|
|
|
Методические указания
В пособии подробно изложены методики лучевых методов исследования при диагностике черепно-мозговых травм с
применением традиционной краниографии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также церебральной ангиографии.
Пособие рекомендуется слушателям III-VI курсов факультетов подготовки врачей, врачам-интернам, клиническим ординаторам и слушателям VI факультета, а также рентгенологам, нейрохирургам, врачам отделений КТ и МРТ.
Введение.
Черепно-мозговая травма по своему значению является одной из самых актуальных проблем современной медицины и составляет около 40 % от всех видов травм [Гайдар Б.В., 1998]. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения она имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. При этом преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до
50 лет, то есть в период наибольшей трудоспособности. Летальность в целом при черепно-мозговой травме составляет 5- 10%, а при тяжелой достигает 70% [Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Савенков В.П., Щербук Ю.А., 1996]. У подавляющего большинства пострадавших (60%) в результате травмы наблюдаются снижение работоспособности и инвалидизация (эпилептические припадки, энцефалопатия, парезы и параличи, нарушения речи и другие последствия). Особенно тяжелыми являются повреждения черепа и головного мозга, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями. Частота субарахноидальной геморрагии, по данным различных авторов, составляет 16-42%, гематом – 1,5- 4,4% [Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А., 1987].
Тактика и методики неотложного лучевого исследования при черепно-мозговой травме.
Диагностика черепно-мозговых травм основывается на данных анамнеза, выяснения обстоятельств и механизма получения травмы или ранения, уяснения классической анамнестической триада: потеря сознания, тошнота или рвота, амнезия. Затем производится тщательный внешний осмотр пострадавшего и педантичное неврологическое обследование, имеющее своей целью объективизировать общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику. В зависимости от обнаруженных изменений в дальнейшем проводятся специальные инструментальные исследования: отоневрологическое, офтальмоневрологическое.
Значительная частота неблагоприятных исходов тяжелой черепно-мозговой травмы во многом обусловлена поздней диагностикой повреждений и неточной оценкой характера развившихся патологических изменений. В силу этого совершенствование диагностики повреждений черепа и головного мозга следует отнести к числу наиболее важных факторов, способствующих улучшению исходов лечения данной категории пострадавших.
Лучевые методы диагностики при черепно-мозговой травме являются неотъемлемой частью общего клинического обследования пострадавших и имеют решающее значение для определения характера повреждений и выработки дальнейшей тактики ведения этих пострадавших. Широкие перспективы в развитии нейротравматологии связаны с внедрением в клиническую практику компьютерной (КТ), и магнитно- резонансной томографии (МРТ). Эти методы исследования значительно повысили точность диагностики и позволили неинвазивно и быстро определять состояние мозгового вещества,
выявлять внутричерепные гематомы, оценивать состояние желудочковой системы мозга. Объем и выбор методов лучевого обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой зависят от выраженности и темпа нарастания очаговых, общемозговых, стволовых симптомов.
На современном этапе в связи с бурным развитием неинвазивной диагностики и оснащением лечебных учреждений компьютерными и магнитно-резонансными томографами назрел вопрос о пересмотре диагностической тактики при черепно- мозговой травме. В настоящее время следует считать за правило, что при наличии соответствующей аппаратуры в первую очередь необходимо провести компьютерную томографию. Вопрос заключается лишь в сроках проведения данного исследования. Пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой, особенно в неясных случаях, КТ должна выполняться по срочным показаниям. При легкой черепно-мозговой травме КТ может быть произведена на следующий день в плановом порядке.
После укладки пострадавшего на стол-транспортер голову помещают в углубление специального подголовника и фиксируют липкой лентой. Пациентам, находящимся в состоянии двигательного возбуждения, предварительно проводят седатацию, при тяжелом состоянии и при нарушении витальных функций - интубацию.
Важным этапом исследования является выбор оптимальной плоскости томографического сканирования. Это достигается двумя способами: по специально выполненной обзорной цифровой краниограмме (топограмме) в боковой проекции и с
помощью оптических центраторов, направляемых на соответствующие анатомические ориентиры головы. Ориентируясь по полученной топограмме на костные образования черепа выбирают нужную плоскость томографирования, определяют ее координаты и устанавливают соответствующие этой плоскости позицию стола и угол наклона штатива. Основной томографической плоскостью исследования головы является плоскость, соответствующая орбито-меатальной линии, которая соединяет наружный угол орбиты с наружным слуховым проходом. Срезы, полученные в этой плоскости, являются оптимальными для визуализации супратенториальных структур. Для обследования субтенториальных отделов головного мозга лучше получать срезы по плоскости, расположенной на 15-20 градусов каудально к орбито-меатальной линии.
КТ-исследования, несмотря на тяжесть пострадавшего, должны быть полноценными. На уровне задней черепной ямки, основания черепа необходимо выполнять срезы толщиной слоя не более 2 мм, с шагом стола от 2 до 4 мм. В супратенториальной области толщина срезов может быть увеличена до 5-10 мм. В ходе исследования для коррекции полученного изображения следует использовать регуляторы яркости и контрастности - так называемые ширину и уровень окна, которые позволяют раздельно изучать кости черепа, мозговое вещество и мягкие ткани головы, резко отличающиеся по коэффициенту абсорбции. Это особенно важно при наличии клинических признаков переломов основания черепа (истечение крови, ликвора из носа или наружного слухового прохода). Для уточнения размеров и характера изменений вещества мозга необходимо проводить денситометрию с различными вариантами математического
расчета: построением гистограмм, определением размера и объема внутримозгового кровоизлияния, контузионных очагов.
Последовательно изучаются мягкие ткани головы, кости черепа, вещество мозга, эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные пространства и желудочковая система.
При выявлении внутричерепной гематомы определяют, прежде всего, ее объем и локализацию. Затем изучают желудочковую систему: ее положение, величину и степень смещения. Смещение желудочковой системы измеряют на уровне прозрачной перегородки, реже оценивают дислокацию III, IV желудочков и шишковидного тела. Это степень латеральной дислокации. Степень аксиальной дислокации мозга оценивают по охватывающей (поперечной) цистерне. Для суждения о степени деформации охватывающей цистерны изучают ее конфигурацию, соотношение с другими близлежащими образованиями мозга.
Выделяют 3 степени деформации охватывающей цистерны: начальную, выраженную и грубую. Начальной деформацией цистерны считают отсутствие щели Биша с одной или обеих сторон, сужение просвета цистерны до 2 мм, сближение плоскостей латеральных отделов. При выраженной деформации охватывающей цистерны треть или половина просвета цистерны отсутствует на всех срезах, где она должна определяться. К этой степени деформации относят также сближение плоскости латерального отдела цистерны с плоскостью III желудочка с одной стороны с одновременным расхождением указанных плоскостей на противоположной. Грубой деформации охватывающей цистерны соответствует полное ее исчезновение или визуализация лишь отдельных ее фрагментов.
После получения всех томографических срезов головы необходимо выполнить реконструкцию полученных изображений в сагиттальной, фронтальной и любых других, произвольно выбранных, плоскостях и оценить топограмму.
При тяжелой черепно-мозговой травме исследование завершается получением нативных срезов и, как правило, введение контрастного вещества, т.е. проведение КТ с усилением, не осуществляется. КТ с внутривенным усилением может выполняться в сомнительных или неясных ситуациях, при проведении дифференциальной диагностики, например кровоизлияний травматического генеза и кровоизлияния в опухоль, травматического и ишемического масс-эффектов.
Компьютерно-томографическая ангиография (ангио-КТ) по неотложным показаниям при тяжелой черепно-мозговой травме, как правило, не выполняется. Показанием к проведению ангио-КТ является обнаружение на нативных томограммах внутримозговых гематом, локализующихся в местах возможного разрыва артериальной аневризмы.
Рентгенография черепа традиционно проводится практически всем пострадавшим с черепно-мозговой травмой. Однако в настоящее время она не является основным методом и может не выполняться после проведения КТ, при которой выявлено сдавление головного мозга внутричерепным кровоизлиянием и пациент нуждается в срочном оперативном вмешательстве.
При рентгенографии головы пациенту с черепно-мозговой травмой необходимо соблюдать режим максимального щажения.
Краниограммы обязательно выполняются в 4 проекциях: задней прямой, задней полуаксиальной и двух боковых. Рентгенограммы в задней прямой проекции производятся в горизонтальном положении пострадавшего лежа на на спине с приведенным к груди подбородком, кассета подкладывается под голову, трубка скашивается в каудальном направлении под углом 5-10 градусов. При выполнении снимков в задней полуаксиальной проекции кассета укладывается более каудально, и угол скоса трубки достигает 40-45 градусов с центрацией на область лба. Рентгенограммы в боковых проекциях выполняются при неизменном положении пациента, боковым ходом луча, поочередно с каждой стороны при центрации луча на область козелка уха. При выявлении признаков вдавленного перелома дополнительно следует выполнить рентгенограммы с выведением зоны повреждения в краеобразующее положение. На этих краниограммах удается определить глубину смещения костных отломков в полость черепа, а нередко и глубину залегания инородных тел.
Наибольшей информативностью традиционная краниография обладает в выявлении линейных переломов костей свода черепа. В этом отношении чувствительность ее выше, чем КТ.
Помимо прямых признаков повреждения костей черепа, определенное диагностическое значение имеет выявление при краниографии косвенных симптомов. К ним относятся кровоизлияние в околоносовые пазухи (гемосинус) и проникновение воздуха в полость черепа (пневмоцефалия).
При выполнении обычных краниограмм, особенно в прямой проекции, необходимо оценить положение шишковидной железы,
так как при острых внутричерепных гематомах наблюдается ее смещение от средней линии в противоположную от гематомы сторону. Однако при двусторонних гематомах или в первые 2-3 часа после травмы смещение железы может отсутствовать. Поэтому при оценке этого симптома необходим рентгенологический контроль за ее положением в процессе наблюдения.
При черепно-мозговой травме в совокупности с другими лучевыми методами исследования может проводиться и контрастное исследование сосудов головного мозга. Однако оно должно быть строго аргументировано соответствующими показаниями. Церебральная ангиография при черепно-мозговой травме является основной уточняющей методикой в медицинских учреждениях, не оснащенных компьютерным или магнитно- резонансным томографами. Правда, в ряде случаев после выполнения КТ или МРТ возникают ситуации, когда дополнительно все же необходимо выполнять и церебральную ангиографию, в частности, при обнаружении внутримозгового кровоизлияния в проекции расположения сосудов, для уточнения источника гематомы (артериальная или артерио-венозная мальформации).
В настоящее время специализированные нейрохирургические стационары оснащены современными ангиографическими комплексами, позволяющими выполнять дигитальную субтракционную ангиографию (DSA) с автоматическим введением контрастного вещества. Это исследование при черепно-мозговой травме может быть выполнено двумя способами: путем пункции общей сонной
артерии на стороне повреждения либо путем селективной катетеризации. Более предпочтительной является катетеризационная методика. Во-первых, она дает возможность в течение 20-30 минут получить полную информации о любом, а при необходимости обо всех сосудистых бассейнах мозга, во- вторых, исключается негативное рефлекторное влияние на зону каротидного синуса, неизбежное при каротидной ангиографии как за счет прямой травмы иглой сосудистой стенки, так и за счет изливающейся паравазально крови, а зачастую и контрастного вещества.
Технически селективная церебральная ангиография выполняется путем пункции одной из периферических артерий, обычно правой бедренной артерии. Пункция производится строго под пупартовой связкой иглой Сельдингера быстрым, молниеносным движением. Удаляется мандрен, небольшое количество анестетика (2-3 мл) вводится ретровазально. Затем игла медленно тракционно с ротационными колебаниями вокруг оси постепенно смещается обратно до попадания в просвет сосуда, о чем свидетельствует появление артериальной струи алой крови. Немедленно через иглу в просвет сосуда вводится проводник Сельдингера, соответствующий диаметру иглы и предварительно обработанный гепарином. Под контролем рентгенотелевизионного просвечивания проводник вводится в краниальном направлении до бифуркации аорты. На проводник надевается катетер. Затем катетер вместе с проводником проводится до дуги аорты. Катетер, моделированный соответственно ходу сосуда, который намечено катетеризировать, подводится к его устью путем вращательного поступательного движения, вводится в него и продвигается далее
на расстояние, гарантирующее от непроизвольного выхода при введении контрастного вещества.
Для катетеризации правой общей сонной артерии дугообразно изогнутый катетер подводится по дуге аорты до ее правого фланга, затем разворачивается изгибом кверху и после проникновения в безымянную артерию продвигается в краниальном направлении (скользя по медиальной поверхности) на расстояние 4-7 см и вводится в правую общую сонную артерию до уровня пятого шейного позвонка. При необходимости катетеризации только наружной сонной артерии катетер проводится выше по сосуду до уровня третьего шейного позвонка, причем изгиб катетера ориентирован медиально. Для катетеризации только внутренней сонной артерии кончик катетера должен быть ориентирован латерально и кзади.
Для катетеризации правой позвоночной артерии изгиб зонда-катетера после введения его в безымянную артерию ориентируется по нижне-латеральной стенке сосуда. После продвижения дистальнее устья правой общей сонной артерии катетер разворачивается кончиком кверху и при дальнейшем продвижении “проваливается” в устье правой позвоночной артерии, по которой доводится до уровня поперечного отростка седьмого шейного позвонка. Более дистальное продвижение катетера чревато развитием длительного и трудно купируемого вазоспазма в бассейне базиллярной артерии, опасного для жизни из-за неврологических нарушений, обусловленных дисфункцией ствола головного мозга. Время нахождения катетера в просвете магистрального сосуда головы, особенно вертебральных артерий, должно быть предельно минимальным.
Катетеризация левой позвоночной артерии в большинстве случаев не вызывает трудностей. Катетер легко проникает в левую подключичную артерию при ориентации изгиба его влево по нисходящей части дуги аорты. Затем он ориентируется в медиальную сторону. Устье левой вертебральной артерии расположено в месте перехода восходящей части подключичной артерии в ее горизонтальную часть.
Наибольшие трудности имеют место при катетеризации левой общей сонной артерии, устье которой находится в верхнем или в верхне-переднем секторе дуги аорты, между безымянной и левой подключичной артериями, и зачастую располагается на передней стенке дуги аорты. Устье левой общей сонной артерии наиболее вариабельно, что требует применения сложной конфигурации изгиба кончика зонда-катетера.
При выполнении церебральной ангиографии с заполнением бассейнов внутренних сонных артерий внутриартериально вводится до 10 мл контрастного вещества при скорости введения 8-10 мл в секунду. При вертебральной ангиографии количество рентгеноконтрастного вещества не должно превышать 6-7 мл, причем скорость его введения не более 5-6 мл в секунду. В качестве контрастного вещества применяют как ионные, так и неионные препараты. Последние обладают значительными преимуществами, главным из которых является хорошая переносимость. Ангиограммы выполняют в стандартных (прямой и боковой) и в косых, произвольно выбранных проекциях, путем перемещения рентгеновской трубки вокруг головы пострадавшего. Обязательным является получение артериальной, капиллярной и венозной фаз кровотока. Однако
наибольшей информацией обладают ангиограммы в прямой проекции, полученные в артериальной фазе.
Роль данного метода исследования в диагностике черепно- мозговой травмы чрезвычайно велика. Однако в остром периоде травмы его диагностические возможности значительно ниже КТ. Это обусловлено тем, что внутримозговые кровоизлияния в первые часы травмы изоинтенсивны по отношению к головному мозгу, вследствие чего они практически неразличимы. Значение МРТ существенно возрастает в диагностике подострых и хронических внутричерепных кровоизлияний. Исходя из наличия характерной интенсивности МР-сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, с помощью МРТ можно практически безошибочно устанавливать сроки внутримозгового кровоизлияния.
Для получения магнитно-резонансных томограмм головы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях используется радиочастотная катушка “Шлем”, в которую укладывают голову пострадавшего. Необходимым условием получения качественных МР-томограмм является неподвижное положение головы во время проведения соответствующих программ. В случае двигательного возбуждения пострадавшего необходимо перед исследованием провести седатацию.
Методика МРТ головы различна в зависимости от конструктивных возможностей томографа и степени напряженности магнитного поля. Отличительной особенностью высокопольных (от 1,5 Т) магнитно-резонансных томографов является не только быстрота исследования, но и использование большего количества программ, применение которых позволяет более качественно проводить дифференциальную диагностику.
Общим для всех томографов при проведении МРТ у пострадавших с черепно-мозговой травмой является получение Т1 и Т2-взвешенных изображений в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Получение многоплоскостных изображений при МРТ значительно облегчает определение анатомо-топографического расположения патологического очага, его истинных размеров и отношения к ликворной системе мозга.
Обследование больных начинают секвенцией SCOUT с получением ориентировочных срезов головного мозга в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Эти изображения в дальнейшем используют для выполнения срезов в других плоскостях. Послойные срезы головного мозга в аксиальной плоскости с получением Т2-томограмм и томограмм, взвешенных по протонной плотности, осуществляют, применяя импульсную последовательность TURBO SE с параметрами TR=2500 мс, TE=19-93 мс, FOV=230 мм, матрица 192x256, время сканирования – 5 мин. 30 с. После анализа аксиальных изображений, используя импульсную последовательность TURBO FLASH с параметрами TR=10 мс, TE=4 мс, FOV=250 мс матрица 160х256, время – 5 мин. 07 с, выполняют Т1-взвешенные томограммы в сагиттальной плоскости. Отличительной особенностью этой секвенции является возможность построения реконструктивных изображений в любых других, произвольно выбранных проекциях, уже без участия пациента (трехмерный набор данных - MPR).
При проведении дифференциальной диагностики у пострадавших черепно-мозговой травмой в связи с подозрением на сосудистую патологию головного мозга обязательным является выполнение МР-ангиографии с параметрами: TR=36 мс,
TE=6 мс, матрица 160х256, время – 6мин.11с., с построением реконструкций в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (MIP).
Заключительным этапом исследования является определение показаний к проведению МРТ с контрастным усилением. Если это необходимо, то выполняют Т1-взвешенные томограммы, сравнивая их с ранее полученными изображениями.
////////////////////////////