КТ-диагностика поражения спинного мозга

Анатомия спинного мозга: нижний конец на уровне Th₁₁-Th₁₂.

Далее идет конский хвост (S₂).

Оболочки спинного мозга:

- мягкая

- сосудистая

- твердая

Классификация:

А. Первичная внутриспинальная опухоль:

- эпендимома

- астроцитома

- менингиома

- гемангиоперицитома

- невринома (внутриствольная, внутрикостная)

- нейрофиброма (фибросаркома, фиброматоз)

- гемангиобластома

врожденные:

- нейробластома

- ганглионевринома

- ганглионейробластомоа

- парагангиома

- хордома

- липома

- тератома

- дермоид

Б. Метастазы в спинной мозг

- Внутридуральные

- Эпидуральные

- Параспинальных тканей

В топографическом аспекте все опухоли, исходящие

из

элементов

содержимого канала, принято делить (Бабчин И.С.):

1. Интрамедулярные - расположены в толще спинного мозга и растущие

из его вещества.

2. Экстрамедулярные - опухоли оболочек, корешков, сосудов и прочих

элементов позвоночного канала, клетчатки, связочного аппарата и

кости.

Эпендимома - глиальная опухоль из нижней части спинного мозга,

конуса. Возникает в возрасте от 30 до 60 лет. КТ-картина:

- строма папиллярных эпендимом сильно васкуляризирована

- сочетается со спонтанными субарахноидальными кровоизлияниями

- кистозная форма эпендимом встречается в 64%.

Астроцитома - составляет 20-25% опухолей спинного мозга. Возникает в

возрасте 30-50 лет

 в 38% имеет кистозную форму

 инвазия опухоли бывает только внутри мозга

 при реконструкции изображения имеет только кранио-каудальное

распространение.

Дифференциальная диагностика:

1. Гидромиелия.

2. Внутримозговые воспалительные процессы.

3. Гематомиелия.

Менингиома - составляет 25-45% всех опухолей спинного мозга. Чаще

встречается у женщин 67-80% в возрасте 50-60 лет. При этом в 80% случаев

локализуется в грудном отделе.

КТ-признаки:

- без усиления определяется как экстрадуральная (экстрамедуллярная)

часть, кальцинированная часть - дурально (интрамедуллярно)

- при усилении видна в виде "гантели"

- высоко васкуляризована.

Гемангиоперицитома встречается в возрасте 30-70 лет.

КТ-признаки:

- всегда "лизис кости"

- локализация - шейный отдел

- дает метастазы в позвоночник

- всегда есть мягкотканный компонент

- почти всегда вовлекается костная ткань

- усиление позволяет отделить опухоль от мешка спинного мозга.

Невринома (шваннома, неврилемомма). Внутридурально встречается в 25-

29% , экстрадурально

- в

17% и с распространением через позвоночное

отверстие в виде "гантели". Возникает в средней части жизни.

хорда спинного мозга смещается, но лучше видна при

контрастировании суб- и эпидурального пространств

кальцификация опухоли

–

расширение позвоночного канала (отверстия).

Нейрофиброма, нейрофибросаркома, нейрофиброматоз.

Развивается из шванновских клеток и фибробластов. Редковстречается

изолированно, а часто видны у больных с нейрофиброматозом, с

множественными опухолевыми образованиями.

КТ-признаки:

внутридуральное или внутримозговое расположение (определяется

с помощью миелографии и усиления)

распространяется через межпозвоночные отверстия в виде

"гантели".

Нейрофибросаркома

- составляет

4-11% от всех больных с

нейрофиброматозом.

40% больных со злокачественными опухолями нервов

имеют фиброматоз. Причем при близком их расположении с костью они

вызывают деструкцию кости и прилежащих параспинальных структур, тканей.

Ганглиобластома - составляет 1,6-3,6% опухолей спинного мозга.

Возраст

30 лет. Диагностируется у

80% больных. В 60% случаев

сочетается с болезнью Lindau и множественностью поражения

(глаза,

поджелудочная железа, почки).

В 50% определяется в грудном отделе, в 40% - в шейном.

КТ-признаки:

в 40% бластома имеет плотный узел

–

в 60% имеет кистозную форму

–

по размерам различная

–

четко визуализируются кровоизлияния внутри плотной опухоли

–

сосуды мягкой оболочки видимы, увеличены и расширены в 50%

–

при усилении накапливает контрастное вещество

–

при КТ-миелографии отмечается сдавление

дурального

пространства.

Кисты спинного мозга

1. Арахноидальная киста

экстрадуральная (часто при синдроме Морфана)

–

интрадуральная

(параплегия, парез чаще всего у

больных

пониженной чувствительностью - 67%)

2. Боковая паравертебральная киста

3. Передняя менингиальная киста крестца

4. Периневральная киста.

Травматические поражения спинного мозга

Ушиб (контузия), отек ствола или корешка.

увеличение их в объеме

–

сдавление субдурального и эпидурального пространств.

Разрыв:

полный

–

краевой.

Внутримозговая гематома (60-80 ни).

Смещение позвонка на 1/2 - 2/3 ширины канала на реконструкции.

КТ-диагностика заболеваний и повреждений позвоночного столба

Позвоночник состоит из пяти отделов:

шейный С₁-С₇

–

грудной Th₁-Th₁₂

–

поясничный L₁-L₅

–

крестцовый S₁-S₅

копчик Сo₁-Сo₃

Между телами позвонков расположены межпозвонковые диски, состоящие

из пульпозного ядра и фиброзного кольца. Замыкательные пластинки между

дисками в норме ровные и имеют тонкую, до 2 мм, плотную полоску.

Связочный аппарат позвоночника: передняя и задняя продольные связки,

желтая связка, связки межпозвоночных суставов. Задняя продольная связка

жестко соединена с фиброзным кольцом, а передняя - с телами позвонков.

Суставной аппарат:

межсуставные суставы

–

вертеброокципитальные

–

крестцовоподвздошные.

Методика обследования.

КТ позволяет оценивать:

состояние межпозвоночных дисков

–

суставов

–

сочленений

–

позвоночного канала (центральный канал)

–

межпозвоночных отверстий (латеральный канал)

–

обызвествленные связки

–

костную

структуру

позвонков,

минерализацию

ткани

(деоссификацию, гипероссификацию, остеомаляцию с процентным

содержанием минерального состава)

грубую патологию спинного мозга

–

дуральный мешок конского хвоста и его нервных корешков.

Положение больного во время обследования

На спине с максимальным выпрямлением лордоза для шейного и

поясничного отделов позвоночника. Для этого используется специальный

подголовник при обследовании шейного отдела: с горизонтальным или

опущенным концом и подушечкой под голову. При исследовании поясничного

отдела применяется подкладка под колени больного и фиксация в возвышенном

положении ног. После операции можно исследовать больного на животе, но

при этом могут быть артефакты от брюшного дыхания пациента.

Угол гентри всегда задается параллельный плоскости исследуемого

позвоночного диска. Толщина среза 2 мм, шаг стола 2 мм.

При спиральном сканировании толщина среза и шага может составлять 5

мм. Показанием для которого является исследование большого сегмента

позвоночника и межпозвоночных дисков (3-4 позвонка)  это при травме со

смещением позвонков, распространенной их деструкции и вовлечением в

процесс окружающих мягких тканей.

Исследование проводится в поперечных срезах

(аксиальных) с

последующей реконструкцией иизображение в сагитальном, коронарном и

косых проекциях.

Контрастные исследования:

миелография верхняя

–

нижняя

а) пневмомиелография

б) позитивная миелография

эпидурография

–

в/в

усиление

(фракционное,

болюсное)

введение

рентгеноконтрастного вещества.

По частоте поражения чаще имеют место грыжи L₅ - S₁ дисков (40%), L_4-5;

L_3-4 - около 30%.

В шейном отделе это относится к С₃-С₇ дискам: С₅-С₆ - 20%; С₆-С₇ - 75%,

тогда как разрушение дисков происходит чаще в С₃-С₅ дисках.

В грудном отделе большинство грыж приходится на Th₉-Th₁₂.

Грыжа

(выпячивание, пролапс)

это локальное выпадение

межпозвоночного диска.

Протрузия диска - это равномерное, на большом протяжении выпадение

диска из своего ложа.

КТ-признаки:

1. Выпадение диска за пределы тел позвонков с плотностью ткани от 110 до 70

ни.

2. Облитерация эпидурального пространства структурами повышенной

плотности.

3. Уменьшение плотности задней части диска.

4. Вакуум

- феномен

(газ в центре диска или за пределами: в

паравертебральных тканях, позвоночном канале).

5. Асимметрия или изменение положения выходящих нервных корешков,

дурального мешка, а в верхних отделах спинного мозга.

6. Фрагментация

(секвестрация) диска, смещающая структуру жировой

клетчатки, дурального мешка в позвоночном канале.

7. Обызвествление участка протрузии диска. Чаще встречается задне-

латеральные грыжи - 81,8%, задняя - 13,6%, боковая - 4,5%.

Деформирующий спондилез, деформирующий артроз

КТ-признаки:

сужение суставной щели < 2 мм

–

костные разрастания по краям межпозвоночных суставов

–

субхондральный склероз суставной поверхности

–

гипертрофия суставных отростков

–

вакуум-феномен

–

подвывих в суставах

–

утолщение желтых связок и капсул суставов.

Дегенеративные изменения межпозвоночных суставов являются

причиной сужения латеральных каналов (межпозвоночных отверстий). Ширина

латеральных каналов в норме около 5 мм. Судить о состоянии латеральных

каналов, степени их сужения можно только по данным КТ.

Спондилолиз.

Представляется фиброзной расщелиной, которая проходит в межсуставной

части дуги позвонка и разделяет его на два сегмента. Передне-верхний сегмент

включает ножку, поперечные отростки, верхние грани. Задне-нижний сегмент

включает нижние грани, пластинку, остистый отросток. Спондилолиз

обнаруживается у 5% всех обследуемых. 2/3 из них находится в Z₅ и 1/3 в Z₄.

Дефект чаще двусторонний.

Спондололистез.

Соскальзывание позвонка по отношению к нижележащим позвонкам. Как

правило, подвывих этот является результатом дефекта межсуставной части. Он

обнаруживается у 31% больных с патологией L_4-5.

КТ выполняется в данном случае с целью определения степени давления

спинного мозга, оценка диска и фиброзного кольца, соотношение суставных

поверхностей, определение возможного бокового или ротационного смещения,

гипертрофии желтой связки, оценки межпозвоночного канала с костным или

мягкотканным вторжением.

КТ-признаки:

Истинная грыжа на месте спондилолистеза встречается редко.

Аксиальное сканирование обычно симулирует грыжу диска.

Реконструкция же показывает дисторзию фиброзного кольца, не связанное и

истинной грыжей.

Деформация межпозвоночного отверстия (44%)

–

Деформация позвоночного канала 26% - сдавление находящихся в

них структур

Кальцификация или истинная оссификация части дефекта дужки

позвонка. Эти костные или мягкотканные образования могут

сдавливать дуральный мешок, вызывая тяжелое сдавление. Костные

разрастания в области дефекта вызывают резкую патологию у 8%

больных с остеолизом.

Послеоперационные изменения в позвоночном канале, позвоночном

столбе.

В США ежегодно выполняется 200 тыс. операций на межпозвоночных

дисках, которые встречаются у 4-15% людей. Возвратные грыжи отмечаются у

25-40% оперированных.

Операции бывают:

ляминотомия

ляминэктомия

–

чрезлегаментарное удаление диска

–

корпородез в основном используется на шейном и грудном отделе

позвоночника.

Послеоперационные осложнения:

эпидуральный фиброз 5-12%

–

возвратная грыжа 25-40%

–

спинальный стеноз (центральный, латеральный)

–

разклинение (выпадение костного блока)

–

спинальный арахноидит

–

артроз

–

инфекционные осложнения.

Эпидуральный фиброз:

мягкотканное образование

(23-56 HU), вызывающее заполнение

эпидурального жира

смещение или деформация дурального мешка, корешка

–

распространенный характер (6-16 мм)

–

нечеткий контур, может быть всевозможной формы

–

накапливает контрастное вещество после усиления на 10-24 HU.

Возвратная грыжа

плотное образование 75-100 HU

–

смещение дурального мешка, корешка

–

асимметрия эпидурального жира

–

не накапливает контрастное вещество.

Следует помнить, что секвестр диска менее плотный, чем выпавший диск,

а вокруг секвестра почти всегда имеется фиброзная ткань.

Спинальный стеноз

Уменьшение сагитального диаметра позвоночного канала 2-3 поясничных

позвонков. Нижняя граница срединно-сагитального диаметра позвоночного

канала около 13,5 мм. При диаметре канала менее 10 мм считается абсолютным

стенозом. 12 мм - относительный стеноз. Эти размеры выведены искусственно.

По данным КТ следует оценивать узость канала, малый край безопасности.

В эту патологию входит большая группа патологических изменений

спинномозговых нервов. Он может быть врожденным и приобретенным (после

хирургических вмешательств).

Спинальный стеноз может развиваться и при нормальном диаметре канала

за счет выпавшего диска, дегенеративные изменения межпозвоночных

суставов.

КТ в аксиальной проекции - идеальный метод в определении срединно-

сагитального размера, коронарного, а при реконструкции и межножковой

дистанции форма последнего трехгранная у поясничных позвонков и

трилистника у L₅ позвонка.

На КТ следует оценивать:

конский хвост

–

нервные корешки (идущие по обе стороны от хвоста)

–

эпидуральный жир.

Приобретенный стеноз может быть центральный и латеральный.

Латеральный стеноз - сужение межпозвоночного отверстия и бокового

углубления (где лежит подсуставной мешок). Стеноз такой локализации может

вызвать клинику, подобную грыже или эпидуральному фиброзу. Его причина:

подвывих межпозвоночных суставов со смещением верхнего суставного конца,

гипертрофия внутренней части верхнего суставного сочленения может

полностью поражать корешок L₅ на уровне L₄-L₅ и менее часто поражает

корешок S, на уровне L₅-S₁. Он плохо распознается, если у больного выявляется

уже грыжа или фиброз. Преимущество имеет спиральная КТ.

Центральный стеноз

- сужение позвоночного канала со сдавлением

расположенных в нем структур вследствие костных разрастаний по задней

поверхности тел позвонков и межпозвоночных суставов их нижнего края.

Утолщение желтой связки также играет роль в стенозе.

КТ-картина стеноза типична и, как правило, сочетается с грыжей диска,

эпидуральным фиброзом, гипертрофией желтой связки.

Спинальный арахноидит.

Как правило, сочетается с эпидуральным фиброзом, повторной грыжей,

спинальным стенозом. Морфологически проявляется инфильтрацией мягкой

мозговой оболочки с гиперемией, отеком корешка, фибробластическая

пролиферация и коллагеновые отложения.

КТ-картина:

отек корешка с распространением на дуральный мешок

–

двойной контур

–

атрофия корешка, распространяющаяся на стенку дурального

мешка.

Инфекционные послеоперационные состояния.

Составляют 1-2,8%.

Инфекционные изменения диска характеризуются некротическим

детритом, гранулематозной тканью, отеком эпидуральной клетчатки и

наличием жидкости, что может формировать абсцесс.

КТ-картина:

нечеткие контуры суставных концов и замыкающих пластинок

("изъеденность молью")

субартикулярный склероз

–

перивертебральный и эпидуральный абсцессы.

Опухолевые поражения позвоночника

А. Первичные опухоли костной ткани:

гемангиома

костный гемангиоматоз

–

опухоли ретикулярной природы

+ ангио

+ ретикуло

ретикулемы

+ лимфоангио

остеоид-остеома

–

остеохондрома

–

аневризмальные костные кисты

–

саркома

+ остеосаркома

+ хондросаркома

+ фибросаркома

+ мезенхимальная хондросаркома.

Б. Метастазы:

метастатическая опухоль + из позвоночного столба

+ из эпидурального пространства

+ из параспинальных мягких тканей.

метастатическая опухоль из дурального мешка.

Гемангиома.

Наиболее часто встречающееся заболевание позвоночника,

которое

выявляется на аутопсии у 10-12% людей (Шморль, 1971). Чаще встречается у

женщин.

Поражаются нижнегрудные, поясничные позвонки, реже шейные и

крестец. У 1/3 больных поражаются несколько уровней, иногда все 5 отделов

позвоночника.

Зрелая гемангиома представлена тонкостенными сосудами различных

размеров, имеющих развитую капиллярную и венозную сеть и несколько реже

ангиолипоматозный компонент.

Гемангиомы различают:

капиллярные

–

кавернозные

–

гемангиоэндотелиомы.

Тот факт, что встречаемость гемангиом высокая, а клиническое их

обнаружение значительно ниже, позволяет говорить о том, что они являются не

истинными опухолями, а своеобразным пороком развития сосудов позвонков

или инволютивным состоянием сосудистого аппарата и костного вещества.

КТ-картина:

гипертрофированные трабекулы позвонков в виде "ткани в

горошек" с пониженной плотностью вокруг

локализация в теле и отростках позвонков

–

распространяется

за

пределы кортикального слоя на

параспинальные ткани или эпидуральное пространство

истончение коркового слоя, прерывистость

–

сохранившиеся трабекулы гипертрофированы

–

в паравертебральном компоненте может бытьобызвествление.

Злокачественная гемангиома характеризуется деструкцией или

разрушением кортикального слоя позвонка.

Гемангиоэндотелиома больше всего склонна к литическому росту, в том

числе и распространение на дужку позвонка.

Дифференциальная диагностика:

лейкемия

–

миеломная болезнь.

Опухоли ретикулярной природы

Все опухоли протекают на фоне выраженного остеолиза и быстрым

развитием компрессии позвонка, разрушением коркового слоя, прорастание

опухоли в дужку и отростки, формируется кифоз. Опухоли этой природы могут

давать метастазы в скелет и другие позвонки, вызывая при этом лизис кости.

Дифференциальная диагностика:

метастазы рака любой локализации в позвоночник

–

миеломная болезнь.

Гигантоклеточные опухоли (остеобластокластомы)

Частота локализации в позвоночнике 3%. Встречается в 2 раза чаще в

поясничном отделе, чем в грудном и шейном.

КТ-картина:

вздутие позвонка (расширение межтрабекулярных пространств)

–

склонность к инфильтративному росту

–

прорыв через корковый слой в параспинальную ткань.

Дифференциальная диагностика:

ретикулярные опухоли

–

опухоли спинного мозга и его оболочек.

Аневризматическая киста.

Излюбленная локализация - дуги позвонков и их отростки.

Возраст - молодой.

Локализация - чаще шейный отдел.

КТ-картина похожа на гигантоклеточную опухоль.

Остеохондрома.

Локализация  дужки или их отростки.

КТ-картина:

вздутие позвонков с расширением межтрабекулярных промежутков

–

истончение дужек

–

истончение остистых отростков.

Сохранение кортикального слоя, даже вокруг опухолевых масс, говорит об

окончании ее роста, и, наоборот, его отсутствие - о продолжении роста.

Саркома (остеохондросаркома, фибросаркома).

Встречаются редко. Без биопсии диагностика невозможна.

КТ-картина во многом схожа с другими злокачественными опухолями

позвоночника.

Метастазы в позвоночник.

Метастатические опухоли скелета встречаются во много раз чаще, чем

первичные опухоли той же локализации в 3 раза.

Метастазы в подавляющем большинстве случаев локализуются в костном

веществе. Обладают остелитическими и остеобластическими функциями, могут

быть смешанными. Так, аденокарцинома молочной железы может давать как

литические, так и остеобластические метастазы (эндокринозависимая опухоль).

Рак же предстательной железы дает преимущественно остеобластические

метастазы, аденома щитовидной железы - остеолитические.

КТ-картина:

множественные поражения позвонков

–

выраженный остелиз (тела, дужки с отростками и суставами)

–

редко прорастают через межпозвоночные диски, с одной стороны

на другую

типичные компрессионные переломы любой формы

(бокового

клина, задней компрессии, сплющивания)

межпозвоночный диск приобретает форму двояковогнутой линзы.

Остелитические метастазы.

чередование очагов разрежения с участками склероза в виде

плотных островков или тонкая кайма вокруг литических очагов

изменения дисков и форма тел аналогично литическим метастазам.

Остеомиелит позвоночника.

литическая деструкция тела позвонка с формированием секвестров

–

типичная клиническая картина

(t

, нарастающие боли,

спинальный менингит)

наличие абсцессов и свищей.

Позднее развивается:

1. Окостенение связочного аппарата

(лигаментит с муфтообразным

соединением пораженного позвонка и диска).

2. Анкилозирование позвонков.

Туберкулез позвоночника.

Составляет 40% от всего костного туберкулеза, у взрослых чаще всего

поражается поясничный отдел.

а) Центральный очаг деструкции тела позвонка

каверна с секвестром в теле

–

прорыв через верхнюю или нижнюю пластину

–

сужение межпозвоночной щели

–

патологическая компрессия тела

(так называемая

клиновидная

деформация)

уплотнение паравертебральных тканей

–

контактное разрушение соседнего позвонка

–

натечник

–

полное разрушение тела позвонка

б) Краевой очаг деструкции

паравертебральное мягкотканное образование

–

краевая деструкция тела

–

контактное разрушение соседних позвонков

–

клиновидная деформация

–

частичное сохранение диска

Травматические поражения позвоночника.

А. Неогнестрельные:

1. Ушибы позвоночника

2. Компрессионные и оскольчатые переломы

3. Переломо-вывихи позвонков

4. Изолированные переломы дуг, отростков.

Б. Огнестрельные:

1. Сквозные (раневой канал пересекает позвоночный канал).

2. Слепое (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале, при

этом одна из его стенок разрушена).

3. Касательное

(раневой канал проходит по одной из стенок

позвоночного канала, может иметь место разрушение этой стенки и

повреждение спинного мозга костными осколками, смещенными в

просвет канала).

4. Непроникающее ранение

(повреждаются костные структуры, не

принимающие участие в формировании стенок позвоночного канала).

5. Паравертебральное (раневой канал проходит рядом с позвоночником,

не поражая костной ткани).

R-анатомия сегмента позвоночного столба.

Функции межпозвонкового диска:

соединение позвонков

–

обеспечение подвижности позвоночного столба

–

предохранение тел позвонков от постоянной травматизации.

Краниальная и каудальная поверхности тел позвонков покрыты

кортикальным слоем не на всем протяжении, а лишь в периферических

участках, где компактное вещество образует костный краевой кант или лимбус.

Остальная часть поверхности позвонка образована слоем плотной спонгиозной

кости, так называемой замыкающей пластинкой. Лимбус приподнимается над

замыкающей пластинкой и обрамляет ее.

Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок,

желатинозного ядра и фиброзного кольца. Каждая из гиалиновых пластинок

плотно прилежит к соответствующей замыкающей пластинке тела позвонка,

равна ей по величине и поэтому как бы вставлена в костный краевой кант. Кант

(лимбус) хрящом не покрыт.

Nucleus pulposus

- представляет собой желатиноподобную массу,

состоящую из небольшого числа хрящевых и соединительнотканных клеток и

войлокообразно переплетающихся набухших соединительнотканных волокон.

Периферические слои этих волокон образуют своеобразную капсулу,

ограничивающую желатинозное ядро, которое таким образом оказывается

внутри рудиментарной полости, содержащей небольшое количество жидкости,

напоминающей синовиальную.

Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных пучков,

расположенных вокруг желатинозного ядра в различных направлениях и

поэтому переплетающихся.

Фиброзное кольцо содержит небольшое количество межуточного вещества

и единичные хрящевые и соединительнотканные клетки. Периферические

пучки фиброзного кольца тесно примыкают друг к другу и наподобие

шарпеевских волокон внедряются в костный краевой кант (лимбус). Волокна

фиброзного кольца, находящиеся ближе к центру диска, расположены более

рыхло и постепенно переходят в капсулу желатинозного ядра.

Вентральный отдел фиброзного кольца плотнее и массивнее дорзального.

Каждый межпозвонковый диск несколько шире тел соответствующих

позвонков. Его боковые и передний отделы слегка выступают за пределы

костной ткани и покрыты снаружи передней продольной связкой. Передняя

продольная связка прочно сращена с поверхностью тела позвонка и

представляет их надкостницу.

У костного краевого канта передняя продольная связка отделяется от

позвоночного столба и свободно перекидывается над диском. Таким образом,

костный краевой кант и диск оказываются как бы вписанными в переднюю

продольную связку. Они непосредственно примыкают к ней, но не сращены с

ней. Волокна передней продольной связки особенно массивны в переднем и

передне-боковом отделах и постепенно истончаются кзади. Эта связка шире в

грудной области и уже в наиболее подвижных отделах - шейном и поясничном.

Задняя продольная связка является частью диска и не связана с телом

позвонка, а передняя связка соединена с телом позвонка и свободно

перекидывается через диск.

У взрослых весь межпозвонковый диск является бессосудистым

образованием, питание которого осуществляется за счет тела позвонка путем

диффузии через гиалиновую пластинку.

Основные формы поражений диска:

1. Остеохондроз межпозвонкового диска

2. Спондилоз

3. Узлы Шмория

В основе остеохондроза лежит лежит первичная патология желатинозного

ядра.

В основе спондилоза - патологический процесс в фиброзном кольце и

передней продольной связке.

В основе выпячивания диска кзади - патологический процесс в фиброзном

кольце и задней продольной связке.

В основе узлов (грыж) Шмория - первичный патологический процесс в

гиалиновой пластинке или фиброзном кольце.

4. Обызвествление диска.

5. Фиксирующий лигаментоз

(отслоение и оссификация передней

продольной связки).

Дегенеративно-дистрофические

поражения

межпозвонковых

ребернопозвонковых суставов протекают в форме деформирующего артроза.

Дегенеративно-дистрофические поражения тел позвонков представляют:

1. Асептический некроз тел позвонков

2. Остеопороз тел позвонков.

Патоморфология развития остеохондроза.

Дегенерация желатинозного ядра, оно становится более сухим,

растрескивается и разволокняется, его тургор уменьшается, желатинозное ядро

распадается. Однако задолго до этого в патологический процесс постепенно

вовлекаются и другие элементы диска и тела смежных позвонков.

Желатинозное ядро сплющивается под влиянием давления тел смежных

позвонков. Вследствие этого высота межпозвонкового диска постепенно

снижается, а части распадающегося желатинозного ядра равномерно

смещаются во всех направлениях и прогибают кнаружи волокна фиброзного

кольца. Из-за выпадения рессорного действия желатинозного ядра гиалиновые

пластинки и смежные участки тел позвонков подвергаются постоянной

травматизации. Поэтому начинается дегенерация гиалиновых пластинок.

Клинические проявления начинаются, когда патологический процесс

захватит в свою зону связки, богато снабженные нервными окончаниями, либо

вызовет вторичные изменения, оказывающие влияние на корешки, ганглии,

спинномозговые нервы.

Пролабирование диска чаще всего отмечается кзади, потому что

дорзальный отдел фиброзного кольца укреплен задней продольной связкой

только в центральном участке.

Кроме того, в нижнем шейном и поясничном отделах позвоночника задние

отделы дисков из-за лордоза подвергаются наибольшей нагрузке.

Пролабирование боковых и передних отделов диска длительное время не

вызывает никаких неприятных ощущений.

При пролабировании вещества диска кзади происходит деформация

передней стенки позвоночного канала.

Клинические симптомы объясняются не пролабированием всей толщи

диска, а появлением отдельных хрящевых узлов, возникающих в результате

выпячивания вещества диска через разрывы в нарушенных волокнах

фиброзного кольца. При одновременном разрыве и задней продольной связки

такой узел внедряется в позвоночный канал и оказывает давление на дуральный

мешок.

При сохранении задней продольной связки локальный прорыв диска

происходит кнаружи от нее. В результате образуется задне-боковой узел,

оказывающий локальное давление на соответствующий корешок, ганглий или

нерв.

Вещество диска, проникшее за пределы фиброзного кольца, может

пролиферировать и тогда узел постепенно увеличивается, в других случаях он

длительно остается неизменным или постепенно прорастает соединительной

тканью, иногда обызвествляется или даже оссифицируется.

Регтгенологически I стадия остеохондроза характеризуется снижением

высоты диска. Вследствие снижения рессорной функции пораженного диска в

смежных участках с течением времени развиваются реактивные и

компенсаторные явления. Костные краевые разрастания, образующиеся

вследствие пролиферации и оссификации шарпеевских волокон фиброзного

кольца. Наружные волокна фиброзного кольца как бы выдавливаются

распадающимся диском, принимают направление, перпендикулярное

продольной оси позвоночника, и постепенно преобразуются в костную ткань, за

счет которой расширяется лимбус.

Костные разрастания, развивающиеся при остеохондрозе, существенно

отличаются от костных разрастаний, образующихся при спондилозе. При

спондилозе они возникают за счет оссификации передней продольной связки и

вследствие этого:

1) располагаются вдоль оси позвоночника, а не перепендикулярно ей;

2) не являются продолжением лимбуса, а окружают его, сливаясь с телом

позвонка выше или ниже канта у места прикрепления передней

продольной связки;

3) образуются только по окружности переднего и боковых отделов

лимбуса, в то время как костные краевые разрастания при

остеохондрозе могут возникнуть в любом участке лимбуса, включая

задний.

По мере нарастания остеохондроза гиалиновые пластинки постепенно

разрушаются и замыкающие пластинки тел позвонков обнажаются. Вследствие

этого распадающаяся ткань диска не только выдавливается за его пределы, но

под влиянием нагрузки частично внедряется в смежные участки тел позвонков

в виде так называемых узелков Поммера. Поэтому замыкающие пластинки тел

позвонков становятся неровными, шероховатыми, с множественными

углублениями. Однако истинных узлов Шмория в телах позвонков при

остеохондрозе не образуется из-за исчезновения тургора желатинозного ядра.

При остеохондрозе шейных сегментов:

По мере снижения пораженного диска тело вышележащего

позвонка как бы опускается на тело нижележащего и оказывает

непосредственное давление на полулунные отростки Люшка.

Последние начинают отклоняться кнаружи. Часто возникает

неартроз деформированных полулунных отростков с костными

разрастаниями на боковой поверхности тела вышележащего

позвонка и даже с нижней поверхностью реберной части

поперечного отростка. При этом резко деформируются

межпозвонковые отверстия м даже канал позвоночной артерии.

Постепенно полулунные отростки все более резко отклоняются

кнаружи, уплощаются и в дальнейшем разрушаются.

Постепенно деформируется и перестраивается все тело позвонка.

Оно постепенно снижается, сплющивается, принимает неправльную

клиновидную форму. Наряду со склерозом, в субхондральных

участках иногда появляются небольшие кистовидные образования.

По мере развития остеохондроза и снижения пораженного диска

нарушаются соотношения в межпозвонковых суставах данного

сегмента. Постепенно развивается подвывих в этих суставах за счет

соскальзывания суставных поверхностей вдоль продольной оси

позвоночного столба. Из-за изменения статико-динамических

условий часто развивается деформирующий артроз.

результате разрушения замыкающих пластинок тел позвонков и

образования поммеровских узелков кровеносные сосуды из тел позвонков

иногда врастают в хрящевую ткань, проникшую в костную ткань, а затем по

ней непосредственно в разрушающийся диск. Вследствие этого происходит

соединительно-тканное преобразование диска, и остеохондроз заканчивается

фиброзным блоком смежных позвонков. Этот благоприятный исход

остеохондроза можно рассматривать как самопроизвольное излечение.

Однако этот благоприятный исход остеохондроза наблюдается редко, чаще

развивается патологическая подвижность смежных позвонков.

Даже спондилоз (т.е. локальная аномалия развития, заключающаяся в

сохранении синхондроза в межсуставных участках дуги позвонка), может

перейти в спондилолистез, т.е. в смещение позвонка, только при наличии

остеохондроза.

Если не развился значительно выраженный деформирующий артроз

соответствующих межпозвонковых суставов, по мере снижения диска нижние

суставные отростки вышележащего позвонка постепенно соскальзывают в

каудальном направлении и несколько кзади вдоль сочленяющихся с ними

верхних суставных отростков нижележащего позвонка.

Смещение кпереди происходит, если остеохондроз сопровождается резким

деформирующим артрозом соответствующих межпозвонковых суставов с

отклонением их оси кпереди (так называемый псевдоспондилолистез).

В результате смещений в сагиттальной плоскости между задними

поверхностями тел позвонков возникают уступы, деформируется передняя

стенка позвоночного канала.

При смещениях во фронтальной плоскости происходят боковые сдвиги тел

позвонков.

Смещение по оси приводит к повороту одного или двух позвонков

относительно вышележащего и нижележащего позвонков.

Все смещения позвонков усиливают деформацию и сужение

межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

В основе неврологических расстройств обычно лежит не столько

непосредственное давление на соответствующие спинномозговые нервы,

корешки или спинной мозг, сколько различные циркуляторные расстройства,

приводящие к отеку корешков, их оболочек или других образований.

Степень деформации должна быть очень велика, т.к. в норме диаметр

нижних межпозвонковых отверстий в поясничном отделе в 2-3 раза превышает

площадь поперечного сечения соответствующих спинномозговых нервов.

Исключение составляют межпозвонковые отверстия между Z₅ и S, которые у

некоторых людей оказываются перекрытыми непостоянной связкой. При этой

индивидуальной особенности спинномозговой нерв почти целиком заполняет

соответствующее ему отверстие и поэтому может быть легко сдавлен.

Варианты сакрализации¹:

1. Двусторонняя полная или костная сакрализация (расширение обоих

поперечных отростков L₅ и полное слияние их с боковыми массами

крестца в единое костное образование).

2. Односторонняя полная или костная сакрализация.

3. Двусторонняя неполная сакрализация (оба поперечных отростка L₅

расширены и соединены с боковыми массами крестца посредством

синхондроза).

4. Односторонняя неполная сакрализация.

Спондилоз.

Наиболее характерной патоморфологической и рентгенологической чертой

спондилоза являются костные краевые разрастания, окружающие лимбус и

диск при сохранении нормальной высоты диска.

1 Сакрализация - это уподобление поясничного позвонка крестцовым.

Чаще всего спондилоз начинается с оссификацтт передней продольной

связки у места прикрепления ее к телу позвонка. Возникающие при этом

костные краевые разрастания с самого начала непосредственно связаны с

соответствующим участком боковой или передней поверхности тела позвонка и

в дальнейшем увеличиваются по направлению к диску.

При спондилозе:

высота диска неменяется

–

не происходит перестройка замыкающих пластинок и лимбусов

смежных тел позвонков

не развивается склероз субхондральных отделов костной ткани.

Спондилоз может быть (в зависимости от числа измененных сегментов):

ограниченный

–

изолированный

–

распространенный

–

тотальный.

Различают 3 стадии:

1 ст.

- краевые костные разрастания окружают небольшой участок

лимбуса, но не выходящие за уровень расположения соответствующей

замыкающей пластинки тела позвонка

2 ст. - костные разрастания не только окружают соответствующий участок

лимбуса, но и соседний отдел диска

3 ст. - участок передней продольной связки полностью окостеневает и

фиксирует и фиксирует тела позвонков.

В шейном отделе позвоночника спондилоз, как правило, выражается в

костных краевых разрастаниях, образующихся за счет отслоения и

оссификации только передних отделов передней продольной связки, т.к. на

данном уровне эта связка уже, чем в остальных отделах.

При спондилозе шейного отдела нет изменений полулунных отростков.

Отслоение и последующая оссификация передней продольной связки

наблюдается при переломах тел позвонков

(за счет кровоизлияний). При

воспалительных заболеваниях позвоночника различной этиологии (особенно

при остеомиелите) также происходит отслоение передней продольной связки с

последующей оссификацией ее.

Массивная оссификация передней продольной связки на уровне бывшего

травматического или инфекционного поражения вызывает самопроизвольную

фиксацию неполноценного участка позвоночного столба.

Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье).

Отличается от спондилоза:

определенной локализацией

–

протяженностью

–

резкой степенью отслоения передней продольной связки с

последующим образованием обширных костных масс

Отличие от болезни Бехтерева:

фиксирующий лигаментоз наблюдается преимущественно у

пожилых, а не у молодых

у обоих полов, а не только у мужчин

–

изолированное поражение передней продольной связки, без

вовлечения в патологический процесс других элементов

позвоночного столба.

При болезни Форестье патологический процесс захватывает только

переднюю продольную связку и анатомические образования, непосредственно

с нею связанные, т.е. тела позвонков и диски. Тела позвонков оказываются

утолщенными из-за оссифицирующихся периостальных наслоений,

покрывающих их переднюю и боковые поверхности. Одновременно

окостеневшая связка полностью окружает соответствующие участки лимбусов

и дисков. В то же время высота дисков остается нормальной. Задние отделы

позвоночного столба не вовлекаются в этот патологический процесс

межпозвонковые суставы, реберно-позвонковые суставы, крестцово-

подвздошные сочленения и задние отделы дуг остаются нормальными.

Болезнь Бехтерева характеризуется:

1. Деструкцией суставных поверхностей суставов позвоночного столба с

последующим исходом в костный анкилоз.

2. Оссификацией большинства связок позвоночного столба, в том числе и

передней продольной, наступающей без предварительного их

отслоения.

3. Окостенение дисков (широкопетлистая губчатая костная ткань).

Поднадкостничная форма tbc поражения:

Помимо отслоения передней продольной связки, наблюдается

поверхностная деструкция передней и боковых поверхностей тел

позвонков, межпозвонковых дисков и реберно-позвонковых

суставов, а в дальнейшем происходят анкилозы этих суставов и

оссификация связочного аппарата.

Плотные инфильтраты мягких тканей.

Инфекционно-воспалительные

поражения

позвоночника

нетуберкулезной природы.

Различают 4 периода:

1. Рентгенонегативный.

2. Сужение межпозвоночной щели (симптом подхрящевой резорбции -

неровность и размытость линий замыкающих пластинок тел

позвонков).

3. Блокирование (склероз подхрящевого слоя позвонков и окостенение

связок фиброзного кольца диска).

4. Анкилозирование

(присходит уплотнение и утолщение связочных

окостенений).

Остеохондроз

Остеохондрит

Межпозвонковая щель сужена.

Подхрящевой слой склерозирован.

На

замыкающих

пластинках

На замыкающих пластинках "скобки",

остеофиты, не блокирующие тела

соединяющие два соседних позвонка.

позвонка.

В соответствующих суставных парах

дужек влияния деформирующего

дужек анкилозирование.

артроза.

Смещения (переднезаднее и боковое)

Смещения чаще всего отсутствуют.

по линии диска очень часты.

Исход в анкилоз только в грудном

Исход в полный анкилоз. Анкилоз

отделе, анкилоз частичный, задние

наступает быстро в течение месяца.

отделы диска не анкилозируются.

В поясничном отделе исход в

частичный анкилоз только при

сколиозах. Анкилоз если и наступает,

то через длительный срок (годы).

Деформирующий спондилез.

Системность поражения - остеофиты развиваются на нескольких позвонках

(большие остеофиты, развивающиеся лишь на одном позвонке,

свидетельствуют против чисто дегенеративного происхождения

деформации, чаще встречаются при посттравматическом спондилезе).

Беспорядочность и неравномерность поражения. При деформирующем

спондилезе остеофиты на разных позвонках имеют различную величину.

Поражение обеих

(каудальной и краниальной) половин позвонков .

Остеофиты развиваются в сторону как краниального, так и каудального

диска. При посттравматических, туберкулезных и инфекционных

поражениях дисков остеофиты развиваются обычно лишь вокруг одного

диска (они обрамляют лишь одну медпозвоночную щель).

Спаяние позвонков при деформирующем спондилезе развивается вследствие

слияния остеофитов.

Диски (межпозвоночные щели) не сужены.

Тела позвонков при деформирующем спондилезе обычно не поротичны.

Деформирующий артроз.

Вследствие образования краевых остеофитов на суставных отростках они

представляются увеличенными, но неравномерно.

Щели суставов сужены, протяженность их больше, чем в норме,

подхрящевой слой склеротичен, Анкилоз не типичен.

Системность поражения, поражаются многие суставные пары.

Неартрозы с основаниями дужек.

Остеофиты, "растущие" в просвет корешковых отверстий. Определене

подобных остеофитов имеет клиническое значение, поскольку казывает на

возможность непосредственного давления на корешки.

Межпозвоночный остеохондроз.

КТ-признаки:

Сужение межпозвоночной щели

Образование небольших компактных остеофитов

(остеофиты при

остеохондрозе исходят из краевой, замыкающей пластинки позвонка

(лимбуса), а не из переднебоковых поверхностей тел). Остеофиты никогда

не достигают больших размеров, образуются преимущественно спереди и

сзади.

Краевой склероз (вместе с образованием остеофитов наблюдается истинный

склероз подхрящевого слоя губчатого вещества тел позвонков).

Смещение тел позвонков (смещения обычно невелики и не могут быть

охарактеризованы как истинные спондилолистезы).

Остеохондроз обычно не ведет к анкилозам.

Распространенность поражения.

Хрящевые грыжи.

Закрытые повреждения позвоночника.

Виды повреждений шейного отдела:

1. Переломы тела позвонков.

2. Вывихи, подвывихи и растяжения ниже II шейного позвонка.

3. Вывихи атланта.

4. Перелом зубовидного отростка.

5. Переломы остистых отростков.

Наиболее часто наблюдаются компрессионные и раздробленные переломы

тела V, VI или VII позвонка.

Односторонний подвывих представляет собой стойкое смещение,

возникающее при резкой ротации. В этих случаях нижний суставной отросток

вышележащего позвонка поворачивается вокруг своей продольной оси и

смещается кверху и кпереди.

При полном одностороннем вывихе шейного позвонка нижний суставной

отросток вывихнутого позвонка, в норме расположенный позади, полностью

смещается кпереди по отношению к верхнему суставному отростку

нижележащего позвонка. Особую форму представляет защелкнувшийся или

замыкающийся или сцепившийся полный вывих, обычно односторонний.

При защелкнувшемся вывихе нижний суставной отросток вывихнутого

позвонка сползает кпереди от верхнего суставного отростка нижележащего

позвонка и заходит в верхнюю позвоночную вырезку.

При переломо-вывихах позвонков часто наблюдаются одновременное

повреждение и раздробление одного или нескольких позвонков, переломы

суставных и остистых отростков и переломы дужек. Вывихи могут быть одно-

и двусторонние. Повреждения преимущественно наблюдаются на уровне С_4-5,

С_5-6.

Виды компрессионных переломов:

1. Небольшая и умеренная компрессия и отрывы небольшого костного

фрагмента с передне-верхнего края тела позвонка.

2. Переднебоковая компрессия.

3. Значительная компрессия.

Переломо-вывихи чаще встречаются в шейном и грудо-поясничном

отделах позвоночника. Верхний отдел позвоночника мсещается кпереди. Вывих

в большинстве случаев происходит при переломе дужек и суставных отростков

или сдвиге межсуставных поверхностей. При некоторых переломах-вывихах

происходит смещение не только кпереди, но и в сторону.

Спинной мозг и нервные корешки повреждаются от ушиба, сдавления и

разрыва.

Повреждения межпозвонковых дисков.

Образование травматических хрящевых "грыж", которые возникают в

результате:

1) пролапса диска кпереди - передние "грыжи"

2) внедрение вещества его в тело позвонка - центральные "грыжи"

3) смещение диска кзади - задние "грыжи"

4) смещение вещества диска в сторону - боковые "грыжи".

Опухоли спинного мозга, оболочек и корешков.

Классификация строится на основе:

1. Их отношения к оболочкам и содержимому позвоночного канала,

2. А также уровня локализации по сегментам (топографический критерий)

3. По гистогенезу.

По топографическому критерию:

1. Интрамедуллярные (располагаются в толще спинного мозга и растущие из

его вещества)

2. Экстрамедуллярные

- опухоли оболочек, корешков, сосудов и прочих

элементов позвоночного аппарата и кости.

В свою очередь экстрамедуллярные опухоли, если исключить из них

собственно опухоли позвонков, делятся на:

субдуральные (располагающиеся под твердой мозговой оболочкой)

–

эпидуральные

(растущие в позвоночном канале кнаружи от

дурального мешка, но могущие распространяться за его пределы -

опухоли типа песочных часов).

1. Интрадуральные.

Интрамедуллярные опухоли:

+ Глиомы:

Эпендимомы

–

Астроцитомы

–

Медуллобластомы и спонгиобластомы

+ Дермоидные кисты

+ Ангиомы

+ Холестеатомы

Экстрамедуллярные опухоли составляют

80%, причем субдуральные

опухоли встречаются в 3-4 раза чаще, чем эпидуральные.

К субдуральным опухолям относятся: доброкачественные невриномы,

менингиомы.

Злокачественные

опухоли:

нейробластома,арахноидэндотелиома,

дермоидная киста.

Типичные симптомы интрамедуллярных опухолей:

1. Узурации и вдавления задних поверхностей позвонков

2. Раздвигания или узурации основания дужек позвонков.

В норме, начиная с нижнего грудного отдела, каждый нижележащий

позвонок дает увеличение расстояния между основаниями дужек на 1,5-2 мм.

Резкое "скачкообразное увеличение при наличии изменения формы основания

говорит в пользу опухоли.

Первично

костные

опухоли

Опухоли спинного мозга и

позвоночника и метастазы опухолей в

оболочек.

позвонки.

Могут поражать тела и дужки

Разрушают либо "раздвигают"

позвонков, но обычно не расширяют

дужки или позвоночные отверстия.

позвоночных

отверстий,

не

"раздвигают" дужек позвонков.

Поражают

(за

исключением

Поражают, как правило, элементы

менингиом) один позвонок и его

не менее двух позвонков, по крайней

элементы.

мере,

суставные

отростки,

относящиеся к двум соседним

позвонкам.

Метастатические опухоли могут

Поражают

(за

исключением

поражать любые элементы позвонков

системного

нейрофиброматоза)

(щадят диски), но поражения эти

соседние позвонки по продолжению и

нередко политопны и полиоссальны (в

не

"перескакивают"

через

нескольких, часто удаленных друг от

неизмененные позвонки.

друга позвонках).

Первичные и Mts опухоли могут

Могут

изредка

частично

быть не только остеолитическими,

обызвествляться

(псаммоматозные

обусловливая появление участков

менингиомы), но эти обызвествления

склероза

костной структуре

ничтожны, плохо определимы и

позвонков.

располагаются не в структуре

позвонков, а в просвете позвоночного

канала.

Изменения позвоночника при опухолевых поражениях.

Опухоль скелета может быть монооссальной или полиоссальной, т.е.

локализоваться только в одной кости или в нескольких костях скелета.

Опухоль может быть монотопной или политопной. Монотопной следует

считать такую опухоль, которая, будучи монооссальной, локализуется в

одном каком-либо участке кости, не давая множественных очагов роста.

Опухоль кости может обладать инфильтративным или экспансивным

ростом.

Характер опухоли может быть:

остеолитический

–

остеопластический

–

смешанный.

Структура опухоли находится в зависимости от степени дифференциации

(созревания) ее элементов.

Опухоль может расти экзофитно или эндофитно.

MTS опухоли позвоночника.

Mts опухоли скелета встречаются во много раз чаще, чем первичные. Mts в

большинстве случаев локализуются в костном веществе, а не в дуральном

мешке или оболочках позвоночного канала, за исключением системных

опухолей (лимфогранулематоз), сименом и хорионэпителиом.

В отличие от травматических патологические компрессионные переломы

имеют особенности:

Они чаще множественные

Компрессионные травматические переломы локализуются обычно в

верхних поясничных и нижних грудных позвонках, компрессионные

патологические - в любых.

Патологическая компрессия при Mts может придать позвонку форму

бокового клина, клина с вершиной кзади, форму равномерного сплющивания,

при травме передняя клиновидная деформация.

При травматическом повреждении позвонок в форме плоско-вогнутой

линзы, причем вогнутой бывает краниальная пластинка. При патологической

компрессии позвонок чаще имеет форму двояковогнутой линзы.

Общие признаки Mts.

Остеолитические

Остеобластические

Смешанные

метастазы

Очаги разрежения в телах, дужках

Очаги

Чередование

или их отростках. Очаги эти нерезко

уплотнения

очагов разрежения с

ограничены,

политопны,

структуре любого

участками склероза

полиоссальны. Слияние очагов друг

из

костных

в виде пятнистой

с другом может дать картину,

элементов

структуры или же

напоминающую пятнистый пороз

позвонков.

тонкая

кайма

или же "стеклянный" пороз.

склероза

вокруг

литических очагов.

Диски позвонков не сужены (при

Изменения

наличии

патологической

Диски

не

дисков и формы тел

компрессии тел позвонков они

изменены.

позвонков

расширены).

возможны

протекают

аналогично

Патологическая компрессия, по

Патологические

литическим

форме и локализации нетипичная

компрессии

метастазам.

для

травматического

отсутствуют.

компрессионного перелома.

Рак простаты

Рак молочной железы

Рак легкого

Гипернефрома

Mts чаще всего

Mts любого типа

Чаще

Только

остеобластически

(литические,

остелитически

литические

склеротические,

е,

реже

смешанные)

остеобластиче

Чаще в нижних

В любых отделах

ские.

Часто верхние

отделах

позвоночника,

но

Чаще

позвонки, нередки

позвоночника,

реже всего в шейном.

поражаются

солитарные

тазу, бедрах.

Одновременно в тазу,

немногие

метастазы.

бедрах,

плечах,

позвонки

черепе.

(монооссально

сть),

метастазы в

череп редко, в

Одновременные

другие кости

легких

Mts в легких

Mts в легких часто,

часто.

нередко округлые

относительно

обычно

типа

немногочисленны

редко, по форме -

лимфангоита,

реже

е метастазы.

милиарный

округлые

крупные

карциноз легких

очаги.

гематогенного

типа.

Чаще

Темпы роста

Темпы

роста

медленный,

Mts

довольно

литических

Mts

Быстрые

иногда

медленные.

быстрые,

темпы роста

экспансивный

Характер роста

склеротических

Mts.

характер

роста

инфильтративный

медленные.

(некоторое

вздутие

пораженных

позвонков).

Хорошо

В ряде случаев

Почти не

Лучевая

поддаются

хороший

эффект

поддаются

гормональная

гормональной

комбинированной

лучевой

терапия

не

терапии.

терапии

(гормоны,

терапии.

эффективны.

облучение,

Только

при

кастрация).

опухолях Вильмса

- хороший эффект

лучевой терапии.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике

миеломатоза скелета и литических метастазов.

Метастазы

Миеломатоз

Чаще поражаются нижние отделы

Поражаются

любые

отделы

позвоночника, реже

- шейные и

позвоночника, но верхние раньше, чем

в/грудные.

нижние.

Поражение ьазовых костей и бедер

Поражение таза и бедер в более

возникает весьма часто и развивается

поздних стадиях.

рано.

Ребра поражаются не столь уж

Множественное поражение ребер

часто, множественные поражения

является

правилом.

Обычно

ребер наблюдаются редко.

наблюдаются

патологические

переломы многих ребер. Характерна

малая болезненность таких переломов.

Комбинация костных Mts в легкие,

Mts в легкие

- исключительная

особенно при раке молочной железы,

редкость.

желудка, матки, при гипернефроме,

семиноме, опухолях Юинга.

Mts могут быть остеолитическими,

Чаще всего диффузные литические

остебластическими и смешанными.

изменения, которые не поддаются

Под

влиянием

лучевой

лучевой терапии, реже очаговые

гормональной терапии литические Mts

деструкции с едва заметным склерозом

могут склеротизироваться.

вокруг.

В черепе чаще мелкие очаги

В черепе обычно крупные дырчатые

разрежения, более крупные при

очаги остелиза, хотя вначале они могут

гипернефроме,

злокачественной

быть мелкими.

аденоме щитовидной железы.

Изменения мочи отсутствуют.

В моче белок Бенс-Джонса.

Тактика рентгенолога при огнестрельной травме позвоночника.

1. Установить наличие или отсутствие костных повреждений.

2. Восстановить на основе клинико-рентгенологических данных траекторию

ранящего снаряда.

3. Установить анатомическое залегание, глубину проникновения костных

отломков.

4. Установить анатомическое расположение инородных тел, если таковые

найдены.

5. На основе полученных данных высказать консультативное заключение о

степени повреждения спинного мозга и его корешков.

Различают:

1. Сквозные

2. Слепые

ранения позвоночника

3. Касательные

Проникающие (повреждение стенок позвоночного канала)

–

Непроникающие

А. Проникающие ранения позвоночника (сквозные, слепые, касательные)

1. С полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков

конского хвоста.

2. С частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков

конского хвоста.

3. Без неврологических нарушений.

Б. Непроникающие ранения позвоночника

(сквозные, слепые,

касательные).

1. С полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков

конского хвоста.

2. С частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков

конского хвоста.

3. Без неврологических нарушений.

В. Паравертебральные ранения.

1. С полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков

конского хвоста.

2. С частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков

конского хвоста.

Различают:

1. Сотрясение

2. Ушиб

3. Размозжение с частичным или полным перерывом спинного мозга

1. Гематомиелия

2. Эпидуральное

сопровождаются

сдавлением

субарахноидальное

спинного мозга

кровоизлияние

3. Травматический радикулит

Осложнения:

1. Ранние:

А) менингит

Б) менингомиелит

В) абсцессы.

2. Поздние:

А) остеомиелит

Б) эпидурит

В) арахноидит

Первичные опухоли позвоночника.

Встречаются значительно реже метастатических. Чаще в позвоночнике

локализуются первичные доброкачественные опухоли, что объясняется

большим количеством доброкачественных новообразований сосудистого

характера, т.е. ангиом позвонков.

Ангиомы позвоночника встречаются часто, а клинически обнаруживаются

редко (большинство их протекает бессимптомно), возможно, они являются не

истинными опухолями, а своеобразным пороком развития сосудов позвонков

или же инволютивным состоянием сосудистого аппарата и костного вещества.

Различают:

А) кавернозная

Б) капиллярная

В) гемангиоэндотелиома.

Для кавернозной ангиомы характерно:

груботрабекулярная, вертикально направленная перестройка

структуры пораженного позвонка

("картинка кулис")

- по

Рейнбергу.

Общий фон структуры поротичен (пораженный позвонок более

прозрачен, чем соседние нормальные).

Капиллярная ангиома:

мелкоячеистая структура поражения

–

экспансивный рост с прорывом коркового слоя

–

пораженный позвонок "вздут".

Гемангиотелиома:

ячеистая структура

–

деструкция с предварительным "вздутием" позвонка

–

наклонность к экстраоссальному росту и прорастанию в дужку

позвонка еще более выражены, чем при капиллярной ангиоме.

Симптомы прогрессирования опухоли:

Наличие патологических изменений структуры не только в теле позвонка, но

и в дужках и отростках.

Развитие симптома "вздутия".

Наличие хрящевых грыж.