|
|
|
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В НОРМЕ
(Учебное пособие)
НОРМАЛЬНАЯ МР-АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Знание и четкое представление нормальной анатомии структур
головного мозга в МРТ-изображении является необходимым условием для правильной диагностики патологических процессов головного мозга. Для удобства и сравнительного изучения с КТ приводим МРТ срезы в норме в аксиальной плоскости, наиболее широко используемые в клинической практике, а также предложенные при обследовании нейрохирургических больных. Все срезы в аксиальной плоскости, как правило, выполняются параллельно орбито-меатальной линии или линии параллельной дну задней черепной ямки. Как и при КТ выделяют три анатомических уровня: нижний (базальный), средний и верхний.
На базальных срезах визуализируются анатомические образования основания мозга и его базальных цистерн; на среднем уровне видны подкорковые ядра и передне-задние отделы боковых желудочков, а также III желудочек. На срезах верхнего уровня получают изображения тел боковых желудочков, верхних отделов коры полушарий большого мозга, их белого вещества.
На срезах базального отдела в передних отделах хорошо видны орбиты, костные стенки которых образуют фигуру конуса, обращенного основанием кпереди (рис. 1 а,б.).
Рыхлая ретробульбарная клетчатка (1) обладает более высокой интенсивностью МР-сигнала на Т2 и низкой на Т1- взвешенных изображениях, однако на изображениях Т1 с коротким TR и ТЕ (MPR) она также гиперинтенсивна. Четко различимы глазные яблоки (2), стекловидное тело (3) и хрусталики в них, зрительные нервы (4) и экстраокулярные мышцы (5), которые по интенсивности МР-сигнала значительно отличаются от ретробульбарной клетчатки, вследствие чего четко визуализируются на всем протяжении. Между
внутренними стенками глазниц расположены решетчатые пазухи, содержащие воздух, имеющие в связи с этим выраженный гипоинтенсивный сигнал с четкой дифференциацией ячеек. Латеральнее от решетчатого лабиринта располагаются верхнечелюстные пазухи, также имеющие гипоинтенсивный сигнал и на Т1 и на Т2- томограммах.
Кзади от анатомических образований орбит располагаются различные отделы основной кости, пирамиды височных костей. Между ними и наружными стенками глазниц расположены полюсно- базальные отделы височных долей (6). Кзади и медиальнее пирамид, отграничивающих полость задней черепной ямки, расположены оральные отделы ствола (7) и средние отделы полушарий мозжечка (8).
Крылья основной кости, средние отделы пирамид височных костей (9) и тело основной кости имеют выраженный гипоинтенсивный сигнал. По средней линии, более четко на Т2- томограммах, визуализируется IV желудочек (10), имеющий выраженный гиперинтенсивный сигнал на Т2-томограммах на фоне изоинтенсивного сигнала от нормальной мозговой ткани. Аналогичный сигнал имеют субарахноидальные пространства мостомозжечкового угла. Кроме того, и на Т1, и на Т2-взвешенных изображениях на этом уровне четко визуализируются элементы внутреннего уха с внутренним слуховым проходом. На срезах базального уровня четко прослеживаются экстракраниальные фрагменты внутренних сонных (11) и основной артерий (12), которые гипоинтенсивны в Т2 и гиперинтенсивны в Т1 режиме.
образований базального отдела головного мозга. Последний срез базального уровня, является условной границей между образованиями мозга, расположенными ниже и выше намета мозжечка, т.е. между суб,- и супратенториальными структурами мозга. Такое деление целесообразно, поскольку оно широко используется в нейрохирургической практике.
МР-анатомия на среднем уровне отражает соотношение различных отделов коры и белого вещества полушарий большого мозга, базальных ядер, зрительного бугра, внутренней капсулы, боковых желудочков и переднего отдела III желудочка (рис. 2 а,б). На данном уровне в отличие от КТ, четко визуализируются доли и отдельные извилины мозга.
На уровне базального отдела желудочковой системы отмечается появление передних рогов боковых желудочков с их сплетениями. Этот отдел желудочковой системы всегда располагается в белом веществе лобных и центральных извилин и может служить ориентиром в определении других анатомических образований. На этом и последующих срезах лобная доля (13) видна между продольной щелью и передненаружными отделами переднего рога бокового желудочка. Передние рога (14) в норме симметричны и имеют дугообразную форму, выпуклой стороной они обращены медиально и друг к другу, а вогнутой к базальным ядрам. Между передними рогами расположена прозрачная перегородка (15) и кпереди от нее колено мозолистого тела. Кнаружи от передних рогов, как бы заполняя собой вогнутую часть, располагается головка хвостатого ядра, латеральнее от которого видна полоска мозгового вещества, имеющая гиперинтенсивный сигнал - переднее бедро внутренней капсулы. Различие интенсивности МР-сигнала позволяет
достаточно четко различать базальные ядра и все отделы внутренней капсулы (16).
Задние отделы переднего рога и начальные отделы III желудочка (16) являются ориентиром перехода переднего бедра внутренней капсулы в колено и соответственно их латеральные стенки являются границами передних участков зрительного бугра.
На изображениях этого уровня четко определяется шишковидное тело, которое имеет округлую или овальную форму и располагается по средней линии. И на Т1 и на Т2-изображениях шишковидное тело (18) имеет гипоинтенсивный сигнал. Ликворное пространство, которое окружает эпифиз, имеет ромбовидную форму и выраженный гиперинтенсивный сигнал на Т2-томограммах.
Наряду с передними рогами, III желудочком и шишковидным телом на изображениях среднего уровня визуализируются задние рога боковых желудочков и их сосудистые сплетения. Задние рога боковых желудочков имеют характерную треугольную форму. Кпереди от передних рогов боковых желудочков по обе стороны продольной щели располагаются лобные доли. На срезах этого уровня достаточно четко визуализируется сильвиева щель (20), являющаяся границей между лобными и височными долями. Церебральные сосуды (передние и средние мозговые артерии) визуализируются в виде полос выраженного гиперинтенсивного сигнала на Т1 (последовательность MPR - короткое TR и ТЕ) и гипоинтенсивного на Т2-изображениях на фоне изоинтенсивного сигнала от мозговой ткани и гиперинтенсивного сигнала от ликворных пространств (21).
Средний уровень завершается срезом, который проходит через тела боковых желудочков (22). На этом срезе четко определяется продольная щель (23). Четкое изображение крупных борозд
позволяет достаточно правильно ориентироваться в извилинах и долях: кпереди от центральной борозды видны лобные извилины, а кзади пре,- и постцентральная, за ними теменная доля (24). Затылочная доля (25) занимает заднемедиальный отдел среза.
Срезы верхнего уровня проходят через отделы коры больших полушарий, расположенные выше желудочков мозга. На этих срезах видны лобные, теменные и частично затылочные доли, и также четко визуализируются, особенно на Т2-изображениях, борозды конвекситальной поверхности мозга (рис. 3 а-г). Лобная и теменная доли разделены центральной (Роландовой) бороздой, височная доля отделена от лобной и теменной латеральной (Сильвиевой) бороздой. Отличительной особенностью МРТ перед КТ является возможность получения изображений мозга в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Это особенно важно при исследовании структур задней черепной ямки, в частности ствола головного мозга, который лучше всего визуализируется на МР-
томограммах в сагиттальной плоскости (рис. 4 а-в).
Продолговатый мозг (1) имеет вид луковицы и представляет непосредственное продолжение спинного мозга в ствол головного мозга. Он сочетает в себе черты строения как спинного, так и начального отдела головного мозга. Верхнее расширенное окончание продолговатого мозга граничит с варолиевым мостом, а нижней его границей служит место выхода корешков I пары шейных нервов или уровень большого отверстия затылочной кости, которое при МРТ видно неотчетливо, вследствие выраженного гипоинтенсивного сигнала. В продолговатом мозге различают переднюю, боковую и заднюю поверхности. Из задне-боковой щели начинаются языкоглоточный нерв (IX пара), блуждающий нерв (X пара) и добавочный (XI пара). На МР-томограммах каудальная группа
черепно-мозговых нервов визуализируется на поперечных срезах в виде единого комплекса.
Мост мозга (2) представляет собой со стороны основания мозга толстый белый вал, граничащий каудально с верхним окончанием продолговатого мозга (1), а краниально - с ножками мозга (3). Мост прилежит к скату, между ними проходит основная артерия, отчетливо визуализируемая на фоне передней цистерны моста. У верхне- латеральной границы моста начинаются тройничные нервы (V пара), имеющие горизонтальной направление, вследствие чего хорошо визуализируются на поперечных томограммах. У места перехода продолговатого мозга в мост выходят отводящие нервы (VI пара). Лицевые (VII пара) и слуховые (VIII пара) нервы выходят из ствола вместе из латеральных поверхностей мостомозжечкового угла. Наиболее четко они визуализируются на поперечных и фронтальных томограммах.
Мозжечок (4) помещается под затылочными долями полушарий большого мозга, дорзально от моста и продолговатого мозга и лежит в задней черепной ямки. В нем различают объемистые боковые части (или полушария) и расположенную между ними узкую часть - червь. Со стволом мозга он соединен трех пар ножек. Верхняя пара ножек (pedunculi cerebellaris superior) идет к четверохолмию, средняя (pedunculi cerebellaris medius) – к мосту, нижняя (pedunculi cerebellaris inferior) – к продолговатому мозгу. Ножки мозжечка легко дифференцируются на МР-томограммах. Мозжечок заполняет практически весь объем задней черепной ямки. Его поперечный размер (8-10 см) значительно превышает передне-задний (до 5 см).
IV желудочек (5) представляет собой остаток полости заднего мозгового пузыря и является общей полостью для всех отделов заднего мозга, напоминает палатку, в которой различают дно и
крышу. Дно или основание желудочка имеет форму ромба, как бы вдавленного в заднюю поверхность продолговатого мозга и моста. Поэтому его называют ромбовидной ямкой. В задненижний угол ромбовидной ямки открывается центральный канал спинного мозга, а в передневерхнем углу IV желудочек сообщается с водопроводом. Латеральные углы заканчиваются слепо в виде двух карманов, загибающихся вентрально вокруг нижних ножек мозжечка. Крыша IV желудочка имеет форму шатра и составлена двумя мозговыми парусами: верхним - натянутым между верхними ножками мозжечка и нижним, парным образованием, примыкающим к ножкам клочка. Часть крыши между парусами образована веществом мозжечка. Из полости IV желудочка выходят три отверстия: одно - в область нижнего угла ромбовидной ямки (отверстие Мажанди) и два - в область боковых карманов желудочка (отверстия Лушки). Посредством этих отверстий IV желудочек сообщается с подпаутинным пространством головного мозга. Через водопровод (Сильвиев) мозга IV желудочек сообщается с III желудочком. Водопровод мозга четко визуализируется на томограммах в сагиттальной плоскости.
На Т1-томограммах IV желудочек, как и вся желудочковая система, имеет выраженный гипоинтенсивный сигнал, а на Т2- изображениях - гиперинтенсивный. Вентральная часть среднего мозга представлена ножками мозга (3), которые имеют вид двух толстых полуцилиндрических белых тяжей, которые расходятся от края моста под углом и погружаются в толщу полушарий большого мозга.
На томограммах в сагиттальной плоскости хорошо определяются также цистерны задней черепной ямки, визуализируемые в виде скопления цереброспинальной жидкости (на
Т1-томограммах гипо,- Т2- гиперинтенсивный сигнал) впереди продолговатого мозга и моста, а также по боковым поверхностям моста, в мостомозжечковых углах, в межножковой цистерне и на латеральных поверхностях ножек мозга. В цистернах моста и межножковой цистерне, кпереди от ствола мозга прослеживается тень гипоинтенсивного сигнала соответствующая просвету основной артерии. Большая затылочная цистерна представлена скоплением цереброспинальной жидкости кзади и книзу от полушарий мозжечка по средней линии.
Анатомические образования ствола головного мозга четко визуализируются на срединных срезах в сагиттальной плоскости. Выполнение парасагиттальных срезов с обеих сторон позволяет не только получить изображение соответствующих отделов мозга, но и на всем протяжении оценить топографию внутренних сонных артерий (как экстра,- так и интракраниальных сегментов), которые на Т1- изображениях имеют выраженный гиперинтенсивный сигнал (рис. 4 в). Следует отметить, что с диагностической целью при необходимости уточнения анатомо-топографического расположения патологических образований и очагов следует выполнять срезы и в корональной плоскости.
На этих МР-томограммах удается детально оценить и сравнить все отделы желудочковой системы; в том числе на одном срезе одновременно визуализировать практически на всем протяжении внутренние сонные артерии и их ветви, особенно интракраниальные сегменты.
топографического расположения объемных образований, различных очаговых поражений, сосудистых мальформаций особенно важно при планировании оперативного доступа.
МР-АНГИОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
МР-АНАТОМИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Важнейшей особенностью МР-ангиографии является возможность визуализации сосудов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что является оптимальным для оценки характера их дислокации при объемных патологических образованиях головного мозга, а также при определении источников кровоснабжения и дренирования сосудистых мальформациях. Кроме того, получение трехплоскостного изображения позволяет провести сравнительную оценку МР-ангиограмм с дигитальными субтракционными ангиограммами. Топографическая анатомия сосудистой системы головного мозга представлена на рис. 6 а-в.
Кровоснабжение головного мозга осуществляется парными внутренними сонными и позвоночными артериями. Указанные артерии берут свое начало в области шеи (внутренняя сонная артерия (ВСА) от общей сонной артерии (ОСА), а позвоночная - от подключичной артерии и восходят к основанию черепа, составляя их экстракраниальный отдел. Бифуркация ОСА обычно находится на уровне IV шейного позвонка (уровень верхней границы щитовидного хряща). Внечерепная часть ВСА (1) находится вначале латеральнее наружной сонной артерии, которая при МР-ангиографии визуализируется лишь в начальных отделах (2). Дистальные ветви наружной сонной артерии имеют небольшой просвет, извиты, в силу чего они практически не различимы.
Далее ВСА направляется вверх и медиальнее между яремной веной снаружи и глоткой изнутри, достигая наружного отверстия сонного канала. В канале (внутрикостный сегмент) ВСА (3) переходит из вертикального в горизонтальное положение. По выходе из канала она вступает в пещеристый синус, где располагается в сонной борозде, описывая в синусе кривую в виде буквы S (кавернозная часть) - (4). От ВСА на этом отрезке ветвей не отходит. Затем артерия прободает твердую мозговую оболочку латеральнее зрительного нерва и отдает первую внутримозговую ветвь - глазную артерию (5), которая при МР-ангиографии также видна только в начальных сегментах. После отхождения глазной артерии начинается супраклиноидный отдел ВСА (6), который заканчивается бифуркацией (7). ВСА делится на переднюю и среднюю мозговые артерии. Передняя мозговая артерия (ПМА) отходит от ВСА под прямым углом, а средняя мозговая артерия (СМА) является как бы продолжением ВСА и является более крупным артериальным стволом. И передняя и средняя мозговые артерии разделяются на несколько сегментов. А1 сегмент (8) ПМА начинается от области бифуркации ВСА и имеет горизонтальное направление, заканчивается на уровне отхождения передней соединительной артерии (ПсоА). А2 сегмент (9) ПМА начинается от ПсоА и заканчивается на уровне отхождения фронтополярной артерии. А2- А3 сегменты – на уровне деления ПМА на перикаллезную и каллезомаргинальную артерии. После А1 сегмента ПМА располагается строго по средней линии, погружаясь в продольную щель большого мозга на медиальной поверхности лобной доли. Далее артерия огибает колено мозолистого тела и переходит на верхнюю ее поверхность продолжается до задней ее трети, где делится на ветви (А4-А5 сегменты).
М1 сегмент СМА (10) начинается от места бифуркации ВСА и заканчивается на уровне би,- или трифуркации, имеет горизонтальное направление. От трифуркации начинается сегмент М2 (11), который переходит в оперкулярный (М3) сегмент. Основной ствол СМА расположен на значительном протяжении в латеральной (сильвиевой) борозде. Как правило, СМА делится на три основные ветви, которые отличаются вариабельностью и волнообразно изогнуты.
Позвоночные артерии обычно отходят от подключичных, и на шеи идут в отверстиях поперечных отростков (12). На уровне С1-С2 артерии делают поворот и образуют петлю (13). В полость черепа позвоночные артерии входят через большое затылочное отверстие кпереди от продолговатого мозга, предварительно прободая заднюю атланто-затылочную мембрану.
На уровне продолговатого мозга, реже на уровне нижнего края моста мозга позвоночные артерии сливаются в один ствол, образуя базилярную артерию (14), которая располагается на вентральной поверхности моста по средней линии в одноименной борозде. До слияния, от позвоночных артерий отходят задние оболочечные артерии, задние нижние мозжечковые артерии и мелкие оболочечные веточки. При МР-ангиографии четко визуализируются задние нижние мозжечковые артерии.
Основная артерия идет вверх по вентральной поверхности моста и заканчивается на уровне межножковой цистерны. От базилярной артерии отходят мелкие ветви: передние нижние мозжечковые, верхняя мозжечковая артерия и перфорирующие артерии моста. При МР-ангиографии они практически не визуализируются. На уровне межножковой цистерны базилярная артерия делится на две задние мозговые артерии (ЗМА), которые
также разделяются на несколько сегментов: Р1 (15) – начинается от бифуркации базилярной артерии и заканчивается в месте слияния с задней соединительной артерией (ЗСоА). Затем идет сегмент Р2 (16) вокруг среднего мозга в охватывающей цистерне и Р3 в четверохолмной.
МР-АНАТОМИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Венозная система головного мозга по своему строению и вариантам отличается от артериальной своею вариабельностью. Поэтому оценка ее значительно осложнена. К венозной системе головного мозга относят синусы твердой мозговой оболочки, поверхностные и глубокие, оболочечные и диплоические вены. Поверхностные вены головного мозга располагаются в мягкой мозговой оболочки и отводят кровь от вещества мозга в венозные коллекторы. Они могут иметь многоветвистую форму или образуют анастомотическую форму, характеризующуюся сосудистой сетью, основные стволы которой имеют хорошо развитые анастомозы между конечными венозными стволами. Структуры венозной системы
головного мозга, визуализируемые при МР-ангиографии в венозной фазе, показаны на рис. 6.
Главным направлением поверхностных вен является верхний сагиттальный синус (1) и синусы основания.
Стенки верхнего сагиттального синуса образованы листками твердой мозговой оболочки. Он начинается в области петушиного гребня и заканчивается, впадая в слияние синусов вместе с поперечным и прямым синусом. В синус впадают оболочечные вены (2), направляющиеся в него под разными углами. На МР- флебограмме в сагиттальной плоскости верхний сагиттальный синус выявляется у самых высоких точек свода черепа, в прямой – расположен по средней линии.
Нижний сагиттальный синус проходит по нижнему краю серповидного отростка и в области соединения последнего с мозжечковым наметом впадает в прямой синус. Форма его зависит от ширины серповидного отростка. Нижний сагиттальный синус является не постоянным и на МР-флебограмме обычно не виден.
Прямой синус (3) является как бы продолжением нижнего сагиттального синуса, в него впадает большая вена мозга (вена Галена) – (4). Он хорошо определяется на сагиттальной МР- флебограмме и представлен в виде прямого коллектора или имеет форму плавной дуги.
Поперечные синусы начинаются от слияния синусов и идут вперед к основанию каменистой части височной кости. К боковому синусу прикрепляется край намета мозжечка.
Сигмовидный (затылочный) синус (5) является как бы продолжением синусного слияния и впадает в луковицу яремной вены.
Базальная группа синусов включает кавернозные и нижние каменистые синусы. Кавернозные синусы расположены по боковой поверхности тела клиновидной кости, с двух сторон от турецкого седла и простираются спереди от верхней глазничной щели, сзади – до верхушки пирамиды височной кости.
Правый и левый кавернозные синусы соединяются между собой передним и задним межкавернозными синусами, образуя на основании четырехугольник. В кавернозный синус впадают верхние и нижние офтальмические вены и сфенопариетальный синус. На обычных МР-флебограммах кавернозный синус не визуализируется, иногда удается его определить при использовании методики TOF на корональных изображениях.
К глубоким венам головного мозга относят вены, впадающие в большую вену мозга. Они несут кровь от глубинных структур мозга, и имеют, как правило, непостоянное топографическое положение по отношению к структурам головного мозга. Они отводят кровь от базальных узлов, промежуточного и среднего мозга, сплетений желудочков, мозолистого тела, мозжечка. Притоки глубоких вен многочисленны с большим количеством анастомозов.
церебральное новообразование или при проведении дифференциальной диагностики с сосудистыми мальформациями.
////////////////////////////