|
|
|
ПЛАН.
Введение.
Анатомия височной кости.
Методики рентгенологического исследования и рентгеноанатомия височной кости.
КТ- анатомия височной кости.
Особенности методики КТ- исследования височной кости.
КТ- признаки заболеваний и повреждений височной кости.
Заключение.
ВВЕДЕНИЕ.
Традиционные методики рентгенологической диагностики заболеваний и повреждений височной кости хотя и обеспечивают получение информативного диагностического изображения, однако схожесть рентгенологической картины различных по природе заболеваний, сложность интерпретации теней, особенно из-за многообразия анатомических вариантов строения височной кости, затрудняют, а иногда и искажают истинное её состояние.
КТ является наиболее эффективным методом лучевой диагностики данной патологии, т.к. обладает рядом преимуществ:
одновременная визуализация костных и мягких тканей.
проведение прямой денситометрии любых анатомических структур.
визуализация объектов отличающихся друг от друга по плотности всего на 0,5%.
уменьшение лучевой нагрузки на пациента.
возможность получения объективного представления о большинстве анатомических структур и патологически изменённых тканей.
АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ,
Височная кость- это парная кость, сложно построенная, расположенная между затылочной, основной и теменной костями черепа. Височную кость принято делить на 5 частей: каменистую часть- пирамиду (pars petrosa), сосцевидную часть (pars mastoidea), чешую (sguama), барабанную часть (pars tympanica) и шиловидный отросток (processus styloideus). Височная кость образует сустав с нижней челюстью и соединена со скуловой костью одноимённым отростком.
В височной кости помещается орган слуха, соединяющий в себе две функции: восприятие звуковых колебаний и регулирование произвольных движений- 1) собственно орган слуха и 2) орган статического чувства. Вся система делится на три отдела:
Наружное ухо включает наружный слуховой проход (НСП) и ушную раковину.
Среднее ухо состоит из трёх частей: барабанной полости, полостей сосцевидного отростка и слуховой (евстахиевой) трубы. Барабанная полость отделена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой.
Внутреннее ухо разделяется на три части: преддверие, улитка и система полукружных каналов. Внутреннее ухо представлено наружным костным и внутренним перепончатым отделами- лабиринтами. Улитка относится к слуховому, преддверие и полукружные каналы- к вестибулярному анализаторам.
Первый и второй отделы имеют второстепенное значение: они проводят звуковые колебания к внутреннему уху.
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ.
На обзорных снимках черепа в прямой и боковой проекциях в следствии проекционных переслоений не выявляются очень многие детали височной кости. В связи с этим для изучения структуры височных костей предложено много различных специальных способов рентгенографии.
В практике до настоящего времени наиболее широко распространёнными являются снимки височной кости в укладках по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. Снимки по Шюллеру и Майеру позволяют детально изучить состояние полостей среднего уха. При этом снимок в укладке по Шюллеру особенно важен для общей оценки пневматической системы сосцевидного отростка в целом, что имеет значение при распозновании острых воспалительных заболеваний уха. Снимок в укладке по Майеру позволяет детально изучить аттико-антральную область, оценить состояние костных стенок НСП, аттика и антрума, что имеет решающее значение при исследованиях больных с хроническими отитами, Снимок в укладке по Стенверсу применяется для изучения структуры пирамиды височной кости и внутреннего уха.
Определённые трудности интерпретации снимков височной кости в укладках по Шюллеру, Майеру и Стенверсу обусловлено небольшой величиной и сложностью формы переслаивающихся деталей её структуры. При анализе этих снимков следует прежде всего идентифицировать изображение трёх анатомических образований: височно- нижнечелюстного сустава, верхушки пирамиды и так называемого угла Чителлии, вершина которого находится у наружного конца верхнего края пирамиды височной кости. Это помогает составлению объёмного представления о расположении основных элементов строения уха.
На снимке по Шюллеру при правильной укладке верхушка пирамиды наслаивается на изображение сустава, а угол Чителли определяется значительно выше и кзади. Ось пирамиды на этом снимке проходит косо: сзади и сверху- кпереди и книзу, а наружный и внутренний слуховые проходы наслаиваются друг на друга. На снимке чётко отображается система воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Основные же полости среднего уха- аттик и антрум, взаимно перислаиваясь, располагаются несколько выше и кзади от просвета обоих слуховых проходов. На эту же область проекционно наслаивается изображение капсулы лабиринта, и поэтому отдельные детали строения этих образований практически не различаются.
На снимке в укладке по Майеру угол Чителли располагается выше и кзади от височно- нижнечелюстного сустава, а верхушка пирамиды- книзу от него. Ось пирамиды на этом снимке проходит продольно сверху вниз. Верхний отдел барабанной полости (аттик) наслаивается на просвет наружного слухового прохода, отображающегося на снимке в виде овального просветления, которое расположено кзади и несколько выше от просвета суставной щели. На фоне этого просветления при нормальном состоянии барабанной полости можно идентифицировать нежные тени слуховых косточек. Верхне-задний край этого просветления представляется двух- и даже трёхконтурным, что связано с особенностью изображения очертаний слухового прохода и наружной стенки аттика. Кзади от наружного слухового прохода и аттика, над плотной тенью, отображающей капсулу лабиринта, определяется антрум и чуть ниже- вход в него. Изображение антрума обычно легко идентифицируется благодаря контрастности просветления и своеобразию его формы, напоминающей “лепесток со стебельком”.
На снимке по Стенверсу изображение височно-нижнечелюстного сустава наслаивается примерно на середину нижней поверхности пирамиды височной кости. Верхушка пирамиды при этом располагается внутри, а угол Чителли- снаружи, так что ось пирамиды проходит поперечно. На этом снимке достаточно чётко отображаются элементы внутреннего уха. На фоне тени пирамиды, под её верхним краем, определяется просветление, расположенное кнаружи от тройничного вдавления, соответствующее внутреннему слуховому проходу (ВСП). В наружном отделе его обычно выявляется более контрастное точечное просветление, отображающее начало канала лицевого нерва. Кнаружи от просвета ВСП располагается лабиринт. На снимке можно определить преддверие лабиринта, изображение полукружных каналов, отходящих от него кверху и кнаружи, а также завитки улитки, частично наслаивающиеся на наружный отдел просвета внутреннего слухового прохода.
КТ- АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ КОСТИ.
В барабанной полости принято выделять три отдела:
Нижний или гипотимпанический.
Средний или мезотимпанический.
Верхний или эпитимпанический.
На компьютерных томограммах, произведённых через нижний отдел барабанной полости, хорошо виден НСП, барабанная полость, полуканал слуховой трубы и полуканал для мышцы напрягающей барабанную перепонку (мышечно-трубный канал), а так же такие внутренние структуры височной кости, как ямочка окна улитки, ярёмная вырезка, канал сонной артерии, выступ лицевого канала и его нисходящая часть, сосцевидные клетки. Барабанная перепонка визуализируется у 15,8% пациентов и только в области волокнисто-хрящевого кольца (Кузнецов С.В.).
НСП в аксиальной томографической плоскости ориентирован параллельно ей, поэтому на томограммах видны лишь передняя и задняя его стенки. Здесь так же полно представлены взаимоотношения между НСП и височно-нижнечелюстным суставом. Однако, верхние и нижние стенки НСП в аксиальной проекции не видны и хорошо визуализируются во фронтальной проекции.
На компьютерных томограммах, произведённых через средний отдел барабанной полости, отчётливо видны такие структурные элементы пирамиды височной кости, как преддверие, полукружные каналы, улитка, ВСП, стенки барабанной полости, её содержимое- слуховые косточки и их связки.
В верхнем отделе стенки лабиринта видна ямочка окна преддверия, кзади от которой расположены барабанная пазуха, пирамидное возвышение и лицевой канал, имеющий вид небольшого углубления.
Преддверие и латеральный полукружный канал, на аксиальных срезах, лежат в плоскости томографирования и поэтому видны отчётливо. Передний и задний полукружные каналы- лежат перпендикулярно плоскости томографированиия и поэтому имеют вид отверстия в височной кости.
Костная улитка- хорошо видна.
Здесь так же представлен канал для улитковой части преддверно- улиткового нерва и дно ВСП.
Из слуховых косточек на компьютерных томограммах можно визуализировать молоточек и наковальню; стремя обычно не видно из-за небольших размеров. В среднем отделе барабанной полости отчётливо прослеживаются рукоятка молоточка и лежащие рядом с ним длинная и короткая ножки наковальни. У шейки молоточка хорошо видна латеральная его связка, а чуть ниже- задняя связка наковальни. Цепочку слуховых косточек можно увидеть на томаграммах выполненных во фронтальной проекции.
В аксиальной плоскости можно увидеть водопровод преддверия, который выглядит как узкий, тонкий канал, открывающийся сзади ВСП.
Компьютерные томограммы произведённые через верхний отдел барабанной полости, содержат диагностическую информацию о состоянии
верхнего отдела лицевого канала, его колена, а так же головке молоточка, наковальне-молоточковом суставе, переднем полукружном канале и сосцевидной пещере.
Первый сегмент лицевого канала и его калено хорошо видны у всех.
Наковальне-молоточковый сустав так же хорошо виден в аксиальной проекции, но для его визуализации наиболее информативной является плоскость параллельная орбито-миатальной линии (ОМЛ).
Вход в пещеру, сама сосцевидная пещера в норме содержит воздух и поэтому они отчётливо видны у пациентов с достаточно выраженной пневматизацией височной кости.
КТ единственная методика интроскопии позволяющая визуализировать все отделы (сегменты) лицевого канала, причём если I и II горизонтальные его отделы лучше видны в аксиальной проекции, то его II нисходящая порция отчётливо визуализируется во фронтальной проекции или при вторичной реконструкции изображения в этой плоскости.
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ КТ-ИССЛЕДОВАНИЯ ВИСОЧНОЙ
КОСТИ.
При исследовании височной кости голову больного фиксируют на обычном подголовнике, плоскость сканирования должна быть параллельна линии, соединяющей нижний край орбиты и наружный слуховой проход. Данная плоскость называется “низкодозной” (Кузнецов С.В.), она позволяет снизить нагрузку на хрусталик глаза, по сравнению с обычной укладкой в плоскости ОМЛ.
Напряжение генерирования рентгеновского излучения- 125 кВ (на установке III поколения “Somatom 2”); 120 кВ ( на установке IV поколения “Somatom Plus 4”).
Экспозиция- 450 мАс (на установке III поколения “Somatom 2”); 222 мАс ( на установке IV поколения “Somatom Plus 4”).
Шаг стола - 2 мм (на установке III поколения “Somatom 2”); 1 мм ( на установке IV поколения “Somatom Plus 4”).
Толщина томографического среза- 2 мм (на установке III поколения “Somatom 2”); 1 мм ( на установке IV поколения “Somatom Plus 4”).
Тонкие срезы необходимы по нескольким соображениям: они позволяют визуализировать мелкие структуры (слуховые косточки, лабиринтные окна), позволяют также избежать проявлений “частичного объёмного эффекта”, когда из-за суммации плотностей у тканей находящихся в срезе частично, снижаются или повышаются денситометрические показатели (“эффект усреднения плотностей”).
Время сканирования- 10 сек. (на установке III поколения “Somatom 2”); 1 сек. ( на установке IV поколения “Somatom Plus 4”).
Используемый алгоритм реконструкции сверхвысокоразрешающий (АН 92), в “костном окне” и плюс прицельная реконструкция с максимальным увеличением изображения. При необходимости
денситометрических измерений производится последующий пересмотр изображения с обычным (АН 50) алгоритмом.
Полученная информация оценивается на реконструированных сканах, а так же многоплоскостных (MPR) и объёмноповерхностных (SSD) изображениях.
Исследование выполняется в аксиальной и/или фронтальной плоскостях, в каудо-краниальном направлении.
Аксиальная плоскость томографирования выбрана в качестве основной по следующим соображениям. Во-первых в этой плоскости наиболее полно представлены все основные структуры височной кости: стенки и ниши барабанной полости, цепь слуховых косточек, лабиринт, НСП, ВСП. Во- вторых, изображение пирамиды височной кости в этой плоскости лишено искажений, как плотностных, так и пространственных. В-третьих, на аксиальных томограммах достаточно полно представлены пограничные с височной костью анатомические образования, являющиеся критическими при определении распространённости патологического процесса за пределы пирамиды.
Фронтальные комьютерные томограммы применяются реже, так как у большинства пациентов имеются металические пломбы или коронки на зубах, дающие артефакты, которые делают томограммы не пригодными для анализа. Однако, при необходимости, например, для изучения верхней и нижней стенок НСП, эта плоскость является предпочтительной.
КТ-ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ВИСОЧНОЙ КОСТИ.
Воспаления уха являются частыми заболеваниями. Они могут развиваться самостоятельно или возникать как осложнения воспалительных процессов верхних дыхательных путей и других заболеваний. КТ- исследование имеет особенно большое значение для распознавания острых и хронических средних отитов, а также их осложнений- мастоидитов и холестеатом.
Острый средний отит.
Острое воспаление среднего уха является распространённым заболеванием.
Острый средний отит- воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха- барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу. В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей. Этиологическим фактором возникновения острого среднего отита является воздействие бактериальной флоры (стрептококк, пневмококк, стафилококк).
Наиболее часто микроорганизмы проникают в среднее ухо через евстахиеву трубу (из носоглотки). Этому способствуют кашель, чиханье, рвота, т.е. всё, что повышает давление в носоглотке. Возможность проникновения микробов в барабанную полость со стороны НСП обусловлена наличием мельчайших отверстий в барабанной перепонке. При наличии острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, тиф) микробы проникают в барабанную полость гематогенным путём.
Обычно больной жалуется на боль в ухе самого различного характера (стреляющая, колющая, пульсирующая), которая иррадиирует во всю половину головы. Вместе с этим обнаруживается значительное понижение слуха, возникающее в связи с нарушением функции звукопроведения.
Наиболее опасным осложнением острого среднего отита является мастоидит, который характеризуется вовлечением в процесс не только слизистой оболочки полостей среднего уха, но и костной ткани.
Признаки острого среднего отита при КТ-исследовании.
“Затенение” изображения барабанной полости.
Жидкость в барабанной полости: (-40+20 Ед. Н)- транссудат и (+6+20 Ед. Н)- гной (денситометрия проводится на срезах с обычным алгоритмом реконструкции).
Хронический средний отит.
Хронический средний отит может быть гнойным или адгезивным.
Хронический средний гнойный отит- воспалительный процесс в среднем ухе, обусловленный стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным, длительным или прерывистым гноетечением из уха, нарушением слуха. Это воспаление обычно развивается как следствие острого гнойного отита. Принято выделять две формы: мезотимпанит и эпитимпанит.
Среди хронических гнойных воспалений среднего уха мезотимпанит встречается в 55% случаев. При этой форме хронического воспаления среднего уха процесс ограничивается развитием патологических изменений только в слизистой оболочке барабанной полости и не распространяется на её костные стенки. Определяется центральная перфорация барабанной перепонки. Основными жалобами больных являются гноетечение, понижение слуха, иногда шум в ушах. Боли в ухе чаще отсутствуют, не бывает также головокружения.
При эпитимпаните в воспалительный процесс вовлекается не только слизистая оболочка, но и костные стенки полостей среднего уха. Воспалительный процесс локализуется в основном в надбарабанном пространстве - аттике. В связи с этим перфорация барабанной перепонки возникает с краю - в шрапнеллевой части. Больные обычно жалуются на длительное, многими годами наблюдаемое гноетечение, постепенное снижение слуха, иногда головную боль на стороне больного уха, порой головокружение.
Адгезивный средний отит- это “слипчивый” процесс в барабанной полости способствующий фиксации рубцовой тканью подвижных элементов полости, что приводит к выраженной тугоухости, нередко шуму в ухе.
Признаки хронического среднего отита при КТ-исследовании.
Хронический секреторный/гнойный отит.
Наличие в полости среднего уха и/или сосцевидном отростке скоплений жидкости или холестеатомных масс (в мезо - или гипотимпаническом пространстве).
Присутствие в полости среднего уха грануляционной ткани или спаек.
Незначительная эрозия костных стенок и /или ремоделирование барабанной полости и/или сосцевидного отростка.
Хронический адгезивный отит.
Тонкие, плотные спайки, фиксирующие слуховые косточки, как правило, в зоне диафрагмы барабанной полости к латеральной стенке.
Спайки между слуховыми косточками (чаще наковальней) и медиальной стенкой барабанной полости.
Дислокация молоточка и наковальни.
Холестеатома.
Холестеатома, или жемчужная опухоль представляет собой опухолевидное образование, состоящее из наслаивающихся друг на друга эпидермальных плёнок и продуктов их распада, главным образом, холестерина. Она возникает в результате эктодермального дизонтогенеза в раннем периоде формирования эмбриона (истинная, или врождённая холестеатома), либо развивается вследствие хронического воспаления, например при хроническом гнойном среднем отите (так называемые ложные холестеатомы). Возникновение ложной холестеатомы связывают с раздражением эпидермиса наружного слухового прохода, который врастает в полость среднего уха через перфорированное отверстие в барабанной перепонке.
Истинные холестеатомы- неотогенные встречаются очень редко, тогда как при хронических гнойных заболеваниях уха холестеатомы наблюдаются примерно в 40% случаев (М.Б. Копылов), а по другим авторам- в 90% (Д.М. Рутенбург).
По мере увеличения в размерах холестеатома полностью разрушает костные структуры как среднего, так и внутреннего уха, вызывая проникновение инфекции из гнойного очага в среднем ухе в окружающие области. Образуемые растущей холестеатомой полости имеют в большинстве случаев гладкие стенки, форма полостей округлая, иногда с небольшими гладкостенными бухтами. Разрушение кости происходит за счёт выделяемых холестеатомой агрессивных веществ и в результате давления растущих холестеатомных масс, при проникновении которых в полость черепа возникают опасные осложнения (абсцесс мозга, менингит и т.д.).
Клиническими признаками наличия холестеатомы является затяжное течение хронического отита с головной болью, ощущением тяжести в голове, иногда парез лицевого нерва.
Признаки холестеатом при КТ-исследовании.
Ремоделирование барабанной полости, при котором за счёт эрозии костной ткани исчезают естественные “бухты” и выступы, и возникает патологическая полость, которая иногда распространяется на сосцевидный отросток.
Разрушение слуховых косточек и определение отдельных костных фрагментов в холестеатомных массах.
Фистулы полукружных каналов.
Отосклероз.
Отосклероз- это своеобразный дистрофический процесс, развивающийся в костной капсуле лабиринта и заключающийся в прогрессирующем рассасывании компактной костной ткани с замещением её спонгиозной тканью.
Дистрофическая перестройка костной ткани происходит отдельными очагами, преимущественно в области овального окна, что приводит к анкилозу стремени, нарушению его подвижности, а следовательно- и звукопроводимости. Очаги отосклероз могут возникать и в области улитки и во ВСП, что обуславливает гибель нервных окончаний и нарушение звуковосприятия.
Отосклероз является одной из частых причин тугоухости, он встречается более чем в 0,5% случаев. Начинается обычно в молодом возрасте, чаще встречается у женщин (в 80-85% случаев). Отосклероз относят к наследственным заболеваниям, различные факторы внутренней и внешней среды обычно играют определённую роль в его возникновении и течении.
Наиболее характерным симптомом является постепенно прогрессирующее снижение слуха. Часто наблюдается шум в ушах, а иногда и симптомы поражения вестибулярной функции: головокружение, тошнота и т.п.
Признаки отосклероза при КТ-исследовании.
Участки пониженной плотности (в 2 раза по сравнению с окружающей тканью) между улиткой и преддверием, кпереди от окна преддверия.
Расширение передне-заднего размера окна преддверия более 4
мм.
Костная облитерация окна преддверия или окна улитки.
Высокая воздушность пирамиды височной кости.
Кохлеарная форма.
Очаги деминерализации в толще костной ткани.
Тонкий участок деминерализации вокруг улитки- “двойной контур”.
Смешанная форма.
Компьютерно-томографические признаки присущие как фенестральной, так и кохлеарной формам отосклероза.
Травмы уха.
Типичными разновидностями повреждений височной кости являются так называемые продольные, поперечные и косые переломы пирамиды.
Продольные переломы пирамиды составляют 80% от всех переломов височной кости, возникают при прямых ударах по височно-теменной области и обычно являются продолжением трещин, спускающихся с чешуи височной кости в среднюю черепную яму. Плоскость перелома, как правило, проходит через верхнюю стенку барабанной полости и , огибая капсулу лабиринта спереди, подходит к одному из отверстий в области средней черепной ямы. При этом обычно возникает разрыв барабанной перепонки, наблюдается значительное кровотечение из уха, а иногда и истечение ликвора. В то же время нарушения слуховой или вестибулярной функции чаще всего не достигают резкой степени, а паралич лицевого нерва носит преходящий характер или не наблюдается вовсе.
Поперечные переломы пирамиды возникают при ударах по затылочной и затылочно-теменной областям и обычно являются продолжением трещин костей основания черепа, чаще всего задней черепной ямы. Плоскость перелома в таких случаях проходит через массив внутреннего уха, как правило, через костный лабиринт. При этом барабанная перепонка не повреждается, в следствии чего кровотечение из уха отсутствует. Характерными признаками таких переломов являются возникновение полной глухоты, нарушение вестибулярной функции и паралич лицевого нерва.
Косые переломы возникают при ударах по затылочно-сосцевидной области и повреждают внутреннее ухо, среднее ухо, канал лицевого нерва и антрум.
Нарушения целостности височных костей могут возникать и при травмах лицевого черепа. В частности, при переломах скуловой кости и скуловой дуги возможно повреждение в области основания скулового отростка височной кости, а при переломах нижней челюсти- повреждение в области височно-нижнечелюстного сустава. При таких переломах могут быть нарушения целостности стенок НСП. Кроме того, при различных травмах головы возможно возникновение небольших изолированных переломов костных стенок полостей уха, так называемые “микротравм” височной кости.
Признаки травм уха при КТ-исследовании.
Линия перелома (продольный, поперечный, косой, оскольчатый).
Скопление крови в барабанной полости и/или ячейках сосцевидного отростка. Плотностные показатели >+50 ед. Н в первые 5-10 суток после
травмы являются достоверным признаком наличия крови (денситометрия проводится на КТ-срезах с обычным алгоритмом реконструкции).
Опухоли.
Опухоли уха относятся к редко встречающимся заболеваниям.
Различают доброкачественные и злокачественные новообразования.
Из доброкачественных опухолей среднего уха чаще встречаются гломусные опухоли (хемодектомы, нехромаффинные параганглиомы), исходящие из луковицы ярёмной вены или тимпанального гломуса.
Гломусная опухоль чаще всего встречается у женщин с эндокринными расстройствами, носит семейный характер, нередко её диагностике предшествует травма черепа.
Опухоли ярёмного гломуса обладая экспансивным ростом, могут распространяться в направлении среднего и внутреннего уха, заднемедиальной поверхности пирамиды височной кости через рваное отверстие, в направлении крылонёбной ямки и глотки, разрушая встречающуюся на пути костную ткань, сдавливая и вызывая дегенеративные процессы в соответствующих нервных стволах и других анатомических образованиях.
Клиническая картина зависит от локализации, первоначального возникновения и направления распространения опухоли. В недалеко зашедших случаях можно выделить три клинические формы заболевания: отиатрическую, неврологическую и шейную.
Отиатрическая форма проявляется в основном ушными знаками, которые развиваются очень медленно, поскольку заболевание протекает торпидно. Больные жалуются на постоянный из года в год усиливающийся шум в одном ухе, прогрессирующую тугоухость на одно ухо, присоединяющееся к ней через некоторое время головокружение, поташнивание, плохую переносимость езды в транспорте.
Распространение опухоли снизу в направлении медиальной стенки барабанной полости рано проявляется периферическим парезом лицевого нерва, нередко предшествующим кохлеовестибулярным изменениям (отличие от невриномы VIII нерва, при которой парез лицевого нерва возникает в поздние сроки при выходе опухоли в область мостомозжечкового угла и растяжении ею нервов слухолицевого пучка).
Неврологическая форма характеризуется поражением нервов, выходящих из полости черепа через ярёмное отверстие (XI, X, IX), а также близлежащих нервов (V, XII); при распространение опухоли в направление верхушки пирамиды страдают нервы слухолицевого пучка (VII, VIII, XIII). Парезам и параличам указанных нервов предшествуют различного рода преходящие дисфункции, невралгии, пульсирующие кинезы соответствующих мимических и других групп мышц с последующей атрофией.
Шейный синдром носит характер пульсирующей аневризмы чаще всего на боковой поверхности в области проекции шиловидного отростка. Здесь пальпируется пульсирующее плотноэластическое образование.
Описанные синдромы могут варьировать в различных комбинациях.
Эволюция заболевания длится в течении многих лет; проходит отиатрическую, неврологическую, внутричерепную и терминальную стадии, процесс охватывает крупные вены и распространяется в область мостомозжечкового угла (ММУ), прорастая в вещество мозжечка и ствола мозга.
Наблюдаются постоянное головокружение позиционного характера, крупноразмашистый спонтанный нистагм в разных направлениях, начинает проявляться нарушение глазодвигательной функции.
Признаки гломусной опухоли при КТ-иисследовании.
Опухолевидное образование в области ярёмного отверстия или в задней черепной ямке (при краниальном росте) или на шее (при каудальном росте), с очагами распада.
Увеличение размеров ярёмного отверстия и изменение его формы.
Деструкция задней поверхности пирамиды височной кости, которая захватывает и внутренние отверстие ВСП.
Выраженная реакция на усиление.
”Ампутация” ярёмной вены- при КТ- ангиографии.
Среди опухолей мостомозжечкового угла чаще всего встречается невринома слухового нерва, которая является доброкачественной инкапсулированной опухолью, первично развивающейся из шванновской оболочки вестибулярного нерва во внутреннем слуховом проходе с дальнейшим ростом в направлении ММУ.
По отношению к опухолям головного мозга невриномы VIII пары составляют 9% (Егоров Б.Г.); по отношению к опухолям задней черепной ямки- 23%. Маленькие (около 2 мм) невриномы с длительным циклом развития могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно лишь при аутопсии. У женщин невриномы встречаются приблизительно в 2 раза чаще (Егоров Б.Г.). Наиболее часто опухоль диагностируется в возрасте 25-50 лет, однако, может встречаться в детском и престарелом возрасте. Двусторонние опухоли встречается в 3% случаев, и возникают они чаще всего при распространённом нейрофиброматозе (болезнь Реклингхаузена).
Различают несколько клинических стадий заболевания: отиатрическую, отоневрологическую, неврологическую и терминальную.
В отиатрической стадии опухоль располагается во внутреннем слуховом проходе и симптомы определяются степенью сдавления находящихся в нём образований. На первый план выступают слуховые, вестибулярные и вкусовые расстройства.
Слуховые расстройства проявляются шумом в ухе и снижением слуха на стороне поражения.
Вестибулярные нарушения менее постоянные и проявляются жалобами на лёгкое головокружение, необъяснимое пошатывание, иногда лёгкое поташнивание, а также спонтанный нистагм, который исчезает вместе с головокружением.
Отоневрологическая стадия наступает через 1-2 года после отиатрической. На этой стадии отмечаются резкая тугоухость или глухота на одно ухо, неисчезающий ни днём ни ночью шум в соответствующей половине головы, постоянное расстройство равновесия, походки, координации движений. Учащаются падения в сторону больного уха. Учащаются и усиливаются приступы головокружения, спонтанного нистагма, тошноты.
В неврологической стадии возникают параличи глазодвигательных нервов, диплопия, тригеминальные боли и нарушение тактильной чувствительности соответствующей половины лица, выпадение роговичного рефлекса и другие изменения связанные с поражением близлежащих черепно-мозговых нервов.
В этой стадии ярко выражен вестибуломозжечковый синдром (непреходящая атаксия, крупноразмашистый спонтанный нистагм, головокружение, тошнота, рвота).
Терминальная стадия проявляется нарушением циркуляции ликвора, и как следствие - повышением внутричерепного давления и отёком мозга.
Признаки опухоли слухового нерва с локализацией вне ВСП при КТ-
исследовании.
Расширение и/или разрушение стенок внутреннего слухового прохода.
Округлое или овальное патологическое образование, плотностью от
+20 ед. Н до +40, зачастую с очагами кистозной дегенерации, которые имеют более низкую плотность (денситометрия проводится на КТ- срезах с обычным алгоритмом реконструкции).
Хорошая реакция на усиление, на 20-30 ед. Н (плотность кистозно изменённых участков после введения контрастного вещества не меняется).
Острый угол между поверхностью опухоли и прилежащей частью задней поверхности пирамиды височной кости.
Расширение цистерн ММУ на стороне образования.
Смещение и/или сдавление IV желудочка мозга с развитием супратенториальной гидроцефалии.
Существенно расширяет возможности диагностики опухолей слухового нерва газовая КТ-цистернография, суть которой заключается в эндолюмбальном введении 5-10 мл воздуха. Газ нужно вводить медленно. При быстром введении газа вследствие гемодинамических нарушений возникают сильные головные боли, выраженные вегетативные явления, рвота, а также может наблюдаться неравномерное заполнение газом ликворных пространств.
В норме газ легко проникает в цистерны ММУ и во внутренний слуховой проход, окутывая при этом сосудисто-нервный пучок. При опухолях же газ не проникает во внутренний слуховой проход, а хорошо очерчивает наружную поверхность опухоли.
Перечисленные выше симптомы не являются специфичными и характерными только для неврином VIII нерва; они могут встречаться и при других патологических процессах локализующихся в области ММУ, поэтому для проведения дифференциальной диагностики следует принимать во внимание некоторые отличительные особенности свойственные для различных опухолей этой зоны.
Менингиомам задней поверхности пирамиды височной кости присуща овальная форма, тупой угол между поверхностью опухоли и пирамидой, выраженный перифокальный отёк, наличие кальцификатов в опухолевых массах и разрушение прилежащего участка височной кости, хорошая реакция на усиление.
Внутримозговым опухолям ММУ свойственно наличие объёмного патологического образования в ткани мозжечка и сдавление цистерн ММУ. При этом более выражены сдавление и смещение IV желудочка мозга и нет вовлечения в процесс ВСП.
Для арахноидита ММУ характерно отсутствие опухолевых узлов в области ВСП, однако, деформация цистерн ММУ и/или равномерное расширение ВСП на больной стороне встречается часто. Применение же КТ- цистернографии помогает точно верифицировать патологический процесс: на КТ-изображении видны спайки, смещение сосудисто-нервного пучка и “сращение” его со стенками ВСП .
Аневризмы сосудов области ММУ легко дифференцировать с опухолями при КТ-ангиографии. Сущность данной методики заключается в введении 90-100 мл неионного контрастного вещества (Омнипак, Ультравист) в локтевую вену со скоростью 2,5-3,0 мл в секунду при помощи автоматического инъектора. Задержка сканирования составляет 20 с. Аневризма на КТ-срезах визуализируется как заполненное контрастным веществом сосудистое образование, лежащее в непосредственной близости от сосуда и связанное с ним шейкой, определяющейся на одном или нескольких срезах.
Из злокачественных опухолей среднего уха чаще встречаются раковые опухоли, но могут наблюдаться и различные виды сарком.
Эпителиомы среднего уха, по средне статистическим данным, встречаются редко -0,04-0,08% от всех злокачественных опухолей и 6,5-12% от всех злокачественных опухолей уха.
В зависимости от локализации и распространённости рак может быть как первичным (более часто), так и вторичным- при распространении опухоли из соседних областей (глотка, полость черепа и др.). Наиболее частой причиной данного заболевания , как считают многие авторы, является хронический гнойный отит, осложнённый холестеатомой, грануляциями (57- 85%), из других причин- травмы, дефекты среднего уха у новорождённых.
Клиническая картина злокачественного новообразования складывается из признаков функциональных и органических. Наиболее частым симптомом является тугоухость, которая, в зависимости от локализации первичного роста опухоли, может начинаться исподволь, медленно прогрессируя (например, при прорастании опухоли из наружного слухового прохода) или возникает внезапно, быстро приводя к высшей степени тугоухости (при первичной локализации опухоли в барабанной полости). Тугоухость сопровождается ушным шумом различной тональности.
Злокачественная опухоль среднего уха рано приводит к нарушению целостности медиальной стенки барабанной полости с разрушением канала лицевого нерва и горизонтального полукружного канала. В дальнейшем в связи с разрушением пирамиды височной кости развивается поражение черепных нервов- лицевого, тройничного, слухового, отводящего и других.
Одним из постоянных неврологических симптомов является рано возникающая головная боль, доходящая иногда до пароксизмов. Боли носят односторонний постоянный характер, иррадируют в затылочную и височную области, в шею, глазницу; слабо поддаются влиянию анальгетиков.
Признаки злокачественной опухоли выявляемые при КТ-исследовании.
Образование мягкотканной плотности, хорошо накапливающее контраст (при наличии грануляций в полости среднего уха будет выявляться неравномерное накопление контрастного вещества, т.к. грануляционная ткань лучше контрастируется чем эпителиальная опухоль).
Снижение воздушности полостей среднего уха.
Деструкция костных стенок полостей среднего уха.
Варианты и аномалии развития височной кости.
Рентгенологическая картина пороков развития височной кости настолько уникальна у каждого конкретного больного, что очень сложно, установив какой-либо один признак патологического состояния, прогнозировать характер и выраженность других изменений. Поэтому очень важно знание всего комплекса врождённых патологических изменений височной кости.
Несмотря на большое разнообразие врождённых патологических состояний, их все можно условно разделить на 3 группы:
Пороки развития звукопроводящего аппарата (НСП, среднего уха, слуховых косточек и лабиринтных окон)
Пороки развития улитки, преддверия и полукружных каналов (кохлеовестибулярная патология)
Аномалия сосудов и нервов.
Одной из наиболее частых причин снижения или потери слуха (первая группа пороков) является атрезия НСП различной степени с наличием перепончатой или костной перегородки.
Аномалии развития слуховых косточек обычно сочетаются с нарушением развития НСП, барабанной полости, но могут быть изолированными.
Пороки развития внутреннего уха встречаются, по данным разных авторов, в 4-30% наблюдений. Однако вследствие того, что внутриутробное развитие внутреннего и среднего уха происходит в различные сроки, сочетанные пороки этих анатомических образований практически не встречаются. Наиболее часто встречаются аномалии развития перепончатой части лабиринта.
Особенности КТ-изображения височных костей во многом обусловлены степенью развития пневматической системы сосцевидного отростка.
У взрослых принято выделять три типа строения сосцевидного отростка:
Пневматический или ячеистый тип строения- при наличии развитой системы воздухоносных клеток
Диплоэтический или смешанный тип строения- при наличии лишь небольшого количества воздухоносных клеток, обычно резко различающихся по величине и располагающихся около пещеры сосцевидного отростка.
Склеротический тип строения, при котором сосцевидный отросток состоит из плотной, компактной костной ткани и не содержит воздухоносных клеток.
Большое значение имеет распознавание вариантов развития височной кости- особенностей положения сигмовидного синуса, луковицы ярёмной вены и крыши барабанной полости.
Предлежание сигмовидного синуса представляет собой глубокое вдавление его борозды вперёд, в область основания пирамиды таким образом, что передний край ложа синуса очень близко проходит к задней стенке НСП.
Латеропозиция сигмовидного синуса связана с резким вдавлением его борозды кнаружи, в сторону наружной поверхности сосцевидного отростка.
Высоко стоящая луковица ярёмной вены определяет резкое вдавление впадины её кверху, в сторону барабанной полости.
Низкое положение крыши барабанной полости, или так называемое предлежание мозговых оболочек, проявляется вдавлением и низким расположением верхнего края основания пирамиды, соответствующего крыше барабанной полости.
Особенно большое значение имеет определение особенностей расположения сигмовидного синуса, луковицы ярёмной вены и крыши барабанной полости перед оперативным вмешательством, которое при указанных вариантах развития должно выполняться с особой осторожностью.
Признаки аномалий развития и патологических изменений височной кости определяемые при КТ-исследовании.
Наличие, тип и характер атрезии наружного слухового прохода: а) Сужение НСП до 2 мм
б) Закрытие просвета НСП костной пластинкой или костным блоком.
в) Частичное сохранение НСП с мягкотканными массами в нём (мембранозный тип)
г) Отсутствие хрящевой части НСП (микроотия).
Величина, форма, конфигурация барабанной полости.
Состояние слуховых косточек и их топография:
- расположение слуховых косточек в аномально глубоких карманах барабанной полости и частичная фиксация в них.
Состояние улитки и полукружных каналов.
Состояние костного канала лицевого нерва.
Наличие и степень пневматизации сосцевидного отростка.
Наличие и распространённость мягкотканного патологического компонента в височной кости и соседних с ней структурах.
С помощью КТ удаётся выяснить причину ухудшения слуха у пациентов, перенёсших стапедопластику. При этом достаточно чётко можно увидеть и распознать некроз наковальни, подвывих протеза и реоссификацию подножной пластинки стремени. Данное обстоятельство позволяет рекомендовать КТ в качестве обязательного диагностического компонента в послеоперационном наблюдении за больными.
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Таким образом, КТ в отиатрии может и должна использоваться в качестве основного метода лучевой диагностики любых патологических процессов, которые протекают с нарушением нормальной анатомии височной кости (при размере очага не менее 1 мм). С использованием КТ можно отказаться от выполнения рентгеновских снимков и линейных томограмм пирамиды височной кости.
В современных условиях основным вариантом использования КТ является применение её в качестве уточняющего метода, если при клиническом обследовании или на рентгенограммах достоверность получаемой информации вызывает сомнения.
////////////////////////////