение с жалобами на сильную головную боль, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи.

Анамнез заболевания: ребенок заболел через две недели после перенесенной ангины. Появились недомогание, жалобы на головную боль. Стал реже мочиться. Моча цвета «мясных помоев». В классе зарегистрированы случаи заболевания скарлатиной.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с повышением АД и отечным синдромом в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3000 г, длина 49 см. Раннее развитие без особенностей. Профилактические прививки по графику. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ, ангины – 1-2 раза в год.

При осмотре: состояние тяжелое. Резкая бледность лица. Отеки на лице, туловище, конечностях. Пластинчатое шелушение кончиков пальцев, ладоней и стоп. Зев бледно-розовый, миндалины гипертрофированы до 2-3 ст., рыхлые, с широкими лакунами. Тонзиллярные лимфатические узлы размером 2×1 см, плотные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца громкие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, усиление II тона над аортой. ЧСС 78 уд/мин. АД 190/120 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Моча при осмотре красно-бурого цвета, мутная.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 140 г/л, эр. 4,5×1012/л, лейк. 12,5×109/л, п/я 10%, с/я 60%, лимф. 22%, мон. 8%.

СОЭ 30 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: белок 62 г/л, холестерин 3,1 ммоль/л, мочевина 18,0 ммоль/л, креатинин 190 ммоль/л, СРБ ++, калий 5,8 ммоль/л, кальций 2,5 ммоль/л.
2. Общий анализ мочи: уд. вес 1016, белок 1,5‰, лейк. 1-2 в п/зр., эр. – сплошь покрывают все п/зр.
3. УЗИ почек: почки увеличены в размерах, дифференцировка слоев нарушена, неравномерное повышение эхогенности паренхимы.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Осложнением какого заболевания явилось данное заболевание?
Нуждается ли ребенок на момент осмотра в неотложной терапии? Если да, наметьте план неотложных терапевтических мероприятий.
Показано ли в данном случае назначение гормональной терапии?
Ваша тактика дальнейшего ведения данного ребенка, включая диетотерапию.

Задача № 65 (6)

Девочка 7 лет, поступила в отделение с жалобами на отеки, головную боль.

Анамнез заболевания: заболела вскоре после перенесенного ОРВИ. Появились отеки на лице, которые нарастали с каждым днем. В анализе мочи, сделанном в поликлинике, отмечались протеинурия и эритроцитурия, что явилось поводом к госпитализации.

Анамнез жизни: ребенок от 2-й нормально протекавшей беременности (1 – м/а на сроке 8 нед гестации), роды в срок. Масса тела при рождении 3100 г, длина 50 см. Раннее развитие без особенностей. Профилактические прививки по графику. Перенесенные инфекционные заболевания: ветряная оспа, эпидемический паротит. Часто болеет ОРВИ.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожа бледная. Зев розовый, миндалины гипертрофированы, рыхлые. Выражена отечность лица, голеней, стоп, поясничной области, передней брюшной стенки. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС 110 уд/мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. За сутки выделила 200,0 мл мочи.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 130 г/л, эр. 5,2×1012/л, лейк. 9,8×109/л, п/я 8%, с/я 43%, эоз. 6%, лимф. 34%,

мон. 9%. СОЭ 40 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: белок 42 г/л, альбумины 20 г/л, холестерин 10,9 ммоль/л, мочевина 6,1 ммоль/л, креатинин 76 ммоль/л, СРБ ++, калий 4,81 ммоль/л, натрий 137,5 ммоль/л.
2. Общий анализ мочи: уд. вес 1016, белок 6,0‰, лейк. 0-1 в п/зр., эр. 70-80 в п/зр.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Оцените функциональное состояние почек на основании приведенных результатов обследования.
Наметьте план дальнейшего обследования ребенка.
Дифференциальный диагноз.
Какова диета при данном заболевании и как длительно нужно её придерживаться?
Каков стандарт терапии при данной патологии: основные группы лекарственных средств, длительность их приема, контроль эффективности проводимого лечения.
Назовите основные этапы диспансерного наблюдения.

Задача № 66 (7)

Девочка 8 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на отеки и урежение мочеиспусканий.

Анамнез заболевания: в 3 года, после перенесенной острой респираторной инфекции (ОРИ), у девочки впервые появились отеки на лице, конечностях, туловище; было отмечено снижение диуреза, в связи с чем была госпитализирована. Получала лечение преднизолоном. В течение последующих 5 лет девочка неоднократно находилась на стационарном лечении по поводу обострений заболевания на фоне отмены преднизолона. В настоящее время поступила в связи с ухудшением состояния после перенесенной ОРИ.

Анамнез жизни: девочка от молодых здоровых родителей. Раннее развитие без особенностей. На первом году жизни отмечались легкие проявления атопического дерматита. Профилактические прививки до 3-х лет по графику, затем – медицинский отвод. Часто болела респираторными заболеваниями, детскими инфекциями не болела.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожа бледная, выражены отеки на лице, туловище, конечностях, асцит. Лицо «лунообразное», чрезмерное отложение жира на груди и животе при тонких конечностях,

«климактерический бугорок», стрии на животе и бедрах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 34 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС 130 уд/мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот резко увеличен в объеме, свободная жидкость в брюшной полости. Печень +4 см из-под края реберной дуги. Диурез 430 мл/сут.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 110 г/л, лейк. 13×109/л, п/я 5%, с/я 53%, эоз. 2%, лимф. 38%, мон. 2%. СОЭ 40

мм/ч.
1. Общий анализ мочи: белок 6,5‰, лейк. 3-5 в п/зр., цилиндры: гиалиновые 5-6 в п/зр., зернистые
  
  3-4 в п/зр., эр. – отсутствуют.
2. Биохимический анализ крови: белок 32 г/л, мочевина 6,5 ммоль/л, креатинин 60,2 ммоль/л, СРБ

++, калий 4,5 ммоль/л, кальций ионизированный 1,1 ммоль/л, холестерин 12,0 ммоль/л.

Задание:

Можно ли на основании приведенных данных поставить полный клинический диагноз?
Необходимы ли дополнительные исследования для уточнения функции почек?
Какие осложнения глюкокортикоидной терапии обнаружены у больного, и можно ли было их избежать?
Обоснуйте тактику дальнейшего ведения пациента: стандарт лечения при неэффективности гормональной терапии (название препаратов, длительность курсов, контроль эффективности).
Этапы диспансерного наблюдения. Исходы. Прогноз.
Особенности вакцинопрофилактики пациентов с данным заболеванием.

Задача № 67 (8)

Мальчик 10 лет, госпитализирован с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи.

Анамнез заболевания: болен с 6 лет. Заболевание возникло через две недели после перенесенной скарлатины, когда появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, повышение артериального давления. Лечился в стационаре. После выписки из стационара нефрологом не наблюдался. Анализы мочи делали очень редко, хотя в них постоянно фиксировались изменения. Часто жаловался на головную боль.

Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, скарлатина, ОРВИ 3-4 раза в год. Профилактические прививки по графику до 6 лет. С 6 лет медицинский отвод.

При осмотре: состояние тяжелое. Отеки на лице, голенях, передней брюшной стенке. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 32 в минуту. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 уд/мин. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Диурез 200 мл/сут.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 96 г/л, лейк. 7,8×109/л, п/я 5%, с/я 68%, эоз. 1%, лимф. 20%, мон. 6%. СОЭ 40

мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: белок 50 г/л, альбумины 30,1 г/л, глобулины: α1 6%, α2 48%, β 14%, γ 14%, холестерин 12,8 ммоль/л, мочевина 10,4 ммоль/л, креатинин 270 ммоль/л, калий 6,23 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л, кальций общий 1,7 ммоль/л, фосфор 2,6 ммоль/л.
2. Общий анализ мочи: реакция щелочная, отн. плотн. 1012, белок 3,3‰, лейк. 6-7 в п/зр., эр. (измененные и неизмененные) – 70-80 в п/зр.
3. Проба по Зимницкому: дневной диурез – 200,0 мл, ночной диурез – 300,0 мл, удельный вес мочи

1002-1012.

Задание:

Поставьте диагноз, согласно классификации. Дайте обоснование диагнозу.
Дополнительные исследования для уточнения функций почек.
Дифференциальный диагноз с другими формами данного заболевания.
Изменился бы характер течения болезни, если бы ребенок наблюдался у нефролога после выписки из стационара?
Стандарт лечения: основные группы препаратов, длительность курсов, контроль эффективности терапии.
Основные этапы диспансерного наблюдения и реабилитации. Исходы. Прогноз.

Задача № 68 (9)

Девочка 12 лет, госпитализирована с жалобами на уменьшение диуреза. Моча цвета «мясных помоев».

Анамнез заболевания: 2 года назад, в возрасте 10 лет, находилась в больнице по поводу гломерулонефрита, развившегося после перенесенной ангины. Выписана в удовлетворительном состоянии. Анализы мочи были нормальными. Настоящее заболевание (обострение?) началось неделю назад, когда повысилась температура до 37,2°С, появился насморк. За два дня до поступления в стационар моча стала красного цвета.

Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ангинами болела 3 раза с высокой температурой. ОРВИ 3-4 раза в год. Вакцинопрофилактика по графику до 10 лет, затем медицинский отвод от прививок.

При поступлении: состояние средней тяжести. Кожа бледная, пастозность век. АД 110/55 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 90 г/л, эр. 3,1×1012/л, лейк. 6,6×109/л, п/я 2%, с/я 60%, эоз. 5%, лимф. 31%, мон.

2%. СОЭ 30 мм/ч.
1. Общий анализ мочи: цвет бурый, реакция щелочная, отн. плотн. 1018, белок 1,6‰, лейк. 2-3 в п/зр., эр. измененные 80-90 в п/зр.
2. Биохимический анализ крови: белок 70 г/л, холестерин 3,1 ммоль/л, мочевина 4,3 ммоль/л.

Задание:

Поставьте диагноз, согласно классификации. Дайте обоснование диагнозу.
План дополнительного обследования для уточнения функций почек.
Дифференциальный диагноз с другими формами данного заболевания.
Стандарт лечения: основные группы препаратов, длительность курсов, контроль эффективности терапии.
Основные этапы диспансерного наблюдения и реабилитации. Особенности диеты.

Задача № 69 (10)

Мальчик 7 лет, поступил в стационар с жалобами на головную боль, ночной энурез.

Анамнез заболевания: ребенок страдает ночным энурезом. По этому поводу не обследовался и не лечился. В последнее время мама обратила внимание на дневное недержание мочи. Мальчик стал жаловаться на головную боль, быстро уставать, снизился аппетит.

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Прививки по графику. Респираторными заболеваниями болеет редко.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожа бледно-серого цвета. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 30 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 110 уд/мин. АД 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светлая, прозрачная.

Данные обследования:
1. Биохимический анализ крови: белок 66,0 г/л, холестерин 4,4 ммоль/л, мочевина 20,1 ммоль/л, креатинин 340 ммоль/л.
2. Общий анализ мочи: отн. плотн. 1008, белок отсутствует, лейк. 0-1 в п/зр., эр. – отсутствуют.
3. Проба по Зимницкому: отн. плотн. 1000 – 1008, дневной диурез 550,0 мл, ночной диурез 180,0
  
  мл.
4. УЗИ почек: обе почки увеличены в размерах, паренхима истончена до 2 – 3 мм. Отмечена выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
План дальнейшего обследования для подтверждения диагноза и установления функции почек.
Каков патогенез гипертензионного синдрома у данного больного?
Лечение: основные группы лекарственных средств и их дозировка, длительность курсов, контроль эффективности терапии.
Основные этапы и сроки диспансерного наблюдения. Прогноз и возможные исходы болезни.

Задача № 70 (11)

Девочка 4-х лет, поступила с жалобами на эпизоды неудержания мочи.

Анамнез заболевания: девочка наблюдается гинекологом по поводу частых вульвитов. Ревизия сделанных ранее анализов мочи указывает на транзиторную лейкоцитурию.

Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с пиелонефритом в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3050 г, длина 49 см. С возраста 11 месяцев отмечаются кожно- гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии (на фруктовые соки из цитрусовых, томатов, моркови): транзиторная эритема, диспепсические расстройства, неустойчивый стул.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Рыжеволосая белокожая девочка, правильного телосложения, несколько повышенного питания. Вес 24 кг, рост 121 см. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 26 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ясные. ЧСС 86 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светлая

Данные обследования:
1. Общий анализ мочи: белок 0,06‰, лейк. 10–15 в п/зр., эр. 1–2 в п/зр., бактерии – немного, слизь –
  
  в большом количестве.
2. УЗИ почек: незначительное расширение чашечно-лоханочной системы почек с обеих сторон, больше слева, утолщение стенки мочевого пузыря, после опорожнения мочевого пузыря в нем определяется небольшое количество остаточной мочи.
3. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 4000, эр. – 500.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Какие факторы следует учитывать при установлении причины данного заболевания?
Составьте план дальнейшего обследования для уточнения диагноза.
Кто из специалистов должен проконсультировать ребенка?
Имеются ли показания для проведения цистографии данному ребенку? Если да, назовите их.
Тактика ведения ребенка на педиатрическом участке. Медикаментозные и немедикаментозные методы терапии. Особенности диеты.

Задача № 71 (12)

Девочка 8 лет, поступила для обследования в связи с изменениями в анализах мочи.

Анамнез заболевания: месяц назад девочка перенесла скарлатину в легкой форме. Проводилось симптоматическое лечение. Через две недели после заболевания в повторных анализах мочи выявлены изменения в виде эритроцитурии и микропротеинурии.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. С 2х месяцев на искусственном вскармливании. На первом году жизни отмечался атопический дерматит; пищевая аллергия на цитрусовые плоды, шоколад; лекарственная аллергия на пенициллин в виде сыпи.

При осмотре: жалоб нет. Самочувствие хорошее. Кожные покровы чистые. Отеков, пастозности нет. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 132 г/л, эр. 4,4×1012/л, лейк. 7,3×109/л, п/я 3%, с/я 49%, лимф. 38%, эоз. 2%, мон. 8%.

СОЭ 5 мм/ч.
1. Общий анализ мочи: отн. плотн. 1018, белок 0,9‰, лейк. 2-3 в п/зр., эр. измененные 30-40 в п/зр., зернистые цилиндры 5-10 в п/зр.
2. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 1500, эр. – 20’000, цилиндры – 2000.
3. УЗИ почек: почки расположены правильно, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, чашечно-лоханочная система в пределах нормы.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз, согласно классификации.
План дальнейшего обследования для подтверждения диагноза.
О чем свидетельствуют «измененные эритроциты»?
Дифференциальный диагноз с другими формами данного заболевания.
Назначьте лечение: основные группы лекарственных средств, дозировка, длительность курсов, контроль эффективности.
Особенности диеты при данном заболевании.

ГЕМАТОЛОГИЯ

Задача № 72 (1)

Ребенок 14 лет, поступил с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов.

Анамнез заболевания: 1 месяц назад у ребенка заметили увеличение шейных лимфатических узлов. Участковым педиатром поставлен диагноз: шейный лимфаденит. Больной получал антибактериальную терапию без эффекта, затем получил курс УВЧ-терапии, после чего отмечался прогрессивный рост лимфатических узлов, самочувствие ребенка ухудшилось. Периодически отмечаются подъемы температуры до 38,5оС, сопровождающиеся ознобом, ребенка беспокоят проливные ночные поты, появился кашель, боли за грудиной, ребенок похудел.

При осмотре: обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи. Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 5,0×7,0 см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером до 1,0-1,5 см, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены в поперечнике. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 132 г/л, эр. 4,5×1012/л, тромб. 495×109/л, лейк. 8,4×109/л, п/я 4%, с/я 72%, лимф.

20%, эоз. 1%, мон. 3%. СОЭ 37 мм/ч.
1. Пунктат шейного лимфатического узла: обнаружены клетки Березовского-Штернберга.
2. Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение срединной тени за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.
3. УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, поджелудочная железа однородной структуры. Увеличения лимфатических узлов в брюшной полости не обнаружено.
4. Миелограмма: костный мозг клеточный, бласты 0,2%, нейтрофильный росток 65%, эритроидный росток 21%, лимфоциты 8%, эозинофилы 6%, мегакариоциты 1 на 200 миелокариоцитов.

Задание:

Поставьте диагноз согласно принятой классификации.
Какие исследования необходимо провести для уточнения стадии и гистологического варианта заболевания?
Какую стадию заболевания можно поставить на основании приведенных данных?
Что включает в себя лечение данной патологии и от чего зависит его объем?
Консультация какого специалиста и почему необходима на госпитальном этапе?

Задача № 73 (2)

Девочка 11 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах.

Анамнез заболевания: в течение последних 3-х месяцев девочка стала быстрее уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Настоящее ухудшение состояния началось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,30С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200×109/л, девочка была госпитализирована.

При поступлении: состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожа и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +4,0 см, селезенка +2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

Данные обследования:
1. Анализ крови: Hb 62 г/л, эр. 1,9×1012/л, тромб. единичные, лейк. 208×109/л, бласты 76%, п/я 1%,
  
  с/я 4%, лимф. 19%. СОЭ 64 мм/ч.
2. Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты 96%, нейтрофильный росток 3%,
  
  эритроидный росток 1%, мегакариоциты не найдены.
3. Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК-реакция гранулярная в 95% бластов, реакция на миелопероксидазу и судан – отрицательная.
4. Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-клетки.
5. В ликворе: цитоз 200/3, белок 960 ммоль/л, Панди+++, бласты 100%.

Задание:

Поставьте диагноз согласно принятой классификации.
Что явилось решающим в постановке Вашего диагноза?
Какие методы исследования необходимо еще провести этому ребенку?
Назовите основные этапы лечения данного заболевания.
В какой экстренной терапии нуждается пациент?

Задача № 74 (3)

Виталий Б. 12 лет, поступил в отделение с жалобами на носовое кровотечение.

Анамнез заболевания: в течение последних 6 месяцев мальчик стал часто болеть, заболевания сопровождались повышением температуры до фебрильных цифр, снизился аппетит, стал быстрее уставать.

При поступлении: состояние ребенка тяжелое. Температура субфебрильная. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, на слизистой полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечается незначительное кровотечение из десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Моча обычной окраски.

Данные обследования:
1. Анализ крови: Hb 72 г/л, эр. 2,8×1012/л, ретикулоциты 0,2%, тромб. единичные, лейк. 1,3×109/л,
  
  п/я 1%, с/я 4%, лимф. 95%. СОЭ 35 мм/ч.
2. Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки отсутствуют, гранулоцитарный росток 11%, эритроидный росток 8%, мегакариоциты не найдены.
3. Общий анализ мочи: цвет желтый, отн. плотн. 1018, белок следы, эпителий 2-4 в п/зр., лейк. 0-1 в п/зр., эр. 25-30 в п/зр., цилиндры, слизь, бактерии – отсутствуют.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз, согласно классификации.
Какие исследования необходимо провести для установления (верификации) диагноза? Ожидаемые результаты.
При каком заболевании может быть аналогичная гемограмма?
Назовите современные методы лечения данной патологии, на чем они основаны.
Профилактику каких неотложных состояний и каким образом следует проводить у данного больного?

Задача № 75 (4)

Светлана С. 3,5 лет, поступила в гематологическое отделение с жалобами на резкую слабость, рвоту, бледность кожных покровов, уменьшение мочевыделения.

Анамнез заболевания: за неделю до поступления у девочки поднялась температура до 380С, появился кашель. Получала ампициллин внутрь. 2 дня назад мать заметила, что девочка стала вялой, побледнела, отмечалась многократная рвота, стала реже мочиться.

При поступлении: состояние очень тяжелое. Вялая, в сознании, но на осмотр почти не реагирует. Кожные покровы резко бледные, с восковидным оттенком, слегка желтушные, небольшое количество мелких свежих синяков на конечностях и туловище. Склеры иктеричны. Периферические лимфатические узлы мелкие. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. АД 120/80 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, пальпируется край селезенки. Мочится редко, при осмотре выделила 30 мл красноватой мочи. Стул темной окраски, оформленный.

Данные обследования:
1. Анализе крови: Hb 30 г/л, эр. 1,2×1012/л, ЦП 0,9; ретикулоциты 15%, тромб. 60×109/л, лейк. 10,5×109/л, метамиелоциты 2%, миелоциты 1%, юные 3%, п/я 7%, с/я 63%, эоз. 1%, лимф. 18%, мон. 5%. СОЭ 45 мм/ч. Анизоцитоз, в каждом поле зрения шизоциты.
2. Биохимический анализ крови: общий белок 61 г/л, мочевина 31 ммоль/л, креатинин 326 ммоль/л, билирубин общий 45 мкмоль/л, билирубин непрямой 30 мкмоль/л, билирубин прямой 15 мкмоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, свободный гемоглобин 0,3 ммоль/л, АСТ 25 Ед/л, АЛТ 35 Ед/л.
3. Общий анализ мочи: цвет розоватый, отн. плотность определить не удалось из-за малого количества мочи, белок 1,165 г/л, глюкоза отриц., уробилин положит., реакция Грегерсена положит., эпителий немного, лейк. 10-15 в п/зр., эр. – сплошь покрывают все п/зр.; цилиндры: восковидные 1-2, зернистые 1-2, гиалиновые 3-4 в поле зрения.

Задание:

О каких заболеваниях можно думать в данном случае? Какие клинические симптомы и лабораторные исследования подтверждают Ваше предположение? Нужны ли другие лабораторные исследования для подтверждения диагноза?
Какие экстренные мероприятия требуется провести данному больному, и на какие патологические процессы они направлены?
Объясните патогенез и причину гемолиза при данной патологии.
Проведите дифференциальный диагноз.
Каков прогноз заболевания у данного ребенка?

Задача № 76 (5)

Арсен А. 4 лет, поступил в гематологическое отделение с жалобами на резкую слабость, бледность и желтушность кожи, лихорадку, темную окраску мочи.

Анамнез заболевания: ребенок болен около двух недель, когда появились кашель, слизистые выделения из носа, повысилась температура тела до 38,50С. Получал анальгин, бисептол. Примерно 4-5 дней назад родители отметили нарастание слабости, ребенок стал сонлив, появилась темная моча. Участковым педиатром заподозрен инфекционный гепатит, и ребенок направлен на обследование и лечение в стационар.

Анамнез жизни: без особенностей.

При поступлении: состояние очень тяжелое. Сознание спутанное. Резкая бледность кожи, иктеричность склер. Со стороны сердца выслушивается систолический шум. Печень выступает из подреберья на 4 см, селезенка на 3 см, пальпация их слегка болезненна. Мочится хорошо, моча цвета «темного пива». Стул был вчера, окрашенный.

Данные обследования:
1. Анализ крови: Hb 55 г/л, эр. 2,2×1012/л, ЦП 0,98; ретикулоциты 11%, тромб. 230×109/л, лейк. 12,3×109/л, миелоциты 1%, п/я 7%, с/я 55%, эоз. 1%, лимф. 30%, мон. 5%, СОЭ 45 мм/ч. Выражен анизоцитоз, в некоторых полях зрения встречаются микроциты.
2. Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 60 ммоль/л, билирубин прямой 7 мкмоль/л, билирубин непрямой 67,2 мкмоль/л, свободный гемоглобин 0,1 ммоль/л, калий 4 ммоль/л, АСТ 28 Ед/л, АЛТ 30 Ед/л.
3. Общий анализ мочи: уробилин +++, свободный гемоглобин – отр., белок 0,33%, лейк. 1-2 в п/зр.
4. Проба Кумбса с собственными эритроцитами: положительная.

Задание:

О каком заболевании идет речь в данном клиническом случае? Подтвердите его клиническими и лабораторными данными.
Какой вид гемолиза характерен для данного заболевания?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Перечислите возможные осложнения данного заболевания. Какие необходимы организационные мероприятия для оказания экстренной помощи больному?
Какая ургентная терапия проводится в острый период болезни?

Задача № 77 (6)

Девочка 2 лет 2 месяцев, поступила в отделение с жалобами на рецидивирующие носовые кровотечения.

Анамнез заболевания: с 2х-летнего возраста появились частые, но кратковременные носовые кровотечения, которые купируются самостоятельно.

Семейный анамнез: мать – 26 лет, считает себя здоровой, хотя в детстве у нее часто наблюдались носовые кровотечения; в последующей взрослой жизни легко возникают синяки, иногда появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь, menses – по 8-10 дней. Отец – 30 лет, практически здоров.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности и родов, протекавших физиологически. Масса тела при рождении 3470 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Грудное вскармливание до 1 года 2 месяцев. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза. Прививки по графику.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Незначительное кровотечение из носовых ходов (передняя тампонада). Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания, физическое развитие соответствует возрасту. Кожа бледно-розовая, на передней поверхности голеней и бедер многочисленные экхимозы разной давности, величиной до 2 см. Конъюнктивы и слизистая оболочка ротовой полости чистые, розовые. Катаральных явлений нет. Лимфатические узлы в подчелюстной, передне- и заднешейной группах – мелкие, единичные, эластичные, безболезненные; в подмышечной и паховой областях – множественные, мелкие, эластичные, безболезненные. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, дыхательная аритмия. ЧСС 110-115 уд/ мин. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный, без примесей.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 132 г/л, эр. 4,85×1012/л, Ht 45%, тромб. 237×109/л, лейк. 6,9×109/л, п/я 3%, с/я

34%, эоз. 3%, лимф. 54%, мон. 6%.СОЭ 5мм/ч.
1. Коагулограмма: факторный гемостаз компенсирован.
2. Агрегатограмма: агрегация тромбоцитов с ристоцетином, АДФ – в пределах нормы, с коллагеном и адреналином – менее 50%.
3. Консультация отоларинголога: расширение сосудов Киссельбахова сплетения справа, аденоидные вегетации I степени.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Показана ли этому ребенку костномозговая пункция и почему?
Какое лечение необходимо назначить?

Задача № 78 (7)

Мальчик Е. 6 лет, поступил в отделение с жалобами на появление 3 дня назад сыпи на теле и обильные кратковременные носовые кровотечения, возникавшие в эти же дни,. без видимых причин.

Анамнез заболевания: родители связывают появление симптомов заболевания с тем, что полтора месяца назад ребенок перенес острую респираторную вирусную инфекцию, 3 недели назад проведена вакцинация против гриппа.

Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей, от 2 беременности (1 – м/а), протекавшей в I триместре с ОРВИ без лихорадки, в III триместре – с легкой анемией. Роды в срок. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика проведена по графику. До 3 лет болел редко, после начала посещения детского сада – 4- 6 раз в год, дважды перенес средний катаральный отит.

Семейный и аллергологический анамнезы не отягощены.

При поступлении: состояние средней тяжести, самочувствие не нарушено. Активный, признаков токсикоза нет. На коже туловища и конечностей множественная распространенная петехиальная сыпь, на ногах

– экхимозы разной величины и давности. Катаральных явлений нет. Видимые слизистые оболочки розовые, без геморрагий. Лимфатические узлы в подчелюстной, подмышечной и паховой группах – мелкие эластичные единичные безболезненные; в переднешейной и заднешейной группах – множественные «сочные» безболезненные до 0,8 см (max). Артралгий нет, кости безболезненны при пальпации. Легочно-сердечная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,38×1012/л, тромб. 37×109/л, лейк. 9,9×109/л, п/я 2%, с/я 54%, эоз.

3%, лимф. 32%, моноциты 9%. СОЭ 13 мм/ч. Ht 40%.
1. Биохимический анализ крови: железо 9,2 мкмоль/л, ОЖСС 77,3 мкмоль/л, CRP 8 Ед/л.
2. Уровень тромбоцит-ассоциированных антител – 480%, гликокалицина 70%.
3. Коагулограмма: факторный гемостаз компенсирован.
4. Агрегатограмма: снижение агрегации со всеми индукторами на фоне тромбоцитопении плазмы.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Перечислите возможные варианты терапии, свой выбор обоснуйте.
Дайте рекомендации по диспансерному наблюдению за ребенком на педиатрическом участке.

Задача № 79 (8)

Девочка К. 13 лет, поступила в отделение с жалобами на сыпь на теле и обильное маточное кровотечение на протяжении 4-х дней.

Анамнез заболевания: в 9 лет (четыре года назад) ребенок заболел острой иммунной тромбоцитопенической пурпурой, находилась в стационаре, где проводилось лечение преднизолоном (в дозе 2 мг/кг) в течение 3х недель, с отменой прерывистым курсом. Была достигнута неполная клиническая ремиссия: уровень тромбоцитов в пределах 30-70×109/л. В возрасте 10 лет отмечалось профузное носовое посттравматическое кровотечение, которое удалось купировать введением октагама в дозе 2 г/кг внутривенно капельно. Гематологическая ремиссия достигнута не была. Проведено лечение препаратом интерферона по 2 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю в течение 3х месяцев, эффект не достигнут. Menses у девушки установились в 12 лет, носят регулярный характер, ранее необильные.

Анамнез жизни: девочка от молодых родителей, 2-ой беременности (1-ая – м/аборт на сроке 8 нед), протекавшей с ОРВИ в I и III триместрах, легкой анемией и нефропатией – в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика проводилась по индивидуальному календарю до 7 лет. До 7 лет болела редко, в 8 лет перенесла ветряную оспу.

Семейный анамнез: отягощен по онкологическим заболеваниям и гипертонии. Аллергологический анамнез: крапивница на цитрусовые и шоколад, удушье на запах рыбы.

При поступлении: состояние тяжелое, самочувствие плохое. Беспокоят головная боль, головокружение, одышка при нагрузке. На коже туловища и конечностей немногочисленные петехии, на ногах – экхимозы разной величины и давности. Катаральных явлений нет. Слизистые оболочки бледные, без геморрагий. Лимфатические узлы мелкие эластичные единичные безболезненные в 4-х группах. Артралгий нет, кости безболезненны. Дыхание везикулярное. ЧД 25-28 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин. АД 100/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги,

эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 68 г/л, Ht 23%, эр. 2,47×1012/л, тромб. 7×109/л, лейк. 8,3×109/л, п/я 2%, с/я 56%,

эоз. 1%, лимф. 30%, мон. 11%. СОЭ 11 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: железо сыворотки 10,8 мкмоль/л, ОЖСС 72,5 мкмоль/л, CRP 4
  
  Ед/л.
2. Содержание тромбоцит-ассоциированных антител: 310%.
3. Концентрация гликокалицина: 65%.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Какие дополнительные исследования необходимы для верификации диагноза?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Перечислите возможные варианты терапии, свой выбор обоснуйте.
Совместно с какими специалистами необходимо наблюдать данного ребенка на педиатрическом участке?

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Задача № 80 (1)

Гриша М. 8 лет, доставлен бригадой «Скорой помощи» в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания.

Анамнез заболевания: ребенок часто болеет острыми респираторными инфекциями. В течение последнего месяца (после перенесенного стресса) отмечаются слабость, вялость, мальчик похудел, начал много пить и часто мочиться. В последние 3-4 дня, на фоне заболевания ветряной оспой, состояние ребенка резко ухудшилось: появилась тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость, резкая заторможенность, в связи с чем бабушка вызвала бригаду «03».

Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов (1-я беременность – сестра 15 лет, здорова). Масса тела при рождении 4100 г, длина 52 см. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика по графику.

При поступлении в отделение интенсивной терапии: состояние очень тяжелое. Мальчик без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожные и ахилловы рефлексы снижены. Кожа сухая, тургор тканей и тонус глазных яблок снижен, черты лица заострены, выражена гиперемия кожи в области щек и скуловых дуг. Пульс до 150 уд/мин. АД 70/40 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона изо рта. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 138 г/л, эр. 4,1×1012/л, лейк. 8,7×109/л, п/я 4%, с/я 50%; лимф. 35%, эоз. 1%,

мон. 10%. СОЭ 11 мм/ч.
1. Анализ мочи: цвет – желтый, реакция – кислая; прозрачность – слабо мутная, отн. плотн. 1035,
  
  белок – нет, сахар – 10%, ацетон +++.
2. Биохимический анализ крови: глюкоза 27,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий 5,0 ммоль/л, общий белок 70,0 г/л, холестерин 5,0 ммоль/л.
3. КОС: рН – 7,1; рО2 – 92 мм рт.ст., рСО2 – 33,9 мм рт.ст.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Оцените лабораторные показатели.
Каковы патогенетические механизмы развития данного состояния?
Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию?
Как проводится инфузионная терапия у детей с данной патологией?

Задача № 81 (2)

Катя Б. 6 лет, на приеме у детского эндокринолога. Рост 130 см, вес 28 кг. Вторичные половые признаки: Р2, Ах0, Ма2, Me – с 6 лет.

Анамнез заболевания: в 5 лет девочка перенесла сотрясение мозга. В течение последних 6 месяцев отмечается значительное увеличение молочных желез, периодически появляются кровянистые непродолжительные выделения из влагалища.

Анамнез жизни: девочка от 1-й беременности, протекавшей без особенностей, I преждевременных родов на 37 нед гестации. Масса тела при рождении 2800 г, длина 46 см. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика по графику.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Нb 130 г/л, эр. 4,1×1012/л, лейк. 5,5×109/л, п/я 1%, с/я 52%; лимф. 41%, эоз. 1%,

мон. 5%. СОЭ 4 мм/ч.
1. Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, отн. плотн. 1015, реакция кислая, белок – нет, сахар – нет, ацетон – отр.
2. Биохимический анализ крови: белок 70,0 г/л, глюкоза 3,5 ммоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л, натрий 140,0 ммоль/л.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Что могло послужить причиной развития данного заболевания?
Оцените физическое и половое развитие ребенка.
Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Какими препаратами проводится терапия и как длительно?
Основные направления диспансерного наблюдения. Прогноз и возможные исходы заболевания.

Задача № 82 (3)

Девочка 1 года 10 месяцев, поступила в стационар для обследования в связи с задержкой моторного развития и недостаточной прибавкой в весе.

Анамнез заболевания: на протяжении всего первого года жизни у ребенка отмечалось вялое сосание, склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности. Голову начала держать с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев, до настоящего времени самостоятельно не ходит.

Анамнез жизни: девочка от 2-й беременности, протекавшей физиологически (I беременность – девочка 8 лет, здорова). За 2 года до наступления настоящей беременности у матери выявлено эутиреоидное увеличение щитовидной железы II степени, в связи с чем были назначены тиреоидные гормоны (L-тироксин 100 мг/сут), но во время беременности мать гормоны не принимала. Ребенок родился от 2-х срочных родов, масса тела при рождении 3700 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/7. В периоде новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, вялое сосание. Из родильного дома выписана на 12 сутки.

При поступлении: состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония, двигательная активность снижена. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах («лягушачий» в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Рост 77 см, вес 9,8 кг.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Нb 91 г/л, эр. 3,8×1012/л, ЦП 0,85, лейк. 9,0×109/л, п/я 3%, с/я 30%; лимф. 57%, эоз.

1%, мон. 9%. СОЭ 7 мм/ч.
1. Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – полная; реакция – кислая, отн. плотн. 1015, белок –
  
  нет, сахар – нет, ацетон – отр.
2. Биохимический анализ крови: глюкоза 3,8 ммоль/л, остаточный азот 12,0 ммоль/л, натрий 135,0 ммоль/л, калий 5 ммоль/л, общий белок 60,2 г/л, холестерин 8,4 ммоль/л, билирубин общий 7,5 мкмоль/л.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Оцените результаты проведенных исследований.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Какой из биохимических показателей является наиболее информативным у детей с данной патологией?
Принципы терапии: препараты, дозы, длительность курсов, контроль эффективности проводимого лечения.
Основные направления диспансерного наблюдения.
Прогноз и исходы данного заболевания.

Задача № 83 (4)

Мальчик 9 лет, поступил в отделение с жалобами на задержку роста.

Анамнез заболевания: родители с 3х-летнего возраста стали замечать отставание ребенка в росте, однако к специалистам не обращались. Только в настоящее время, по настоянию школьного врача, решили провести детальное обследование мальчика.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с нефропатией и анемией, срочных родов в тазовом предлежании. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей.

При осмотре: рост 110 см, вес 18 кг. Отмечается снижение тургора тканей, перераспределение подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением в области груди и живота, изменение структуры волос (сухие, тонкие).

Данные обследования:

1. Анализ крови: Нb 130 г/л, эр. 4,2×1012/л, лейк. 5,5×109/л; п/я 1%, с/я 52%; лимф. 41%, эоз. 1%,

мон. 5%. СОЭ 4 мм/ч.
1. Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – полная, отн. плотн. 1019, реакция – кислая, белок –
  
  нет, сахар – нет, ацетон – отр.
2. Биохимический анализ крови: глюкоза 3,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий 5 ммоль/л, общий белок 59,0 г/л, холестерин 7,6 ммоль/л.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Что могло послужить причиной развития данной патологии?
Оцените физическое развитие ребенка.
Какими гормональными препаратами и в каких дозах проводится заместительная терапия? Длительность лечения.
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке и у специалиста-эндокринолога. Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 84 (5)

Ребенок К., переведен в отделение патологии новорожденных на 4-й день жизни.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности и родов, протекавших без особенностей. Масса тела при рождении 3000 г, длина 51 см. При рождении выявлено неправильное строение наружных гениталий (пенисообразный и гипертрофированный клитор, складчатые большие половые губы), гиперпигментация наружных гениталий, белой линии живота.

Анамнез заболевания: с 3-го дня жизни состояние ребенка ухудшилось. Отмечены снижение тургора тканей, мышечная гипотония, гипорефлексия. Кожа бледная с сероватым оттенком. Сосет вяло, появилась рвота фонтаном. Дыхание поверхностное, ослабленное. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, печень +2 см. Стул жидкий, обычной окраски.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Нb 125 г/л, эр. 5,0×1012/л, лейк. 9,5×109/л, п/я 2%, с/я 50%; лимф. – 38%, эоз. 2%,

мон. 8%. СОЭ 2 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, холестерин 4,7 ммоль/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, натрий 130,0 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л.
2. Гормональный профиль: 17-ОПГ 10 нмоль/л (N=1,3-6,9); кортизол 20 нмоль/л (N=270-770);
  
  АКТГ 20 пмоль/л (N=2-11).
3. Кариотип: 46 XX.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Дифференциальный диагноз. При каких заболеваниях в периоде новорожденности может отмечаться рвота "фонтаном", жидкий стул?
Какая наиболее вероятная причина нарушения внутриутробного формирования наружных половых органов у девочки?
По какому типу наследуется данное заболевание? Какова вероятность рождения в этой семье ребенка с подобной патологией?
Какими гормональными препаратами проводится заместительная терапия? Длительность лечения, контроль эффективности терапии.
Основные направления диспансерного наблюдения.

НЕОТЛОЖНАЯ СКОРАЯ ПОМОЩЬ ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ

Задача № 85 (1)

Ребенка 2,5 лет родители привезли в больницу в 6 часов утра.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро, сегодня утром, когда у него повысилась температура тела до 39°С, появились кашель и насморк. Участковым врачом было диагностировано острое респираторное заболевание, назначено симптоматическое лечение (жаропонижающие, капли в нос, противокашлевые препараты). За час до приезда в больницу состояние ребенка резко ухудшилось: появилось беспокойство, затрудненное и шумное дыхание. Кашель стал грубым и лающим, появился преходящий цианоз кожи при возбуждении. Не дожидаясь приезда «Скорой помощи», родители самостоятельно привезли ребенка в больницу.

При осмотре: инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, шумное дыхание, слышимое на расстоянии, цианоз носогубного треугольника. Ребенок вяло реагирует на болевые раздражители, на вопросы отвечает замедленно. Температура тела 38,5°С. ЧД 42 в 1 минуту. АД 95/55 мм рт.ст. ЧСС 120 уд/мин, SatO2 91%. Вес 13 кг.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите ведущий патологический синдром.
Тактика и алгоритм неотложной помощи.
Какие осложнения возможны при данном состоянии.
Дальнейшая тактика обследования и лечения в условиях стационара.

Задача № 86 (2)

К ребенку 4 лет вызвана бригада «Скорой помощи». Ребенок болен в течение суток. Температура тела

39°С, боли в горле. Ночью боли в горле усилились, особенно при глотании, появилось затруднение дыхания.

При осмотре: ребенок беспокойный, сознание ясное, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Поза «треножника». Голос тихий, разговаривает с трудом, слюнотечение. Кожа чистая, бледная, преходящий цианоз. Носовое дыхание свободное. Отек и гиперемия надгортанника, который хорошо виден при отдавливании корня языка. Температура тела 38,8°С. ЧД 40 в 1 минуту. АД 95/50 мм. рт. ст. ЧСС 140 уд/мин. SatO2 89%.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Наиболее вероятная этиология заболевания.
Тактика и алгоритм неотложной помощи.
Показания для госпитализации.
Дальнейшая тактика обследования и лечения в условиях стационара.

Задача № 87 (3)

К девочке 12 лет вызвана бригада «Скорой помощи». Ребенок жалуется на нехватку воздуха и затруднение дыхания на выдохе.

Анамнез заболевания: подобные приступы у девочки отмечались неоднократно и обычно снимались 2- 6 дозами ингаляций сальбутамола. Два года назад на фоне похожего приступа была остановка дыхания. В течение последнего года получает флутиказон с помощью ДАИ в дозе 500 мкг 2 раза в день. Настоящий приступ продолжается 14 часов. Ингаляции сальбутамола каждые 4 часа в дозе 200-400 мкг должного эффекта не дали. 2 часа назад проведена ингаляция через небулайзер с беродуалом в дозе 1,5 мл.

При осмотре: температура тела 36,4С. Девочка в сознании, на вопросы отвечает замедленно, головокружение, выдох резко затруднен. Положение вынужденное – ортопноэ. Кожа бледная с цианотическим оттенком. Кашель без мокроты, приступообразный. Постоянная экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно коробочный звук с участками укорочения. Аускультативно дыхание проводится неравномерно, справа в нижних отделах ослаблено. ЧД 36 в 1 минуту. Выслушиваются сухие свистящие хрипы в сочетании с разнокалиберными влажными хрипами. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 110 уд/мин. АД 100/65 мм рт.ст. SatO2 90%.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Назовите ведущий патологический синдром, его патогенетический вариант.
Тактика и алгоритм неотложной помощи.
Тактика лечения возможных осложнений.
Дальнейшее обследование и лечение в условиях стационара.

Задача № 88 (4)

Вызов бригады «Скорой помощи» в детский сад. Во время игры у мальчика 3-х лет внезапно появился сухой навязчивый кашель, одышка, преходящий цианоз. Хронических заболеваний у ребенка нет.

При осмотре: ребенок возбужден, плачет, в контакт не вступает. Преходящий цианоз. Вдох резко затруднен, шумный. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД 42 в 1 минуту. Над легочными полями перкуторный звук не изменен, дыхание поверхностное, равномерно проводится с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. АД 85/50 мм рт.ст.

Во время осмотра состояние мальчика резко ухудшилось, нарастает вялость, вдох стал прерывистым, быстро нарастает цианоз. Ротоглотка свободна, посторонних предметов нет.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Назовите ведущий патологический синдром.
Тактика и алгоритм неотложной помощи.
Уровень транспортировки.
Возможные осложнения, неотложная помощь при развитии осложенний.
Показания к пункции крикотиреоидной связки.

Задача № 89 (5)

Девочке 8 лет в школьном медицинском кабинете проведена плановая вакцинация против гриппа вакциной «Гриппол». Через 5 мин после вакцинации появились жалобы на нехватку воздуха, грубый лающий кашель с «металлическим» оттенком. Удушье стремительно нарастало. Резко затруднен вдох, выраженное втяжение югулярной впадины. Голос стал «осипшим», периодически – лающий кашель с «металлическим оттенком». Через 10 мин прибыла бригада «Скорой помощи», вызванная школьной медсестрой.

При осмотре: девочка в сознании, но на вопросы отвечает с трудом, дезориентирована в пространстве. Быстро нарастает цианоз кожи, приобретающий генерализованный характер. Вдох резко затруднен. Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧД 50 в 1 минуту. Границы сердца не расширены, тоны ритмичные, звучные. ЧСС 116 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст. SatO2 91%.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Назовите ведущий патологический синдром, какова его вероятная этиология.
Первичная неотложная помощь в медицинском кабинете школы.
Тактика и алгоритм действий бригады «Скорой помощи».
Уровень транспортировки.

Задача № 90 (6)

К 8-месячному ребенку вызвана бригада «Скорой помощи» в связи с резкой одышкой, свистящего и шумного дыхания, преходящего цианоза кожи, которые появились за 2 часа до вызова «Скорой помощи».

Анамнез заболевания: ребенок болен в течение 2х дней. Отмечаются повышение температуры тела до

37,8°С, непродуктивный кашель, насморк.

При осмотре: ребенок в сознании, заторможен, на болевые раздражители реагирует. Питание понижено. Кожа бледная, с цианотичным оттенком. Зев гиперемирован, из носа скудное слизистое отделяемое. Раздувание крыльев носа. Дыхание свистящее, слышно на расстоянии, втяжение уступчивых мест грудной клетки. ЧД 60 в 1 минуту. Перкуторно над всей поверхностью легких коробочный звук. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом. Повсеместно выслушиваются свистящие хрипы в сочетании с влажными мелкопузырчатыми хрипами на выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 150 уд/мин. АД 85/45 мм рт.ст. SatO2 89%.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз. Какова наиболее вероятная этиология заболевания?
Назовите ведущий патологический синдром, его патогенетический вариант.
Тактика и алгоритм неотложной помощи.
Методы проведения кислородотерапии.
Уровень транспортировки.
Осложнения, неотложная помощь.

Задача № 91 (7)

К мальчику 12 лет вызвана бригада «Скорой помощи» в школу.

Анамнез заболевания: после урока физкультуры ребенок внезапно почувствовал боли за грудиной, учащенные сердцебиения, тошноту и позывы к рвоте. После рвоты неприятные ощущения прошли, но через некоторое время вышеперечисленные жалобы возобновились.

При осмотре бригадой «Скорой помощи»: ребенок в сознании, возбужден, испуган. Кожа бледная, цианоза нет. ЧД 32 в 1 минуту. Сердцебиения. Пульс частый, не поддается подсчету. АД 130/80 мм рт.ст.

ЭКГ: ЧСС 200 уд/мин, зубец Р прослеживается в связи с комплексом QRS, комплекс QRS не изменен, накладывается на зубец Т.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Первая врачебная помощь в школе.
Тактика и алгоритм действий бригады «Скорой помощи».
Методы ЭКГ-диагностики в машине «Скорой помощи».
Уровень транспортировки.
Возможные осложнения и неотложная помощь при развитии осложнений.

Задача № 92 (8)

К мальчику 1,5 лет вызвана бригада «Скорой помощи». Мать ребенка предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,3С, беспокойство, выраженную одышку.

Анамнез заболевания: ребенок болен 2-й день. Заболевание началось с лихорадки, катаральных явлений. Участковым педиатром поставлен диагноз острого фарингита.

Анамнез жизни: мальчик наблюдается у кардиолога в связи с врожденным пороком сердца (тетрада Фалло). Сегодня состояние ребенка резко изменилось за счет появления выраженной одышки.

При осмотре: ребенок в сознании, резко возбужден, выражены акроцианоз и одышка. ЧД 56 в 1 минуту. Зев и задняя стенка глотки несколько гиперемированы. Перкуторный звук над легкими не изменен. Дыхание жесткое, равномерно проводится во все отделы. Хрипы в небольшом количестве, проводного характера. Тоны сердца приглушены. ЧСС более 180 уд/мин. Перкуторные границы сердца не изменены. АД 85/40 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз. Механизм развития данного ургентного состояния.
Какие гемодинамические расстройства характерны для пороков синего типа.
Тактика и алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Уровень транспортировки.
Возможные осложнения, неотложная помощь при развитии осложнений.

Задача № 93 (9)

К мальчику 1 года 3 месяцев, страдающему врожденным пороком сердца, вызвана бригада «Скорой помощи». Мать ребенка предъявляется жалобы на высокую температуру тела у ребенка, достигающую 39°С, сильный кашель, выраженную одышку, шумное храпящее дыхание.

Анамнез заболевания: мальчик заболел остро несколько часов назад, когда появилось повышение температуры тела до 39°С, сильный кашель, одышка, шумное дыхание, слышимое на расстоянии.

При осмотре: состояние ребенка очень тяжелое. Выражена инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, шумное дыхание, слышимое на расстоянии. Ребенок пониженного питания, вялый, реагирует на болевые раздражители, цианоз носогубного треугольника. Выслушивается грубый систолический шум на основании сердца. ЧД 52 в 1 минуту. АД 85/50 мм рт.ст. ЧСС 150 уд/мин. SatO2 92%.

Бригада «Скорой помощи» незамедлительно приступила к оказанию неотложных мероприятий: кислородотерапия, ингаляция адреналина через небулайзер – в дозе 2,5 мл 0,1% раствора, мониторирование ЭКГ. На фоне проводимой терапии состояние мальчика еще более ухудшилось: ЧД 24 в 1 минуту, пульс не пальпируется, быстро нарастает цианоз. Ребенок потерял сознание, на болевые раздражители реакция слабая.

На ЭКГ мониторе: ЧСС 240 уд/мин, желудочковый комплекс деформирован, АД 30/0 мм рт.ст., SatO2

упала до 88%.

Задание:

Поставьте диагноз.
Назовите ведущие патологические синдромы.
С чем связано ухудшение состояния ребенка на фоне неотложных мероприятий?
Тактика и алгоритм дальнейшей неотложной помощи.
Методы сердечно-легочной реанимации, применимые в данном случае.
Уровень транспортировки.

Задача № 94 (10)

Вызов бригады «03» к мальчику 14 лет. Жалобы на сильные головные боли, головокружение, тошноту, похолодание стоп, сердцебиение после психоэмоционального стресса (ссора со сверстниками). Данный приступ отмечается впервые.

Анамнез заболевания: у ребенка несколько раз отмечались эпизоды повышения АД до 140/90 мм рт.ст.

Не обследовался, лечения не получал.

Семейный анамнез: мать и отец ребенка страдают гипертонической болезнью.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Выражена разлитая бледность кожи. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 24 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, учащены. ЧСС 106 уд/мин. Перкуторно границы сердца не изменены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. АД 180/100 мм рт.ст. Симптомы Брудинского, Бабинского, Кернига отрицательные. Дизурических явлений нет. Температура тела 36,7С.

На ЭКГ: синусовая тахикардия.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Механизм развития данного приступа.
Тактика и алгоритм неотложной помощи. Уровень транспортировки.
Дальнейшая тактика обследования и лечения в условиях стационара.
Возможные осложнения, их профилактика и лечение.

Задача № 95 (11)

Вызов бригады «Скорой помощи» к мальчику 15 лет в связи с внезапной потерей сознания.

Анамнез заболевания: ребенок с 10 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 5 дней после перенесенной о. респираторной инфекции мальчика беспокоили слабость, сонливость, появилась жажда, частое мочеиспускание. Получал в сутки 60 ед. инсулина пролонгированного действия. Объем диуреза за последние сутки неизвестен. Потеря сознания у ребенка для родителей была внезапной.

При осмотре бригадой «Скорой помощи»: сознание отсутствует, оценка по шкале Глазго – 8 баллов. Кожа дряблая, сухая. Тургор тканей и глазных яблок резко снижен. Запаха ацетона нет. Дыхание поверхностное, учащено. ЧД 28 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, учащены. ЧСС 160 уд/мин. АД 80/40 мм рт.ст. Периодически отмечаются тонико-клонические судороги. Нистагм. Выявляется положительный симптом Бабинского. Температура тела 38С.

На ЭКГ: синусовая тахикардия.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
С какой целью применяется шкала Глазго и Глазго-Питсбург?
Тактика и алгоритм неотложной помощи.
Уровень транспортировки.
Дальнейшая тактика обследования и лечения в условиях стационара.
Возможные осложнения, их профилактика и лечение.

Задача № 96 (12)

Вызов реанимационной бригады «Скорой помощи» на дорожно-транспортное происшествие. Мальчик 10 лет сбит автомашиной при переходе улицы. Реанимационная бригада прибыла на место происшествия через 10 минут.

При осмотре: общее состояние крайней тяжести. Ребенок без сознания. Оценка по шкале Глазго – 9 баллов. Из носа обильно течет кровь. Обширная ссадина в области левой половины лица, выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожа бледная, акроцианоз. Дыхание поверхностное, прерывистое, ЧД 44 в 1 минуту. При выслушивании легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс на периферических артериях не пальпируется, на сонной артерии 140 уд/мин. АД 40/0 мм рт.ст. Живот напряжен, укорочение перкуторного звука.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Ведущие патологические синдромы, определяющие тяжесть состояния пациента.
Виды и степени тяжести шока.
Тактика и алгоритм неотложной помощи.
Возможные осложнения, их профилактика и лечение.
Уровень транспортировки.

Задача № 97 (13)

К девочке 1,5 лет вызвана реанимационная бригада «Скорой помощи» в связи с повышением температуры тела до 39,5С и судорогами.

Анамнез заболевания: заболела сегодня утром. Заболевание началось с лихорадки и умеренных катаральных явлений в носоглотке. На коже появились немногочисленные плотные папулы розового цвета на бледном фоне. Был вызван врач «Неотложной помощи детям на дому», поставивший диагноз: ОРВИ с аллергической сыпью, который предложил госпитализировать ребенка, но родители отказались. Через 6 час от начала заболевания состояние ребенка стало быстро ухудшаться: по всему телу появилась звездчатая сыпь, выраженное беспокойство сменилось заторможенностью, развились тонико-клонические судороги.

При осмотре бригадой реанимационной «Скорой помощи»: состояние крайней тяжести, без сознания. Оценка по шкале Глазго – 6 баллов. Корнеальные и глоточный рефлексы угнетены. Реакция на болевое раздражение отсутствует. Зрачки расширены, реакция на свет слабая. Периодически отмечаются тонико- клонические судороги. Менингеальных знаков нет. Кожа бледная с серовато-цианотичным оттенком. По всей поверхности тела геморрагическая звездчатая сыпь, без явлений некроза. Конечности холодные. Дыхание поверхностное, прерывистое, ЧД 56 в 1 минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ослаблены. Периферического пульса нет, на центральных артериях пульс нитевидный, подсчету не поддается. АД 50/20 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Последние 6 час ребенок не мочился.

На ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 200 уд/мин.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Ведущие патологические синдромы, определяющие тяжесть состояния пациента.
Можно ли было предотвратить утяжеление состояния пациента?
Тактика и алгоритм неотложной помощи.
Уровень транспортировки.
Дальнейшая тактика ведения и обследования в условиях стационара.

Задача № 98 (14)

Мальчик 11 лет вскрыл электрощит в подъезде дома и получил поражение электрическим током.

Бригада «03» прибыла через 15 минут. Со слов окружающих, ребенок терял сознание.

При осмотре: в контакт вступает, но резко заторможен. Кожа бледная. Обе ладони с участками кожи желто-коричневого цвета, небольшие участки ожога. Инспираторная одышка. При аускультации дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, ЧД 44 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 126 уд/мин. АД 75/20 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Однократно было непроизвольное мочеиспускание.

На ЭКГ: синусовая тахикардия.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Механизм повреждения электрическим током.
От чего будет зависеть прогноз?
Тактика и алгоритм неотложной помощи.
Возможные осложнения, их профилактика и лечение.
Уровень транспортировки.

Задача № 99 (15)

Мальчик 10 лет при купании в озере стал тонуть. Был поднят спасателем со дна водоема через 3 минуты в состоянии клинической смерти. Первичная реанимация оказалась успешной: возобновлено дыхание и сердечная деятельность. В сознание не приходил.

К моменту прибытия реанимационной бригады «Скорой помощи»: дыхание у ребенка стало клокочущим, ЧД 48 в 1 минуту. При аускультации в легких с обеих сторон выслушивается масса влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин. АД 80/40 мм рт.ст. Без сознания, периодически

наблюдаются судороги с преобладанием клонического компонента. Зрачки несколько расширены, реакция на свет определяется. Корнеальный, глоточный и болевой рефлексы сохранены.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Различия утопления в пресной и морской воде.
Первичная сердечно-легочная реанимация.
Тактика и алгоритм неотложной помощи.
Возможные осложнения, их профилактика и лечение.
Уровень транспортировки.

Задача № 100 (16)

Девочка 8 лет, проходит обследование в поликлинике для установления диагноза.

Анамнез заболевания: в течение последних 2х лет жалуется на периодические боли в животе, в околопупочной области справа, различной интенсивности – от незначительных до сильных. Боли обычно купируются приемом но-шпы. Периодически беспокоят головные боли, преимущественно в левой височной области. Отмечаются также общая слабость, боли в области голеностопных суставов в вечернее время.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 20-21 нед гестации. Роды на 34-35 нед гестации (кровотечение вследствие предлежания плаценты). Масса тела при рождении 2000 г. К груди приложена на 5 сутки жизни, сосала слабо. На естественном вскармливании до 1 года 7 мес. К 2,5 годам полностью соответствовала развитию сверстников, в дальнейшем росла и развивалась нормально.

Семейный анамнез: по линии матери – у дедушки мочекаменная болезнь, у бабушки – язвенная болезнь желудка; по линии отца – у дедушки гипертоническая болезнь, у бабушки – сахарный диабет; у обоих родителей в детстве отмечалась острая ревматическая лихорадка.

Данные амбулаторного обследования:
1. Общий анализ мочи (в динамике): отн. плотн. 1024 – 1030, периодически умеренная протеинурия в пределах 0,066-0,099‰; лейк. 1-2 в п/зр., эр. 0-2 в редких п/зр.
2. Биохимический анализ мочи: ураты – в 3,5 раза, оксалаты – в 2 раза превышают нормальные показатели.
3. УЗИ органов брюшной полости: отклонений не выявлено.
4. Внутривенная урография: исключена мочекаменная болезнь.
5. Доплерография сосудов головного мозга: гиперкинетический тип кровообращения.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Факторы, способствовавшие развитию этого заболевания у данного ребенка.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза и осуществления контроля за течением заболевания.
Прогноз заболевания и тактика лечения в амбулаторных условиях.
Возможные исходы заболевания при отсутствии должной коррекции обменных нарушений.

Задача № 101 (17)

У девочки 9 лет при диспансеризации в школе выявлено отставание в физическом развитии, бледность и сухость кожи, сниженный аппетит; мочеиспускания 3-4 раза в сутки, положительный симптом поколачивания с обеих сторон. АД 125/90 мм рт.ст.

Анамнез заболевания: в течение ряда лет у девочки отмечаются периодические боли в животе и области поясницы, по поводу которых она никогда не обследовалась.

Данные амбулаторного обследования:
1. Анализ крови: Hb 98 г/л, эр. 2,5×109/л, СОЭ 47 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови: клиренс эндогенного креатинина – 65 мл/мин.
3. Анализ мочи: отн. плотн. 1009, белок 0,066‰, лейк. 25-30 в п/зр., эр. 2-3 в п/зр.
4. Посев мочи: рост B.proteus vulgaris более 200’000 микробных тел в 1,0 мл мочи.
5. Проба по Зимницкому: колебания отн. плотности мочи в пределах 1004-1011.
6. УЗИ почек: атония мочеточников; почки уменьшены в размерах с неровным бугристым контуром; лоханки с обеих стороны расширены (слева до 26 мм, справа до 38 мм), стенки их
  
  уплотнены, форниксы огрублены; повышенная эхогенность паренхимы; ротация и повышенная подвижность правой почки.
7. Глазное дно: ангиопатия сетчатки.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Стандарт обследования для подтверждения (верификации) диагноза.
Оцените состояние почечных функций.
Тактика ведения данного больного.
По какой группе здоровья должен наблюдаться ребенок и как долго.
Особенности проведения вакцинопрофилактики при данной патологии.

Задача № 102 (18)

Родители 5-летней девочки обратились к участковому педиатру для установления причины немотивированных подъемов температуры у ребенка.

Анамнез заболевания: неделю назад у девочки отмечался подъем температуры до 39°С без катаральных явлений, была однократная рвота, интенсивные боли в животе, по поводу которых осмотрена хирургом, хирургической патологии не обнаружено. Подобные состояния у ребенка впервые наблюдались 10 месяцев назад, повторно – 6 месяцев назад. Периодически отмечаются немотивированные подъемы температуры до субфебрильных цифр, без болей в животе.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности, молодых здоровых родителей. Наследственность не отягощена. Раннее развитие по возрасту.

Данные амбулаторного обследования:

1. Анализ крови: Hb 103 г/л, эр. 3,9×1012/л, лейк. 8,3×109/л. СОЭ 15 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: общий белок 75,9 г/л, мочевина 6,3 ммоль/л, холестерин 6,76
  
  ммоль/л.
2. Общий анализ мочи: следы белка.
3. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 12'500, эр. – 2’000, цилиндры – 500.
4. Проба по Зимницкому: колебания отн. плотн. от 1010 до 1020.
5. Посев мочи: рост E.coli до 300’000 микробных тел в 1,0 мл мочи.
6. Биохимический анализ мочи: аммиак 46,06 ммоль/сут, титруемая кислотность 74 ммоль/сут к стандартной поверхности тела (незначительное усиление ацидогенеза).
7. УЗИ почек: уплотнение лоханок.
8. Внутривенная урография: отмечается деформация чашечно-лоханочного комплекса; мочеточники расширены, извиты; правый мочеточник на уровне II и III поясничных позвонков делает S-образный перегиб и сужен; выделительная функция почек нормальная; отсроченные снимки (через час) – рефлюксы не выявляются.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
Оцените состояние почечных функций.
Имеются ли ошибки в ведении больного? Если да, назовите их.
По какой группе здоровья должен наблюдаться ребенок и как долго.
Прогноз заболевания при данной патологии.

Задача № 103 (19)

Дима, 10 лет, проходит плановое обследование в поликлинике.

Семейный анамнез: у матери ребенка с детского возраста отмечается гематурия, незначительная протеинурия, абактериальная лейкоцитурия, врожденная катаракта. По линии матери – дедушка страдал почечной патологией, низкорослостью, имел тугоухость и погиб в возрасте 29 лет от ХПН; старший двоюродный брат матери, страдавший тугоухостью, умер в возрасте 39 лет от ХПН; младшая сестра матери страдает невритом слухового нерва. Двоюродный старший брат пробанда страдает врожденной катарактой, двоюродная младшая сестра наблюдается по поводу гематурии.

Анамнез жизни: мальчик от 1 нормально протекавшей беременности и родов. На первом году жизни ребенок перенес ОРВИ, ангину, бронхит. В 1 год 2 мес во время пневмонии выявлена гематурия, персистирующая на протяжении всей последующей жизни.

При осмотре: мальчик низкорослый, нормального питания, имеет 5 малых аномалий развития, склонность к артериальной гипотензии.

Данные амбулаторного обследования:
1. Анализ крови: СОЭ 15 мм/ч, другие показатели в пределах возрастных значений.
2. Коагулограмма: склонность к гиперкоагуляции.
3. Общий анализ мочи: цвет желтый, реакция – кислая, отн. плотн. 1020, белок – отсутствует, эр. –
  
  покрывают все поля зрения.
4. Проба по Зимницкому: колебания отн. плотности в пределах 1015-1028, протеинурия до 1,5
  
  г/сут; дневной диурез – 900,0 мл, ночной диурез – 300,0 мл.
5. Аудиометрическое исследование: признаки нейросенсорной тугоухости.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
По какой группе здоровья должен наблюдаться ребенок и как долго?
Тактика ведения и обследования на педиатрическом участке.
Какие специалисты должны консультировать ребенка и как часто?
Прогноз заболевания при данной патологии?

Задача № 104 (20)

Саша, 13 лет, проходит обследование в детской поликлинике, в соответствии с планом диспансерного наблюдения (ф30у).

Анамнез заболевания: в возрасте 10 лет при диспансеризации в анализе мочи выявлена минимальная протеинурия (0,066%), а также лейкоцитурия (8-10 в п/зр.). Дальнейшее обследование, кроме контроля анализов мочи, не проводилось. На протяжении последующих 2,5 лет к имевшемуся вначале мочевому синдрому присоединились умеренная гематурия и кристаллурия.

Анамнез жизни и раннее развитие – без особенностей.

Данные амбулаторного обследования (в 13 лет):
1. АД 150/80 мм рт.ст.
2. Анализ мочи по Аддису-Каковскому: потеря белка за сутки 2 г, эритроцитов – до 25 млн.
3. Морфологическое исследование лейкоцитов мочи: преобладание лимфоцитов. Бактериурии нет.
4. Биохимический анализ крови: общий белок 59 г/л, α2-глобулины 14%, γ-глобулины 12%;
  
  клиренс эндогенного креатинина 1,05 мл/с (N=1,3-2,0).
5. УЗИ почек: обе почки уменьшены в размерах (дефицит объема 18%), повышение эхогенности почечной паренхимы.
6. Внутривенная экскреторная урография: почки уменьшены в размерах, снижение рентгенологических функциональных показателей.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
Тактика ведения на педиатрическом участке. Длительность наблюдения.
Прогноз заболевания.
Особенности реабилитации пациентов с данной патологией.

Задача № 105 (21)

Подросток С. 15 лет, на консультативном приеме у гастроэнтеролога. Жалобы на боли в подложечной области, возникающие вскоре после приема пищи (особенно острой и жирной), загрудинную изжогу, сухость и периодически кисловатый привкус во рту.

Анамнез заболевания: боли в животе и изжога появились одновременно, около 6 мес назад. Вначале симптомы носили эпизодический характер, преимущественно при переедании. В последнее время изжога стала

носить навязчивый характер, вызывая значительный дискомфорт. Появилась усталость, резко снизился аппетит. Режим питания не соблюдается, чаще питание всухомятку. Курит (3-4 сигареты в день), иногда употребляет пиво (крайне редко). Наркотические препараты не употребляет. За прошедший год резко вырос на 6 см, появился дискомфорт в животе, который постепенно перерос в болевые ощущения, возникла изжога.

Анамнез жизни: ребенок от I беременности и срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. В первые месяцы жизни отмечались обильные срыгивания молочной смесью, практически после каждого кормления. Однако к 8-9 мес данные расстройства постепенно исчезли. В возрасте 5 лет перенес оперативное вмешательство по поводу гнойного аппендицита (послеоперационный период протекал гладко).

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост 176 см, вес 60 кг. Кожа бледная, суховатая на ощупь. Локальный гипергидроз ладоней и стоп. Выраженный красный разлитой дермографизм. Полость рта чистая, язык влажный, густо обложен бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Живот правильной формы, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в области проекции 12-перстной кишки и подложечной области. Печень у края реберной дуги. Пузырные симптомы (Мерфи, Ортнера, Кера) положительные. Сигмовидная кишка болезненная при пальпации.

Задание:
1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Стандарт обследования на базе КДЦ для уточнения (верификации) диагноза.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Основные принципы ведения данной патологии в амбулаторных условиях.
5. Схема диспансерного наблюдения на участке ребенка с данной патологией.
  
  Задача № 106 (22)
  
  Девочка 8 лет, направлена аллергологом на консультацию к гастроэнтерологу в консультативно- диагностический центр (КДЦ).
  
  Анамнез заболевания: девочка в течение последних 8 мес наблюдается у аллерголога по поводу приступов бронхоспазма и периодически возникающего кашля в ночное время. В дневное время бронхообструкции и кашля не бывает. Клинически был выставлен диагноз: Бронхиальная астма. Назначены пероральные ингаляторы, которые девочка получает на протяжении последних 4-х мес. На фоне проводимой терапии положительной динамики не отмечается. Других жалоб нет. Известно, что у девочки имеется интенсивная физическая нагрузка на уроках по хореографии.
  
  Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально, перенесла ветряную оспу. Болеет простудными заболеваниями 1-2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен.
  
  При осмотре: состояние удовлетворительное. Аппетит хороший, самочувствие не страдает. Кожа чистая, обычной окраски, красный дермографизм, локальный гипергидроз ладоней. Полость рта чистая, язык густо обложен беловатым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, даже на фоне форсированного дыхания. ЧД 15 в 1 минуту. Живот правильной формы, безболезненный во всех отделах. Печень +1 см из-под реберного края, пузырные симптомы сомнительные.
  
  Данные амбулаторного обследования (в условиях КДЦ):
  1. Сравнительная рН-метрия пищевода: рефлюкс не выявлен.
  2. Функциональные пробы (Мюллера, Вальсальвы, глубокого дыхания и с 10 приседаниями): после проведения функциональных проб установлен сдвиг рН в нижней трети пищевода до 3,5 ед.
  3. ЭФГДС: слизистая оболочка пищевода не изменена, розетка кардии смыкается полностью, видимого рефлюкса нет, слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки не изменена.
  4. Консультация ЛОР-врача: патологии со стороны ЛОР-органов не выявлено.
  5. Показатели пикфлоуметрии: в пределах возрастной нормы, бронхообструкции не выявлено.
  6. От суточного рН-мониторинга пищевода родители отказались. Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза. Возможно ли установление окончательного диагноза на основании вышеприведенных результатов обследования?
Дифференциальный диагноз.
Принципы ведения детей с подобными заболеваниями: лекарственные средства и их дозировка, схемы применения, контроль эффективности проводимой терапии, диетотерапия.
Основные направления диспансерного наблюдения детей с данной патологией: длительность диспансерного наблюдения, кратность обследования в год, противорецидивные мероприятия.

Задача № 107 (23)

Павел, 14 лет, обратился с жалобами на интенсивные боли в животе, возникающие ночью или утром натощак, отчего он просыпается и принимает вынужденную позу на правом боку с приведенными к животу ногами.

Анамнез заболевания: за прошедший год ребенок вырос на 6 см, стал раздражительным, агрессивным, мало контактным. Примерно 5-6 мес назад стал жаловаться на «голодные» боли в животе, но обследоваться не захотел. После приема жидкости или пищи боли стихают, но через 30-40 мин появляются вновь. Кроме болей в животе, беспокоит тошнота, горечь во рту. В связи с желанием утолить боли в животе, он стал больше есть (булемия), при этом в весе не прибавляет.

Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей, болел редко. Всегда был послушным и контактным ребенком. Более 4-х лет занимается легкой атлетикой. Курит (1-2 сигареты в неделю), алкоголь не употребляет.

Семейный анамнез: у отца язвенная болезнь (ЯБ) желудка с повторными кровотечениями, стаж ЯБ –

более 20 лет. Мать считает себя здоровой.

При осмотре: рост 180 см, вес 65 кг. Астенического телосложения. Кожа бледная, выраженный гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Выражены симптомы хронической интоксикации: тени под глазами, сухость кожи, явления фолликулярного гиперкератоза и др. Зев чистый, язык густо обложен белым налетом, миндалины – гипертрофия 2 ст. Тоны сердца ясные ритмичные, брадикардия. ЧСС 64 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот активно напряжен, пальпация затруднена из-за болевых ощущений, эпицентр которых в пилоро-дуоденальной зоне. Стул – запоры до 3 сут. Мочеиспускание не нарушено.

Данные амбулаторного обследования в КДЦ:
1. ЭФГДС: слизистая оболочка желудка ярко гиперемирована, большое количество желудочного сока натощак, привратник сомкнут. Слизистая оболочка 12-перстной кишки диффузно гиперемирована, на задней стенке луковицы язва с подрытыми краями, покрыта фибрином, диаметром 5 мм. Заключение: язва луковицы 12-перстной кишки, тотальный поверхностный гастродуоденит.
2. рН-метрия желудка: базальные показатели рН в пределах 1,0-1,1 (гиперацидность).
3. Дыхательный тест на выявление Н. pylori – отрицательный.

От госпитализации родители отказались. Ребенку было назначено патогенетическое лечение, на фоне которого отмечена положительная динамика.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
Лечение: название и дозы лекарственных препаратов, длительность терапии, основные схемы контроль эффективности проводимого лечения.
Особенности диетотерапии при данном заболевании в зависимости от периода болезни.
Основные принципы диспансерного наблюдения. Противорецидивное лечение. Исходы. Прогноз. Возможные осложнения и их профилактика.

Задача № 108 (24)

Девочка 14 лет, направлена на обследование в консультативно-диагностический центр (КДЦ) в связи с жалобами на снижение аппетита, повышенную утомляемость, раздражительность, ломкость волос и ногтей, приступы сердцебиений, которые появились у нее примерно полгода назад.

Анамнез жизни: ребенок из социально неблагополучной семьи. Росла и развивалась соответственно возрасту. Острыми респираторными инфекциями болела часто, в течение последних 2-х лет заболеваемость участилась до 6-7 раз в год. В школе учится хорошо, однако в течение последнего года успеваемость снизилась. Мясные продукты в пищу употребляет редко. Menses – с 12 лет, нерегулярные, обильные, продолжительностью 5-7 дней.

При осмотре: девочка пониженного питания. Кожа бледная, сухая, чистая. Волосы сухие, тонкие, ломкие. Ногти тусклые, поперечная исчерченность, слоистость. Видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, мягкий систолический шум с p.maximum на верхушке. ЧСС 108 уд/мин. АД 85/45 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, ежедневно. Интеллект соответствует возрасту, в контакт вступает неохотно.

Данные амбулаторного обследования в КДЦ:
1. Анализ крови: Hb 72 г/л, эр. 2,9×1012/л, ЦП 0,70; тромб. 355×109/л, ретикулоциты 1,6%, лейк. 8,4×109/л, п/я 4%, с/я 60%, лимф. 27%, мон. 5%, эоз. 4%. СОЭ 7 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови: железо сыворотки 2,8 мкмоль/л, ОЖСС 103,2 мкмоль/л, ферритин
  
  10,5 мкг/л (N=60-120), трансферрин 2,9 г/л (N=2,5-2,6).
3. Показатели гемоанализатора: MCV 67 фл (N=75–100), MCH 19,7 пг (N=27–32), MCHC 22,5 г/л

(N=30–36), RDW 16,9% (N=13,0–14,5).

Задание:

Диагноз и его обоснование, наиболее вероятные причины развития заболевания.
Стандартный план обследования для установления (верификации) диагноза.
Дифференциальный диагноз.
Лечение: название и дозы лекарственных препаратов, длительность терапии, контроль эффективности лечения.
Составьте план наблюдения и реабилитации данного ребенка на педиатрическом участке.

Задача № 109 (25)

Девочка 13 лет, направлена на обследование в консультативно-диагностический центр (КДЦ) в связи с жалобами на частые продолжительные кровотечения из обоих носовых ходов, спонтанное появление синяков на коже, мелкоточечных геморрагий на слизистой оболочке полости рта и туловище, а также на обильные кровопотери во время менструаций.

Анамнез заболевания: девочка страдает повышенной кровоточивостью с раннего возраста. Геморрагии легко провоцируются травмой, приемом аспирина, интеркуррентными респираторными инфекциями. Анало- гичная симптоматика наблюдается у матери девочки, а также у бабушки по линии матери.

При осмотре: кожа бледная, повсеместно множественные синяки и мелкие кровоизлияния. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 100 уд/мин. АД 115/65 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.

Данные обследования в КДЦ:

1. Анализ крови: Hb 105 г/л, эр. 4,1×1012, тромб. 200×109/л, лейк. 7,3×109/л, п/я 4%, с/я 52%, лимф.

30%, эоз. 4%, мон. 10%. СОЭ 12 мм/ч.
1. Показатели гемоанализатора: Ht 37%, MCV 90,2 фл (N=75-100), MCH 25,6 пг (N=27-32), MCHC 28,4 г/л (N=30-36).
2. Коагулограмма: агрегация на субпороговые дозы АДФ, ристомицин, коллаген – снижена; длительность кровотечения по Дьюке 7 мин; уровень фактора Виллебранда 120%; АПТВ 35 сек; протромбиновый индекс 110%, содержание фибриногена 4 г/л.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Стандартный план обследования для установления (верификации) диагноза.
О каком типе кровоточивости можно думать в данном случае?
Дифференциальный диагноз.
Тактика ведения больного: основные лекарственные средства, дозы, длительность курсов лечения, контроль эффективности терапии.
План наблюдения на педиатрическом участке. Прогноз и исходы заболевания..

Задача № 110 (26)

Девочка 8 лет, наблюдается педиатром в связи с субфебрилитетом и увеличением лимфатических

узлов.

Анамнез заболевания: девочка заболела остро 7 дней назад, когда повысилась температура тела до

38°С, почувствовала першение в горле и боль при глотании. При осмотре участковым педиатром выявлена яркая гиперемия миндалин и задней стенки глотки, пальпировались подчелюстные лимфатические узлы до 1 см в диаметре, болезненные при пальпации, не спаянные с кожей. Было назначено лечение ампициллином. Взят мазок из зева на палочку Леффлера (BL), сделан посев из носоглотки на флору – результаты отрицательные. В течение следующей недели самочувствие девочки несколько улучшилось, однако сохранялись субфебрилитет и увеличенные болезненные лимфатические узлы.

Эпидемиологический анамнез: семья ребенка проживает в общежитии, вместе с ними в комнате в течение 6-7 месяцев живет котенок.

Повторный осмотр: состояние удовлетворительное. Кожа нормальной окраски, на правой щеке участок гиперемии до 1,5 см бледно-розового цвета, след царапины. На кистях рук, в местах многочисленных кошачьих

царапин, – мелкие язвы с подсыхающими корочками и гиперемией вокруг. Двухсторонний конъюнктивит. Слизистая оболочка мягкого нёба умеренно гиперемирована, нёбные миндалины значительно увеличены, больше справа, налетов нет. Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные – до 1,5 см в диаметре, передние верхне-шейные – до 1,5-2,5 см, подмышечные – до 1,0 см (слева до 1,5 см), плотноватые, болезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез не нарушены.

Данные обследования:

Анализ крови: Нb 132 г/л, эр. 4,0×1012/л, лейк. 9,5×109/л, п/я 2%, с/я 42%, лимф. 40%, эоз. 9%, мон. 7%.

СОЭ 10 мм/ч.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте план обследования для установления (верификации) диагноза. Ожидаемые результаты.
Дифференциальный диагноз.
Нужна ли госпитализация ребенка в данном случае? Если да, то в какое отделение?
Тактика лечения: группы лекарственных препаратов, дозировка, длительность курсов контроль эффективности терапии.

Задача № 111 (27)

Девочка-подросток, 15 лет. Жалобы на головную боль, отеки на ногах, общую слабость, задержку роста и полового развития.

Анамнез заболевания: в 6-летнем возрасте девочка заболела сахарным диабетом, после перенесенной скарлатины. После установления диагноза в течение 2-х лет не лечилась, и в возрасте 8 лет в прекоматозном состоянии была доставлена в детскую больницу, где проведена коррекция дозы инсулина, даны рекомендации по соблюдению режима дня и питания. Однако после выписки из стационара диету не соблюдала и получала инсулин нерегулярно.

Анамнез жизни: ребенок от 2-й нормально протекавшей беременности. Раннее развитие без особенностей.

При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 126,5 см (соответствует 10-летнему возрасту), вес 29,7 кг (пропорциональная задержка роста). Кожа бледная, сухая. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Расширение границ сердца влево на 1 см, на верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 100 уд/мин. АД 130/90 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах. Печень плотная, пальпируется на 4 см ниже реберного края. Имеется значительное отставание полового развития, менструации отсутствуют.

Данные обследования:
1. Сахар крови: 11,6 ммоль/л.
2. Общий анализ мочи: сахар 321,9 ммоль/л (5,8%), ацетон ++.
3. Суточная глюкозурия: до 90 г/сут.
4. Рентгенография костей: дифференцировка скелета соответствует 10 годам, остеопороз грудного отдела позвоночника.
5. Осмотр окулиста: диабетическая катаракта, ангиоспазм сетчатки.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз, с уточнением настоящего состояния.
Каковы причины ухудшения состояния ребенка в данный момент?
Составьте план дополнительного обследования для подтверждения (уточнения) диагноза.
Тактика ведения: основные группы лекарственных препаратов, доза, длительность курсов и контроль эффективности терапии.
План наблюдения на педиатрическом участке. Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 112 (28)

Девочка Т., 2 года 9 месяцев, направлена участковым педиатром на консультацию к детскому эндокринологу в консультативно-диагностический центр (КДЦ).

Анамнез заболевания и жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности. Роды в срок. Масса тела при рождении 3900 г, длина 55 см. Закричала сразу, голос грубый. Отмечен выраженный гипертрихоз на спине, лунообразное лицо сине-багрового цвета, короткая толстая шея с жировой подушкой под подбородком. С 3х мес усилился гипертрихоз на спине, появилось пушковое оволосение на лице и жесткие волосы на лобке. На грудном вскармливании до 1 года. Зубы появились в 3 мес, ходить начала с 1 года 9 мес. Отдельные слова

произносит с 1 года. Со слов матери, девочка все время имела избыточную массу тела, которая стала особенно увеличиваться после 6 месяца жизни.

При осмотре: рост 76 см, вес 17 кг. Лицо с выраженным фолликулитом, кожа сухая. На спине и лобке выраженный гипертрихоз. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, особенно на животе и груди. Шея короткая, толстая, характерный «климактерический горбик». Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов не слышно. ЧСС 128 уд/мин. АД 160/75 – 150/65 мм рт.ст. Живот большой, при пальпации болезненный в левой половине. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Психическое развитие соответствует возрасту. Ребенок вялый, пассивный, медлительный, неразговорчив.

Данные обследования в КДЦ:
1. Сахар крови: 4,6 ммоль/л.
2. Анализ мочи: эритроциты единичные, фосфаты в большом количестве.
3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости и забрюшинного пространства: слева в брюшной полости определяется гомогенная округлая тень размером 4×5 см, сливающаяся с верхним полюсом левой почки, левая почка оттеснена книзу.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Составьте план обследования для уточнения и подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.
Какие ошибки были допущены педиатром по наблюдению за ребенком на участке?
Тактика лечения: лекарственные препараты, схемы лечения, длительность курсов и контроль эффективности лечения.
Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 113 (29)

Мальчик Д. 12 лет, наблюдается эндокринологом с 7 лет. В течение последних 6 мес постоянно отмечается сниженный аппетит, похудел на 11 кг.

Анамнез заболевания: с 6 лет наблюдается в гастроэнтерологическом центре по поводу хронического гастродуоденита и панкреатопатии. В 7 лет, в связи с небольшой жаждой и избыточной массой тела, впервые определен уровень сахара в крови (5,3 ммоль/л); в дальнейшем уровень гликемии определяли 2 раза в год.

В 11 лет проведен глюкозо-толерантный тест с нагрузкой глюкозой: гликемия натощак – 7,6 ммоль/л, через 2 часа – 10,5 ммоль/л. В биохимическом анализе крови: содержание С-пептида – 0,6 ммоль/л (N=0,4-0,8), титр ICA – 80 ед. (N – до 100), HbA1c – 6,4% (N=4-6%). Ребенку была назначена диета с исключением легко усвояемых углеводов.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й нормальной беременности. Роды в срок. Масса тела при рождении 4000

г, длина 53 см. Грудное вскармливание до 1 года. Раннее развитие по возрасту, наследственность не отягощена.

При осмотре: рост 158,3 см, вес 43,8 кг. Кожа чистая, умеренно влажная. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст. Печень не увеличена. Половое развитие соответствует возрасту. Обнаружен панариций I пальца правой ноги, проведено оперативное вскрытие.

Данные амбулаторного обследования:

1. Анализ крови: Hb 135 г/л, эр. 5,4×1012/л, лейк. 12,5×109/л. СОЭ 48 мм/ч.
1. Общий анализ мочи: патологии не выявлено.
2. Гликемия натощак: 20,8 ммоль/л.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Составьте план обследования для установления (верификации) диагноза. Ожидаемые результаты.
Тактика лечения: основные лекарственные препараты, схемы терапии, дозы, длительность лечения; контроль эффективности терапии.
Основные направления диспансерного наблюдения. Исходы и прогноз заболевания.

Задача № 114 (30)

Новорожденный недоношенный ребенок, возраст – 18 дней жизни.

Первичный патронаж участкового педиатра. Дородовый патронаж не проводился, так как мать проживала по другому адресу. Мать жалуется на недостаток молока, докармливает ребенка молочной смесью

«Энфамил».

Анамнез жизни: мальчик от молодых родителей, страдающих миопией. Беременность 1-я, протекала с токсикозом в I половине и нефропатией – во II половине. Роды преждевременные на 34-35 нед гестации. Отмечалось тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Закричал после санации верхних дыхательных путей и желудка. Оценка по шкале Апгар 5/8 баллов. Масса тела при рождении 2390 г, длина 44 см. Выписан из родильного дома на 17-й день жизни с массой тела 2450 г.

При осмотре: ребенок беспокоен, при крике часто вздрагивает, тремор подбородка. Физиологические рефлексы живые, повышен тонус разгибателей, мышечная дистония. Кожа и склеры субъиктеричные. Видимые слизистые оболочки чистые. Пупочная ранка сухая, чистая. Большой родничок 3,5×3,5 см, не выбухает. Малый родничок 1×1 см. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под реберного края, селезенка у края реберной дуги. Наружные половые органы сформированы правильно, яички в мошонке. Стул разжиженный, 3 раза за сутки, с небольшой примесью зелени.

Задание:

Оцените состояние здоровья ребенка.
Определите группу здоровья. Укажите факторы и группы риска, их направленность.
Нуждается ли ребенок в докорме молочной смесью? Как рассчитать количество молока (молочной смеси), необходимой недоношенному ребенку в этом возрасте?
План дифференцированного наблюдения за ребенком на участке.
Составьте календарь проведения профилактических прививок.

Задача № 115 (31)

Новорожденная недоношенная девочка, 17 дней жизни, поступила под наблюдение участкового педиатра.

Анамнез жизни: ребенок от 2-ой неконтролируемой беременности (1-я беременность – самопроизвольный выкидыш на 18 нед гестации, после чего женщина не обследовалась), в женской консультации не наблюдалась. Роды на 34-35 нед гестации, оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричала после санации верхних дыхательных путей и желудка. Масса тела при рождении 2350 г, длина 43 см; при выписке – 2450 г и 43 см соответственно. В роддоме проведена вакцинация БЦЖ, взяты анализы для скринингового исследования на ФКУ и врожденный гипотиреоз.

Родители ребенка – студенты. Матери 22 года, страдает хроническим тонзиллитом, гастритом; отцу 23

года, считает себя здоровым. Живут в коммунальной квартире, где проживают еще две семьи; бытовые условия

– комната 10 кв. м.

При осмотре: состояние ребенка удовлетворительное. Телосложение правильное. Окружность головы 34 см. Голова округлой формы, кости черепа мягкие. Большой родничок 3×3 см, не выбухает. Кожа розовая, чистая, с участками пушковых волос на лбу и бедрах. На стопах определяется одна поперечная складка. Пупочная ранка чистая, сухая. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, прослушивается нежный систолический шум в V точке, без зоны проведения. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не увеличена. Стул 5-7 раз за сутки, желтый, кашицеобразный, без примесей.

Физиологические рефлексы вызываются, но быстро истощаются. Двигательная активность ребенка несколько снижена, отмечается преобладание тонуса сгибателей над разгибателями, без физиологического гипертонуса.

Ребенок находится на естественном вскармливании, сосет вяло, с перерывами, иногда отмечаются необильные срыгивания. Мать прикладывает ребенка к груди «по требованию», иногда до 15 раз в сутки.

Задание:

Оцените состояние здоровья ребенка.
По какой группе здоровья будет наблюдаться ребенок.
Каковы имеющиеся факторы риска и их направленность.
План диспансерного наблюдения ребенка на педиатрическом участке.
Составьте календарь проведения профилактических прививок.

Задача № 116 (32)

Вызов на дом к ребенку 6 месяцев, в связи с жалобами матери на повышение температуры тела у ребенка до 37,7°С, рвоту, жидкий стул, появление высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, в крупных складках.

Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей, 2-ой беременности, (1-я – срочные роды 3 года назад, ребенок здоров). В I триместре данной беременности у матери отмечались явления о. бронхита, лечилась сульфадиметоксином, тавегилом. Роды на 35 нед гестации. Масса тела при рождении 2360 г, длина 49 см. На 3-й день жизни, в связи с обнаружением грубого систолического шума, ребенок был переведен в

специализированное отделение, обследован. Диагноз: Дефект межжелудочковой перегородки, НК0. Ребенок был выписан на педиатрический участок на 20-ые сутки жизни с рекомендациями кардиолога.

При осмотре: состояние средней тяжести, от груди отказывается. Кожа бледная, цианоза нет. На коже туловища, верхних и нижних конечностей, в крупных складках диссеминированные поверхностные везикулы и пустулы, наполненные серозно-гнойным содержимым. Элементы изолированы друг от друга, окружены отечным бордюром на застойно-гиперемированном фоне. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Область сердца без видимых изменений, границы абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум, занимающий большую часть систолы, с р. max. в IV межреберье слева от грудины. Шум проводится по всей грудной клетке. Акцент и расщепление II тона над легочной артерией. ЧСС 126 уд/мин, при нагрузке до 140 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберного края. Селезенка не увеличена. Стул 3 раза в день, кашицеобразный. Рефлексы живые.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
По какой группе здоровья должен наблюдаться ребенок? Какие факторы риска способствовали развитию заболевания?
Совместно с каким специалистом должен наблюдаться ребенок?
Тактика ведения: лекарственные препараты, дозировка, контроль эффективности терапии.
Когда следует направить ребенка на консультацию к кардиохирургу? Какие существуют сроки хирургической коррекции данного порока сердца?
Имеются ли особенности вакцинопрофилактики в данном случае?

Задача № 117 (33)

Мальчик 8 месяцев, впервые на приеме у педиатра, т.к. семья длительное время проживала в сельской отдаленной местности, где отец ребенка работал лесником. Мать жалуется отставание ребенка в развитии.

Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей. Беременность 1-я, протекала физиологически. Роды – домашние, принимала акушерка ФАП. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу. До настоящего времени находится на грудном вскармливании, прикорм по возрасту. Ничем не болел. Прививки по плану.

Анамнез заболевания: до 7 мес жизни при периодическом осмотре фельдшером ФАП (перед проведением профилактических прививок) изменений в развитии ребенка не наблюдалось. С 7 мес отмечается снижение двигательной активности, появился гипертонус конечностей, периодически – бесцельные движения, ритмические покачивания туловища, приступы неукротимой рвоты. В связи с отставанием ребенка в психомоторном развитии, фельдшер ФАП направила ребенка к педиатру, в город.

При осмотре: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Обращает на себя внимание очень светлая кожа, белокурые волосы, ярко-голубые глаза. От ребенка ощущается своеобразный

«мышиный» запах. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 124 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберного края дуги. Селезенка не увеличена. Неврологический статус: не переворачивается, сидит только с поддержкой, не стоит; эмоционально вял, мать не узнает, издает редкие монотонные звуки, игрушками не интересуется. Выражен гипертонус нижних конечностей, глубокие сухожильные рефлексы усилены.

Данные амбулаторного обследования:

1. Анализ крови: Hb 114 г/л, эр. 4,3×1012/л, ЦП 0,93; лейк. 5,8×109/л, п/я 3%, с/я 35%, лимф. 55%,

эоз. 1%, мон. 6%. СОЭ 2 мм/ч.
1. Анализ мочи: отн. плотн. 1012, лейк. 2-3 в п/зр., эр. – нет, слизь – немного.
2. Проба Фелинга: положительная.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Составьте план обследования для установления (верификации) диагноза.
Существуют ли в настоящее время способы и методы превентивной диагностики данного заболевания?
Насколько зависит прогноз заболевания от сроков постановки диагноза?
Тактика ведения: специализированные лечебные продукты питания для детей 1-го полугодия, 2-го полугодия жизни, в последующем.
Какова эффективность диетотерапии данного заболевания в зависимости от сроков постановки диагноза?
Можно ли сохранить грудное вскармливание в данном случае?
Существуют ли эффективные лекарственные корригирующие препараты (дозы, длительность использования). Фермент – замещающая терапия.

Задача № 118 (34)

Мать с ребенком в возрасте 1 месяца приехала из сельской местности в Москву, к родственникам, которые вызвали педиатра, поскольку уверены, что ребенок болен.

Анамнез жизни: ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом в I триместре; на 24-26 нед гестации отмечалось повышение температуры без катаральных явлений, не лечилась. Роды на 38-й нед гестации: 1-й период – 8 час, 2-й – 25 мин, безводный промежуток – 9 час, околоплодные воды светлые. Масса тела при рождении 3350 г, длина 51 см. Выписан из родильного отделения центральной районной больницы на 7-й день жизни. Находится на грудном вскармливании, сосет вяло, почти все время спит. Матери 17 лет, считает себя здоровой; брак не зарегистрирован, ребенка воспитывает одна.

При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Вялый, на осмотр реагирует слабым криком. Масса тела 3550 г; при контрольном кормлении высосал около 70 мл молока. Кожа бледно-розовая, сухая, чистая. Ребенок пониженного питания, подкожно-жировой слой истончен. Голова гидроцефальной формы. Окружность головы 40 см, грудной клетки 34 см, сагиттальный шов открыт на 1 см, венечный шов – на 0,2 см. Большой родничок 4×4 см, выполнен; малый родничок 0,5×0,5 см. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 104 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5 см выступает из-под реберного края. Селезенка на 1 см ниже реберного края. Выражен симптом Грефе, горизонтальный нистагм. Преобладает тонус разгибателей.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте план обследования для уточнения диагноза.
Тактика педиатра в данном случае и её обоснование.
В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
Оцените группу здоровья новорожденного.

Задача № 119 (35)

К ребенку 3-х лет вызван педиатр в связи с повышением температуры тела до 38,5°С и появлением яркой сыпи в области крупных суставов (плечевых, запястных, локтевых).

Анамнез заболевания: на 2-й день после употребления салата (из сырой капусты и моркови), хранившегося в течение дня в холодильнике, у мальчика отмечалось повышение температуры тела 38,3°С. На следующий день появились незначительные катаральные явления, к вечеру – мелкоточечная яркая сыпь в области крупных суставов. Расстройства стула не отмечалось.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожа бледная, над областью плечевых, локтевых и запястных суставов множественные элементы красной сыпи, местами сливные. Дыхание через нос слегка затруднено. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов, слегка болезненных при пальпации. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 98 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 0,5 см выступает из-под края подреберья. Селезенка не увеличена. Стула при осмотре нет.

Эпидемический анамнез: у родителей ребенка, которые вместе с ним ели салат, аналогичная клиническая картина заболевания, но сыпь менее выражена.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Предполагаемая этиология заболевания, какими методами её можно подтвердить?
Где следует искать причину и источник заболевания?
Тактика ведения. Показания к госпитализации.
Какие меры следует рекомендовать для профилактики этого заболевания?

Задача № 120 (36)

На дом к девочке 8 лет вызван участковый педиатр в связи с жалобами матери на повышение температуры тела у ребенка до 38,4°С, заложенность носа, гнусавый оттенок голоса, храп по ночам.

При осмотре: состояние не тяжелое. Кожа бледная, чистая. Лицо одутловатое. Дыхание через нос затруднено. Рот приоткрыт. Гнусавый оттенок голоса. Задне-шейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, тестоватой консистенции, безболезненные. Миндалины ярко гиперемированы с «пышными» наложениями. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка – на 2 см. По остальным органам патологии не выявлено.

Эпидемический анамнез: контакт с инфекционными больными не установлен. Вакцинопрофилактика в соответствии с графиком профилактических прививок России.

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Существуют ли стандартные сроки обследования для подтверждения диагноза?
Дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение: лекарственные средства, дозы, длительность медикаментозной терапии, контроль эффективности лечения.
Прогноз и длительность диспансерного наблюдения после перенесенного заболевания.

Задача № 121 (37)

Мальчик 11 лет был на даче, где искупался в озере, которое расположено недалеко от деревни.

Анамнез заболевания: через 2 дня после купания в озере у ребенка повысилась температура тела, появились легкие катаральные явления, мелкоточечная сыпь на туловище на слегка гиперемированном фоне. Участковый педиатр заподозрил скарлатину, назначил лечение пенициллином из расчета 50 000 ЕД/кг/сут. Спустя еще 2 дня сыпь стала бледнеть, однако появились боли в животе, тенезмы, дважды был стул гемоколитического характера. Повторно осмотрен педиатром: при пальпации живота выявлен спазм сигмовидной кишки.

На 10-й день от начала заболевания у мальчика появилась иктеричность склер, определяется увеличение печени до 3,5 см из-под реберного края.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Какова предполагаемая этиология и источник заболевания?
Какие методы исследования наиболее информативны для подтверждения диагноза?
Дифференциальная диагностика.
Нуждается ли ребенок в госпитализации? Если да, то в какое отделение?
Тактика ведения: лекарственные препараты, дозы, длительность терапии, сроки диспансерного наблюдения.

Задача № 122 (38)

К девочке 8 лет вызван участковый педиатр. Мать жалуется на повышение у ребенка температуры тела до 38,6°С, боли в горле, появление сыпи – сегодня утром.

При осмотре: девочка вялая. Лихорадит. Кожа сухая. Выражен белый быстрый дермографизм. На лице (за исключением носогубного треугольника), туловище и конечностях – обильная мелкоточечная сыпь, более насыщенная в естественных складках кожи. Отмечается увеличение передне-шейных и задне-шейных лимфатических узлов. Язык обложен беловатым налетом. Зев ярко гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены. ЧСС 120 уд/мин. По остальным органам – патологии не выявлено.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте план и сроки обследования для подтверждения диагноза.
Дифференциальная диагностика.
Каковы осложнения при данном заболевании? Возможна ли их профилактика?
План лечения: лекарственные препараты, дозы, длительность терапии.
На какой день ребенок может быть выписан в школу?

Задача № 123 (39)

Мальчик 4х лет, осмотрен на дому участковым педиатром в связи с жалобами ребенка на головокружение, повышение температуры тела до 39°С.

Эпидемический анамнез: в детском саду ребенок был в контакте с больным ветряной оспой.

Анамнез заболевания: заболевание началось 7 дней назад с повышения температуры тела до 37,3°С и высыпаний на коже, отличавшихся четкой стадийностью: пятно--+папула--+везикула--+корочка. Заболевание протекало легко. Период высыпаний длился 3 дня. На 7-й день болезни повысилась температура тела до 39,3°С, появились сонливость и головокружение.

Анамнез жизни: ребенок родился с внутриутробной гипоксией. До настоящего времени наблюдается неврологом по поводу последствий перинатального поражения ЦНС (резидуальные явления).

При осмотре: на коже большое количество сухих корочек в местах высыпаний, типичных для ветряной оспы. Ребенок жалуется на головную боль, головокружение. Отмечаются шаткость походки, гипотония. Пальце-носовую и колено-пяточную пробы не выполнил. В позе Ромберга неустойчив. Парезы и параличи не выявлены. Менингеальных симптомов нет.

Поставьте и обоснуйте диагноз.
В чем состоит причина появления неврологической симптоматики у данного ребенка?
Назовите другие возможные осложнения ветряной оспы.
Дифференциальная диагностика.
Тактика участкового педиатра (наблюдение, активность и частота посещений, госпитализация, обследование и др.).
Основные принципы терапии.

Задача № 124 (40)

Девочка-подросток 13 лет, предъявляет жалобы на сердцебиение, периодические кратковременные боли в области сердца, головокружения, головные боли, по поводу которых направлена для обследования в консультативно-диагностический центр (КДЦ).

Анамнез заболевания: подобные жалобы наблюдаются в течение последних 6 месяцев. Девочка занимается легкой атлетикой и плаванием.

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей благоприятно. Роды в срок. Масса тела при рождении 3600 г, длина 52 см. Вакцинопрофилактика по графику. Острые респираторные заболевания не более 1-2 раза в год.

Мать ребенка страдает гипертонической болезнью. Отец практически здоров.

При осмотре: девочка правильного телосложения. Рост 160 см, вес 46 кг. АД 125/70 мм рт.ст. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы. ЧД 18 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС 78 уд/мин. При выслушивании сердца на верхушке выявляются систолический "щелчок" и поздний систолический шум в IV межреберье слева, их интенсивность нарастает в вертикальном положении. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены. Menses с 11,5 лет, часто по типу меноррагий или полименореи.

Данные амбулаторного обследования в КДЦ:

1. Анализ крови: Hb 111 г/л, эр. 4,0×1012/л, ЦП 0,94; тромб. 200×109/л, лейк. 6,2×109/л, п/я 4%, с/я

60%, лимф. 30%, мон. 4%, эоз. 2%. СОЭ 6 мм/ч.
1. ЭКГ: снижение амплитуды зубца Т в III стандартном и левых грудных отведениях. Комплекс QRS
  
  не изменен. Ритм синусовый. ЧСС 80 уд/мин.
2. ФКГ: определяется "щелчок" в середине систолы.
3. Рентгенограмма сердца в прямой проекции: сердце нормальных размеров, отмечается некоторое выбухание дуги легочной артерии.
4. Эхо-КГ: прогибание задней створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы, без явлений регургитации.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
С чем связано снижение амплитуды зубца Т на ЭКГ?
Определите характер и группу диспансерного наблюдения.
Назовите показания к применению гипотензивных препаратов у детей и подростков Показаны ли гипотензивные средства в данном случае?
Тактика ведения и план реабилитационных мероприятий.

Задача № 125 (41)

Мальчик 8 лет, предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, появление одышки при занятиях физкультурой, в связи с чем направлен для обследования в консультативно-диагностический центр (КДЦ).

Анамнез жизни: ребенок от I беременности. Роды в срок. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. С грудного возраста наблюдается с диагнозом: Рецидивирующий бронхит. Острые респираторные заболевания отмечаются до 6 раз в год. Детскими инфекциями не болел. Профилактические прививки по возрасту.

Мать и отец считают себя практически здоровыми.

При осмотре: мальчик правильного телосложения, пониженного питания. Рост 140 см, вес 22 кг. Кожа и видимые слизистые бледные, умеренный гипергидроз. Определяется деформация грудной клетки в области сердца в виде небольшого выпячивания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в 1 минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны на основании сердца. Верхушечный толчок ослаблен. При аускультации во II-III межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум умеренной интенсивности, без зоны проведения, интенсивность которого нарастает в

вертикальном положении. ЧСС 100 уд/мин. АД 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Нарушений стула и диуреза нет.

Данные амбулаторного обследования в КДЦ:

1. Анализ крови: Hb 105 г/л, эр. 4,4×1012/л, ЦП 0,7; тромб. 220×109/л, лейк. 5,2×109/л, п/я 4%, с/я

50%, лимф. 40%, мон. 4%, эоз. 2%. СОЭ 8 мм/ч.
1. ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо. Отмечается блокада правой ножки пучка Гиса. Ритм синусовый. ЧСС 100 уд/мин.
2. ФКГ: определяется систолический шум в середине систолы.
3. Рентгенограмма сердца в косых проекциях: сердце увеличено за счет правых отделов.
4. Эхо-КГ: дефект в средней части межпредсердной перегородки.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Объясните генез особенностей аускультативной картины со стороны сердца.
В консультации какого специалиста нуждается данный ребенок?
Дифференциальная диагностика.
Характер диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники.
Лечение и реабилитационные мероприятия.

Задача № 126 (42)

Мальчик 10 лет, на приеме у педиатра. Мать жалуется на быструю утомляемость ребенка, слабость, нарушение сна, повышение температуры тела до 37,1-37,3°С в вечерние часы.

Анамнез заболевания: 2 недели назад ребенок перенес острую респираторную инфекцию, лечился амбулаторно, после чего вскоре появились вышеперечисленные жалобы, в вечерние часы сохраняется субфебрилитет.

Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, 2-х срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Рос и развивался нормально, профилактические прививки по возрасту. На 1-ом году жизни перенес острый пиелонефрит; в последующем отмечались острые респираторные заболевания 4-5 раз в год.

Мать и отец считают себя здоровыми.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Вес 34 кг, длина 145 см. Зев розовый, миндалины увеличены, слегка гиперемированы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные; акцент и раздвоение II тона над легочным стволом. На верхушке и в V точке выслушивается мягкий систолический шум, исчезающий при физической нагрузке. ЧСС 70 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Пальпируется верхний полюс правой почки. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез и стул не нарушены.

Данные амбулаторного обследования в КДЦ:

1. Анализ крови: Hb 119 г/л, эр. 4,2×1012/л, ЦП 0,84; лейк. 6,6×109/л, п/я 1%, с/я 40%, лимф. 51%,

мон. 4%, эоз. 4%. CОЭ 5 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: белок 73 г/л, альбумины 57,7%; глобулины: 1 3,8%, 2 10,8%, 
  
  13,7%,  14%, мочевина 4,87 ммоль/л, СРБ – 0.
2. Общий анализ мочи: в пределах нормы. Посев мочи: стерильный.
3. Функциональное исследование почек: в пределах нормы.
4. Мазок из зева: выделен гемолитический стрептококк группы А.
5. ЭКГ: предсердная миграция водителя ритма, ЧСС 67 уд/мин. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.
6. Внутривенная экскреторная урография: поясничная дистопия правой почки.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Лечение и реабилитационные мероприятия.
Характер диспансерного наблюдения в условиях поликлиники.
Определите возможные и наиболее вероятные исходы и прогноз заболевания.

73

Задача № 127 (43)

Ребенок 13 лет, наблюдается аллергологом в консультативно-диагностическом центре (КДЦ) по поводу бронхиальной астмы, проводится плановое обследование в соответствии с планом наблюдения (ф30у).

Анамнез заболевания: с 2х-летнего возраста отмечались частые эпизоды бронхообструкции. В 5 лет выставлен диагноз: Бронхиальная астма. Тогда же назначена базисная терапия (интал, тайлед) – курсами по 3 месяца.

С 10 лет в связи с учащением обострений и ежедневной потребностью в бронхолитиках, назначен фликсотид в дозе 250 мкг/сут. С 12 лет доза бронхолитического препарата (серетид) увеличена до 500 мкг/сут, однако на этом фоне отмечались ежедневные приступы затрудненного дыхания, что явилось показанием к увеличению дозы серетида до 1000 мкг/сут, которую ребенок получает до настоящего времени.

На фоне постоянной базисной терапии приступы затрудненного дыхания возникают в апреле-июле (цветение деревьев), а также на фоне ОРВИ и при физической нагрузке. Приступы нетяжелые, купируются однократной ингаляцией вентолина. Последнее обострение 2 месяца назад – в мае на фоне цветения. Ночные приступы затрудненного дыхания отсутствуют. Круглогодичное течение аллергического ринита, с сезонными обострениями, постоянная заложенность носа, чихание.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа сухая, лихеноидные элементы в локтевых сгибах, там же – экскориации. Носовое дыхание умеренно затруднено. Одышки нет. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

Данные амбулаторного обследования в КДЦ:
1. Общий IgE в сыворотке крови: 220 ЕД/л.
2. Аллергопробы (prick-test). Выраженная сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев: береза (++++), ольха (++++), лещина (++++). Умеренная сенсибилизация к бытовым аллергенам: домашняя пыль серии 303+, 304++.
3. ФВД на фоне постоянной терапии серетидом: ОФВ1 77%, ПСВ 78%, МОС 25 82%, МОС 50 72%, МОС 75 64%. Заключение: нарушение бронхиальной проходимости на уровне бронхов среднего и мелкого калибра.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте полный клинический диагноз, согласно классификации.
Назовите возможные причины тяжелого течения бронхиальной астмы.
Можно ли считать, что заболевание у данного ребенка является контролируемым?
Дайте оценку проводимой терапии, проведите коррекцию, если это необходимо.

Задача № 128 (44)

Мать девочки 3х лет обратилась с жалобами на длительный кашель у ребенка, сохраняющийся на протяжении 2,5 месяцев.

Анамнез заболевания: 2 месяца назад отмечался подъем температуры до 38,5°С и кашель, по поводу чего ребенок в течение 3-х дней получал сумамед и жаропонижающие средства. Через 10 дней вновь появилось покашливание, по поводу которого ребенок длительно получал отхаркивающие средства без эффекта. Кашель сухой, непродуктивный.

При осмотре: состояние средней тяжести, не лихорадит. ЧД 24 в 1 минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, по передней поверхности выслушиваются рассеянные сухие хрипы, в задненижних отделах – влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 96 уд/мин. По остальным органам – без отклонений.

Эпидемический анамнез: в семье на протяжении последней недели болеет старшая сестра пробанда, у которой отмечаются подъемы температуры до 37,5-38,00С, сухой кашель. Получает ингибитор-защищенные пенициллины, на фоне чего ее состояние остается без существенного улучшения; на рентгенограмме органов грудной клетки определяются инфильтративные негомогенные затемнения без четких границ, в виде «тумана»,

«облака».

Данные амбулаторного обследования:
1. Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
2. Титр антител к Mycoplasma pneumoniae: IgM – 1: 2070, IgG – 1:1375.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Стандарт обследования для установления (верификации) диагноза.
Дифференциальный диагноз.
Основные принципы терапии, дозы препаратов, длительность терапии и контроль ее эффективности.
Поставьте диагноз старшей сестре.

Задача № 129 (45)

На приеме девочка 13 лет, в течение последних 5 лет страдает бронхиальной астмой, наблюдается педиатром и аллергологом.

Анамнез заболевания: в возрасте 8 лет поставлен диагноз: Бронхиальная астма. Симптомы заболевания (кашель, эпизоды затрудненного дыхания) возникают не чаще 2-3 раз в месяц, только при вдыхании сильных запахов, контакте с домашними животными. Ночной кашель 2-3 раза в месяц. Физическую нагрузку переносит хорошо. Обострения заболевания отмечаются, в основном, в осенне-весенний период. Базисной терапии ребенок не получает, во время приступов пользуется сальбутамолом с быстрым положительным эффектом.

Семейный анамнез: мать ребенка страдает бронхиальной астмой.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Грудная клетка обычной формы. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД 20 в 1 минуту. При пробе с форсированным выдохом выслушиваются единичные сухие хрипы по передней поверхности грудной клетки.

Данные амбулаторного обследования:

Спирометрия: ОФВ1 и ПСВ >80%; суточные колебания ПСВ 20-30% от должного.

Задание:

Поставьте диагноз, согласно классификации.
Стандарт обследования для установления формы и фазы болезни.
План наблюдения ребенка в условиях детской поликлиники.
Программа лечения данной больной.
Возможные исходы и прогноз заболевания.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Задача № 130 (1)

В августе месяце, к мальчику 8 лет, лихорадящему в течение недели до 37,8 – 39,6°С, вызван участковый педиатр, который диагностировал у него грипп. Назначены симптоматические средства (жаропонижающие, деконгестанты, противокашлевые препараты).

В связи с неэффективностью проводимого лечения, родители доставили ребенка в стационар.

Эпидемический анамнез: за 2 недели до настоящего заболевания мальчик отдыхал в деревне, купался в пруду, пил некипяченую воду из колодца, «парное» молоко.

При поступлении в стационар на 8-й день болезни: ребенок вялый, заторможен, сонлив, отказывается от еды. Кожные покровы бледные, с элементами розеолезной сыпи на животе. Язык густо обложен налетом. Живот вздут, урчание в правой подвздошной области. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2 см, селезенка – на 1 см. Стул кашицеобразный, без патологических примесей 2-3 раза в день.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Критерии диагностики.
Назовите наиболее информативные лабораторные исследования, подтверждающие диагноз на данном этапе заболевания.
Дифференциальный диагноз.
Лечение.
Возможные осложнения и неотложные лечебные мероприятия.
Критерии выписки из стационара и допуска в школу.
Противоэпидемические мероприятия в семье.

Задача № 131 (2)

Мальчик 13 лет, госпитализирован с диагнозом: Пищевая токсикоинфекция.

Анамнез заболевания: ребенок заболел через 2 дня после возвращения из турпохода, где пил воду из колодца, ел консервы, копченую колбасу, немытые овощи и жареные грибы, собранные в лесу. Заболевание началось с рвоты, схваткообразных болей в животе. Стул кашицеобразный, 2 раза в сутки, без патологических примесей. Температура тела не повышалась. На следующий день появились головная боль, сухость во рту, жажда, осиплость голоса, двоение предметов, «туман» перед глазами.

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Каков наиболее вероятный возбудитель данного заболевания и предполагаемый источник инфекции?
Лабораторные исследования, подтверждающие диагноз.
Дифференциальная диагностика.
Возможные осложнения и исход заболевания.
Лечение: лекарственные препараты, дозы, длительность курса терапии и контроль её эффективности.

Задача № 132 (3)

Мальчик 12 лет, осмотрен педиатром на 6-й день болезни.

Анамнез заболевания: заболел остро 5 дней назад, когда появилось повышение температуры тела до 38,5°С, вялость, слабость, снижение аппетита, тошнота, боли в животе, разжиженный стул до 3-5 раз в сутки. Мать лечила ребенка «домашними» средствами (чай, сухари, легкий бульон, смекта). Однако фебрильная температура и разжиженный стул до 3-4 раз в сутки сохранялись, а на 5-й день болезни на туловище и конечностях появилась пятнисто-папулезная сыпь, носившая сливной характер в области суставов. Был вызван участковый педиатр.

При осмотре: температура тела 37,5°С. Кожа бледная, сохраняется пятнисто-папулезная сыпь, язык

«сосочковый», малиновый. Печень выступает ниже края реберной дуги на 1 см. Стул жидкий, со слизью и зеленью, 4 раза в сутки.

Анализ крови: Hb 118 г/л, лейк. 13,5×109/л, п/я 7%, с/я 69%, лимф. 17%, эоз. 1%, мон. 6%. СОЭ 18

мм/ч.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Наиболее информативные лабораторные исследования, подтверждающие диагноз.
Предполагаемый источник и путь инфицирования.
Дифференциальный диагноз.
Лечение.
Критерии выписки из стационара и допуска ребенка в школу.
Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Задача № 133 (4)

Ребенок 6 лет, поступает в стационар с направляющим диагнозом: Вирусный гепатит.

Анамнез заболевания: заболел остро с повышения температуры тела до 39°С, болей в эпигастрии, 4х- кратной рвоты, однократного жидкого стула без патологических примесей. На 4-й день болезни на фоне сохраняющихся симптомов интоксикации и фебрильной температуры появилась слабая иктеричность кожи и склер. Участковым педиатром ребенок направлен на госпитализацию.

При осмотре: ребенок вялый, температура тела 38,1°С. Выражена слабость. Жалуется на боли в животе. Кожа и склеры слабо иктеричны. Зев розовый, чистый. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. ЧСС 98 уд/мин. Живот болезненный в правой подвздошной области. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Селезенка на 1,5 см ниже реберного края. Стул жидкий, обильный, без примесей, 2 раза в сутки.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите наиболее информативные лабораторные тесты, подтверждающие диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение с указанием доз и длительности курса терапии.
Показания к выписке больного из стационара.
Тактика дальнейшего наблюдения на педиатрическом участке.

Задача № 134 (5)

Ребенок 10 лет, проходит обследование по поводу контакта с больным острым гепатитом А. При осмотре обнаружено увеличение размеров печени до 2 см ниже реберной дуги. В биохимическом анализе крови выявлено повышение АлАТ до 128 Ед/л.

Данные дополнительного обследования:
1. HBsAg и анти-HAV IgM: не обнаружены.
2. Анти-HAV IgG: обнаружены.
3. УЗИ печени и желчного пузыря: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур, желчный пузырь увеличен в размерах, в полости осадок.

Поставьте и обоснуйте диагноз, вероятная этиология заболевания.
Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
Тактика лечения: лекарственные препараты, дозы, длительность терапии.
Возможный прогноз заболевания.
Основные направления дальнейшего ведения больного.
Показана ли в данном случае вакцинация против гепатита В?

Задача № 135 (6)

У ребенка в возрасте 1 года при обследовании перед операцией по поводу паховой грыжи обнаружены анти-HCV. Ребенок поступил в стационар с диагнозом: Носительство анти-HCV.

Из анамнеза известно, что мать ребенка на 8 месяце беременности перенесла желтушную форму вирусного гепатита.

При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, край печени плотноэластической консистенции.

Данные обследования:

Биохимический анализ крови: АЛТ 92 Ед/л, АСТ 78 Ед/л.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?
Будет ли зависеть выбор терапии от полученных результатов обследования?
Назовите предполагаемый источник и пути инфицирования.
Прогноз заболевания и дальнейшая тактика ведения больного.

Задача № 136 (7)

Ребенок 8 месяцев, поступил с диагнозом: гепатит С.

Из анамнеза известно, что мать ребенка страдает хроническим гепатитом С.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки чистые, розовые. Печень на

1,5 см ниже края реберной дуги, край ее эластичный, безболезненный.

Данные обследования:
1. Биохимический анализ крови: билирубин общий 12 мкмоль/л, билирубин связанный 2 мкмоль/л, АЛТ 33 Ед/л, АСТ 40 Ед/л,
2. Анти-HCV: обнаружены.

Задание:

Согласны ли Вы с направляющим диагнозом?
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Каковы ожидаемые результаты?
Необходимо ли проводить интерферонотерапию данному ребенку?
Можно ли кормить ребенка грудным молоком?
Тактика дальнейшего наблюдения за ребенком.

Задача № 137 (8)

Мальчик 6 лет, госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро с появления слабости, вялости и подъема температуры до

37,5°С. На 4-й день болезни потемнела моча, появилась легкая желтуха кожи и склер.

Эпидемиологический анамнез: 2 месяца назад ребенку проводилась гастроскопия по поводу гастродуоденита.

При поступлении: не лихорадит, сохраняются слабость, вялость, снижение аппетита. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, болезненная.

Данные обследования:
1. Биохимический анализ крови: билирубин общий 48 мкмоль/л, билирубин связанный 32 мкмоль/л, АЛТ 806 Ед/л, АСТ 424 Ед/л, ЩФ 520 Ед/л, тимоловая проба 7,2 Ед/л.
2. Маркеры гепатита в сыворотке крови: HBsAg, анти-HAV IgM – не обнаружены.

Поставьте и обоснуйте диагноз с указанием предполагаемой этиологии заболевания.
Лабораторные исследования, подтверждающие диагноз.
Дифференциальная диагностика.
Лечение: необходимые лекарственные препараты, доза, длительность терапии и контроль её эффективности.
Возможные исходы болезни. Длительность диспансерного наблюдения.

Задача № 138 (9)

Мальчик 6 лет, доставлен в стационар бригадой «Скорой помощи» с диагнозом: менингит?

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро сегодня вечером, когда появились озноб, головная боль, головокружение, выраженная слабость, многократная рвота; температура тела повысилась до 39,5°С.

При поступлении: состояние тяжелое, была 1 раз рвота, температура тела 40°С. Ребенок в сознании, возбужден, отмечается тремор подбородка. Язык густо обложен сероватым налетом. Слизистая ротоглотки бледно-розовая. Кашля, насморка нет. В легких жесткое дыхание. ЧСС 160 уд/мин. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется спазмированная болезненная сигмовидная кишка. В приемном отделении был жидкий стул, необильный, со слизью, зеленью и прожилками крови.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения (верификации) диагноза?
Дифференциальная диагностика.
Тактика лечения: основные группы лекарственных препаратов, доза, длительность и контроль эффективности терапии.
Прогноз заболевания.
Противоэпидемические мероприятия в школе и в семье.

Задача № 139 (10)

Девочка 4-х лет, проходит амбулаторное обследование по поводу контакта с отцом, заболевшим вирусным гепатитом А.

При осмотре: кожа бледно-розовая, капиллярит на щеках, гепатомегалия.

Из краткого анамнеза известно, что в 2х-месячном возрасте девочка была оперирована по поводу пилоростеноза.

Данные обследования:
1. Биохимический анализ крови: АЛТ 150 Ед/л, АСТ 134 Ед/л.
2. Маркеры гепатита в сыворотке крови: HBsAg – положит., анти-НВсог cyмм. – положит., HBeAg – положит. Анти-HAV IgM, анти-delta, анти-HCV – отрицат.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Составьте план обследования для подтверждения (верификации) диагноза.
План лечения: препараты, дозы, длительность терапии.
Какова тактика дальнейшего ведения больного?
Оцените прогноз заболевания.

Задача №140 (11)

Мальчик 10 лет, наблюдается участковым педиатром по поводу кишечной инфекции.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро с повышения температуры тела до 38,1°С, однократной рвоты, слабости, анорексии, двукратного разжиженного стула без патологических примесей. Участковым врачом диагностирована кишечная инфекция, в связи с чем назначены смекта и фуразолидон. Через 2 дня температура тела нормализовалась, улучшился аппетит. На этом фоне появились боли в животе, стул стал оформленным, сероватого цвета. Одновременно мать ребенка обратила внимание на темный цвет мочи и легкую желтушность кожи и склер.

Задание:

Согласны ли Вы с диагнозом участкового педиатра?
Ваше предположительное мнение по диагнозу?
Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза? Ожидаемые результаты.
Тактика лечения: лекарственные препараты, дозы, длительность терапии и контроль эффективности проводимого лечения.
Возможные исходы заболевания.

Задача № 141 (12)

Девочка 4 месяцев, госпитализирована с диагнозом: Кишечная инфекция.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро с повышения температуры тела до 38,5ºС, однократной рвоты, стала беспокойной. На следующий день рвота повторилась 2 раза, появилась вялость, потемнела моча, стул обесцвеченный, оформленный.

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 50 см. На 6-й день жизни была госпитализирована в отделение патологии новорожденных с диагнозом: Сепсис. В стационаре получала инфузионную терапию, трижды проведены трансфузии плазмы, вводился антистафилакокковый иммуноглобулин.

При поступлении: состояние тяжелое, лихорадит до 38-38,5ºС, беспокойна, тремор рук и подбородка. Кожа и склеры умеренно иктеричны, на коже петехиальные элементы. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, край болезненный при пальпации. Селезенка на 1 см ниже реберного края.

Данные обследования:

Биохимический анализ крови: билирубин общий 140 мкмоль/л, билирубин связанный 60 мкмоль/л, АЛТ 318 Ед/л, протромбиновый индекс 35%, β-липопротеиды 12 Ед/л.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Какие исследования следует провести для уточнения диагноза? Ожидаемые результаты.
Дифференциальная диагностика.
Тактика лечения: основные группы препаратов, дозы, длительность терапии, контроль эффективности проводимого лечения.
Возможный источник инфекции.
Прогноз заболевания. Основные направления диспансерного наблюдения.

Задача № 142 (13)

Девочка 10 лет, поступила в стационар с подозрением на гепатит.

Анамнез заболевания: заболевание началось с появления жалоб на недомогание и болей в животе.

Через 5 дней заметили темную мочу и желтушность кожи и склер.

Анамнез жизни: девочка от нормальной беременности и родов. Раннее развитие без особенностей. В 5- летнем возрасте впервые диагностирована бронхиальная астма, однако стандартную терапию получает нерегулярно, контроль бронхиальной астмы недостаточный. Последний приступ был 2 месяца назад, по поводу которого находилась в отделении реанимации.

При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются слабость, снижение аппетита, тошнота, боли в животе, наиболее интенсивные при пальпации в правом подреберье. Кожа и склеры умеренно иктеричные. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка на 1 см ниже реберного края. Моча темная.

Данные обследования:
1. Биохимический анализ крови: билирубин общий 133 мкмоль/л, билирубин связанный 92
  
  мкмоль/л, АЛТ 2150 Ед/л, АСТ 1920 Ед/л, ЩФ 420 Ед/л, тимоловая проба 8,6 Ед/л.
2. Маркеры гепатита в сыворотке крови: HBsAg – обнаружен.

Задание:

Поставьте развернутый клинический диагноз.
Необходимы ли дополнительные лабораторные тесты для подтверждения диагноза? Если да, назовите необходимые методы исследования.
Дифференциальная диагностика.
План лечения: основные группы используемых лекарственных средств, дозы, длительность терапии, контроль эффективности проводимого лечения.
Прогноз заболевания и тактика дальнейшего наблюдения.

Задача № 143 (14)

Мальчик 2,5 лет направлен в стационар с диагнозом: Кишечная инфекция.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро накануне вечером, когда повысилась температура тела до

37,8°С, появилась рвота до 6 раз, затем – обильный жидкий водянистый стул без патологических примесей до 5

раз за сутки.. На следующий день состояние мальчика ухудшилось. Сохраняется повторная рвота, стул участился до 12 раз, стал брызжущим, желтым, пенистым, почти без каловых масс. Ребенок госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое. Ребенок лихорадит, вялый, бледный, отказывается от питья. Кожа и слизистая оболочка полости рта сухие; язык обложен серым налетом, тургор тканей снижен. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 140 уд/мин. Живот вздут, урчит при пальпации, болезненный. Мочится редко.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите вероятный возбудитель заболевания.
Какие следует провести лабораторные исследования для подтверждения диагноза? Ожидаемые результаты.
Дифференциальная диагностика.
Тактика лечения: диетотерапия, основные группы лекарственных средств, их дозы и длительность терапии.
Обоснуйте план и объем проведения противоэпидемических мероприятий в семье.

Задача № 144 (15)

Ребенок 5 лет, посещающий детский сад, в течение 2-х дней наблюдается на дому по поводу пищевой токсикоинфекции.

Анамнез заболевания: заболел остро с подъема температуры до 37,5°С, головной боли, снижения аппетита, однократной рвоты, болей в животе. Через 2 дня температура нормализовалась, однако на этом фоне усилились боли в животе, потемнела моча. В связи с чем ребенок был направлен на стационарное обследование и лечение.

При поступлении: состояние ребенка средней тяжести. Температура тела нормальная. Кожа чистая, умеренно иктеричная, склеры иктеричны. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край болезненный при пальпации. Моча темная, кал обесцвечен.

Данные обследования:

Биохимический анализ крови: билирубин общий 134 мкмоль/л, билирубин связанный 123 мкмоль/л, АЛТ 1824 Ед/л, АСТ 1620 Ед/л, тимоловая проба 24 Ед/л.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз, с указанием формы и тяжести заболевания.
Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
План лечения: диетотерапия, основные группы лекарственных средств, их дозы и длительность применения. Контроль эффективности проводимого лечения.
Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге инфекции?
Назовите эффективные способы профилактики данного заболевания.

Задача № 145 (16)

Мальчик 4 лет, заболел утром с подъема температуры тела до 38°С, повторной рвоты и болей в эпигастрии. К вечеру появились внезапные позывы на дефекацию, сопровождающиеся урчанием в животе, отхождением жидкого водянистого стула и газов.

При поступлении: состояние средней тяжести. Высоко лихорадит, вялый, отказывается от еды и питья. Кожа бледная, сухая. Язык обложен беловатым налетом. ЧСС 120 уд./мин. Живот вздут газами, болезненный при пальпации, урчит. За сутки была рвота 4 раза. Стул желтоватого цвета, водянистый, брызжущий до 9 раз за сутки.

В семье все здоровы, есть еще один ребенок 10 месяцев.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз с указанием тяжести и предполагаемой этиологии заболевания.
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Дифференциальная диагностика.
В каких неотложных лечебных мероприятиях нуждается ребенок?
Тактика дальнейшего ведения: основные группы лекарственных препаратов, доза, длительность терапии, контроль эффективности проводимого лечения.
Противоэпидемические мероприятия в семье и детском саду.

Задача № 146 (17)

Мальчик 11 лет, направлен в стационар по поводу острой кишечной инфекции.

Анамнез заболевания: заболел остро, накануне, когда повысилась температура тела до 39,7°С, появились боли в животе, головокружения, однократная рвота. Отмечался жидкий стул до 3 раз со слизью, зеленью и прожилками крови.

При поступлении (2-й день болезни): состояние тяжелое. Ребенок высоко лихорадит, вялый, сонливый, жалуется на головную боль, головокружение, тянущие боли внизу живота. ЧСС 150 уд/мин. Живот при пальпации болезненный, больше в правых отделах. Сигмовидная кишка спазмирована и болезненна при пальпации. Стул скудный, со слизью и зеленью, до 10 раз в сутки.

Эпидемиологический анамнез: неделю назад 3х-летний брат пробанда госпитализирован в стационар со схожей клинической картиной.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. Перечислите критерии тяжести данного заболевания.
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Дифференциальный диагноз.
Назовите предполагаемый источник инфекции и путь передачи.
План лечения: основные группы используемых препаратов, их дозы и длительность курса терапии.
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Задача № 147 (18)

Мальчик 9 месяцев, направлен в стационар с подозрением на острую кишечную инфекцию.

Анамнез заболевания: заболевание началось остро, накануне днем, когда возникла многократная рвота; отмечался подъем температуры тела до 38,6ºС; появился жидкий обильный стул, с непереваренными комочками и зеленью до 15 раз в сутки. С рождения у ребенка отмечается неустойчивый характер стула.

При поступлении (2-й день болезни): состояние тяжелое. Температура тела 38ºС. Ребенок вялый, бледный, выражен периорбитальный цианоз, отмечаются позывы на рвоту, аппетит снижен, но пьет охотно. Кожа и слизистая оболочка ротоглотки сухая. ЧСС 140 уд/мин. Живот слегка вздут, урчание при пальпации. Печень +2,5 см ниже края реберной дуги. Стул во время осмотра обильный, жидкий, с примесью зелени и слизи.

Данные обследования:

Анализ крови: Hb 119 г/л, лейк. 8,6×109/л, п/я 9%, с/я 47%, лимф. 33%, мон. 11%. СОЭ 14 мм/ч.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз с указанием формы тяжести и предполагаемой этиологии заболевания.
Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Дифференциальный диагноз.

7. Тактика лечения: основные группы используемых препаратов, их дозы и длительность курса терапии.

4. Противоэпидемические мероприятия.

Задача № 148 (19)

Девочка 10 месяцев, поступила в стационар с подозрением на острую кишечную инфекцию.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро, вскоре после посещения поликлиники: отмечено повышение температуры тела до 37,8ºС, появление повторной рвоты и частого жидкого стула.

При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела 37,2-37,8ºС. Девочка вялая, апатичная, отмечалась повторная рвота. Кожа бледная, чистая, сухая. Тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Тоны сердца приглушены. ЧСС 140 уд./мин. Живот умеренно вздут, болезненный, урчит при пальпации. Стул с отхождением газов, водянистый, пенистый, желтовато-зеленого цвета до 10 раз за сутки.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз с указанием тяжести и предполагаемой этиологии заболевания.
Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Дифференциальная диагностика.
Тактика лечения: основные группы используемых препаратов, их дозы и длительность курса терапии.
Какие существуют способы профилактики данного заболевания?

Задача № 149 (20)

Девочка 6 лет, воспитанница детского дома, направлена на госпитализацию по поводу длительно сохраняющегося кашля.

Анамнез заболевания: заболевание у ребенка началось с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, снижения аппетита, кашля. Был поставлен диагноз ОРВИ, лечилась симптоматическими

средствами. В группе есть кашляющие дети. Через 10 дней от начала болезни на фоне кашля температура тела поднялась до 38,7°С. Врачом детского дома направлена на госпитализацию.

При поступлении: состояние средней тяжести, вялая. Беспокоит сухой навязчивый кашель. Кожные покровы чистые. Зев слегка гиперемирован, налетов нет, явления фарингита. В легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, неотчетливое притупление перкуторного звука. ЧД 34 в 1 минуту. Тоны сердца слегка приглушены. ЧСС 90 уд/мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул нормальный, диурез сохранен.

Данные обследования:

1. Общий анализ крови: Hb 124 г/л, эр. 4,5×1012/л, тромб. 230×109/л, лейк. 9,0×109/л, п/я 5%, с/я 60%,

лимф. 29%, мон. 6%. СОЭ 16 мм/ч.

2. Рентгенограмма грудной клетки: неоднородная инфильтрация легочных полей, рентгенологическая картина «снежной бури», усиление легочного рисунка за счет интерстициального и сосудистого компонентов.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Назовите вероятного возбудителя болезни.
Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.
Дифференциальная диагностика.
Тактика лечения: препараты, дозы, длительность терапии, контроль эффективности проводимой терапии.
Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в детском доме?

Задача № 150 (21)

К девочке 3-х лет, вызван участковый педиатр на следующий день после проведения первой вакцинации АДС-М анатоксином. Мать жалуется на повышение температуры тела у ребенка, появлением обильной бледно-розовой сыпи на лице, туловище и конечностях.

Анамнез заболевания: накануне девочка впервые была вакцинирована АДС-М анатоксином. Сегодня отмечено повышение температуры тела до 37,4°С, небольшая вялость, недомогание.

При осмотре: состояние средней тяжести. Вялая, негативно реагирует на осмотр. На лице, туловище и разгибательной поверхности конечностей бледно-розовая пятнистая и пятнисто-папулезная сыпь, без склонности к слиянию. В зеве легкая гиперемия. Лимфатические узлы несколько увеличены, болезненные при пальпации, особенно задне-шейные и затылочные. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

Анамнез жизни: девочка с 2-х месяцев страдает атопическим дерматитом, в связи с чем был временный отвод от проведения вакцинопрофилактики.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Правильно ли выбран препарат для вакцинации в данном случае?
Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?
Показана ли госпитализация ребенка?
Тактика лечения: препараты, дозы, длительность курса терапии.
Каковы прогноз и меры профилактики, если мать ребенка находится на 12-й неделе беременности?

Задача № 151 (22)

Мальчик 3-х лет, посещает детский сад, где есть случаи ветряной оспы в соседней группе. Врачом неотложной помощи направлен на госпитализацию с диагнозом: Ветряная оспа, тяжелая форма.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро сегодня утром, когда повысилась температура тела до 39,0°С, стал жаловаться на болезненность в полости рта. Одновременно на коже верхнего века правого глаза и верхней губы появились группирующиеся пузырьковые высыпания, на других участках тела сыпи нет. Был вызван врач неотложной помощи, который поставил диагноз: Ветряная оспа, тяжелая форма. Он настаивает на срочной госпитализации ребенка.

Анамнез жизни: мальчик рос и развивался нормально. Перенес краснуху, скарлатину. После 2,5 лет, когда стал посещать детский сад, отмечаются частые ОРВИ. Последний эпизод ОРВИ перенес неделю назад, получал симптоматическую терапию. Ребенок был выписан в детский сад за 3 дня до настоящего заболевания.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз и вероятную этиологию заболевания.
Какие лабораторные тесты подтвердят этиологию данного заболевания?
Дифференциальная диагностика.

82
План лечения: препараты, дозы, длительность терапии.
Каково дальнейшее течение данного заболевания?
Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в детском саду?

Задача № 152 (23)

Девочка 5 лет, перенесла ветряную оспу и была госпитализирована на 10-й день болезни в связи с ухудшением состояния, которое выражалось в появлении шаткой походки, замедленной речи, выраженной слабости и апатии.

Анамнез заболевания: в группе детского сада, который посещает девочка, ветряной оспой болели несколько детей. Ребенок наблюдался участковым педиатром на протяжении всего периода течения болезни. Высыпания продолжались 3 дня, температура тела была в пределах 37,2-37,8°С, самочувствие не нарушалось. На 10-й день болезни состояние ухудшилось: походка стала шаткой, речь замедлилась, девочка все время лежит.

При осмотре в приемном отделении: состояние девочки тяжелое. Выявлены неустойчивость в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальценосовой и коленопяточной проб, шаткая походка, тремор, горизонтальный нистагм. Менингеальных знаков нет. На коже единичные бурые корочки в местах ветряночной сыпи. Насморка, кашля нет. Зев бледен. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
В какое отделение следует госпитализировать ребенка?
План обследования для подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.
Лечение: препараты, дозы, длительность терапии и контроль эффективности проводимого лечения.
Прогноз заболевания.

Задача № 153 (24)

К доношенному мальчику 2-х месяцев, находящемуся на грудном вскармливании, вызван участковый педиатр в связи с продолжающимся в течение недели кашлем.

Анамнез заболевания: заболевание началось неделю назад с кашля, который в течение недели усиливался. Температура тела была нормальной. Участковый педиатр поставил диагноз: ОРВИ. Назначены симптоматические средства. На 10-й день болезни в связи с усилением кашля ребенок госпитализирован с подозрением на пневмонию.

При осмотре в приемном отделении: состояние ребенка тяжелое. Лицо одутловатое, цианоз носогубного треугольника. Кашель приступообразный, до 20-30 раз в сутки, со рвотой. Периодически отмечаются приступы апноэ, во время которых ребенок синеет. Несколько раз на фоне приступов кашля отмечались судороги.

Выяснилось, что отец ребенка кашляет в течение последнего месяца, самочувствие его не страдает.

Данные обследования:
1. Рентгенограммы грудной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободны, небольшое усиление сосудистого рисунка в прикорневых зонах.

2. Общий анализ крови: Hb 128 г/л, эр. 4,1×1012/л, лейк. 18,2×109/л, п/я 5%, с/я 21%, лимф. 61%,

мон. 13%. СОЭ 8 мм/ч.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз. Каков наиболее вероятный источник заболевания?
Составьте план обследования для уточнения диагноза и установления его этиологии.
Дифференциальная диагностика.
В чем причина диагностической ошибки участкового педиатра?
Тактика лечения: препараты, дозы, длительность и контроль эффективности терапии.
Назовите возможные осложнения и исходы болезни.
Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то какими препаратами?

Задача № 154 (25)

Мальчик 10 лет, осмотрен участковым педиатром на 4-й день течения острой респираторной инфекции. Анамнез заболевания: заболел остро 4 дня назад, когда повысилась температура тела до 38,5°С,

появились насморк, кашель, конъюнктивит. Назначены симптоматические средства, домашний режим. Однако

катаральные явления в последующие дни нарастали. Нa 4-й день болезни ребенок высоко лихорадит, температура тела 39°С, появилась пятнисто-папулезная сыпь на лице и единичные элементы сыпи на груди. Диагноз участкового педиатра: ОРВИ, аллергическая сыпь.

Известно, что в классе зарегистрированы 3 случая заболевания с подобной волнообразной симптоматикой.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Какие лабораторные исследования следует провести для уточнения диагноза?
Дифференциальный диагноз.
Оцените действия участкового врача.
План лечения: препараты, дозы, длительность терапии и контроль её эффективности.
Какова профилактика данного заболевания? Перечислите противоэпидемические мероприятия в классе.

Задача № 155 (26)

К девочке 12 лет на 4-й день течения острого респираторного заболевания вызван участковый педиатр в связи с ухудшением состояния. Девочка жалуется на головную боль и боль в горле при глотании, температура тела 39°С.

Анамнез заболевания: заболевание началось остро 4 дня назад с повышения температуры тела до 37,8° С, появления насморка, кашля. Наблюдалась участковым педиатром, диагноз: ОРВИ. На 4-й день болезни состояние ухудшилось.

Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Профилактические прививки проведены своевременно. В последние 2-3 года девочка часто болеет ОРВИ, 3 раза перенесла ангину.

При осмотре: зев ярко гиперемирован, миндалины отечны, наложения в лакунах. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены до 1,5-2 см, болезненные при пальпации. Кожа чистая, бледная. Со стороны внутренних органов и нервной системы без патологии.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Какие лабораторные методы исследования следует провести обязательно?
Дифференциальный диагноз.
Какие задачи должен ставить участковый педиатр при динамическом наблюдении за больным ребенком?
В каком случае может возникнуть необходимость обязательной госпитализации?
Назначьте лечение: препараты, дозы, длительность терапии, контроль эффективности.

Задача № 156 (27)

Девочка 4-х лет, направлена на госпитализацию с диагнозом: Скарлатина.

Анамнез заболевания: ребенок посещает детский сад. Заболела остро 20 февраля, когда на коже появилась везикулезная сыпь, новые высыпания которой сопровождались повышением температуры тела до 38,0°С. На 4-й день болезни (23 февраля) температура тела повысилась до 39,5°С, девочка стала беспокойной, отмечалась рвота, в поясничной области заметили инфильтрат, гиперемию кожи, болезненность. Повторно вызван педиатр.

При осмотре участковым педиатром на 4-й день болезни: состояние ребенка средней тяжести. Язык сосочковый. На коже отмечаются подсыхающие везикулы и корочки, а также мелкоточечная сыпь на туловище и конечностях со сгущением высыпаний только вокруг инфильтрата в поясничной области. По органам без особенностей. Поставлен диагноз: Скарлатина. Назначен пенициллин в дозе 150 тыс. ЕД 2 раза внутримышечно. На следующий день состояние не улучшилось, и девочка направлена на госпитализацию.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Дифференциальная диагностика. Можно ли говорить о диагностической ошибке участкового педиатра? Если да, то чем можно её объяснить?
Обоснована ли госпитализация в данном случае? С чем связано ухудшение состояния ребенка?
Тактика лечения: препараты, дозы, путь и кратность введения, длительность терапии.
План проведения противоэпидемических мероприятий в детском саду и семье.

Задача № 157 (28)

Мальчик Ф., 1 года 2 мес, доставлен бригадой «Скорой помощи» в стационар с диагнозом: Пневмония. Анамнез заболевания: заболел остро сегодня вечером, когда отмечено повышение температуры тела до

38,5°С, появление кашля, насморка, затрудненного дыхания. ВВызвана бригада «Скорой помощи», и ребенок

срочно госпитализирован с диагнозом: Пневмония.

Анамнез жизни: доношенный мальчик от молодых здоровых родителей, находился на естественном вскармливании до 1 года. Рос и развивался соответственно возрасту, ничем не болел. Профилактические прививки проведены своевременно, в соответствии с графиком.

При осмотре в приемном отделении: состояние ребенка тяжелое. Температура тела 39,5°С, одышка до 35 в 1 минуту, дыхание свистящее, затруднен выдох, цианоз носогубного треугольника. При аускультации выслушивается большое количество среднепузырчатых и мелкопузырчатых влажных хрипов с обеих сторон. Тоны сердца громкие. ЧСС 116 уд/мин. Со стороны других органов и нервной системы без патологии.

На рентгенограмме грудной клетки: очаговых инфильтративных теней не выявляется, сосудистый рисунок усилен с обеих сторон, больше в прикорневых зонах, синусы свободны.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Какова предполагаемая этиология заболевания?
Какие лабораторные исследования и их результаты позволят подтвердить диагноз?
Дифференциальная диагностика.
Назначьте лечение: препараты, дозы, длительность курса терапии. Есть ли показания для назначения антибиотиков?
Каков прогноз заболевания?

Задача № 158 (29)

Девочка 11 лет, поступила в отделение на 9-й день болезни с диагнозом: Инфекция мочевых путей.

Анамнез заболевания: девочка заболела 9 дней назад, когда мать заметила одутловатость лица и отечность век. С 3-го дня болезни появилась гипертермия, которая до настоящего держится в пределах 38,5– 39°С. На 4-й день болезни амбулаторно был сделан анализ мочи, в котором обнаружены лейкоциты до 15-20 в п/зр, белок – отсутствовал. После этого были назначены уросептики, однако состояние ребенка не улучшалось, сохранялась фебрильная лихорадка, одутловатость лица, болезненность в правом подреберье. На 9-й день болезни после повторного осмотра педиатра девочка направлена на госпитализацию для обследования.

При осмотре в отделении: состояние ребенка тяжелое. Высоко лихорадит до 39-39,3°С. Зев ярко гиперемирован, дыхание храпящее. Аппетит снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, громкие. ЧСС 108 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Печень +4,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка у края подреберья. Менингеальных симптомов нет.

Данные обследования в стационаре:

1. Анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,1×1012/л, лейк. 15,1×109/л, п/я 6%, с/я 38%, лимф. 23%, мон. 13%, эоз.

2%, атипичные мононуклеары 18%. СОЭ 17 мм/ч.

2. Реакция Гофф-Бауэра: положительная.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Какие изменения в анализе периферической крови характерны для данного заболевания?
Опишите методику постановки реакции Гофф-Бауэра. Какие современные методы обследования могут быть использованы для уточнения этиологии заболевания?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Назначьте лечение: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.
Каков прогноз данного заболевания?

Задача № 159 (30)

Девочка 5 лет, госпитализирована с подозрением на системное онкогематологическое заболевание. Анамнез заболевания: девочка заболела остро 8 дней назад, когда повысилась температура тела до

38,5°С, появились головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли. Наблюдалась участковым

педиатром с диагнозом: Грипп. Получала симптоматическую терапию. На 8-й день болезни вновь осмотрена педиатром: температура тела снизилась до субфебрильной. Вместе с тем, отмечаются вялость, отказ от еды, бледность кожи, увеличение всех групп лимфатических узлов. Ребенок госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются вялость, субфебрилитет. Девочка отказывается от еды. Кожа бледная, сыпи нет. Гипертрофия небных миндалин II степени, налетов нет. Кашля, насморка нет. Увеличены все группы лимфатических узлов до 1-1,5 см в диаметре, уплотнены, слегка болезненны при пальпации. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца средней звучности. ЧСС 92 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Селезенка на 1 см ниже реберного края. Стул нормальный. Менингеальных знаков нет.

При дополнительном опросе удалось выяснить, что в доме с семьей проживают кошка и собака.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Предполагаемый источник инфекции. Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?
Дифференциальная диагностика. В чем заключается диагностическая ошибка участкового педиатра?
Прогноз дальнейшего течения и исхода заболевания.
Назначьте этиотропное лечение: препараты, дозы, длительность терапии.
Профилактические мероприятия.

Задача № 160 (31)

Мальчик 6 лет, госпитализирован для обследования, уточнения диагноза и лечения.

Анамнез заболевания: 5 дней назад ребенок пожаловался на боли в правой подмышечной области и боли при сгибании правого локтевого сустава. Диагноз участкового педиатра: Лимфаденит. Назначены инъекции пенициллина. На 4-й день антибиотикотерапии состояние ухудшилось: температура тела повысилась до 38,5°С, увеличились все группы лимфатических узлов, и ребенок был госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое. Ребенок бледный, вялый, плохо ест. Температура тела 39°С. На коже рук множественные царапины. На ладонной поверхности правой кисти видна папула размером 0,2×0,3 см, под корочкой. Справа определяются болезненные лимфатические узлы: кубитальный размером 2,0×2,0 см и подмышечный размером 2,0×4,0 см. Лимфатические узлы остальных групп увеличены до размеров 1,0×1,5 см, множественные, болезненные. Со стороны внутренних органов и нервной системы патологии нет.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Предполагаемый источник инфицирования. Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз?
Дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.
В чем состоит диагностическая ошибка участкового педиатра?
Назначьте лечение: препараты, дозы, длительность терапии.

Задача № 161 (32)

Мальчик 1,5 лет, на приеме у педиатра в консультативно-диагностическом центре. Мать жалуется на прогрессирующую потерю массу тела у ребенка.

Анамнез заболевания: в возрасте 7 месяцев перенес острую респираторную инфекцию (ОРИ), пневмонию. В течение 10 дней лечился в отделении реанимации, где получал массивную парентеральную терапию. В последующие 4 месяца отмечались 3 повторных эпизода ОРИ, которые осложнялись пневмонией, кишечной инфекцией, парапроктитом. С 10-месячного возраста наблюдается упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела.

Анамнез жизни: доношенный ребенок от молодых здоровых родителей. До 9 месяцев находился на грудном вскармливании. До 7-месячного возраста рос и развивался нормально, прививки по графику.

При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 39°С. Кожа сухая, дряблая. Дефицит массы тела 40%. Подкожно-жировой слой почти отсутствует. Увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы до 2,5 см, эластической консистенции, безболезненные. Влажный кашель с отхождением гнойной мокроты. В легких с обеих сторон мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка – на 3 см.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Какие исследования подтвердят этиологию предполагаемого заболевания?
Охарактеризуйте период болезни согласно классификации.
Каков механизм передачи инфекции?
Как и где лечить больного?
Какие меры профилактики необходимы в семье?
Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?

Задача № 162 (33)

Девочка 5 лет, бригадой «Скорой помощи» доставлена в отделение реанимации с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани III степени.

Анамнез заболевания: заболела сегодня остро в детском саду, когда повысилась температура тела до

39°С, появились резкие боли в горле, затрудненное дыхание; не может глотать.

При осмотре в приемном отделении: состояние очень тяжелое. Выражены одышка, цианоз носогубного треугольника. Слюнотечение. Афония. Кашля, насморка нет. Зев гиперемирован, налетов нет. При

надавливании на корень языка виден надгортанник – резко отечный, вишнево-красного цвета. В легких дыхание жесткое. Тахикардия. Тоны сердца слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Стул нормальный. Менингеальных знаков нет.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите наиболее вероятную этиологию заболевания. Дифференциальный диагноз.
Какие лабораторные исследования подтвердят предполагаемый диагноз?
В каком отделении следует проводить обследование и лечение данного пациента?
Тактика лечения: препараты, способы введения, дозы, длительность терапии, контроль эффективности проводимого лечения.
Прогноз и исход болезни.

Задача № 163 (34)

Мальчик 11 лет, поступил в больницу с диагнозом: Паратонзиллярный абсцесс.

Анамнез заболевания: вчера внезапно ребенок пожаловался на головную боль и боли в горле при глотании. Температура тела 39,5°С. На 2-й день болезни мальчик осмотрен участковым педиатром и направлен в стационар.

Анамнез жизни: ребенок от родителей, страдающих атопией (у матери – бронхиальная астма, у отца – поллиноз). Мальчику в возрасте 4х месяцев выставлен диагноз: Атопический дерматит. В 3 года поставлен диагноз: Бронхиальная астма. Привит в возрасте до 1 года двукратно АДС-М – анатоксином.

При осмотре в приемном отделении поставлен диагноз: Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, II ст.

Начато лечение противодифтерийной сывороткой.

Задание:

Опишите основные проявления токсической дифтерии ротоглотки II степени.
В чем причина диагностической ошибки участкового педиатра?
Проведите дифференциальный диагноз с паратонзиллитом.
Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз?
Перечислите основные направления терапии токсической дифтерии ротоглотки.
Могут ли возникнуть осложнения данного заболевания и какие?
Прогноз и исход болезни.
Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в школе и дома?
Правильно ли привит ребенок против дифтерии?

Задача № 164 (35)

Ребенок 5 лет, заболел внезапно в детском саду. В 13 час повысилась температура тела до 40°С, появилась сильная головная боль, отмечалась рвота 3 раза. Врач неотложной помощи поставил диагноз: Грипп. Ввел внутримышечно литическую смесь, однако состояние не улучшилось. Ребенок госпитализирован.

Эпидемический анамнез: дома и в детском саду все здоровы.

При поступлении: состояние очень тяжелое. Ребенок бледен, в сознании, отмечалась повторная рвота. На коже бедер и внизу живота единичные элементы геморрагической сыпи. Кашля, насморка нет. Зев умеренно гиперемирован, без налетов. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС 140 уд/мин. Тоны сердца слегка приглушены. Печень +1,5 см ниже реберного края. Селезенка не пальпируется. Отчетливо выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с двух сторон, красный дермографизм.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз?
Дифференциальная диагностика.
Основные направления терапии данного заболевания: препараты, дозы, длительность.
Прогноз и диспансерное наблюдение.
План противоэпидемических мероприятий в детском саду и дома.

Задача № 165 (36)

Мальчик 2-х лет, доставлен машиной «Скорой помощи» в связи с приступом тонико-клонических судорог.

Анамнез заболевания: заболел внезапно 15 января, на 3-й день после проведения прививки против кори. В 6.00 час утра была рвота, температура тела повысилась до 40°С, после чего через час возник приступ тонико-клонических судорог, продолжавшийся в течение 3 минут. В машине «Скорой помощи» началось

носовое кровотечение. В связи с гипертермией и тяжестью состояния ребенка внутримышечно были введены литическая смесь и гидрокортизон, начата подача кислорода через маску дыхательного аппарата.

При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела 39,5°С. Выражены одышка, бледность, цианоз носогубного треугольника. Изредка покашливает. Ребенок в сознании, жалуется на головную боль, боли в горле при глотании. Кожа чистая. На слизистой оболочке мягкого нёба геморрагическая энантема. Зев гиперемирован, налетов нет. В легких рассеянные сухие хрипы. Тахикардия, тоны сердца приглушены. По остальным органам патологии нет.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования для уточнения диагноза. Ожидаемые результаты.
Дифференциальная диагностика.
Назначьте лечение: препараты, дозы, длительность.
Какие осложнения могут развиться у ребенка?
Правильно ли действовал врач «Скорой помощи»?
Какие профилактические препараты могли бы предупредить данное состояние?

Задача № 166 (37)

Мальчик 1 года 2 мес, доставлен родителями в стационар в 3 часа ночи, без направления. У матери ребенка остаточные явления острой респираторной инфекции.

Анамнез заболевания: ребенок заболел 3 дня назад, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появился насморк, кашель. Сегодня кашель стал грубым, лающим; ребенок стал капризным. Вечером была вызвана бригада «Скорой помощи», врач которой предложил госпитализацию, однако мать отказалась. Еще через несколько часов состояние ребенка ухудшилось: резко беспокоен, не спит, дыхание шумное – слышится на расстоянии, внезапно мальчик начал задыхаться. Родители решили срочно привезти ребенка в больницу.

Из краткого анамнеза известно, что мальчик родился доношенным, развивался нормально, ничем до настоящего времени не болел.

При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела 38,5°С, резко выражено стенотическое дыхание, отмечаются значительные втяжения яремной ямки, эпигастральной области и периодически – грудины. Цианоз носогубного треугольника, слизистой оболочки губ. Тоны сердца приглушены, аритмичные, выражена тахикардия. ЧСС 160 уд/мин. Голос осипший, но со звонкими нотками. Ребенок мечется, взгляд испуганный, потливость головы. По остальным органам патологии нет.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.
Дифференциальная диагностика.
Тактика лечения: препараты, дозы, длительность и контроль эффективности терапии.
Оцените действия врача «Скорой помощи».

Задача № 167 (38)

Мальчик 12 лет, доставлен в больницу из спортивного лагеря с диагнозом: Грипп.

Анамнез заболевания: заболел накануне ночью, когда повысилась температура тела до 40,2°С, трижды была рвота, появилась сильная головная боль. В спортлагере поставлен диагноз: Грипп. На фоне симптоматической терапии сохраняется фебрильная лихорадка, в связи с чем решено ребенка госпитализировать.

Эпидемиологический анамнез: в спортлагере в течение последней недели заболело много детей, все высоко лихорадят.

При поступлении: состояние тяжелое, повторилась рвота. Кожа чистая, зев слегка гиперемирован, в области передних дужек расположены по 2-3 пузырька диаметром до 2 мм, обведенные узким ободком гиперемии. На миндалинах налетов нет. Кашля, насморка нет. Со стороны внутренних органов патологии не отмечается. Выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Живот мягкий, безболезненный, стул нормальный.

Задание:

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Наметьте план обследования для установления диагноза. Ожидаемые результаты.
Дифференциальная диагностика.
Какова наиболее вероятная этиология заболевания, и с помощью каких методов обследования это можно установить?
Тактика лечения: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности.
Составьте план противоэпидемических мероприятий в спортивном лагере.

Задача № 168 (39)

Мальчик 4-х лет, госпитализирован в боксированное отделение на 21-й день болезни в связи с резким ухудшением состояния, жалобами на головную боль, рвоту, появление отеков на лице, пояснице и голенях, изменением цвета мочи («мясных помоев»).

Анамнез заболевания: заболел остро 3 недели назад, когда пожаловался на боли при глотании, головную боль, повторную рвоту. Температура тела 39,5°С. При осмотре участковым педиатром обнаружена мелкоточечная сыпь и налеты в зеве. Поставлен диагноз: Скарлатина. Был назначен тетрациклин в дозе по ¼ таблетки 3 раза в день. Состояние ребенка в течение первых 2-х недель заболевания медленно улучшалось, однако на 21-й день болезни резко ухудшилось, и ребенок госпитализирован..

В семье все здоровы, детский сад ребенок не посещает.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Каков наиболее вероятный источник заражения и этиология заболевания?
Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.
Тактика ведения больного: основные препараты, дозы, длительность терапии.
Какие ошибки допустил участковый педиатр?
Возможные исходы и прогноз заболевания.

Задача № 169 (40)

Девочка 2,5 лет, госпитализирована в тяжелом состоянии с диагнозом: ОРВИ, круп.

Анамнез заболевания: девочка заболела остро, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появился грубый лающий кашель. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: появилось затрудненное дыхание, голос стал осиплым, кашель беззвучным. К вечеру того же дня отмечено резкое беспокойство ребенка, стала задыхаться («не хватает воздуха»), губы посинели, голос и кашель стали совершенно беззвучными.

Анамнез жизни: с рождения отмечаются проявления атопического дерматита, часто болеет респираторными инфекциями с обструктивным синдромом. В 1,5 года выставлен диагноз: Бронхиальная астма. В связи с чем имела отвод от вакцинопрофилактики. Перенесенные инфекции: корь – в 8 мес, эпидемический паротит – в 2 года. Посещает детский сад (ясельная группа).

При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела 36,8°С. Девочка беспокойна, дыхание затруднено, шумный вдох, афония. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника и губ, потливость головы. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца звучные. ЧСС 160 уд/мин, выпадение пульсовой волны на вдохе. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Задание:

Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Дифференциальный диагноз.
Составьте план обследования для уточнения диагноза. Ожидаемые результаты.
Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести ребенку?
Тактика дальнейшего ведения: препараты, дозы, длительность терапии.
Обоснован ли отвод от проведения вакцинопрофилактики?
Противоэпидемические мероприятия в семье и детском саду.

Задача № 170 (41)

Мальчик 6 месяцев, на 8-й день болезни доставлен бригадой «Скорой помощи» в стационар с диагнозом: ОРВИ, геморрагический синдром. 12 ноября с 5.11.

Анамнез заболевания: ребенок заболел 8 дней назад, когда отмечено повышение температура тела до 38°С, появились кашель и насморк. Участковый педиатр поставил диагноз: Отит. Было назначено симптоматическое лечение, но повторного осмотра не было. Сегодня ночью состояние ребенка резко ухудшилось: появилась рвота, монотонный крик, резкое беспокойство. Мать заметила на теле ребенка сыпь в виде элементов темно-багрового цвета и вызвала бригаду «Скорой помощи». Мальчик был госпитализирован.

При поступлении: состояние крайне тяжелое. Монотонный крик. Ребенок вялый, адинамичный. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа с сероватым оттенком, по всей её поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жесткое дыхание, тоны сердца глухие. АД 40/0 мм рт.ст. Живот умеренно вздут. Не мочится.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Составьте план обследования для подтверждения диагноза и установления этиологии заболевания. Ожидаемые результаты.
Дифференциальная диагностика.
Неотложные лечебные мероприятия при поступлении ребенка в стационар: объем необходимой терапии.
Выделите основные клинические синдромы, требующие ургентного вмешательства.
Тактика дальнейшего ведения: препараты, дозы, длительность терапии.
Оцените тактику участкового врача и действия врача бригады «Скорой помощи».
Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
Существует ли вакцинопрофилактика этого заболевания? Если да, то дайте характеристику вакцины.

Задача № 171 (42)

Девочка 5 лет, посещает детский сад.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро накануне, когда повысилась температура тела до 37,5°С, появилась боль при жевании, в околоушной области – припухлость. На 2-й день болезни состояние ухудшилось: температура тела повысилась до 39°С, отмечаются повторная рвота, боли в животе, головная боль. Вызван участковый педиатр.

Задание:

Поставьте диагноз в соответствии с клинической классификацией.
Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза?
Ожидаемые результаты.
Показана ли госпитализация ребенка? Если, то в каком отделении необходимо обследовать и лечить ребенка?
Составьте план лечения: диета, лекарственные препараты, дозы, длительность.
Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском саду.
Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то дайте характеристику вакцины.

Задача № 172 (43)

Мальчик 10 месяцев, направлен на консультацию к оториноларингологу на 5-й день течения острой респираторной инфекции (ОРИ).

Анамнез заболевания: заболел остро 5 дней назад, когда была отмечена заложенность носа, из правого носового хода появились сукровичные выделения. Участковый врач поставил диагноз: ОРВИ. Была назначена симптоматическая терапия. На 5-й день болезни выделения из носа стали кровянисто-гнойными, на коже лица появились экскориации. Температура все дни держалась на субфебрильных цифрах. Ребенок стал отказываться от еды, беспокойно спал. Участковый педиатр направил ребенка на консультацию к ЛОР-врачу.

Анамнез жизни: ребенок от 4-й беременности (1-3 беременности – самопроизвольные выкидыши на ранних сроках), наступившей в результате ЭКО. Роды путем кесарева сечения на 39-й неделе гестации. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. С 2-х мес на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. С 2х-месячного возраста отмечаются частые эпизоды ОРИ, в связи с чем плановые профилактические прививки ребенку не проводились.

При уточнении эпидемического анамнеза стало известно, что отец ребенка за неделю до этого перенес лакунарную ангину (?).

Данные обследования:

Консультация ЛОР-врача: на перегородке носа справа обнаружена плохо снимающаяся сероватая пленка размером 1,0×0,5 см.

Задание:

Поставьте и обоснуйте диагноз.
Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза? Ожидаемые результаты.
Дифференциальная диагностика.
Какие факторы могли иметь значение в развитии данного заболевания?
Составьте план лечения: препараты, дозы, длительность терапии.
В чем ошибка участкового врача?
Противоэпидемические мероприятия в очаге.

ДЕТСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

(МБТ – микобактерии туберкулеза; ПТД – противотуберкулезный диспансер)

Задача № 173

Мальчик 2 мес 9 дней, поступил в детское фтизиатрическое отделение для обследования и лечения.

Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом в I триместре и гриппом на 22 нед гестации. Роды II, на 38 нед гестации, оперативные. Масса тела при рождении 2950 г, длина 49 см. На 3-й день жизни переведен в отделение патологии новорожденных, где находился в течение 1,5 недель. На искусственном вскармливании с рождения.

Фтизиатрический анамнез: не вакцинирован БЦЖ по тяжести состояния. В 2 мес снят медицинский отвод, разрешены профилактические прививки. Поставлена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 10 мм, в связи с чем ребенок направлен на консультацию к фтизиатру, который выявил контакт ребенка с больной туберкулезом родственницей (посещала ребенка после выписки из отделения патологии новорожденных).

При поступлении: состояние мальчика тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации. Вес 3200 г. Кожа бледно-серая, сухая, кожная складка не расправляется. Тургор тканей снижен. Над легочными полями перкуторно коробочный звук, при аускультации жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. ЧД 65 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 160 уд/мин. Живот вздут, доступен пальпации. Печень на 5,0 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка на 3,0 см ниже реберного края.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 104 г/л, эр. 3,8×1012/л, лейк. 10,5×109/л, п/я 7%, с/я 34%, лимф. 42%, эоз. 4%,

мон. 13%. СОЭ 21 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: белок 70 г/л, АЛТ 47 Ед/л, АСТ 45 Ед/л.
2. Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии (мазок с корня языка, моча и кал – троекратно): результаты отрицательные. Посевы в работе.
3. Диаскинтест: папула 21 мм.
4. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая и правая боковая проекции), томограмма 5,0 см: по всей поверхности легочных полей определяются множественные однотипные очаги милиарной диссеминации диаметром 1 мм, с нечеткими контурами. Легочные поля вздуты. Корень правого легкого расширен за счет увеличения всех групп внутригрудных лимфатических узлов, деформирован, неструктурен, контур его волнообразный, четкий.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Оцените своевременность выявления заболевания.
Тактика лечения: препараты, дозы, длительность курсов терапии, контроль эффективности.
Вероятные исходы и прогноз заболевания у данного ребенка.
Составьте план противоэпидемических мероприятий.

Задача № 174 (2)

Мальчик 2 года 8 мес, переведен из детской инфекционной больницы.

Фтизиатрический анамнез: вакцинация БЦЖ в роддоме, прививочный рубец 4 мм. Обследован у фтизиатра по поводу контакта с больной туберкулезом матерью (туберкулема левого легкого, МБТ+, выявлена по заболеванию ребенка). Динамика пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у ребенка: в 1 год – 10 мм, в 2 года – 7 мм.

Анамнез заболевания: на 2-ом году жизни трижды перенес бронхит, лечился амбулаторно. В 2,5 года появился редкий сухой кашель, температура тела в пределах 37,4–38,0°С. В течение 10 дней получал оспен, затем – сумамед в течение 5 дней. Температура тела нормализовалась, но кашель сохранялся. В возрасте 2 г 7 мес отмечено повышение температуры тела до 37,8–38,3°С в течение 3 дней. Госпитализирован в детскую инфекционную больницу, где по клинико-рентгенологическим данным диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония. Проводилось лечение амоксиклавом, роцефином в течение 14 дней. Заметного улучшения в течении заболевания не отмечалось. При контрольном рентгенологическом обследовании органов грудной клетки затемнение оставалось в прежнем объеме. Проконсультирован фтизиатром, выявлен контакт с больной туберкулезом матерью.

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности и родов. Масса тела при рождении 3000 г, длина 51 см. К груди приложен сразу. На естественном вскармливании до 5 мес.

При поступлении: состояние ребенка тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации. Кожа бледно-серая, выражен периорбитальный и периоральный цианоз. Тургор тканей снижен. Над легочными

полями в проекции верхней доли справа притупление перкуторного звука, там же ослабление дыхания. ЧД 48 в

1 минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 140 уд/мин. Печень на 3,0 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка у края реберного края.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 110 г/л, эр. 3,7×1012/л, ЦП 0,9; лейк. 10,5×109/л, п/я 6%, с/я 64%, лимф. 22%,

эоз. 5%, мон. 3%. СОЭ 20 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: белок 70 г/л, АЛТ 37 Ед/л, АСТ 46 Ед/л, тимоловая проба 6
  
  Ед/л.
2. Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии (мазок с корня языка, моча, кал – троекратно): результаты отрицательные. Посевы в работе.
3. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 14 мм с некрозом.
4. Диаскинтест: папула 23 мм.
5. Бронхоскопия: в просвете правого главного бронха небольшое количество слизисто-гнойной мокроты. Просвет верхнедолевого бронха справа значительно сужен, стенка бронха отечная, бугристая.
6. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая и правая боковая проекции), томограмма 5,5 см: затемнение верхней доли правого легкого, негомогенное, с округлым участком низкой интенсивности, диаметром 7 мм и четким внутренним контуром. Нижний контур затемнения четкий и вогнут в сторону затемнения

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Оцените своевременность выявления заболевания.
Наметьте план лечения: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.
Составьте план диспансерного наблюдения. Где, как долго и какими специалистами должен наблюдаться ребенок?
Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 175 (3)

Мальчик 6 мес, поступил в отделение по направлению ПТД.

Фтизиатрический анамнез: вакцинация БЦЖ-м в роддоме, прививочный рубец 3 мм, формируется. Обследован фтизиатром по контакту с отцом, больным туберкулезом (диссеминированный туберкулез легких, МБТ+, выявлен при флюорографическом обследовании). Возраст ребенка в момент выявления заболевания у отца – 5 мес.

Анамнез жизни: ребенок от 4-й беременности, IV срочных родов. Масса тела при рождении 4200 г, длина 54 см. Находится на грудном вскармливании. Мать жалуется на плохую прибавку ребенка в весе.

При поступлении: состояние ребенка средней тяжести за счет умеренно выраженных симптомов интоксикации. Вес 6300 г. Кожа бледная, сухая. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 5 группах, плотноэластические, безболезненные, подвижные. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Тургор тканей снижен. Над легочными полями перкуторно ясный звук, при аускультации жесткое дыхание. ЧД 26 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 124 уд/мин. Печень на 2,0 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 100 г/л, эр. 4,3×1012/л, лейк. 6,6×109/л, п/я 3%, с/я 57%, лимф. 36%, эоз. 1%,

мон. 3%. СОЭ 15 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: без отклонений от нормы.
2. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 17 мм.
3. Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии (мазок с корня языка, моча, кал
  
  – троекратно): результаты отрицательные. Посевы в работе.
4. Диаскинтест: папула 20 мм.
5. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая и правая боковая проекции), томограмма 4,5 см: очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Костная мозоль заднего отрезка 7 ребра справа. Корень правого легкого значительно расширен за счет всех групп внутригрудных лимфатических узлов, деформирован, неструктурен. Контур его волнистый, четкий. Просвет промежуточного бронха сужен.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Оценить своевременность выявления заболевания.
Наметьте план лечения: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.
Составьте план диспансерного наблюдения. Где, как долго и какими специалистами должен наблюдаться ребенок?
Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 176 (4)

Девочка 2 года 1 мес, поступила в отделение переводом из ДКБ.

Фтизиатрический анамнез: сведений о вакцинации БЦЖ нет, прививочный рубец отсутствует.

Анамнез заболевания: девочка находилась без присмотра взрослых на вокзале. Сотрудниками милиции направлена в ДКБ, где 7 дней находилась на обследовании.

Анамнез жизни: сведений о развитии нет.

При поступлении: состояние средней тяжести за счет умеренно выраженных симптомов интоксикации. Слизисто-гнойный ринит. Ротоглотка гиперемирована. Вес 10 кг. Кожа бледная. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Тургор тканей снижен. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 7 группах, множественные, плотноэластические, безболезненные, подвижные. Над легочными полями при аускультации жесткое дыхание, единичные сухие хрипы на выдохе. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 116 уд/мин. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см. Селезенка не пальпируется.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 114 г/л, эр. 4,1×1012/л, лейк. 6,0×109/л, п/я 2%, с/я 49%, лимф. 40%, эоз. 7%,

мон. 2%. СОЭ 10 мм/ч.
1. Анализ мочи общий: без патологии.
2. Биохимический анализ крови: в пределах нормы.
3. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 13 мм.
4. Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии (мазок с корня языка, моча, кал
  
  – троекратно): результаты отрицательные. Посевы в работе.
5. Диаскинтест: папула 15 мм.
6. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая и левая боковая проекции), томограмма 5,5 см: в С3 левого легкого определяется очаговая тень средней интенсивности диаметром 8 мм, негомогенная за счет участков более высокой интенсивности, с четкими ровными контурами. Корень левого легкого не расширен, имеет форму полуовала, в его структуре определяется тень высокой интенсивности 4 мм.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Оцените своевременность выявления заболевания.
Наметьте план лечения: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.
Составьте план диспансерного наблюдения. Где, как долго и какими специалистами должен наблюдаться ребенок?
Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 177 (5)

Мальчик 6 мес, поступил в отделение по направлению ПТД.

Фтизиатрический анамнез: вакцинация БЦЖ-м в роддоме, прививочный рубец 4 мм, формируется. Мальчик из «очага смерти» – умерла мать в возрасте 20 лет (2-сторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких, МБТ+; на учете в ПТД не состояла, не лечилась).

Анамнез жизни: ребенок от 1 физиологической беременности и родов. Масса тела при рождении 2900 г, длина 49 см. На естественном вскармливании до 1 мес, затем – вскармливание адаптированными смесями. Задержка психомоторного развития.

При поступлении: состояние средней тяжести за счет умеренно выраженных симптомов интоксикации. Вес 6400 г. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожа бледная, чистая. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Тургор тканей снижен. Пальпируются 6 групп периферических лимфатических узлов: множественные, плотноэластические, безболезненные, подвижные. Над легочными полями перкуторно ясный

звук, при аускультации жесткое дыхание. ЧД 28 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 140 уд/мин. Печень на 3,0 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 100 г/л, эр. 3,5 ×1012/л, лейк. 5,7 ×109/л, п/я 2%, с/я 45%, лимф. 43%, эоз. 4%,

мон. 6%. СОЭ 15 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: в пределах нормы.
2. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 16 мм.
3. Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии (мазок с корня языка, моча, кал
  
  – троекратно): результаты отрицательные. Посевы в работе.
4. Диаскинтест: папула 16 мм.
5. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая проекция), томограмма 5,5 см: очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Корень правого легкого значительно расширен за счет всех групп внутригрудных лимфатических узлов, деформирован, неструктурен. Контур его волнистый, четкий. Просвет промежуточного бронха сужен.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Оцените своевременность выявления заболевания.
Наметьте план лечения: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.
Составьте план диспансерного наблюдения. Где, как долго и какими специалистами должен наблюдаться ребенок?
Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 178 (6)

Девочка 1 года 2 мес, поступила в отделение по направлению ПТД.

Фтизиатрический анамнез: вакцинация БЦЖ-м в роддоме, прививочный рубец 5 мм. Ребенок обследован фтизиатром по контакту с бабушкой, больной туберкулезом (инфильтративный туберкулез легких, МБТ+, выявлен при флюорографическом обследовании). Возраст ребенка на момент установления заболевания у бабушки – 1 год 1 мес.

Анамнез жизни: девочка от 2 физиологически протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3000 г, длина 51 см. На естественном вскармливании до 6 мес. Развитие соответствует возрасту.

При поступлении: состояние ребенка средней тяжести за счет умеренно выраженных симптомов интоксикации. Вес 9600 г. Кожа бледная. Тургор тканей снижен. Пальпируются 6 групп периферических лимфатических узлов: мягкоэластические, безболезненные, подвижные, множественные. Над легочными полями перкуторно ясный звук, при аускультации пуэрильное дыхание. ЧД 22 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 110 уд/мин. Печень на 1,0 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 120 г/л, эр. 4,0×1012/л, лейк. 7,0×109/л, п/я 4%, с/я 46%, лимф. 44%, эоз. 1%,

мон. 5%. СОЭ 7 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: в пределах нормы.
2. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 14 мм.
3. Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии (мазок с корня языка, моча, кал
  
  – троекратно): результаты отрицательные. Посевы в работе.
4. Диаскинтест: папула 18 мм.
5. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая проекция), томограммы 5,0 см и 5,5 см: очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Корень левого легкого значительно расширен за счет всех групп внутригрудных лимфатических узлов, деформирован, негомогенный. В его структуре множественные тени высокой интенсивности. Контур его волнистый, четкий.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Оцените своевременность выявления заболевания.
Наметьте план лечения: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.
Составьте план диспансерного наблюдения. Где, как долго и какими специалистами должен наблюдаться ребенок?
Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 179 (7)

Мальчик 3 лет 2 мес, поступил в отделение переводом из детской инфекционной больницы.

Анамнез заболевания: в 3 года 1 мес перенес острую респираторную инфекцию, лечился амбулаторно. Через неделю стал отказываться от еды. Еще через 2 недели появились вялость, сонливость, повышение температуры тела до 37,4°С. В течение последующих 10 дней отмечен подъем температуры тела до 38,7°С, рвота после приема пищи. Мальчик постоянно спал. Когда появились клонико-тонические судороги, ребенок был госпитализирован в ДИБ, где отмечены оглушенность, гиперестезия, сглаженность правой носогубной складки. Выполнена люмбальная пункция: белок 1,1 г/л, цитоз 598 в мм3, нейтрофилы 58%, лимфоциты 42%, глюкоза 1,2 ммоль/л, реакция Панди +++. Проконсультирован фтизиатром, направлен в детское специализированное отделение.

Фтизиатрический анамнез: не вакцинирован БЦЖ. Контакт по туберкулезу не выявлен, семья флюорографически не обследована в течение последних 6 лет.

Анамнез жизни: мальчик от 3 беременности, протекавшей без особенностей, 1 срочных родов. Масса тела при рождении 4100 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 1,5 лет.

При поступлении: состояние тяжелое. Ребенок в сознании. На осмотр реагирует монотонным криком. Быстро истощается. При крике тремор подбородка. Положительный симптом Кернига. Температура тела 37,3°С. Вес 11 кг. Окружность головы 50 см, окружность груди 46 см. Кожа бледно-серая, периорбитальный и периоральный цианоз. Слизистая оболочка полости рта сухая, бледная. Выражена венозная сеть на волосистой части головы. Тургор тканей снижен. Над легочными полями выслушивается жесткое дыхание. ЧД 32 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, глухие, систолический шум на верхушке. ЧСС 120 уд/мин. Живот втянут. Печень на 5,0 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка на 3,0 см ниже реберного края.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 98 г/л, эр. 3,4×1012/л, лейк. 14,0×109/л, п/я 2%, с/я 66%, лимф. 23%, эоз. 1%,

мон. 8%, СОЭ 23 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: белок 69 г/л, АЛТ 58 Ед/л, АСТ 45 Ед/л, тимоловая проба 6 Ед/л.
2. Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии (мазок с корня языка, моча, кал
  
  – троекратно): результаты отрицательные. Посевы в работе.
3. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 8 мм.
4. Диаскинтест: папула 10 мм.
5. Компьютерная томография головного мозга: внутренняя гидроцефалия.
6. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая проекция), томограмма 5,0 см: очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Корень правого легкого значительно расширен за счет всех групп внутригрудных лимфатических узлов, деформирован, неструктурен. Контур его волнистый, четкий. Просвет промежуточного бронха сужен.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Оцените своевременность выявления заболевания.
Наметьте план лечения: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.
Составьте план диспансерного наблюдения. Где, как долго и какими специалистами должен наблюдаться ребенок?
Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 180 (8)

Девушка 17 лет, переведена в отделение из городской клинической больницы.

Анамнез заболевания: больна в течение 2 месяцев. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,0°С, кашля. Лечилась симптоматическими средствами, без положительного эффекта: сохранялась лихорадка, нарастала слабость, однако к врачу не обращалась. Девушка продолжала вести активный образ жизни, посещала школу. Во время прогулки началось легочное кровотечение – алая кровь до 100 мл. Доставлена в соматический стационар, где при рентгенологическом обследовании выявлены изменения, в связи с чем переведена в противотуберкулезный стационар.

Фтизиатрический анамнез: вакцинация БЦЖ в роддоме, прививочный рубец 5 мм.

Туберкулинодиагностика проводилась нерегулярно. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: в 2 года – отр., в

14 лет – 7 мм; в 17 лет – 15 мм.

Анамнез жизни: без особенностей.

При поступлении: состояние тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации. Жалобы на резкую слабость, сухой кашель, лихорадку до 39,0°С, потерю веса. Вес 40 кг, рост 162 см. Кожа бледная, выражен периорбитальный цианоз. Тургор тканей снижен. Пальпируются 6 групп периферических лимфатических узлов: единичные, мелкие, плотноэластичные. Над легочными полями по задней поверхности влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 92 уд/мин. Живот доступен пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 78 г/л, эр. 3,37×1012/л, ЦП 0,69; лейк. 6,5×109/л, юные 2%, п/я 6%, с/я 60%,

лимф. 21%, эоз. 2%, мон. 9%. СОЭ 47 мм/ч. Выражены пойкило- и анизоцитоз эритроцитов.
1. Биохимический анализ крови: в пределах нормы.
2. Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии (мокрота – троекратно): результат отрицательный. Посевы в работе.
3. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 16 мм.
4. Диаскинтест: папула 23 мм.
5. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая проекция), томограмма 7,0 см: в обоих легочных полях определяются множественные мелкоочаговые тени низкой интенсивности, с размытыми контурами. Справа во 2-м межреберье видна кольцевидная тень диаметром 4,0 см, с четкими внутренними и наружными контурами, параллельными между собой.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Оцените своевременность выявления заболевания.
Наметьте план лечения: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.
Составьте план диспансерного наблюдения. Где, как долго и какими специалистами должно проводиться наблюдение?
Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 181

Девочка 14 лет, поступила в отделение переводом из ДКБ №7.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение последнего месяца, когда появились слабость, потливость, кашель с мокротой, потеря в весе 10 кг. Неделю назад повысилась температура тела до 39,0°С. Госпитализирована в ДКБ №7, где находилась 3 дня с диагнозом: Двусторонняя плевропневмония. После консультации фтизиатра переведена в противотуберкулезный стационар.

Фтизиатрический анамнез: вакцинация БЦЖ в роддоме, прививочный рубец 7 мм. Туберкулинодиагностика проводилась регулярно. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: в 2 года – 15 мм, в 3 года – 10 мм, в 4 года – 10 мм, в 5 лет – 7 мм, в 7 лет – 7 мм, в 9 лет – 12 мм, в 11 лет – 13 мм, в 12 лет – 10 мм, в

14 лет – 12 мм.

Девочка из семейного контакта с отчимом, больным туберкулезом легких, в течение 4 лет. По контакту не наблюдалась, превентивное лечение не получала.

Анамнез жизни: без особенностей.

При поступлении: жалобы на резкую слабость, сухой кашель, лихорадку до 39,0°С, потерю веса. Вес 40 кг, рост 170 см. Состояние тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации. Кожа бледная, выражен периорбитальный цианоз. Тургор тканей снижен. Пальпируются 6 групп периферических лимфатических узлов: единичные, мелкие, плотноэластичные. Над легочными полями по задней поверхности выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, больше слева. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 68 г/л, эр. 3,2×1012/л, ЦП 0,64; лейк. 11,3×109/л, юные 3%, п/я 26%, с/я 50%,

лимф. 10%, мон. 11%. СОЭ 67 мм/ч.
1. Биохимический анализ крови: в пределах нормы.
2. Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии (мокрота троекратно): МБТ обнаружены.
3. Посевы мокроты: обильный рост культуры МБТ, чувствительной ко всем противотуберкулезным препаратам.
4. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 10 мм.
5. Диаскинтест: папула 14 мм.
6. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая проекция), томограмма 8,0 см: в левом легочном поле определяется распространенная негомогенная тень средней интенсивности с двумя участками просветления, округлой формы, с четкими замкнутым внутренним контуром, наружный контур не определяется, сливается с инфильтрацией. Справа в верхней и средней долях определяется распространенная негомогенная тень средней интенсивности с нечеткими контурами. На уровне 2-го межреберья справа видна утолщенная плевра добавочной междолевой щели.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Оцените своевременность выявления заболевания.
Наметьте план лечения: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.
Составьте план диспансерного наблюдения. Где, как долго и какими специалистами должен наблюдаться ребенок?
Прогноз и исходы заболевания.

Задача № 182

Девушка 16 лет, поступила в отделение в возрасте 16 лет. Анамнез жизни: без особенностей.

Фтизиатрический анамнез: вакцинация БЦЖ в роддоме, прививочный рубец 5 мм. Ревакцинация БЦЖ в 7 и 14 лет, прививочные рубцы 5 и 10 мм. Туберкулинодиагностика проводилась нерегулярно. Динамика результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: в 1 год – 8 мм, в 7 лет – отр., в 9 лет – отр.

Анамнез заболевания: заболела остро, когда повысилась температура тела до 38,0°С, появились боли в груди, сопровождавшейся одышкой, кашель. В течение 5 дней находилась в соматическом стационаре, получала оксациллин, бромгексин. После бактериоскопического исследования мокроты (выявлены МБТ) переведена в противотуберкулезный стационар.

При поступлении: жалобы на слабость, в течение последнего месяца, кашель с гнойной мокротой, лихорадку до 38,0С, снижение аппетита, потерю веса и нарушение менструального цикла за время болезни. Вес 55 кг, рост 166 см. Состояние средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Тургор тканей снижен. Периферические лимфатические узлы в 5 группах, единичные, мелкие, плотноэластичные. Над легочными полями: дыхание в нижних отделах слева ослаблено, там же мелкопузырчатые хрипы; над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот доступен пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Данные обследования:

1. Анализ крови: Hb 102 г/л, эр. 3,77×1012/л, ЦП 0,81; лейк. 11,6 ×109/л, п/я 23%, с/я 54%, лимф.

10%, эоз. 6%, мон. 7%. СОЭ 66 мм/ч. Выражены пойкило- и анизоцитоз эритроцитов.
1. L1-антитрипсин: 3,12 мг/мл (норма – 1-1,67 мг/мл).
2. Гаптоглобин: 4,9 г/л (норма – 1,02-1,28 г/л).
3. ФВД: умеренное снижение вентиляционной функции легких по рестриктивному типу, ЖЕЛ умеренно снижена.
4. Иммунологическое исследование: специфическая реакция Т-клеток и их функциональная активность умеренные. Количество Т- В-клеток в пределах нормы. Противотуберкулезные антитела в реакции ИФА определяются положительно.
5. Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии (мокрота – троекратно): МБТ обнаружены (обильное бактериовыделение).
6. Посевы мокроты: обильный рост культуры МБТ.
7. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 12 мм.
8. Диаскинтест: папула 17 мм.
9. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая и левая боковая проекции): в правом легочном поле на уровне 1-го межреберья определяется распространенная негомогенная тень низкой интенсивности, с нечеткими и размытыми контурами. В 1-м межреберье справа определяется фокусная линейная тень высокой интенсивности с четкими контурами. В С6 левого легкого определяется негомогенная тень средней интенсивности и кольцевидная тень, диаметром 4,0 см, с четкими внутренними и наружными контурами, параллельными между собой. На уровне переднего отрезка 2-го ребра слева определяется кольцевидная тень, диаметром 1,0 см, с четкими внутренними и наружными контурами, параллельными между собой.

Задание:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Оцените своевременность выявления заболевания.
Наметьте план лечения: препараты, дозы, длительность, контроль эффективности терапии.
Составьте план диспансерного наблюдения. Где, как долго и какими специалистами должен наблюдаться ребенок?
Прогноз и исходы заболевания.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПЕДИАТРИИ

Задача № 183

Ученица 2 класса, 7 лет, на приеме у педиатра. Родители жалуются, что у ребенка отмечается частое недосыпание, боязнь темноты, повышенная тревожность.

Анамнез заболевания: вышеописанные симптомы появились у ребенка вскоре после поступления в школу. При анализе режима дня выяснилось, что время, затрачиваемое на дорогу в школу, составляет 1 час 30 минут в одну сторону. Ребенок не гуляет. В школе учителя констатируют низкую активность на уроках, отвлекаемость, повышенную подвижность, невнимательность.

Анамнез жизни: девочка от молодых здоровых родителей, 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды на 38 нед гестации. Масса тела при рождении 3000 г, длина 50 см. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Черепно-мозговые травмы и тяжелые длительно протекающие заболевания ребенок не переносил.

При осмотре: состояние ребенка удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке, без зоны проведения. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Температура тела 36,7С.

Задание:

Сформулируйте предварительное заключение.
Нуждается ли ребенок в дополнительном обследовании? Если да, составьте план обследования ребенка. Ожидаемые результаты.
Консультация какого специалиста необходима в данном случае?
Каковы должны быть врачебные рекомендации для учителей и родителей?
Наметьте план дальнейшей тактики ведения ребенка.

Задача № 184

Подросток Ярослав, 16 лет 8 мес, ученик 9 класса.

Во время профилактического осмотра предъявляет жалобы на хроническое недосыпание, периодически возникающие головные боли.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Значение АД составили: I измерение – 152/74 мм рт.ст., II измерение – 134/76 мм рт.ст., III измерение – 132/80 мм рт.ст. Среднее АД составило 139/77 мм рт.ст. Обращает на себя внимание плоская спина. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических явлений нет.

При опросе выявлено, что подросток питается 2 раза в день (обед и плотный ужин), 2-3 раза в неделю употребляет энергетические напитки, в рабочие дни спит не более 6 часов в сутки.

Задание:

Сформулируйте предварительное заключение.
В консультации каких специалистов нуждается подросток?
Наметьте необходимый план обследования. Ожидаемые результаты.
Перечислите необходимые профилактические мероприятия.
Каковы особенности диспансерного наблюдения в данном случае?

Задача № 185

Мальчик 7 лет 9 мес, ученик 2-го класса, на приеме у педиатра. Со слов мамы, ребенок быстро устает, пассивен в течение дня, испытывает трудности в засыпании. Режим дня обычно соблюдает. Питается регулярно. Свободное время проводит дома за компьютером или просмотром телевизора. Спортивные секции не посещает. Гуляет не более 30 минут в день.

При осмотре: состояние ребенка удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет.

Данные обследования в поликлинике:
1. Острота зрения: OS=OD = -1,5 dp.
2. Шагометрия:
  - локомоции – 4 тысячи
  - энергетические затраты – 1000 ккал
  - продолжительность динамического компонента – 1 час.

Задание:

Сформулируйте и обоснуйте предварительное заключение.
В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
Перечислите необходимые профилактические мероприятия.
Какова тактика дальнейшего диспансерного наблюдения?

2. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОЗЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ, КОНТРОЛЯ И ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ИНТЕРНОВ

ВРАЧЕЙ ПЕДИАТРОВ

2.КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОЗЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

№№ задач	Клинический диагноз
	НЕОНАТОЛОГИЯ
1	Респираторный дистресс-синдром, ДН III ст. Умеренная асфиксия в родах, синдром угнетения нервно-рефлекторной деятельности. Недоношенность 34 нед.
2	Синдром аспирации мекония. Умеренно выраженная асфиксия в родах.
3	Транзиторное тахипноэ новорожденных.
4	Врожденная очаговая правосторонняя пневмония, ДН 3 ст. ЗВУР 1 ст. Недоношенность 32 нед.
5	Ранний неонатальный сепсис, септицемия, ДВС-синдром, внутриутробная пневмония, острая почечная недостаточность, общий отечный синдром 2–3 ст.
6	Конъюгационная гипербилирубинемия недоношенных. Недоношенность 35-36 нед, морфофункциональная незрелость.
7	ГБН по АВ0-системе, желтушная форма, средне-тяжелое течение. Недоношенность 36-37 нед.
8	Поздний неонатальный пупочный стафилококковый сепсис, септицемия, период разгара; ДВС- синдром. ЗВУР 2 степени. Недоношенность 32 нед.
9	Внутриутробная инфекция, менингиоэнцефалит герпетической этиологии (?), ДВС-синдром. Судорожный синдром. ЗВУР 2 ст.
10	Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Менингоэнцефалит? Гепатит? ДВС-синдром? Судорожный синдром. Недоношенность 35 нед.
11	Сочетанное гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС. Внутрижелудочковое кровоизлияние 3 ст. Гидроцефалия окклюзионная. Судорожный синдром. Недоношенность 28 нед. ЗВУР 2 ст. Второй из двойни.
12	Врожденная небуллезная ихтиозоформная эритродермия.
13	Синдром гестационного сахарного диабета (диабетическая фетопатия, гипертрофическая форма), гипогликемическое состояние, диабетическая кардиопатия (?). Недоношенность 36 нед.
14	Некротизирующий энтероколит. Стадия 2Б. Респираторный дистресс-синдром новорожденных, ДН III ст. Церебральная ишемия II ст., синдром угнетения. Недоношенность 32-33 нед.
15	Ранняя анемия недоношенных.
16	Внутриутробная пневмония. Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние 3 ст. Состояние после переливания эритроцитарной массы. ЗВУР 3 ст. Функционирующие фетальные коммуникации (открытый боталлов проток). Недоношенность 32 нед.
17	Церебральная ишемия II ст., внутрижелудочковое кровоизлияние II ст., синдром гипервозбудимости. Поздний гнойный менингит.
18	Фетальный гепатит, протекающий преимущественно по холестатическому варианту.
19	Гемолитическая болезнь новорожденного (несовместимость по системе АВ0).

	РАННИЙ ВОЗРАСТ
20	Рахит 2 степени, стадия разгара, подострое течение.
21	Острый гипервитаминоз D, период разгара.
22	Пилоростеноз. Гипотрофия II ст.
23	Целиакия. Гипотрофия I ст.
24	Острая респираторная инфекция, течение. О. бронхит.
25	Острая респираторная инфекция, течение. Бронхиолит.
26	Тетрада Фалло. НК II А-Б ст. Анемия I ст.
27	Железодефицитная анемия II ст. Поздняя анемия недоношенных.
28	Рахит I степени, период разгара, острое течение.
29	Коарктация аорты. НК I ст.

	ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
30	Бронхоэктатическая болезнь.
31	Первичный иммунодефицит. Бронхоэктатическая болезнь.
32	Синдром Картагенера. Обструктивный гнойный бронхит, гнойный гайморит, situs viscerus inversus.
33	Идиопатический гемосидероз легких.
34	Бронхиальная астма, атопическая, лёгкой степени, персистирующее течение, приступный период, ДН I ст. Атопический дерматит, период обострения, ограниченный, детская форма.
35	Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, персистирующее течение, приступный период, ДН I-II ст. Аденоидит, обострение. Аденоиды I-II ст.
36	Бронхиальная астма, атопическая, тяжелая, персистирующее течение, астматический статус – 1 стадия (компенсаторная), ДН II-III ст.

37	Бронхиальная астма, атопическая, легкой степени, персистирующее течение, межприступный период, ДН I ст.

	КАРДИОЛОГИЯ
38	Дефект межжелудочковой перегородки.
39	Тетрада Фалло.
40	Острый миокардит.
41	Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
42	Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с приступами пароксизмальной тахикардии. Аритмогенная дисфункция миокарда. НК 2А-Б ст. Лактазная недостаточность.
43	Тетрада Фалло. Одышечно-цианотический приступ.
44	Дефект межжелудочковой перегородки, врожденная недостаточность митрального клапана. НК 2А ст., легочная гипертензия, вторичный инфекционный эндокардит?

	ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
45	Острый панкреатит, отечно-интерстициальная форма.
46	Синдром раздраженного кишечника. Цекоилеальный рефлюкс. Дисфункция внутреннего анального сфинктера. Каломазание. Вульвит.
47	Неспецифический язвенный колит, тотальный колит, средне тяжелая форма, высокая активность. Железодефицитная анемия II степени.
48	Язвенная болезнь 12-типерстной кишки. Язва луковицы 12-типерстной кишки в стадии открытого дефекта. Дистальный катаральный эзофагит. Хронический гастродуоденит в стадии обострения Нр+. Минимальная мозговая дисфункция. Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Астено-депрессивное состояние.
49	Целиакия.
50	Лактазная недостаточность. Натальная травма шейного отдела позвоночника.
51	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
52	Энтеробиоз, аскаридоз?
53	Неспецифический язвенный колит, тотальный, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая форма. Постгеморрагическая анемия.
54	Токсокароз?
55	Болезнь Крона с локализацией процесса в подвздошной и толстой кишке с внекишечными проявлениями (полиартрит, узловатая эритема), тяжелое течение, высокая активность воспаления.
56	Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, 1 стадия, фаза обострения, ассоциированная с H. pylori инфекцией. Эрозивный эзофагит. Реактивный панкреатит.
57	Желчекаменная болезнь, приступ, калькулезный холецистит.
58	Желчнокаменная болезнь. Хронический рецидивирующий калькулёзный холецистит. Эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит. Нейросенсорная тугоухость. Бронхиальная астма, атопическая, лёгкое течение. Конституционально-экзогенное ожирение. Нарушение осанки. Плосковальгусная деформация стоп.
59	Хронический запор на фоне врождённой аномалии развития толстой кишки (долихоколон). Хронический колит, неполная клиническая ремиссия. Гепатолиенальный синдром. Реактивный панкреатит. Дисбактериоз кишечника 1 степени. Аскаридоз.

	НЕФРОЛОГИЯ
60	Вторичный хронический пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, стадия обострения.
61	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II-III степени, вторичный хронический пиелонефрит, стадия обострения. Почечная недостаточность 0)
62	Острый пиелонефрит
63	Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом.
64	Постскарлатинозный острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, острая почечная недостаточность.
65	Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, гематурией и гипертонией.
66	Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, волнообразное течение, активная стадия.
67	Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, активная стадия, ХПН.
68	Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, активная стадия.
69	Двухсторонний гидронефроз, ХПН II степени.
70	Инфекция мочевыводящей системы.
71	Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.

	ГЕМАТОЛОГИЯ
72	Лимфогранулематоз, II-Б.

73	Острый лимфобластный лейкоз, Т-клеточный вариант, нейролейкоз.
74	Приобретенная апластическая анемия.
75	Гемолитико-уремический синдром.
76	Иммунная гемолитическая анемия.
77	Тромбоцитопатия.
78	Острая тромбоцитопеническая пурпура.
79	Тромбоцитопеническая пурпура, криз.

	ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
80	Гипергликемическая кетоацидотическая кома.
81	Преждевременное половое развитие.
82	Врожденный гипотиреоз.
83	Соматотропная недостаточность.
84	Врожденная дисфункция коры надпочечников, сольтеряющая форма.

	НЕОТЛОЖНАЯ И СКОРАЯ ПОМОЩЬ. ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ
85	ОРВИ, стенозирующий ларинготрахеит, синдром крупа  ст., ОДН  ст.
86	Эпиглоттит, ОДН  ст.
87	Бронхиальная астма, тяжелый приступ, астматический статус, ОДН  ст.
88	Инородное тело верхних дыхательных путей, ОДН - ст.
89	Аллергический отёк гортани, ОДН - ст.
90	Бронхиолит, ОДН  ст.
91	Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
92	ВПС, тетрада Фалло, одышечно-цианотический приступ
93	ОРВИ, стенозирующий ларинготрахеит, синдром крупа  ст., ОДН - ст., желудочковая пароксизмальная тахикардия без пульса на фоне ВПС
94	ВСД, гипертонический криз гиперкинетического типа.
95	Сахарный диабет  типа. Гиперосмолярная кома. Судорожный синдром.
96	ДТП, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, разрыв паренхиматозных органов брюшной полости?). Закрытый левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок  ст.
97	Менигококковая инфекция, менигококцемия. Инфекционно-токсический шок  ст. Кома  ст. Судорожный синдром.
98	Электротравма  степени тяжести, острая сосудистая недостаточность. Ожог кожи ладоней (1%).
99	Утопление в пресной воде. Состояние после успешной первичной реанимации. Отек легких. Кома . Отек мозга. Судорожный синдром.
100	Дисметаболическая нефропатия. Тубуло-интерстициальный нефрит?
101	Вторичный обструктивный пиелонефрит, хроническое течение, двухсторонний пузырно- мочеточниковый рефлюкс IV-V степени. Рефлюкс-нефропатия? Ротация и увеличение подвижности правой почки. Хроническая почечная недостаточность.
102	Вторичный пиелонефрит, хроническое течение.
103	Синдром Альпорта (наследственный нефрит).
104	Нефрит. Хроническая почечная недостаточность.
105	Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Хронический гастрит, обострение. Дисфункция желчного пузыря.
106	Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эндоскопически негативная, 0 степени.
107	Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, впервые выявленная, неосложненная, H.pylori- негативная, стадия «свежей язвы», фаза обострения.
108	Железодефицитная анемия средней тяжести. Астено-вегетативный синдром.
109	Петехиально-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости, связанный с наследственной агрегационной дисфункцией тромбоцитов.
110	Риккетсиоз. Болезнь кошачьей царапины.
111	Сахарный диабет I типа, тяжелая форма (синдром Мориака).
112	Врожденная опухоль левого надпочечника. Синдрома Кушинга.
113	Сахарный диабет II типа.
114	Перинатальная транзиторная гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Синдром мышечной дистонии. Гипербилирубинемия недоношенного ребенка, транзиторный дисбиоз кишечника. Гипотрофия алиментарного генеза? Недоношенность 34-35 недель.
115	Перинатальная транзиторная гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Синдром двигательных нарушений. Недоношенность 35 недель.

116	Врожденный порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки. Стрептодермия.
117	Фенилкетонурия, токсикометаболическая энцефалопатия (фенилаланиновая). Олигофрения.
118	Перинатальное стойкое органическое постгипоксическое поражение ЦНС. Гидроцефалия. Белково- калорийная недостаточность (гипотрофия) 3 ст.
119	Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка).
120	Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма.
121	Йерсениоз.
122	Скарлатина типичная, среднетяжелая форма, первый день высыпаний.
123	Ветряная оспа, легкое течение. Энцефалит.
124	Синдром вегетативной дисфукции. Первичный пролапс митрального клапана без явлений регургитации.
125	Дефект межпредсердной перегородки. Железодефицитная анемия легкой степени.
126	Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Поясничная дистопия правой почки.
127	Бронхиальная астма, атопическая форма, период неполной клинико-фармакологической ремиссии, тяжелое течение. Аллергический ринит, персистирующий. Атопический дерматит, локализованная форма, подострое течение. Сенсибилизация к бытовым, пыльцевым аллергенам.
128	Рецидивирующий бронхит микоплазменной этиологии.
129	Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение.

	ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ
130	Брюшной тиф, среднетяжелая форма.
131	Ботулизм.
132	Иерсиниоз, желудочно-кишечная форма.
133	Иерсиниоз, гепатит.
134	ХГС, XГG (?), низкая активность, слабовыраженный фиброз печени.
135	ХГС, минимальная активность.
136	Материнские анти-HCV.
137	ВГС, типичный, легкая форма.
138	Кишечная инфекция, колит, тяжелая форма, нейротоксикоз (шигеллез?)
139	ХГВ, низкая активность, фаза репликации.
140	ВГА, типичный.
141	ВГВ, злокачественная форма, начальный период, прекома.
142	ВГВ, типичный, средне-тяжелая форма.
143	Кишечная инфекция, гастроэнтерит, средне-тяжелая форма, токсикоз с эксикозом II степени. Ротавирусная инфекция (?).
144	ВГА, типичный, средне-тяжелая форма.
145	Кишечная инфекция, гастроэнтерит, средне-тяжелая форма, токсикоз с эксикозом I-II степени. Ротавирусная инфекция (?)
146	Кишечная инфекция, колит, тяжелая форма, (шигеллез?).
147	Кишечная инфекция, гастроэнтероколит, средне-тяжелая форма, токсикоз с эксикозом II степени. Сальмонеллез (?)
148	Кишечная инфекция, гастроэнтерит, средне-тяжелая форма, токсикоз с эксикозом I-II степени. Ротавирусная инфекция (?)
149	Микоплазменная инфекция, пневмония.
150	Краснуха.
151	Герпетическая инфекция.
152	Ветряночный энцефалит.
153	Коклюш, тяжелая форма.
154	Корь.
155	ОРВИ, лакунарная ангина.
156	Ветряная оспа. Инфильтрат поясничной области. Стафилоскарлатина.
157	ОРВИ. Обструктивный синдром (респираторно-синтициальной этиологии?)
158	Инфекционный мононуклеоз.
159	Токсоплазмоз приобретенный, тяжелая форма.
160	Хламидийная инфекция. Фелиноз.
161	ВИЧ-инфекция, стадия оппортунистических инфекций.
162	Гемофилюс – инфлюэнция инфекция. Эпиглоттит.
163	Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, II ст.
164	Менингококковая инфекция. Менингит.
165	Грипп, тяжелая форма.
166	ОРВИ, круп, стеноз гортани III степени.
167	Энтеровирусная инфекция. Серозный менингит.

168	Скарлатина. Гломерулонефрит, с гематурическим синдромом.
169	Дифтерия дыхательных путей. Круп, стеноз гортани III степени.
170	Менингококковая инфекция. Менингококцемия, острая надпочечниковая недостаточность.
171	Паротитная инфекция, нервно-железистая форма.
172	Дифтерия носа.

	ДЕТСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
173	Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с 2 сторон, фаза инфильтрации. МБТ (-).
174	Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли справа, фаза инфильтрации и распада. МБТ (-).
175	Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной и трахеобронхиальной групп справа, фаза инфильтрации. МБТ(-).
176	Первичный туберкулезный комплекс С3 слева, фаза инфильтрации. МБТ(-).
177	Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, фаза инфильтрации. МБТ(-)
178	Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп слева, фаза инфильтрации и кальцинации. МБТ(-).
179	Генерализованный туберкулез: туберкулезный менингит, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, фаза инфильтрации. МБТ(-).
180	Инфильтративный туберкулез верхней доли справа, фаза распада. МБТ(-).
181	Инфильтративный туберкулез верхних долей с 2-х сторон, фаза распада. МБТ(+).
182	Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли справа и верхней и нижней долей слева. МБТ(+).

	МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПЕДИАТРИИ
183	ППР функционального характера. Психологический дискомфорт.
184	Пограничная артериальная гипертензия. Функциональное нарушение осанки.
185	Нарушения зрения функционального характера (миопия слабой степени). Низкая суточная двигательная активность.

////////////////////////////