Мочекаменная болезнь — это заболевание, наиболее постоянным и существенным признаком которого является образование и присутствие одиночных или множественных камней в системе мочевыводящих путей — чашечках, лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале.

Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний.

К экзогенным этиологическим факторам мочекаменной болезни относятся:

1) климат, химическая структура почвы, физико-химические свойства воды; 2} пищевой и питьевой режимы;

условия труда (вредные производства, тяжелый физический труд, горячие цеха);
особенности быта (однообразный малоподвижный образ жизни и отдыха);
чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ;
гипо(а)витаминов А, В.

К эндогенным местным этиологическим факторам относятся:

аномалии мочевых путей (губчатая почка, подковообразная почка, уретароцеле);
пузырно-мочеточниковый рефлекс;
врожденные и приобретенные изменения мочевых путей, приводящие к нарушению оттока мочи и гидронефрозу (структура, добавочный сосуд);
нарушения рН мочи;
инфекция мочевых путей.

К эндогенным общим этиологическим факторам относятся:

эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз, ПОДАГРА );
длительная или полная иммобилизация (переломы костей);
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖКТ и гепатобилиарной системы: 4) повышенное назначение сульфаниламидов, цитостатиков, препаратов кадмия, бериллия); 5) перенесенные операции на ЖКТ {резекция кишечника, тонко-, толсто-кишечные анастомозы).

Классификация уролитиаза:

По локализации конкрементов (камень почки, камень мочеточника, камень мочевого пузыря, камень мочеиспускательного канала).
По количеству конкрементов (одиночный, множественный, коралловидный).

3 По происхождению конкрементов (первичный — конкремент, непосредственно являющийся признаком мочекаменной болезни, следствием нарушения обмена веществ; вторичный — конкремент, являющийся признаком не мочекаменной болезни. а другого основного заболевания, образованный вследствие аномалий развития мочевых путей, инфравезикальной обструкции, инородных тел в мочевой системе).

По химическому строению конкрементов (оксалатный, фосфатный уратный, белковый (цистиновый, ксантиновый).
По составу конкремента (чистый, или монокомпонентный, смешанный, или поликомпонентный).
По стороне поражения (односторонний, двухсторонний}.
По виду конкремента (рентгенопозитивные — оксалатные, фосфатные, рентгенонегативные — уратные, цистиновые. ксантиновые).
По механизму образования конкремента (рецидивный — конкремент, представляющий собой рецидив заболевания, конкремент образовался вновь после его оперативного удаления; резидуальный конкремент, оставшийся в организме после его частичного удаления).
По наличию осложнений: неосложненный, осложненный (пиелонефрит, паранефрит, пионефроз, хронический калькулезный пиелонефрит, почечная недостаточность).

Клиническая картина уролитиаза зависит от размера, формы,.

локализации, степени подвижности камня, функционального состояния почки, нарушения оттока мочи, наличия присоединившейся инфекции.

Основные симптомы мочекаменной болезни: боль, (постоянная, малоинтенсивная и приступы почечной колики), гематурия (чаще микрогематурия), отхождение конкрементов с мочой.

Наиболее частями симптомом при мочекаменной болезни является почечная колика — симптомокомплекс, вызванный внезапной обструкцией ВМП и нарушением гемодинамики почки.

Почечная колика имеет характерные признаки, которые позволяют правильно ее распознать. Приступ начинается с появления БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ или в области подреберья на стороне поражения. У всех больных она имеет постоянный характер, так как обусловлена основным механизмом обструкции — повышением давления в ВМП. На фоне постоянной боли нередко возникает схваткообразная (приступообразная) боль, возникающая в результате спазма мышечной стенки верхних мочевых путей в ответ на раздражение конкрементом их слизистой.

Другим важным показателем боли при почечной колике является ее очень большая интенсивность. Боль иррадиирует «вниз». в подбрюшную, паховую область, в передне-внутреннюю поверхность бедра, в половые органы (яички, половые губы). Такая иррадиация объясняется множественными анастомозами нервных стволов и сплетений почки с соответствующими нервными элементами половых органов, нижних конечностей и межреберными нервами.

Кроме боли, для почечной колики очень характерно появление тошноты и рвоты, а также вздутие живота, что, по-видимому, также связано с рефлекторными влияниями при наличии тесных связей между почечным сплетением и нервными сплетениями ЖКТ.

Из анамнеза нередко можно выяснить причину появления на фоне приступа дизурических явлений в виде учащенного и болезненного мочеиспускания, иногда ложных позывов, что возникает опять-таки рефлекторно.

Значительно реже больные отмечают возникновение красного окрашивания мочи в результате макрогематурии. Она всегда тотальная и возникает в тех случаях, когда острая обструкция по каким-то причинам внезапно разрешается и вследствие резкого изменения градиента давления в сторону его снижения происходит разрыв форникальных вен чашечек и кровотечение ех evacuo.

При почечной колике обращает на себя внимание беспокойное поведение больного: он часто меняет положение тела, ищет и не находит облегчения. Это характерный и важный дифференциально-диагностический признак.

При осмотре больного иногда отмечается некоторое вздутие живота вследствие пареза кишечника. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц,в области подреберья. Следует отметить, что напряжение быстро исчезает после копирования приступа. Отмечается положительный симптом Пастернацкого.

Для почечной колики очень характерно повышение температуры тела до субфебоильных цифр, небольшое возрастание числа лейкоцитов в крови (до 10

— 12×10′ Кл/л) и увеличение содержания креатинина и мочевины сыворотки крови. Появление всех этих признаков обусловлено реакцией соответствующих рецепторов на внедрение элементов мочи в ток крови в результате пиело- венозных форникальных рефлексов в условиях резкого повышения давления в мочевых путях. Очень важным дифференциально-диагностическим тестом является то обстоятельство, что при копировании приступа все эти признаки быстро исчезают.

При исследовании осадка мочи у подавляющего числа больных почечной коликой (до 95%) отмечается микрогематурия (эритроцитурия). Механизм ее более простой, так как появление эритроцитов в моче связано только с микротравмой слизистой сводов чашечки (форниксов) вследствие их перерастяжения. Учитывая большую частоту и характерность этого симптома, а также доступность исследования, врачи общего профиля должны хорошо помнить о нем.

В качестве специальных методов диагностики почечной колики используются обзорная и экскреторная урография, радиоизотопные методы и УЗИ почек.

УЗИ почек не только помогает выявить камень, но и позволяет судить о степени ретенционных изменений в ВМП, а также эхо-структуры почечной ткани.

При радиоизотопном исследовании в момент пачечной колики четко определяется конструктивный тип кривой на стороне заболевания.

Ведущим методом диагностики мочекаменной болезни является рентгенологическое исследование больного, которое начинают с обзорной рентгенографии мочевых путей. На обзорной программе проводят оценку состояния костного скелета, определение контуров почек, их расположения, размеров, теней подозрительных на камни, интенсивности, структуры, локализации по отношению к позвоночнику.

На экскреторной урографии, при почечной колике, можно определить:

а) время накопления и выделения контрастного вещества из лоханок и мочеточников в мочевой пузырь;

б) морфологические состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточника;

в) наличие в лоханках и мочеточниках дефектов наполнения с четкими контурами камней соответствующих размеров и конфигурации.

При наличии хронической обструкции, обусловленной камнем, вставляется расширение вышерасположенных отделов мочевой системы и заполнение их контрастным ве.цеством.

При почечной колике характерна рентгенологическая картина «большой белой почки», когда на снимках видна контрастная тень увеличенной почки (нефрограмма), а чашечно-лоханочная система и мочеточник не контрастируются. При нарушении функции почки вследствие очень длительной обструкции мочеточника (несколько месяцев или лет) контрастное вещество на стороне локализации камня может не определяться ни в почках, ни в мочевых путях даже на отсроченных снимках (немая почка). На экскреторных программах необходимо сопоставить изображения контрастного вещества с тенями, подозрительными на конкременты, по данным обзорной биографии. Рентгенограммы в нескольких проекциях (полипозиционные) позволяют дифференцировать камень от обызвествленньх лимфоузлов и флеболитов. Последние можно различать и на обзорной программе. В отличие от камней мочеточника флеболиты, как правило, двусторонние, располагаются группой или цепочкой более округлой формы. Выполнение обзорной и экскреторной урографии доступно врачу любой специальности.

Радиоизотопные методы исследования у больных мочекаменной болезнью указывают на нарушение уродинамики, вызванное обструкцией лоханки и мочеточника. При ультразвуковом исследовании для камня характерна ультразвуковая дорожка.

Мультиспиральная компьютерная томография является современным высокоэффективных методом диагностики мочекаменной болезни. Данное исследование позволяет определить уровень расположения конкремента, его точные размеры, а также функциональное состояние верхних мочевых путей.

При введении мочеточникового катетера можно обнаружить препятствие и определить его уровень в мочеточнике. Вводя в мочеточник контрастный раствор, мы получаем ретроградную уретеропиелографию, где необходимо обратить внимание на дефекты наполнения соответственно локализации камня, обтекание контрастного вещества вокруг него.

Осложнения мочекаменной болезни: а) острый и хронический пиелонефрит; б) калькулезный гидронефроз

в} калькулезный пионефроз г) жировое замещение почки д) нефрогенная гипертония

е) ОПН (калькулезная анурия) и ХПН.

Для купирования почечной колики последовательно применяют: тепло (горячие грелки, лучше — ванна), введение спазмолитиков (атропин, платифилин, но-шпа) и в сочетании их с наркотическими анальгетиками и комбинированными фармакопрепаратами (баралгин, максиган, триган), наркотики (промедол, омнопон); новокаиновую блокаду семенного канатика (круглой связки матки) по Лорину-Эпштейну(растворам новокаина 0,5%-ным — 40,0); катетеризацию мочеточника. Оперативное лечение самой почечной колики не проводится, но на фоне почечной колики иногда развивается острый вторичный пиелонефрит. В таком случае осуществляется оперативное вмешательство, направленное в первую очередь на устранение обструкции пиело- или уретеролитотомия.

Лечение уролитиаза должно быть комплексным (консервативное, инструментальное, оперативное), противорецидивным и метафилактическим (в 45% случаев возникает рецидив заболевания — камни образуются вновь), этиопатогенетическим (любое оперативное вмешательство не устраняет причин камнеобразования, а направлено на удаление камня).

Основные направления лечения уролитиаза:

удаление или разрушение камней (открытая операция, дистанционная литотрипсия, эндоскопические методы);
предупреждение образования камней (медикаментозная терапия,

направленная на растворение камней и подавление кристаллизации литогенных ионов с образованием камня).

Традиционные «открытые» операции и дистанционная литотрипсия, хотя и являются высокоэффективными методами избавления больного от мочевых камней, остаются по сути дела вариантами симптоматической терапии. Такое лечение часто бывает необходимо для восстановления и сохранения функции мочевыделительной системы, однако оно не влияет на процесс камнеобразования.

Для предупреждения камнеобразования используютсясоответствующие диеты, питьевой режим, рационализация двигательной активности, санаторно- курортное лечение и т.д. Перспективным путем лечения и профилактики уролитиаза является медикаментозная терапия, направленная на растворение камней и подавление отложения (кристаллизации) литогенных ионов с образованием камня.

Открытые оперативные вмешательства являются исторически -новым методом лечебных манипуляций при уролитиазе, и вплоть до восьмидесятых годов двадцатого столетия они были единственным :-особом удаления камней из мочевыделительной системы. Традиционные оперативные вмешательства сегодня наиболее часто проводят при гнойно-воспалительных осложнениях, рубцовых изменениях верхних мочевых путей, коралловидном нефролитиазе, пионефрозе и сморщивании почки. Данный вид лечебных воздействий применяется при наиболее тяжелых и сложных формах мочекаменной болезни, при осложнениях уролитиаза, при невозможности выполнения других менее инвазивных способов удаления конкрементов.

К традиционным открытым оперативным вмешательствам при уролитиазе относятся: пиелолитотомия, пиелонефролитотомия, уре-еролитотомия, цистолитотомия, резекция почки и нефрэктомия.

Инструментальные методы лечения уролитиаза включают механическую уретеролитоэкстракцию, различные виды контактной уретеролитотрипсии, цистолитотрипсию.

Принцип эндоскопической литотрипсии заключается в том, что с помощью различных аппаратов камни либо измельчаются до порошкового состояния, либо дробятся на более мелкие фрагменты до 2 или менее миллиметров в диаметре. Камни могут быть раздроблены с помощью ультразвуковой, электрогидравлический, лазерной или пневматической литотрипсии.

Литоэкстракция направлена на удаление целого конкремента без какого-либо предварительного воздействия на него и выполняется с помощью различных видов металлических (корзинки Дормиа, Джонсона) и неметаллических (петли Цейса, Клика, Дэвиса) экстракторов. В настоящее время они применяются ограниченно в связи с наличием более современных и малоинвазивных методик.

К пункционным эндоскопическим контактным методам извлечения конкрементов относятся нефролитоэкстракция, нефролитотрипсия и нефролитолапоксия. Извлечение камня целиком(литоэкстракция) удается при его размерах 8 — 12 миллиметров. Фрагментация {литотрипсия) камней, превышающих эти размеры, осуществляется с помощью механических литотриптеров, ультразвуковой, электрогидравлический или лазерной литотрипсии. Для уменьшения количества резидуальных фрагментов предпочтительнее использовать продолжительное удаление мелких фрагментов при помощи литолапоксии во время активной аспирации ирригационной жидкости.

Совершенствование методов перкуганной эндоскопической хирургии позволило применять их для удаления коралловидных камней из почек. Сочетание контактной литотрипсии с литоэкстракцией является одним из оптимальных вариантов комбинированного лечения уролитиаза, а при наличии структуры применяется эндопиелотомия, баллонная дилатация или бужирование.

Дистанционная экстракоргюральная ударно-волновая литотрипсия на сегодняшний день является основным методом лечения камней почек и мочеточников, в значительной мере вытеснившая оперативное удаление мочевых камней. Дистанционная литотрипсия является единственным методом который при не осложненных камнях можно применять амбулаторно. Она основана на следующих принципах генерации ударных волн:

электрогидоавлическом
электромагнитном

3} пьезо-электрическом

4) лазерном

Показанием к дистанционной литотрипсии с рентгеновским наведением является наличие рентгенконтрастного камня почки или мочеточника. Крупные камни размером более 2,5 см. удалять данным методом нецелесообразно из-за

проблем, возникающих при отхождении больше о количества песка и крупных фрагментов конкремента в послеоперационном периоде,

Самостоятельному отхождению мочевых конкрементов способствуют препараты группы терпенов (цистенал, олиметин, марена красильная и др.), альфа- адреноблокаторы (камирен, омник, тулозин) и растительные мочегонные средства. Эффективны также водяные нагрузки (водяной удар) Больному при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы рекомендуется в течение 30 — 60 минут выпить 1,5 литра жидкости, после чего использовать небольшие физические нагрузки (бег, прыжки, быстрая ходьба по лестнице).

Способствует отхождению камней и санаторно-курортное лечение, основным воздействующим фактором являются минеральные воды. Наиболее популярным курортом для лечения больных мочекаменной болезнью является Трускавец, где вода “Нафтуся” применяется для лечения камней любого химического состава. Применение водяных ударов, мочегонных и минеральных вод противопоказано при наличии обструкции мочевых путей.

В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена при нефролитиазе, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, фитотерапия, медикаментозная терапия, физиотерапия (синусоидальные модулированные и диадинамические токи, воздействие низкочастотным ультразвуком, переменные вакуумные воздействия, звуковая стимуляция верхних мочевых путей), бальнеотерапия с использованием минеральных вод, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

Консервативная терапия нефролитиаза должна быть индивидуальной в зависимости от анатомических особенностей мочевых путей пациента, размеров и расположения конкремента. Важное место при выборе консервативной терапии играет состав конкремента, состояние обмена веществ, рН мочи. При выборе терапии нужно учитывать сопутствующие осложнения. Разнообразие причин и клинических форм уролитиаза делает профилактику рецидивов этого заболевания сложной задачей, которая должна решаться по возможности индивидуально.

////////////////////////////