КРАТКОЕ ПОСОБИЕ ПО НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИИ (Г.Н. Есиновская) – 1973 год

Ленинград “Медицина” 1973 г.

Рентгенологическое исследование больных с заболеваниями нервной системы может быть лишь в том случае успешным, если рентгенолог подробно ориентирован в клинической картине исследуемого больного. В связи с этим рентгенологу должны быть представлены краткие данные неврологического исследования, состояние глазного дна и полей зрения, анализ спинномозговой жидкости и предполагаемый диагноз больного. Эти данные дают возможность рентгенологу в зависимости от задач клиники применить в определенной последовательности все необходимые методики нейрорентгенологического

исследования, что обеспечит максимум эффективности полученных данных. Как правило, все исследование должно проводиться по принципу: от простого к сложному.

При поражениях черепа и головного мозга рентгенологическое исследование должно обязательно начинаться с обзорных снимков черепа в двух взаимноперпендикулярных проекциях. Снимки должны быть произведены при правильной укладке и оптимальных технических условиях. Опыт показывает, что большое число ошибочных заключений объясняется неправильной трактовкой рентгенологической картины в связи с технически неполноценными снимками. Так, например, искажение деталей турецкого седла на боковых снимках черепа, произведенных при неправильной укладке, рентгенологи иногда расценивали как опухоль гипофиза; визуальное впечатление "ряби", возникающее на снимках с повышенной жесткостью при очень быстром проявлении, трактовали как усиление пальцевых вдавлений и давали заключение о наличии внутричерепной гипертензии и т. д. На технически неполноценных снимках не представляется возможным оценить все анатомические детали, которые могут быть видны на хороших снимках, и это значительно суживает возможности краниографии и достоверность полученных данных.

При исследовании черепа, после анализа обзорных снимков в зависимости от полученных данных и от имеющегося неврологического синдрома, в ряде случаев прибегают к специальным, т. е. прицельным, снимкам. Так, например, если на обзорных снимках выявлены какие-либо местные изменения структуры костей свода, то для того, чтобы получить более четкое изображение именно этого участка, нужно перевести его в центральную зону снимка, т. е. уложить голову больного таким образом, чтобы интересующий отдел прилегал к кассете, и сделать снимок узким тубусом или при суженной диафрагме. При такой укладке проекционные искажения сведутся до минимума и, на снимке будет получено более детальное изображение измененного участка кости. Однако, если подобный снимок будет производиться при обычном фокусном расстоянии, полученное изображение будет являться суммарным изображением прилежащего и отдаленного от пленки участка черепа. В этом случае наслоение структуры кости противоположной стороны затруднит расшифровку имеющихся изменений. Чтобы избежать такой суперпозиции, можно в том же положении сделать контактный снимок, максимально приблизив трубку к голове и соответственно изменив технические условия (уменьшить напряжение, анодный ток и время экспозиции). На таком снимке детали вышележащей стороны черепа в силу их резкого проекционного увеличения размажутся и получится изолированное изображение структуры только прилежащего к пленке участка кости.

Для того чтобы выяснить, изменена ли вся толща кости в данном участке, или же изменения касаются только одной из костных пластинок или диплоэ, производят касательные или тангенциальные снимки, на которых исследуемый участок выводится в

краеобразующее положение. На касательном снимке получается как бы распил, срез кости в нужном участке, где хорошо раздельно видны обе костные пластинки и диплоэ.

При установлении на обзорных снимках каких-либо изменений структуры и формы костей основания черепа для более детального их выявления пользуются специальными укладками и иногда производят томографическое исследование.

Если при изучении прямой обзорной рентгенограммы возникают подозрения на наличие изменений со стороны пирамид височных костей, то для лучшего выявления их верхушек и внутренних слуховых проходов необходимо делать специальные снимки по Стенверсу и томограммы.

В тех случаях, когда на боковом обзорном снимке отмечаются изменения со стороны турецкого седла, они могут быть уточнены на прицельных снимках при правильной укладке, а также на томограммах в боковой и главное в прямой проекциях. Небольшие участки деструкции дна седла, одностороннее его углубление и другие нерезко выраженные изменения, сопутствующие начальной стадии роста аденомы гипофиза, с наибольшей убедительностью могут быть выявлены именно на этих томограммах.

В некоторых случаях обзорные снимки черепа вообще не дают указаний на наличие патологических изменений, а между тем неврологические данные свидетельствуют о локальных поражениях со стороны головного мозга, оболочек и черепно-мозговых нервов. В таких случаях необходимо проведение некоторых специальных исследований.

В настоящем разделе нам представляется целесообразным привести некоторые сведения, которые позволили бы ориентировать практического врача в необходимости применения соответствующих рентгенологических исследований в зависимости от клинического синдрома. Более подробное ознакомление с методиками исследования и с рентгеносемиотикой представлены в разделах.

Поражение гипофиза и гипофизарной области. При этой локализации поражения, как правило, наблюдаются изменения со стороны турецкого седла. Выше нами было указано, какими снимками и томограммами следует пользоваться для выявления деталей турецкого седла.

Новообразования области турецкого седла часто дают изменения со стороны ликворных пространств, прежде всего со стороны цистерн основания мозга и третьего желудочка. Поэтому для решения вопроса о наличии новообразования данной локализации и о направлении его роста целесообразно проведение пневмоцистернографии и пневмоэнцефалографии. На пневмоцистернограммах при аденомах гипофиза, краниофарингиомах, арахноидэндотелиомах бугорка седла и в некоторых случаях глиом зрительного нерва и хиазмы может быть выявлено смещение базальных цистерн и их сужение, а на пневмоэнцефалограммах может иметь место дефект в области дна третьего желудочка.

Поражение области мосто-мозжечкового угла. Синдром поражения мосто- мозжечкового угла может быть связан с опухолью данной локализации и с арахноидитом. Иногда клиническую картину поражения мосто-мозжечкового угла симулирует рассеянный склероз в случае образования крупной бляшки именно в этой области.

Исходным пунктом роста неврином слухового нерва чаще всего является тот его участок, который расположен во внутреннем слуховом проходе. В связи с этим расширение внутреннего слухового прохода является одним из ранних и наиболее достоверных симптомов данного заболевания. Расширение внутреннего слухового прохода может быть выявлено на прямых обзорных снимках черепа с проекцией пирамид в глазницы, на снимках по Стенверсу, на задних полуаксиальных снимках черепа и на томограммах. Одновременно могут быть обнаружены изменения верхушки пирамиды вследствие давления той части опухоли, которая располагается в боковой цистерне моста, а также деструкция краев большого затылочного и яремного отверстий при медиальном росте опухоли. В тех случаях, когда основная ее часть располагается в боковой цистерне моста, изменения со стороны пирамиды могут быть минимальными, а в отдельных случаях и вовсе отсутствовать. Распознавание опухоли тогда возможно путем применения пневмоцистернографии, а также пневмоэнцефалографии с последующей томографией. На пневмоцистернограммах обнаруживается сдавление боковой цистерны моста или дефект наполнения ее за счет самого новообразования. Четвертый, а иногда и третий желудочки могут быть смещены в противоположную сторону и лишь частично заполняются воздухом. Данные об особенностях деформации и смещения сильвиева водопровода и четвертого желудочка при опухолях мосто-мозжечкового угла дает вентрикулография с рентгеноконтрастными веществами - майодилом или конреем.

Процесс на основании черепа с поражением каудальной группы черепно-мозговых нервов. Подобный неврологический синдром может быть связан с базальным арахноидитом, с опухолью ствола мозга и реже - с первичными опухолями основания черепа. При базальных арахноидитах данные краниографии чаще всего не помогают установить диагноз. При слипчивых процессах в зависимости от степени окклюзии ликворных путей могут быть по-разному выражены симптомы внутричерепной гипертензии. На вентрикулограммах при этом определяется внутренняя окклюзионная водянка. При опухолях ствола мозга патологических изменений на обзорных снимках может не быть, однако при томографическом исследовании могут быть выявлены деструктивные изменения костей задней черепной ямы. Имеет значение томография и для выявления первичных опухолей костей основания черепа.

При синдроме верхней глазничной щели, когда клинически имеются изменения со стороны глазодвигательного, отводящего, блоковидного нервов и верхней ветви тройничного нерва, необходимо исследование крыльев клиновидной кости. Их

изображение может быть получено на заднем обзорном снимке, а также на томограммах в носо-лобной проекции.

Синдром первичной атрофии зрительного нерва может быть обусловлен сдавлением нерва опухолью, исходящей как из самого нерва, так и из хиазмы, чаще всего глиомой или менингеомой, но может возникнуть и при других опухолях, например при менингеоме малого крыла, аденоме гипофиза или краниофарингиоме, а также при другого характера патологических процессах, локализующихся вблизи перекреста зрительных нервов, например, при кистозном арахноидите, каротидо-кавернозном соустье. При этом синдроме обзорные снимки черепа не дают достаточных данных для диагностики. Необходимо применять специальные снимки, главным образом снимки каналов зрительных нервов по Резе и томограммы. При опухолях на снимках по Резе часто выявляется расширение канала зрительного нерва на соответствующей стороне.

Особо следует указать на методику рентгенологического исследования при травмах черепа. При острой травме больным в бессознательном или резко возбужденном состоянии снимки следует производить в палате или непосредственно в операционной. При нарастающем отеке мозга снимки тоже лучше делать на операционном столе переносным аппаратом во избежание лишней травмы в связи с Перемещением больного. Рентгенологическое исследование при черепно-мозговой травме должно помочь решить следующие вопросы: есть ли перелом черепа, каков его характер, сопровождается ли перелом внедрением костных отломков в полость черепа, повреждены ли придаточные пазухи носа, глазницы и образования среднего уха. При подозрении на Наличие внутричерепного кровоизлияния, когда клинические симптомы недостаточно отчетливы и нет точных указаний на локализацию гематомы в остром периоде травмы, производят каротидную ангиографию, а иногда и пневмоэнцефалографию.

Краниография, как и другие методики рентгенологического исследования, имеет свои возможности и пределы. Она не может отразить состояние вещества мозга, его оболочек и сосудов. Для выявления морфологических структур головного мозга следует применять контрастные методики рентгенологического исследования ликворных пространств и сосудов.

При контрастировании ликворных пространств воздухом или кислородом выявляются изменения желудочков головного мозга, а также подпаутинных щелей и цистерн, что дает возможность косвенно судить о характере патологических процессов, поражающих вещество мозга и оболочки. С помощью пневмоэнцефалографии, вентрикулографии и пневмоцистернографии могут быть диагностированы опухоли различной локализации, рубцовые процессы, локальные атрофии мозгового вещества, различного типа водянки, кисты, а также кистозно-слипчивые изменения в оболочках. Пневмоэнцефалография дает возможность судить и о ликвородинамике.

Контрастное исследование сосудов – ангиография - является единственным методом, позволяющим прижизненно судить о морфологических изменениях сосудов головного мозга и о гемодинамике. Ангиография дает очень важную информацию для диагностики опухолей и сосудистых поражений в полости черепа.

Рентгенологическое исследование позвоночника и спинного мозга также состоит из обычных снимков, так называемой спондилографии и контрастных методик. Исследование позвоночника начинается с обзорных снимков и в некоторых случаях дополняется специальными укладками. Наиболее достоверные данные могут быть получены при условии, если при локальном поражении какого-либо позвонка или нескольких рядом расположенных позвонков больного укладывают таким образом, чтобы эти позвонки находились в центре пленки и на них центрировался пучок рентгеновых лучей. Пораженные позвонки лучше всего снимать прицельно узким тубусом или при суженной диафрагме. В случаях локальной болезненности следует маркировать соответствующий позвонок с помощью металлической метки, прикрепив ее лейкопластырем к коже до производства снимка.

При исследовании шейного и пояснично-крестцового отделов, кроме прямого и бокового снимков, выполняются снимки в косых проекциях. В шейном отделе - в основном для выявления межпозвонковых отверстий и задне-боковых поверхностей тел позвонков, в пояснично-крестцовом отделе - для выявления щелей межпозвонковых суставов и крестцово-подвздошных сочленений. Помимо обычных укладок, при горизонтальном положении больного снимки шейного и поясничного отделов целесообразно выполнять в вертикальном положении с проведением функциональных проб, т. е. при максимальном сгибании и разгибании этого отдела позвоночника. Такие снимки дают возможность судить о смещении позвонков и таким образом определять функциональное состояние межпозвонковых дисков, например отсутствие подвижности в каком-либо двигательном сегменте позвоночника или, наоборот, патологическую подвижность, связанную с дегенеративно-дистрофическими изменениями диска.

При обнаружении на снимках деструктивных изменений в позвонках ценные данные дает томография, которая позволяет более отчетливо выявить небольшие деструктивные изменения тел и дужек позвонков, краевые деструкции в области замыкающих пластинок, смещение одного позвонка по отношению другого.

В зависимости от цели, которую преследует данное исследование, томография может производиться во фронтальной и сагиттальной плоскостях с центрацией пучка рентгеновых лучей на патологически измененные позвонки. При томографии позвоночника, так же как и при томографии других отделов скелета, целесообразно, уложив больного в нужное положение, произвести вначале только 2-3 томограммы, а потом в зависимости от полученных данных при необходимости продолжить исследование дальше.

Большую ценность для распознавания патологических изменений спинного мозга, его оболочек и корешков представляют контрастные методики исследования содержимого позвоночного канала. Ведущее место среди всех предложенных методик имеет пневмомиелография - исследование подпаутинных пространств спинного мозга с помощью воздуха. Эта методика совершенно безопасна для больного, не требует сложной аппаратуры, сравнительно просто выполнима и дает представление о многих патологических процессах, которые имеют место в позвоночном канале. На основании пневмомиелограмм можно судить об опухолях спинного мозга, о воспалительных процессах в оболочках мозга и в эпидуральной клетчатке, о вторичных изменениях нервных структур при дегенеративно-дистрофических поражениях дисков и о некоторых других патологических процессах. Если иногда эта методика и не раскрывает сущности заболевания, она почти всегда дает точное указание об уровне патологического процесса, что крайне важно для проведения оперативного вмешательства

Исследование подпаутинных пространств спинного мозга с помощью рентгеноположительных контрастных веществ еще не нашло достаточно широкого применения из-за отсутствия препарата, полностью удовлетворяющего всем предъявляемым к нему требованиям. Применяемое в настоящее время для этой цели йодсодержащее контрастное вещество майодил очень медленно рассасывается, может повлечь образование спаек, обладает высокой вязкостью и контрастностью и потому перекрывает изображение целого ряда анатомических образований, выявление которых необходимо для суждения о характере патологии.

Применение других контрастных методик - дискографии, перидурографии - ограничено в связи с рядом специальных показаний, о чем будет сказано ниже. Методика контрастирования внутренних венозных сплетений позвоночного канала - веноспондилография - пока еще не получила широкого распространения из-за трудности интерпретации получаемых данных, что связано с вариабельностью строения венозных сплетений.

Часть первая ЧЕРЕП И ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Глава I

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЧЕРЕПА И МЕТОДИКА ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ рентгенограмм и томограмм черепа в различных проекциях

Череп представляет собой сложное анатомическое образование, что и определяет необходимость использовать большое число снимков в различных укладках для его изучения. Часть из них являются общепринятыми и широко применяются в практической работе. Часть же используются сравнительно редко.

В настоящем разделе приведены схемы с рентгенограмм и томограмм, полученных при укладках, наиболее широко применяемых в нейрорентгенологической практике. Каждая схема снабжена кратким пояснением о том, какие анатомические образования могут быть изучены на данной краниограмме или томограмме.

Обзорные снимки черепа

Боковой снимок черепа (рис. 1, а). При производстве бокового снимка черепа голову больного укладывают таким образом, чтобы срединная сагиттальная плоскость была бы параллельна кассете. Правильность укладки определяется совпадением треугольной формы теней, представляющих собой изображение каменистых частей пирамид височных костей и слуховых отверстий, а также скуловых костей. На правильно произведенном боковом снимке не должно быть расхождения контуров основания черепа (дна передней черепной ямы и деталей турецкого седла).

При изучении бокового снимка черепа, прежде всего, следует обращать внимание на толщину и структуру костей свода. В норме толщина их неравномерна, в лобной части она значительно меньше, чем в теменной и затылочной. Наибольшая толщина кости отмечается в области наружного затылочного выступа, где нередко бывает выражен шип

- затылочная шпора. На боковом снимке черепа видны наружная (1) и внутренняя (2) костные пластинки и диплоэ (3). У лиц молодого возраста на снимке дифференцируются венечный (4) и лямбдовидный (5) швы. По внутренней поверхности свода черепа видны борозды ветвей средней оболочечной артерии (7), теменно-основного (8) и поперечного

(9) венозных синусов. В лобной и височной областях слабо прослеживаются так называемые пальцевые вдавления - отпечатки мозговых извилин. Иногда определяются вдавления внутренней пластинки теменной кости в месте расположения пахионовых ямок, если они попадают в краеобразующее положение (11)- В области теменных бугров часто видны каналы диплоических вен в виде просветлений звездчатой или линейной формы (12).

На боковом снимке черепа четко выявляется турецкое седло, в области которого различают следующие детали: дно турецкого седла (13), спинка седла (14), передние клиновидные отростки (15), блюменбахов скат (16), пазуха клиновидной кости (26). При изучении турецкого седла обращают внимание на его размеры, контуры, структуру образующих костей, положение спинки. Позади турецкого седла видны массивные, треугольной формы образования-пирамиды височных костей (17). Дно передней черепной

ямы (39) представлено тремя линиями, из которых две, выпуклостью обращенные кверху, соответствуют крышам орбит, а одна, вогнутая книзу - дну ольфакторной ямки.

Кости лицевого черепа на боковом снимке видны плохо, из-за проекционного наложения одной стороны на другую. Хорошо виден просвет лобных пазух (23). Иногда получается четкое изображение височно-нижнечелюстного сустава (29) и верхних шейных позвонков.

Прямой передний обзорный снимок черепа (рис. 1,6). При производстве прямого обзорного снимка черепа плоскость физиологической горизонтали, проходящей через нижние края орбит и верхние края наружных слуховых отверстий, устанавливается перпендикулярно кассете. На правильно произведенном прямом переднем снимке черепа сосцевидные отростки (21) должны быть симметрично расположены по отношению к срединной линии и к контуру черепных костей. Верхние края пирамид (18) проецируются на середины орбит.

Изучая прямой снимок черепа, следует оценить симметричность строения мозгового и лицевого черепа, равномерность толщины костей свода на аналогичных участках той и другой стороны с целью выявления локальных истончений или гиперостозов. В молодом возрасте хорошо видны черепные швы: венечный (4), кнутри от него лямбдовидный (5) и небольшой участок стреловидного шва (6). В месте стыка венечного и стреловидного швов и в области чешуи лобной кости нередко прослеживаются пахионовы ямки (II). Прямой снимок позволяет оценить ширину и степень выраженности каналов диплоических вен раздельно той и другой половины костей свода черепа. Судить о рельефе черепных костей по прямому обзорному снимку трудно, небольшие усиления пальцевых вдавлений могут быть не видны.

Из костей основания черепа на прямом снимке видны пирамиды височных костей (17), у которых хорошо различимы верхние ребра (18), верхушки (19) и внутренние слуховые проходы (20).

Этот снимок позволяет судить о структуре пирамид, четкости контуров и ширине внутренних слуховых проходов. На снимке отчетливо изображаются придаточные пазухи носа: лобные (23), ячейки лабиринта решетчатой кости (25 а, б) с проецирующейся на них пазухой клиновидной кости и гайморовы пазухи (24). Ориентировочно можно судить о пневматизации сосцевидных отростков (21). Из костей лицевого скелета видны верхняя (27) и нижняя (28) челюсти, полость носа (30), перегородка носа (31) и носовые раковины (32). На гайморовы пазухи проецируются кости дна средней черепной ямы (40). На область верхней и нижней челюсти проецируются верхние шейные позвонки. Хорошо различимы боковые массы атланта (46), тело и зубовидный отросток (48) второго шейного позвонка, щель верхнего (49) и нижнего (50) суставов головы.

Нередко вместо прямого переднего обзорного снимка производят передний снимок черепа в носо-лобной укладке. При этом изменяется угол наклона головы, и

соответственно меняются соотношения между костями мозгового и лицевого скелета. Пирамиды височных костей проецируются выше, целиком выполняя орбиты, Детали пирамид получаются обычно менее четкими. Кости свода черепа видны на большем протяжении. Других каких-либо существенных отличий от прямого переднего снимка при этой укладке нет.

Прямой задний обзорный снимок черепа (рис. 1, в). При выполнении этого снимка голова больного прилежит к кассете затылком, плоскость физиологической горизонтали и сагиттальная плоскость устанавливаются перпендикулярно кассете. Симметричность укладки так же, как и на прямом переднем снимке, проверяется по расположению сосцевидных отростков (21). При правильной укладке в глазницы проецируются крылья клиновидной кости.

При данной укладке проекционно увеличенными представляются кости лицевого скелета и орбиты. В основном все те образования, которые видны на переднем снимке черепа, выявляются и на заднем снимке. Видны швы: венечный (4), лямбдовидный (5), частично стреловидный (6), пахионовы ямки (11), иногда единичные диплоические каналы (12). По-другому представлены кости основания черепа. В орбиты проецируются малые крылья клиновидной кости (35), верхние глазничные щели (36) и большие крылья клиновидной кости (37). Пирамиды (17) располагаются ниже, внутренние слуховые проходы обычно неразличимы. Ниже орбит выявляются контуры дна задней черепной ямы (41). Так же, как и на предыдущем снимке, видны придаточные пазухи носа - лобные (23), ячейки лабиринта решетчатой кости (25) и гайморовы пазухи (24). На нижнюю часть лицевого скелета накладывается изображение верхних шейных позвонков.

Аксиальный снимок (снимок основания черепа - рис. 1, г). Наиболее полное изображение анатомических образований основания черепа получается на заднем аксиальном снимке с откинутой назад головой и центрацией пучка рентгеновых лучей на область подбородка. На переднем аксиальном снимке при теменно-подбородочном ходе лучей детали основания черепа в большей степени перекрываются нижней челюстью. Правильность укладки определяется по симметричности полученного изображения.

На снимках основания черепа все образования лицевого скелета-орбиты (33), скуловые кости (38), гайморовы пазухи (24) - подвергаются резкому проекционному искажению. Хорошо видна нижняя челюсть (28) с ее суставными и венечными отростками и зубами. Непосредственно под ее нижним краем находится пазуха клиновидной кости (26), разделенная перегородкой на две половины. Ниже, до переднего края большого затылочного отверстия располагается тело затылочной кости, которому соответствует на внутренней поверхности черепа блюменбахов скат (16). В боковых отделах основания хорошо видны пирамиды, направленные верхушками медиально и кпереди (/7). Ниже видно большое затылочное отверстие (42), на передний отдел которого накладывается

передняя дуга атланта (45) и подъязычная кость. В просвете большого отверстия проецируется зуб второго шейного позвонка (48).

Основная задача при рассмотрении снимков основания черепа заключается в выявлении изменений в области дна средней и задней черепных ям и пирамид височных костей. Однако многие анатомические образования на этих снимках выявляются недостаточно отчетливо, а некоторые детали и совсем не прослеживаются. Это определяет необходимость проведения томографического исследования костей основания черепа.

Специальные снимки черепа

Задний полуаксиальный снимок черепа (снимок затылочной кости - рис. 1, д). Задний полуаксиальный снимок черепа служит для выявления структуры затылочной кости, заднего края большого затылочного отверстия (42), костного валика, окружающего его (43), внутреннего затылочного гребня (44) и пирамид височных костей (17). На снимке виден лямбдовидный (5) и ниже - затылочно-сосцевидный швы. В просвет большого затылочного отверстия может проецироваться либо задняя дуга атланта, либо спинка турецкого седла (14). В боковых отделах видны пирамиды височных костей (17) и ячейки сосцевидных отростков (22).

Передний полуаксиальный снимок черепа (снимок лицевого скелета - рис. 1, е). Снимок служит для выявления костей лицевого скелета и придаточных пазух носа. Правильность укладки оценивается по симметричности расположения лицевых костей.

На снимке хорошо видны лобные (23), гайморовы пазухи (24), передние (25, а) и задние (25, б) ячейки лабиринта решетчатой кости. При этой укладке на гайморовы пазухи не накладываются тени костей основания черепа. Пирамиды (17) проецируются или на нижние их отделы (альвеолярные бухты) или располагаются еще ниже. Лобные пазухи развертываются в большей мере, чем на прямых обзорных снимках. Хорошо видны стенки орбит (38), в орбиты проецируются большие крылья клиновидной кости (37). При меньшем наклоне головы в орбиты проецируются малые крылья и иногда видны верхние глазничные щели. Из образований лицевого скелета хорошо видны скуловые кости со всеми отростками (38), полость носа (30), носовая перегородка (31), верхняя (27) и

нижняя (28) челюсти.

Снимок пирамид височных костей по Стенверсу (рис. 2, а). Снимок по Стенверсу применяют в неврологической практике при поражении мосто-мозжечкового угла, для выявления структур внутреннего уха, а также при травмах для диагностики поперечного перелома пирамиды.

Укладка производится на три точки - кончик носа, надбровье и скулу. Сагиттальная плоскость черепа при этом устанавливается под углом 45° к плоскости

кассеты. На снимках по Стенверсу необходимо добиваться строгой симметричности изображения пирамид с обеих сторон. Если этого не достигнуто, заключение по снимкам дано быть не может. На снимке хорошо виден верхний край пирамиды (4, в), ее верхушка (6) и, в виде короткой полосы просветления, внутренний слуховой проход (2). Верхний край пирамиды представляется неровным: в наружном отделе имеется выбухание, соответствующее дугообразному возвышению (19), под ним расположены полукружные каналы лабиринта (20), ближе к верхушке видно небольшое вдавление; здесь расположен гассеров узел. В наружном отделе за костями основания выступает сосцевидный отросток (7). На снимке видны еще некоторые образования: край орбиты (23), головка нижней челюсти (9), верхние шейные позвонки.

При изучении снимков нужно оценивать степень четкости контуров внутренних слуховых проходов, равномерность их ширины с обеих сторон, а также особенности костной структуры верхушек пирамид.

Снимок сосцевидных отростков по Шюллеру (рис. 2, б). Снимки по Шюллеру применяются главным образом при заболеваниях среднего уха для определения структуры сосцевидного отростка, а также для выявления продольных переломов пирамиды при продолженных переломах основания черепа.

При выполнении снимка голова укладывается в то же положение, что и для бокового снимка черепа. Пучок рентгеновых лучей скашивается каудально под углом 30° от вертикали и центрируется на наружное слуховое отверстие снимаемой стороны. Критерием правильности укладки служит совпадение наружного (1) и внутреннего (2) слуховых отверстий. На снимке видна передняя (4, а) и задняя (4, б) поверхности пирамиды, образующие угол Чителли (5). Хорошо видны все группы пневматических клеток сосцевидного отростка (8). В нижнем отделе снимка проецируются вершина сосцевидного отростка (7), ближе кпереди - выемка для луковицы яремной вены (13), височно-нижнечелюстной сустав (9) и скуловая дуга (22). Слуховые отверстия как бы окружены плотным, четко отграниченным участком кости - ядром лабиринта (i8). Непосредственно к задней поверхности пирамиды прилежит просветление, представляющее собой ложе сигмовидного синуса (11, а и11, б).

Снимок височной кости по Майеру (рис. 2, в). Так же, как и снимок по Шюллеру, применяется главным образом в оториноларингологии для диагностики заболеваний среднего уха, а также для уточнения повреждений структур среднего уха при продольных переломах пирамиды.

При производстве снимка больной лежит на спине, голова повертывается в снимаемую сторону так, чтобы срединная сагиттальная плоскость находилась под углом 45° к плоскости стола. Кассета при этом устанавливается под углом 15°. Пучок рентгеновых лучей скашивается каудально под углом 45° к горизонтальной плоскости и центрируется на наружное слуховое отверстие снимаемой стороны.

Наиболее важным анатомическим образованием, выявляемым на снимке по Майеру, является antrum (пещера - 15), который имеет форму лепестка с волнистыми контурами. На antrum и вокруг него проецируются пневматические ячейки сосцевидного отростка (8). Книзу antrum суживается и переходит в узкую полоску просветления - aditus ad antrum (вход в пещеру). В связи с особенностями укладки резко проекционно увеличена верхушка пирамиды (6). К передней поверхности пирамиды (4, а) прилежит головка нижней челюсти (9), к задней поверхности (4, б) - сигмовидный синус (11, а и 11,6). В тени пирамиды имеются два просветления, одно из них обусловлено антрумом (15), другое, расположенное кпереди и книзу, - наружным слуховым проходом, передняя (1, и) и задняя (1, б) стенки которого представлены двумя короткими параллельными полосками. Задняя стенка наружного слухового прохода при этом Х-образно пересекается краем сосцевидного отростка.

Косой снимок орбит по Резе (рис. 2, г). Снимки по Резе производятся для выявления состояния стенок орбиты и каналов зрительных нервов. Применяются эти снимки в офтальмологической практике при опухолях и травмах орбиты, а также при подозрении на опухоль зрительного нерва, глиомах хиазмы, менингеомах крыльев клиновидной кости, каротидо-кавернозных аневризмах, влекущих за собой расширение зрительного канала и изменение костной структуры вокруг него. При производстве снимка голова прилежит к кассете орбитой таким образом, чтобы канал зрительного нерва был ориентирован по ходу пучка рентгеновых лучей. С целью сопоставления снимки производятся с обеих сторон. На снимках виден край орбиты (23), канал зрительного нерва (24), площадка клиновидной кости (25) и малое крыло клиновидной кости, задние ячейки решетчатой кости (26).

Специальные снимки для исследования костей свода черепа. Анатомические образования костей свода черепа получают свое отображение и на обзорных и на некоторых специальных снимках черепа. Однако на каждом из этих снимков изображаются детали как прилежащей к пленке, так и отдаленной от нее части костей черепного свода и выявить по снимку принадлежность какого-либо образования к той или другой стороне не представляется возможным. Так, например, на боковом снимке черепа получается суммарное изображение каналов диплоических вен той и другой стороны, что затрудняет решить вопрос, какие каналы относятся к прилежащей, а какие к отдаленной стороне. Между тем, в некоторых случаях это очень важно, так как локальное расширение каналов диплоических вен является одним из признаков опухоли (арахноидэндотелиома, метастазы).

Для того чтобы получить изолированное изображение деталей какого-либо участка костей свода, производят так называемые контактные снимки. При этом исследуемый участок прилежит к пленке, а рентгеновская трубка максимально приближается к голове. Ввиду расходящегося хода пучка рентгеновых лучей образования вышележащей

стороны в этих условиях резко проекционно увеличиваются и потому теряют свою четкость и смазываются. На снимке получается изображение только прилежащего к пленке участка кости (рис. 3).

При выполнении контактных снимков непременным условием является резкое уменьшение жесткости лучей, силы тока и времени экспозиции, а также использование более тяжелого фильтра, не меньше 5 мм алюминия для фильтрации более мягкой фракции рентгеновых лучей. Целесообразно выполнять контактные снимки симметричных отделов костей черепа для последующего сопоставления.

Контактные снимки дают возможность судить о структуре какого-либо определенного участка кости, но не дают представления о состоянии наружной и внутренней костных пластинок. Между тем в ряде случаев чрезвычайно важно получить именно раздельное изображение костных пластинок и диплоэ. С этой целью производят так называемые касательные, или тангенциальные снимки. Для этого голова укладывается таким образом, чтобы интересующий участок занимал наиболее выстоящее положение. Снимок производится узким тубусом с центрацией пучка лучей по касательной. Получается изображение кости как бы в поперечном разрезе. Для того чтобы проконтролировать, действительно ли голове был придан нужный поворот и намеченный участок попал в краеобразующее положение, к нему можно подвести кончик небольшого металлического стержня или спицы. Правильная ориентация кончика спицы на полученном снимке показывает на правильно произведенный касательный снимок (рис. 4). Обычно выполняются одновременно 2-3 касательных снимка с небольшими изменениями в положении головы.

Большинство анатомических образований костей свода черепа на обзорных снимках подвергаются резкому проекционному искажению, а часть из них в силу особенности своего расположения вообще не видна на снимке. Для того чтобы объяснить особенности рентгенологического изображения различных участков костей свода черепа, В.С. Майкова-Строганова и Д.Г. Рохлин предложили в каждой рентгенограмме различать три части - центральную, промежуточную и краеобразующую (рис. 5).

В центральной части снимка анатомические образования прилежат к кассете и располагаются перпендикулярно к пучку рентгеновых лучей. Изображение костей черепа в этой области проекционно почти не искажено, но на снимке получается суммарная картина прилежащей и отдаленной от кассеты стороны. В краеобразующей части получают изображения, отдаленные от кассеты детали костей черепа, рентгеновы лучи проходят к ним касательно, на снимках получается картина поперечного сечения данного отдела кости, проекционного наложения других отделов черепа не происходит. Промежуточная часть находится между центральной и краеобразующей. В силу шарообразной формы черепа различные участки костей, проецирующиеся в этой части, находятся под разными

углами к кассете и к пучку рентгеновых лучей. Рентгенологическое изображение этого отдела проекционно укорочено, искажено и мало пригодно для интерпретации.

Методика исследования костей свода черепа должна основываться на указанных теоретических предпосылках. Снимки должны производиться таким образом, чтобы на одних изображение интересующего участка находилось в центральной, а на других - в краеобразующей части снимка.

Томография черепа

Томографическое исследование применяется в основном для выявления образований основания черепа и глубоких отделов костей лицевого скелета. Перед началом работы томограф должен быть хорошо отрегулирован и прочно закреплен, иначе изображение на томограммах получается нечетким. Томография может производиться в самых различных укладках черепа, но для четкого выявления интересующих образований нужная плоскость должна быть ориентирована перпендикулярно к кассете и перпендикулярно к направлению качания маятника томографа.

Кости основания черепа образуют плоскости, имеющие в основном горизонтальное направление. Поэтому при положении больного вдоль стола томографа и при укладке головы для переднего или заднего обзорного снимка создаются оптимальные условия для выявления большинства деталей передней, средней и задней черепных ям. Однако некоторые плоскости оказываются при этом ориентированными иначе, например наружные стенки орбиты. Для их выявления приходится применять другие укладки, например, для наружной стенки орбиты - аксиальную проекцию.

Можно проводить томографию основания черепа и в боковой проекции. На сагиттальных томограммах особенно отчетливо выявляются детали турецкого седла. Но при этом нельзя одномоментно получить изображение симметричных образований той и другой стороны и сопоставить их друг с другом. С этой точки зрения томограммы, произведенные во фронтальной плоскости, имеют несомненные преимущества.

Для томографии какого-либо отдела основания черепа, как правило, производится несколько (обычно 3-4) томограмм с шагом томографирования 1 см. При томографии более мелких образований, например пирамиды височной кости, турецкого седла, шаг томографирования уменьшают до 0,5 см. С целью уменьшения лучевой нагрузки целесообразно применение многослойной (симультанной) кассеты для одномоментной серийной томографии, К сожалению, четкость изображения при пользовании многослойной кассетой почти всегда снижается.

На томограммах получают четкое отображение те образования, которые находятся в томографическом слое, остальные образования размазываются и не мешают выявлению интересующих деталей.

Ниже приводятся сведения о возможности томографического выявления различных образований передней, средней и задней черепных ям. Глубины томографических срезов, отсчитанные от плоскости стола томографа, имеют лишь ориентировочное значение. Возможны индивидуальные колебания в пределах 1-2 см.

Передняя и средняя черепные ямы - рис. 6. Томография производится в носо- лобном положении на глубинах 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, и 10 см. В зависимости от

показаний можно ограничиться 3- 4 томограммами.

На глубине 3 см хорошо видны крыши орбит (1), дно обонятельной ямки (2), петуший гребень (3), передние ячейки лабиринта решетчатой кости (4), полость носа и носовые раковины (5).

На глубине 4 см видны все те же анатомические образования, начинает вырисовываться контур больших крыльев клиновидной кости (6).

На глубине 5 см четко видны контуры больших крыльев клиновидной кости (6). Контуры крыш орбит становятся менее четкими. Хорошо видны задние ячейки лабиринта решетчатой кости (7).

На глубине 6 см видны отделы больших крыльев клиновидной кости (6). Хорошо выявляются контуры дна боковых отделов средней черепной ямы (8).

На глубине 7 см очень четко видны малые крылья и передние клиновидные отростки (9). Срез проходит через передний отдел пазухи клиновидной кости (10), видна костная перегородка между обеими половинами пазухи (11). Хорошо видны в разрезе кости, образующие боковые отделы дна средней черепной ямы (8).

На глубине 8 см по-прежнему четко видны контуры костей, образующих дно боковых отделов средней черепной ямы (8). Малые крылья и передние клиновидные отростки (9) видны, но менее четко. Углубление между внутренними краями орбит, которое на глубинах 3-4-5 см соответствовало дну обонятельной ямки (2), перешло в выбухание, которое на глубинах 6-7 см соответствовало площадке клиновидной кости (12), а на глубине 8 см-бугорку турецкого седла (13).

На глубине 9 см - видны задние части боковых отделов дна средней черепной ямы

(8).

На глубине 10 см начинают вырисовываться тени пирамид (15). На этой же

томограмме может быть видна спинка турецкого седла (14).

Задняя черепная яма (рис. 7). Томография производится в заднем обзорном положении черепа на глубинах 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 10 см. В зависимости от того, какие анатомические образования подлежат томографированию, можно ограничиться 3-4 снимками.

На глубине 4 и 5 см срез проходит через заднее полукольцо большого затылочного отверстия. Видны его края и контуры костного валика, окружающего его.

На глубине 6 см срез проходит через середину большого отверстия. Видны края его на этом уровне (1), костный валик, окружающий большое отверстие (2), кости дна задней черепной ямы (3). Начинают вырисовываться ячейки сосцевидных отростков (4) в задних отделах, хорошо видны дужки верхних шейных позвонков (5).

На глубине 7 см все еще видны края большого затылочного отверстия (1), кости дна задней черепной ямы (3), ячейки сосцевидных отростков (4). Начинают вырисовываться контуры пирамид (6) и яремных отверстий (7), но пока еще нечетко. Намечаются контуры боковых масс атланта (8), тела второго шейного позвонка (9) ч его зубовидного отростка (10).

На глубине 8 см с максимальной четкостью видны пирамиды височных костей (6), их верхние края (II), верхушки (12) и внутренние слуховые проходы (13). Хорошо видны ячейки сосцевидных отростков (4), частично переходящие на каменистые части пирамид. Очень четко видны контуры яремных отверстий (7). Хорошо прослеживается структура тела затылочной кости (15).

С максимальной четкостью на этом срезе видны верхний (16) и нижний (17) суставы головы, сочленовные отростки затылочной кости (18), боковые массы атланта (8), тело второго шейного позвонка (9) и его зубовидный отросток (10). Иногда хорошо видны шиловидные отростки височных костей (14).

На глубине 9 см выявляются все те же образования, но значительно менее четко.

На глубине 10 см срез проходит вне пирамид, начинает вырисовываться пазуха клиновидной кости.

Томография в сагиттальной плоскости применяется чаще всего для более детального изучения турецкого седла и окружающих его костных образований. Как правило, производится срединная сагиттальная томограмма и томограммы на 0,5-1 еж в ту и другую сторону. На срединной томограмме четко видны дно седла, бугорок седла, спинка и задние клиновидные отростки, а также контур блюменбахова ската и пазуха клиновидной кости. На томограммах, произведенных отступя от срединной плоскости на 0,5-1 см, четкость большинства из этих образований теряется, контур дна седла соответствует боковым его отделам, хорошо видны передние клиновидные отростки. На томограммах, произведенных в сагиттальной плоскости, можно оценивать состояние всех черепных ям, при этом следует сопоставлять различные детали на симметричных срезах.

Кости свода черепа реже являются объектом томографического исследования, так как в большинстве случаев все нужные данные об особенностях структуры костных пластинок и диплоэ можно получить на контактных и тангенциальных снимках. Но в некоторых случаях для уточнения структуры патологически измененного участка кости необходимо использовать и томографию.

Варианты возрастной и индивидуальной нормы

Правильная трактовка рентгенограммы черепа представляет иногда значительные затруднения из-за большой вариабельности рентгенологической картины черепа в норме. В силу индивидуальных особенностей развития черепа в период роста, особенностей эндокринных воздействий, оказывающих влияние на формирование черепа, нет какой-либо единой, строго очерченной так называемой "нормы" рентгенологической картины черепа. Отдельные детали черепа настолько вариабельны, что, например, по рентгенограмме турецкого седла можно опознавать человека так же, как это делается по отпечаткам пальцев.

Форма черепа у разных людей неодинакова. В одних случаях преобладает передне- задний (сагиттальный) размер. Такая форма черепа определяется как долихоцефалическая. В других случаях выпуклость затылочной кости не выражена и преобладает вертикальный размер. Такая форма носит название брахицефалической. Раньше форме черепа и его размерам придавали значение для объяснения некоторых нервных и психических особенностей. В настоящее время в клинике учитываются лишь крайние варианты черепа, представляющие собой аномалии развития его, о чем будет указано ниже. На форму черепа оказывает влияние также перенесенный в детстве рахит, под влиянием которого происходит сглаживание затылочной кости и усиленное развитие лобных и теменных бугров.

Интересно, что имеется некоторая сопряженность в развитии отделов скелета черепа. При рассматривании рентгенограммы иногда можно отметить сходство в конфигурации черепа и турецкого седла, которое представляет собой как бы уменьшенное зеркальное изображение черепа. Этот признак был отмечен М.Б. Копыловым (1940).

Наиболее вариабельным отделом черепа является турецкое седло. Д.Г. Рохлиным проведено изучение вариантов турецкого седла, согласно которому различают три его разновидности. Чаще всего встречается плоское турецкое седло, реже - глубокое и круглое.

Гипофиз выполняет не всю полость седла и поэтому, измерения турецкого седла не отображают истинных размеров гипофиза. Вместе с тем, в некоторых случаях приходится производить точные измерения седла. В частности, это имеет значение для суждения об изменении его размеров в динамике. Необходимо помнить, что измерения турецкого седла можно проводить только на тех рентгенограммах, которые сделаны на достаточно большом фокусном расстоянии (100 см). При уменьшении фокусного расстояния размеры турецкого седла искажаются.

На снимках турецкого седла (рис. 8) различают следующие анатомические детали: передние клиновидные отростки малых крыльев клиновидной кости (непосредственного участия в формировании турецкого седла они не принимают), дно турецкого седла, в переднем отделе седла - бугорок, на котором располагается перекрест зрительных

нервов и, наконец, спинка турецкого седла. Полость турецкого седла ограничивается сверху диафрагмой седла, которая представляет собой дубликатуру твердой мозговой оболочки, натянутой между бугорком турецкого седла и вершиной спинки, обозначаемой как задние клиновидные отростки. В диафрагме седла имеется отверстие для воронки гипофиза. Диафрагма седла может обызвествляться, что не является проявлением каких- либо патологических нарушений. Турецкое седло располагается в теле клиновидной кости над воздухоносной пазухой и формирование турецкого седла тесным образом связано с формированием этой пазухи. При усиленном ее развитии турецкое седло имеет очень плоскую "блюдцеобразную" форму за счет оттеснения кверху его дна (рис. 9).

Д.Г. Рохлин подробно разработал методику измерения турецкого седла и определил границы нормы и патологии его размеров для разных возрастных групп. Для взрослых людей средняя величина сагиттального (передне-заднего) размера седла в норме составляет 12 мм, высшая граница нормы - 15 мм. Глубина турецкого седла - 8-9 мм, высшая граница нормы - 12 мм.

Для измерения сагиттального размера турецкого седла проводится линия, параллельная площадке клиновидной кости, соединяющая наиболее отдаленные точки передней и задней стенки турецкого седла. Для определения глубины турецкого седла делается следующее: проводится касательная к наиболее глубоко расположенной точке дна турецкого седла, параллельная площадке клиновидной кости. Из этой точки к касательной восстанавливается перпендикуляр. Отрезок этого перпендикуляра до пересечения с диафрагмой седла составляет глубину седла (проекцией диафрагмы седла является линия, соединяющая бугорок седла с вершиной его спинки рис. 10). Измерение турецкого седла представляет некоторые трудности, так как не всегда удается выявить точное расположение бугорка турецкого седла.

Большинство авторов считают, что клиническое значение имеют лишь крупные, увеличенные в размерах турецкие седла, что связано с наличием внутриседельной опухоли или внутричерепной гипертензии. Но это не совсем так. М.Б. Копылов справедливо указывает, что бывают очень маленькие турецкие седла при врожденной или приобретенной в раннем детстве эндокринной недостаточности. Нам встречались малых размеров турецкие седла при тяжелых дегенеративных поражениях нервной системы, проявившихся еще в раннем детстве (рис. 11).

Большое значение имеет особенность расположения спинки турецкого седла. В норме спинка слегка наклонена кпереди. Выпрямленная или отогнутая кзади, а также истонченная спинка турецкого седла встречается либо при патологических процессах в полости седла, либо при повышении внутричерепного давления. Однако и в норме иногда встречаются такие варианты строения турецкого седла, когда спинка оказывается выпрямленной. Это бывает при так называемой "ювенильной форме" седла. При этом турецкое седло обычно небольших размеров, так же как у детей превалирует глубина

над передне-задним размером. Спинка выпрямлена, массивная, пазуха клиновидной кости небольшая. В области турецкого седла довольно часто можно видеть обызвествления. Они чаще всего относятся к тяжам твердой мозговой оболочки, образующим диафрагму седла, а также связывающим задние клиновидные отростки с верхними ребрами пирамид (рис. 12, а). Иногда на область турецкого седла проецируются обызвествления стенок сифона внутренней сонной артерии.

В результате обызвествления твердой мозговой оболочки спинка турецкого седла может принимать своеобразную форму с булавовидным утолщением на вершине или с дополнительными костными выступами. Нередко можно видеть тонкую, чуть волнистую линию обызвествленной твердой мозговой оболочки, стелющейся вдоль блюменбахова ската. Иногда в силу сближенности передних клиновидных отростков и спинки турецкое седло представляется в виде замкнутого кольца (рис. 12,6).

Большое значение для распознавания начальных изменений седла, а также для суждения о динамике деструктивных процессов имеет томографический метод исследования. Наиболее убедительны данные, получаемые на томограммах седла во фронтальной плоскости. На томограммах, произведенных при носо-лобной укладке головы на глубинах 6-8 см, тело клиновидной кости с располагающимся в ней турецким седлом представляется в виде симметричной фигуры, напоминающей усеченный конус или трапецию (рис. 13). Верхний контур этой фигуры образован дном турецкого седла, под ним находится воздухоносная пазуха клиновидной кости. Боковые контуры фигуры соответствуют боковым поверхностям тела клиновидной кости, граничащими с кавернозными синусами. В норме в части случаев дно турецкого седла представляется ровной горизонтальной линией, иногда оно несколько изогнуто кверху или книзу. Однако всегда в норме сохраняется симметричность изображения. При патологических процессах в области седла отмечается резкий прогиб дна в пазуху клиновидной кости либо, при боковом направлении роста опухоли, нарушается симметричность изображения дна турецкого седла и всей фигуры в целом (рис. 14).

На томограммах турецкого седла в сагиттальной плоскости более отчетливо, чем на прицельных снимках, удается выявить небольшие по протяженности деструктивные изменения, асимметрии в прогибе дна и другие нерезко выраженные патологические изменения.

Рельеф внутренней поверхности костей свода весьма разнообразен. Правильная оценка рельефа с учетом возможных индивидуальных и возрастных вариантов имеет большое значение для распознавания признаков повышения внутричерепного давления, затруднения венозного оттока и других изменений. Естественно, что все образования, находящиеся на поверхности головного мозга и в его оболочках, "отпечатываются" на внутренней поверхности костей черепа. Различают отпечатки извилин и борозд коры полушарий большого мозга в виде пальцевых вдавлений и мозговых гребней, отпечатки

борозд оболочечных артерий и венозных синусов, ямки пахионовых грануляций. Степень выраженности этих образований сильно варьирует у разных людей и в разных возрастных группах. Иногда они почти полностью отсутствуют, иногда выражены очень значительно. Пальцевые вдавления в норме обычно слегка намечаются в области чешуи лобной и височной костей. В других отделах свода у взрослых людей в норме они не видны. У детей до 14-16 лет, а при задержке полового развития иногда и дольше, пальцевые вдавления более выражены и прослеживаются на большем протяжении, включая и теменные

отделы.

Выраженность пальцевых вдавлений и мозговых гребней до некоторой степени зависит от толщины костей. При тонких костях свода они выражены более сильно. В области затылочной кости отпечатков пальцевых вдавлений в норме не бывает, так как рельеф поверхности мозжечка носит иной характер.

Пальцевые вдавления и мозговые гребни полностью отсутствуют у детей до 2-3- летнего возраста ввиду слабого развития извилин коры полушарий. Могут быть случаи, когда пальцевые вдавления отсутствуют и у взрослых людей. Однако в этих случаях сглаженный, однообразный рельеф костей черепного свода косвенно указывает на патологию, на наличие наружной водянки и внутричерепной гипертензии.

Отпечатки борозд венозных синусов и оболочечных артерий выражены также по- разному. На снимках часто можно видеть ложе теменно-основного, сагиттального, поперечного и сигмовидного венозных синусов. Передняя оболочечная артерия почти никогда не дает отпечатков на костях свода, между тем очень часто бывают видны борозды средней оболочечной артерии, ее передней и задней ветвей.

Отличительным признаком борозд оболочечных артерий является их дихотомическое деление - наподобие веточки дерева, с постепенным истончением борозд к периферии (рис. 15).

Борозды венозных синусов, в отличие от борозд оболочечных артерий, не меняют ширины своего просвета. Теменно-основной венозный синус проходит, не истончаясь, от основания малых крыльев клиновидной кости до места расположения ямок пахионовых грануляций, следуя направлению венечного шва. Иногда лишь в самом конце при впадении в сагиттальный синус он дельтовидно распадается. Ложе сагиттального синуса может быть видно на прямых рентгенограммах в виде вдавления по внутреннему контуру черепных костей по средней линии и на затылочной кости. Отпечатки поперечных синусов представляются в виде двух, чаще несимметричных, поперечных полос. В силу истонченности чешуи эти отпечатки иногда бывают такими контрастными, что может создаться впечатление о наличии воздуха в полости черепа.

Изображение сигмовидного синуса хорошо видно на снимках сосцевидных отростков по Шюллеру. Варианты его расположения по отношению к стенкам барабанной полости и антруму имеют важное значение при операциях на среднем ухе.

По-разному выражены на снимках и пахионовы ямки, представляющие собой ложе пахионовых грануляций. Последние являются выростами паутинной оболочки, имеют вид округлых телец серо-розового цвета, вдающихся в венозные пазухи или в лежащие рядом с ними кровяные озера. Пахионовы грануляции служат для оттока спинномозговой жидкости в венозное русло. Они обычно располагаются группами и особенно развиты вдоль верхнего сагиттального синуса, но могут встречаться и вдоль других пазух.

Встречаются пахионовы ямки с плоскими и с отвесными краями. Пахионовы ямки с плоскими краями более крупные, чаще всего располагаются в районе заросшего большого родничка, по сторонам от средней линии. На прямой рентгенограмме они представляются в виде просветлений с очень четким верхним и размазанным нижним контуром. На боковом снимке иногда видно вдавление типа скобки на внутренней пластинке теменной кости соответственно этому отделу. Пахионовы ямки могут быть выражены асимметрично, располагаться только с какой-либо одной стороны, могут полностью отсутствовать, но могут быть развиты настолько сильно, что создается впечатление костных дефектов, так как в месте их расположения сохраняется лишь резко истонченная костная пластинка. В таких случаях клиническая картина указывает на затруднение ликворообращения, и, по-видимому, усиленное развитие пахионовых грануляций является компенсаторным.

Пахионовы ямки с отвесными краями рентгенологически выглядят иначе. Это мелкие, округлые, четко очерченные просветления, располагающиеся обычно группами в парасагиттальных отделах, главным образом лобной и реже теменной кости. Пахионовы ямки этого типа могут располагаться и в других отделах свода черепа. Нередко возникают трудности в отношении дифференцировки их с метастазами злокачественной опухоли, в частности с миеломой. В пользу пахионовых ямок свидетельствуют подходящие к ним иногда диплоические каналы.

Толщина и структура черепных костей также очень вариабельны. Толщина костей свода черепа у взрослых составляет 5-8 мм. На рентгенограммах толщина костей свода из-за наложения гребней представляется большей, чем она есть в действительности. Наличие гребней обуславливает двойную и тройную линию контура внутренней поверхности черепных костей в лобном и затылочном отделах. Наибольшая толщина костей наблюдается в области теменных и затылочного бугров. Иногда особенно тонкими оказываются чешуя височной и затылочной костей, что на боковых снимках представляется в виде просветления. В некоторых случаях наблюдается общее утолщение костей черепного свода на 2-4 мм против нормы. Считается, что такие изменения связаны с эндокринно-обменными нарушениями.

Кости свода являются плоскими. Они состоят из наружной костной пластинки, диплоического вещества и внутренней костной пластинки. Внутренняя костная пластинка по толщине равна, а иногда и превосходит наружную костную пластинку. Диплоическое

вещество имеет губчатое строение, состоит из отдельных переплетающихся между собой костных балок. В некоторых случаях эти балки тонкие, между ними находятся довольно большие костномозговые пространства. Это создает впечатление "ажурности" строения кости. На рентгенограммах в таких случаях хорошо выявляется костная структура костей. При очень крупных костномозговых пространствах между балками рисунок черепных костей становится как бы "пористым". Чаще такая "пористость" наблюдается в области теменных бугров, но иногда бывает выражена почти по всему своду черепа.

В других же случаях снимок кажется бесструктурным в связи с тем, что костные пластинки толстые, костные балки диплоического слоя массивные, костномозговые пространства не выражены. Толщина костей свода при этом бывает значительно увеличена.

В толще диплоического вещества проходят Многочисленные каналы, в которых заключены диплоические вены. В норме эти вены находятся в запустевшем состоянии, и только при затруднении оттока по системе яремных вен они заполняются кровью и служат для сбрасывания крови из венозной сети полости черепа в венозную сеть покровов. Усиление каналов диплоических вен является одним из признаков нарушения гемодинамики в полости черепа, главным образом нарушения венозного кровообращения. Однако и в норме в ряде случаев на снимках черепа каналы диплоических вен бывают отчетливо видны, особенно в области теменных бугров. Диплоические каналы имеют неправильный извилистый ход, просвет их то расширяется, то суживается, иногда образуются бухтообразные выпячивания, так называемые "венозные лакуны". В зависимости от протяженности и расположения различают три типа венозных диплоических каналов - длинные, короткие и звездчатые. При распространении расширенных диплоических каналов за пределы теменных бугров следует думать о возможном затруднении венозного оттока из полости черепа.

К системе венозных коллатералей относятся также и венозные выпускники. Они являются более коротким путем сообщения между венозными системами полости черепа и его покровов. Насчитывается четыре пары постоянных венозных выпускников - лобные, теменные, затылочные и сосцевидные. Степень выраженности выпускников очень варьирует. В отличие от диплоических вен венозные выпускники имеют клапаны. На снимках выпускники представляются извилистыми полосками, иногда клубочками с четкими краями и равномерной шириной просвета.

Значительно варьирует строение придаточных пазух носа. У новорожденных придаточные пазухи отсутствуют. Развитие клеток лабиринта решетчатой кости начинается на втором году жизни. Лобные пазухи образуются к концу первого года, но на рентгенограммах они становятся видны в возрасте 3-4 лет. Интенсивное развитие гайморовых пазух начинается после 8 лет, у маленьких Детей в этом отделе находятся зачатки постоянных зубов. Начало пневматазации тела клиновидной кости относится к

4-5-летнему возрасту, причем всегда развитие пазухи начинается с переднего отдела и с возрастом постепенно распространяется кзади. В норме у взрослых людей обычно пневматизированы передние две трети тела клиновидной кости, но иногда пазуха доходит до заднего отдела тела и захватывает спинку турецкого седла. Значительно реже пневматизируются малые крылья.

Лобные пазухи редко бывают одинаковыми с обеих сторон. Часто встречаются односторонние лобные пазухи при полном отсутствии пазухи с другой стороны. При сильном развитии лобных пазух они резко приподнимают кверху дно передней черепной ямы. Считается, что усиленное развитие придаточных полостей носа связано с изменениями эндокринной системы, с гиперфункцией гипофиза или щитовидной железы. Гиперпневматизация пазух может быть компенсаторной при атрофических процессах мозга. Малое развитие придаточных пазух носа наблюдается при гипотиреозе.

С эндокринными нарушениями связаны и наблюдаемые иногда на снимках гиперостозы чешуи лобной кости (рис. 16). Утолщение чешуи происходит либо за счет костных пластинок, особенно внутренней, либо также и за счет диплоического вещества. Гиперостозы внутренней пластинки лобной кости часто связывают с эндокринными и обменными сдвигами, обусловленными диэнцефальными нарушениями.

Большое значение для суждения о нормальном или патологическом состоянии мозга имеет состояние черепных швов. У новорожденных черепных швов нет, имеются лишь соединительно-тканные прослойки, а на месте стыка костей - роднички. Роднички в течение первого и в начале второго года жизни закрываются, и постепенно идет формирование швов. Черепные швы подразделяются на чешуйчатые и зубчатые. Чешуйчатые швы образованы истонченными краями костей, накладывающимися один на другой по типу черепицы. Зубчатые швы формируются из отдельных зубцов, заходящих друг за друга. В венечном шве зубчатость выражена лишь по наружной поверхности, по внутренней поверхности она почти полностью отсутствует. В сосцевидно-теменных швах зубцы одинаково выражены и по наружной, и по внутренней поверхности. Синостозирование швов продолжается в течение многих лет, синостоз наступает сначала в области диплоэ, потом на внутренней, а позже всего на наружной поверхности. Время синостоза швов чрезвычайно варьирует. По данным И.Г. Шлифера (1941), венечный шов зарастает в течение 3-го десятилетия, причем позже всего - его верхний отдел. Лямбдовидный шов зарастает поздно - на 5-м десятилетии, но может оставаться открытым в течение всей жизни. Синостоз клиновидный и затылочной кости образуется к 13-18 годам, однако он перестает быть видимым на снимках уже в 3-4-летнем возрасте. При изучении снимков необходимо отмечать преждевременное и запоздалое закрытие черепных швов. В практической работе целесообразно, прежде всего, обращать внимание на состояние венечного шва. Если на снимках он оказывается открытым после 20-25 лет, это может

свидетельствовать в пользу повышения внутричерепного давления или наличия эндокринных нарушений.

Кроме постоянных черепных швов, могут быть и непостоянные швы. К ним относятся метопический шов, разделяющий чешую лобной кости вдоль на две половины, и поперечный шов чешуи затылочной кости. Метопический шов имеется у детей до 2-5- летнего возраста, а потом зарастает. У взрослых этот вариант встречается нередко, часто сочетается с недоразвитием лобных пазух. Поперечный шов затылочной кости находится на месте соединения нижнего - хрящевого и верхнего - соединительнотканного ее отделов. К моменту рождения ребенка этот шов уже облитерирован. При сохранении этого шва у взрослых выявляется добавочная межтеменная кость, так называемая "кость инков". Очень редко в чешуе затылочной кости образуются и другие швы, как бы выкраивающие какой-либо участок ее в отдельную кость.

Вставочные (вермиевы) косточки очень часто, почти всегда встречаются в области лямбдовидного шва. Они бывают разной толщины и величины. Иногда они распространяются на всю толщу костей, иногда только на одну из костных пластинок. Наличие этих вставочных косточек часто затрудняет диагностику травматических изменений в костях черепа, так как за счет раздвоения шва в этой области образуются дополнительные линии просветления, очень сходные по рентгенологическому изображению с трещинами.

Из особенностей рентгенологической картины черепа людей преклонного возраста нужно отметить более массивные, утолщенные кости свода, иногда повышенную прозрачность костей, в том "числе деталей турецкого седла, уплотнение черепных швов.

В связи с утолщением костных балок редко бывает хорошо выражена структура черепных костей. Иногда из-за перестройки костной структуры и затруднения венозного оттока более четко становятся видны каналы диплоических вен. В большей мере, чем у людей молодого и среднего возраста, выражены гребни на наружной поверхности черепа. Особенно сильно развиты выйные линии затылочной кости, где прикрепляются выйные связки. В области наружного затылочного выступа у некоторых людей образуется массивный костный шип.

Меняется также и лицевой скелет. В связи с выпадением зубов подвергаются атрофии альвеолярные отростки верхней и особенно нижней челюсти. Иногда усиленно пневматизируются придаточные пазухи носа.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И МЕТОДИКИ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Ликворные пространства головного мозга

Анатомия желудочков и подпаутинных пространств

Ликворосодержащая система головного мозга состоит из желудочков и подпаутинных пространств.

Система желудочков представлена сообщающимися между собой полостями, заполненными спинномозговой жидкостью и расположенными симметрично в глубине мозга. Она состоит из двух боковых, третьего и четвертого желудочков (рис. 17).

Каждый из боковых желудочков, расположенный в соответствующем полушарии, состоит из центральной части (тела) желудочка, соответствующей теменной доле мозга, и рогов: переднего (или лобного), заднего (или затылочного) и нижнего (или височного). Место стыка центрального отдела, затылочного и височного рогов называется желудочковым треугольником. На границе между передним рогом и телом боковых желудочков располагаются монроевы отверстия - очень короткие, узкие каналы, посредством которых боковые желудочки соединяются с непарным третьим желудочком, представляющим собой узкую полость, расположенную по средней линии, ниже уровня боковых желудочков. Третий желудочек через сильвиев водопровод, проходящий в стволовой части мозга, соединяется с четвертым желудочком - непарной полостью, расположенной в задней черепной яме и граничащей с продолговатым мозгом, варолиевым мостом и мозжечком.

Четвертый желудочек посредством отверстия Мажанди соединяется с большой цистерной мозга - крупной полостью, лежащей на дне задней черепной ямы и частично заходящей в просвет позвоночного канала до верхнего края задней дуги атланта. Два отверстия Люшка ведут из четвертого желудочка в боковые цистерны моста. Через эти три отверстия осуществляется связь системы желудочков с подпаутинными пространствами головного и спинного мозга.

Подпаутинные пространства представляют собой узкие щели, расположенные между мягкой и паутинной оболочками головного мозга. Мягкая оболочка повторяет ход поверхности полушарий головного мозга, заходит во все щели и борозды, окутывает стенки сосудов. В отличие от нее паутинная оболочка примыкает к поверхности мозга лишь на выступающих местах, не заходит в борозды, а лишь перекидывается через них. Между этими оболочками находится спинномозговая жидкость. Местами подпаутинные пространства расширяются, образуя полости, так называемые цистерны. Особенно развиты цистерны в области основания мозга, где располагаются мостовая цистерна (состоящая из медиальной и двух латеральных частей), межножковая цистерна и цистерна зрительного перекреста. Из крупных цистерн на медиальной поверхности мозга находятся охватывающая цистерна, окружающая мозжечок и соединяющая большую цистерну мозга с цистерной большой вены Галена, и цистерна мозолистого тела.

Спинномозговая жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями, а также и эпендимой желудочков. По мере ее образования она поступает из системы желудочков в большую цистерну мозга и далее распределяется через другие цистерны головного мозга в подпаутинные пространства. Часть жидкости спускается вниз по подпаутинным пространствам спинного мозга.

Основная часть спинномозговой жидкости всасывается в венозную систему пахионовыми грануляциями, а также всей поверхностью паутинной оболочки. При этом она выводится в субдуральное пространство, откуда всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки.

Методики исследования ликворных пространств

Контрастное исследование ликворных пространств как диагностический метод при заболеваниях головного мозга было впервые предложено американским хирургом Dandy в 1918 г. Основанием к предложению этой методики послужили наблюдения над проникновением воздуха в желудочки головного мозга при травмах черепа с повреждениями стенок воздухоносных пазух и при прорыве абсцессов.

Dandy вводил воздух непосредственно в желудочковую систему путем пункции желудочков. В дальнейшем для исследования стали применять поясничный прокол. Вначале для заполнения желудочков были предложены тяжелые контрастные взвеси - соединения йода, однако они вызывали выраженные воспалительные изменения эпендимы желудочков и потому от применения их отказались. Пробовали применять различные газы

- азот, озон. Однако оказалось, что никакими преимуществами перед комнатным воздухом и кислородом они не обладают. В настоящее время пользуются либо комнатным воздухом, либо кислородом. Стерилизации воздуха при этом не производят.

Контрастирование ликворных пространств головного мозга может быть проведено тремя способами: методом люмбальной пункции, методом субокципитальной пункции и путем пункции бокового желудочка. Исследования с применением первых двух способов введения газа носят название пневмоэнцефалографии, исследование с введением газа путем пункции желудочка - вентрикулографии.

Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Наиболее распространен люмбальный метод введения газа. Этот метод наиболее прост технически и дает наиболее полные сведения о состоянии ликворных путей, так как позволяет заполнить, кроме желудочков, также и подпаутинные пространства головного мозга.

В настоящее время широко используется методика направленной замедленной пневмоэнцефалографии в модификации, предложенной Lindgren (1954), Slosberg и Bronschtein (1955). При этой методике спинномозговая жидкость либо совсем не выводится, либо выводится в количестве всего лишь 5-10 мм. Количество вводимого

воздуха небольшое, составляет 40-45 мл. Такое исследование хорошо переносится больными, не представляет опасности даже при опухолях височной доли и задней черепной ямы, при которых "классическая пневмоэнцефалография", когда количество выводимой жидкости равно количеству вводимого газа, является абсолютно противопоказанной. Противопоказаниями к проведению направленной замедленной пневмоэнцефалографии с минимальным выведением жидкости являются лишь заболевания внутренних органов, такие, как декомпенсированные пороки сердца, недостаточность кровообращения II-III степени, тяжелые заболевания почек, открытая форма туберкулеза, а также общее тяжелое состояние больного. Со стороны нервной системы абсолютных противопоказаний не существует. При выраженных застойных явлениях на глазном дне и при подозрении на опухоль височной доли или задней черепной ямы спинномозговая жидкость совсем не должна выводиться. Количество вводимого воздуха следует ограничить до 30-35 мл.

Подготовка больного к исследованию сводится к следующему: накануне вечером и в день исследования больной не должен ужинать и завтракать, очищается кишечник, назначаются седативные средства - люминал, димедрол.

Все исследование целесообразно производить непосредственно в рентгеновском кабинете. Больной должен быть посажен таким образом, чтобы после проведения люмбальной пункции, не извлекая иглы, можно было бы по ходу введения газа делать контрольные снимки черепа хотя бы в одной прямой проекции. Эти снимки дают возможность судить о проходимости желудочковой системы. Если после введения 10-20 мл газа в боковых желудочках его не обнаруживается, дальнейшее введение его необходимо прекратить. Контрольные снимки дают также ориентировочное представление о размерах желудочков и их топографии. Этим самым определяется количество газа, которое следует ввести больному, и оптимальное положение, которое нужно придать голове во время его введения.

Иногда газ заполняет желудочковую систему неравномерно и по контрольному снимку создается впечатление о сдавлении какого-либо отдела. Медленное вращение головы, придание ей такого положения, чтобы интересующие отделы заняли бы самое высокое положение и лучше заполнились газом, дают возможность получить правильное изображение ликворных путей. В процессе введения газа иногда приходится делать не один, а несколько контрольных снимков.

Газ нужно вводить медленно. При быстром введении газа вследствие гемодинамических нарушений возникают сильные головные боли, выраженные вегетативные явления, рвота. Кроме того, при быстром поступлении газа ликворная система заполняется неравномерно, а иногда воздух в желудочки и вовсе не попадает. Тогда создается неправильное впечатление об окклюзии желудочковой системы.

При введении газа очень важно придавать правильное положение голове больного. Известно, что при наклоне головы вперед газ проходит по заднему подпаутинному пространству спинного мозга, переходит в большую цистерну мозга и создаются оптимальные условия для выполнения желудочков. В подпаутинные пространства, напротив, газ легче проникает, когда голова отклонена назад. Исходя из этого, первые порции газа следует вводить наклоняя голову больного вперед. После заполнения желудочков последние 15-20 мл газа целесообразно ввести в подпаутинные пространства, отклонив голову больного кзади.

В настоящее время для исследования пользуются либо воздухом, либо кислородом. Контрастные свойства этих газов одинаковы, однако скорость всасывания различна. Воздух задерживается в ликворных путях значительно дольше, чем кислород. В норме 40-50 мл воздуха всасывается из ликворных пространств за трое суток. Удлинение сроков рассасывания указывает на снижение резорбтивной функции. Иногда, в последующие дни после пневмоэнцефалографии, воздух в ликворных путях перераспределяется таким образом, что выявляются незаполнившиеся ранее полости и желудочки. Это дает возможность правильнее представить не только функциональные ликвородинамические, но и морфологические изменения в головном мозгу. В силу этого целесообразно производить контрольные снимки в последующие дни после введения газа вплоть до полного его рассасывания.

Кислород всасывается быстро, через несколько часов выявить его уже не удается. Введение кислорода не так болезненно, как воздуха. Мы наблюдали нескольких больных, которым пневмоэнцефалография в лечебных целях проводилась повторно. Все они отмечали, что исследование с введением кислорода переносится гораздо легче. В настоящее время большей частью пользуются воздухом, но если введение воздуха сопровождается сильной головной болью, то можно перейти на введение кислорода.

В тех случаях, когда у больного предполагается кистозный арахноидит и пневмоэнцефалография производится не только для диагностических, но и для лечебных целей, предпочтение нужно отдать воздуху. Он дольше задерживается в подпаутинных пространствах и оказывает более длительный лечебный эффект. При воспалительных же заболеваниях головного мозга, особенно вирусной природы, введение кислорода целесообразнее, так как он, как показали работы А.Г. Панова и сотрудников (1963), имеет этиотропное, противовирусное действие. В случае острой черепно-мозговой травмы также используется кислород. При подозрении на объемный процесс в полости черепа пневмоэнцефалографию следует проводить только с помощью введения воздуха. Кислород в этих случаях из-за быстрого рассасывания может привести к такому грозному осложнению, как дислокация мозга.

Реакция у больных на проведение пневмоэнцефалографии с извлечением малого количества спинномозговой жидкости обычно не достигает выраженной степени. При

"классической" методике пневмоэнцефалографии, когда выводится жидкости столько же, сколько вводится газа, т. е. 50-60 мл, отмечаются сильные головные боли, головокружение, тошнота, иногда рвота, значительное потоотделение. Возникают выраженные вазомоторные нарушения. Все эти явления при выведении малого количества спинномозговой жидкости если и наступают, то проявляются несравненно слабее. При сосудодвигательных нарушениях рекомендуется вдыхание нашатырного спирта, инъекции кофеина. В процессе исследования в некоторых случаях прибегают к введению обезболивающих средств. При этом больной не должен делать резких движений головой.

Показанием к проведению вентрикулографии являются случаи окклюзии желудочковой системы, когда выполнение всей системы или ее отделов при люмбальном методе введения газа невозможно. Ценную информацию дает вентрикулография при опухолях третьего желудочка, сильвиева водопровода и четвертого желудочка, а также для диагностики окклюзионной гидроцефалии. Введение газа производится путем наложения фрезевого отверстия и пункции одного из боковых желудочков в области лобного или затылочного рога. Как правило, пунктируется боковой желудочек на стороне, противоположной предполагаемой локализации опухоли. Количество вводимого воздуха составляет 20-30 мл. Вентрикулография может повести к утяжелению состояния больного

- к нарастанию отека мозга, к возникновению дислокации и смещения мозга, что может потребовать срочного оперативного вмешательства. Методика рентгенологического исследования при вентрикулографии та же, что и при пневмоэнцефалографии. В зависимости от задач, стоящих в каждом конкретном случае, обычные укладки дополняются специальными снимками определенных отделов желудочковой системы, а также томограммами, особенно важными для выявления образований срединной плоскости. Однако даже и с применением томографического исследования не всегда удается достаточно четко выявить каудальные отделы желудочковой системы - заднюю часть третьего желудочка, сильвиев водопровод и четвертый желудочек. Между тем оценка деформаций и смещений именно этих отделов в ряде случаев имеет решающее значение

для диагностики.

С целью более детального выявления указанных отделов желудочковой системы предложена методика вентрикулографии с применением рентгеноположительных контрастных веществ - майодила или конрея.

Майодил представляет собой бесцветную маслянистую жидкость, содержащую 30% органического йода, не оказывающую выраженного раздражающего действия на оболочки мозга. Майодил вводится через фрезевое отверстие в передний рог бокового желудочка в количестве 2-3 мл, лучше в положении больного сидя. Голова при этом повернута в противоположную сторону и пригнута подбородком к груди. Перемещения контрастного вещества в желудочковой системе можно контролировать с помощью рентгенотелевидения или обычного просвечивания. Снимки в обеих проекциях выполняются в положении

больного лежа на спине. При окклюзии в области задней черепной ямы целесообразно производить снимки в положении больного сидя в боковой проекции горизонтальным ходом пучка рентгеновых лучей.

Вентрикулография с майодилом легче переносится больными, чем вентрикулография с воздухом, и после этого исследования не возникает необходимости в проведении срочного оперативного вмешательства. Однако майодил имеет и ряд существенных недостатков: он не контрастирует всю желудочковую систему, располагается только в нижних по отношению к горизонтальной плоскости ее отделах. Перевод его через узкие участки желудочковой системы не всегда удается. Иногда он вызывает побочные явления

повышение температуры тела, явления раздражения мозговых оболочек, тахикардию. Майодил очень долго остается в ликворных пространствах, рассасывается он крайне медленно.
Другое контрастное вещество, применяемое для исследования желудочковой системы
конрей, свободно от этих недостатков. Конрей легко растворяется в спинномозговой жидкости, быстро всасывается и полностью выводится из организма почками. На вентрикулограммах при введении конрея контрастируется вся желудочковая система, что позволяет оценить состояние всех ее отделов. Конрей не дает побочных реакций и осложнений.

Пневмоэнцефалография методом субокципитальной пункции раньше считалась показанной при опухолях задней черепной ямы, при значительной внутричерепной гипертензии с застойными явлениями на глазном дне, т. е. в тех случаях, когда "классическая" пневмоэнцефалография методом люмбальной пункции с выведением жидкости и введением газа "объем за объем" не могла быть применена ввиду опасности ущемления ствола мозга. В настоящее время вместо пневмоэнцефалографии методом субокципитальной пункции в подобных случаях применяется пневмоэнцефалография с люмбальным введением газа без выведения спинномозговой жидкости. Эта методика не влечет за собой осложнений, между тем как пункция большой цистерны мозга опасна ввиду возможного повреждения концом иглы структур стволового отдела.

Как уже указывалось, рентгенологическое исследование начинается уже после введения первых 10 мл воздуха. Не извлекая иглы, производят один или несколько снимков. Если нет возможности, не меняя положения больного, сделать снимки в двух проекциях, то для суждения о проходимости желудочковой системы достаточно и одного прямого снимка. В дальнейшем, после введения всей порции воздуха, извлекают иглу и делают прямой и боковой снимки в вертикальном положении. Затем больному придают горизонтальное положение. Все перемещения больного надо делать медленно во избежание резкой головной боли, связанной с быстрым перемещением газа и оставшейся в желудочках жидкости. Сперва больного укладывают на спину и производят задний обзорный снимок черепа. Очень важна правильная укладка головы, чтобы судить о

симметричности расположения желудочковой системы. Снимок следует проявить сразу же, не меняя положения больного. Обычно при положении больного на спине газ симметрично распределяется в обоих боковых желудочках, и повторять задний снимок не требуется. Но если желудочки заполнены несимметрично и возникает подозрение о сдавлении или дефекте наполнения одного из них, тогда голову укладывают на бок таким образом, чтобы мало заполнившийся желудочек был расположен выше другого. Через 2-3 мин больного вновь укладывают на спину и повторяют задний обзорный снимок.

Следующий снимок производят в носо-лобном положении. Больного перевертывают на живот, причем голову перемещают медленно, лучше таким образом, чтобы сторона предполагаемого патологического процесса была при повороте расположена выше. По истечении нескольких минут, необходимых для перемещения газа, производят снимок. Снимок проявляют, смотрят на симметричность заполнения боковых желудочков, если нужно переводят газ в незаполнившийся желудочек и повторяют снимок еще раз. После заднего и переднего снимков делают боковые снимки с одной и другой стороны, опять- таки не сразу, а давая больному полежать в нужном положении в течение нескольких минут.

Таким образом, в горизонтальном положении делают четыре основных снимка (рис. 18). В некоторых случаях исследование дополняют прицельными снимками рогов (рис. 19), а иногда и томограммами.

В тех случаях, когда на заднем снимке в вертикальном и горизонтальном положениях создается впечатление о дефекте наполнения или о деформации переднего рога, для лучшего его выявления делают снимки передних рогов в затылочном положении горизонтальным ходом пучка рентгеновых лучей (см. рис. 19, а). Такое же направление пучка лучей и то же положение кассеты применяют и при снимке задних рогов, но голова укладывается в переднее обзорное положение (см. рис. 19, б). Для прицельных снимков височного рога голова укладывается в боковое положение на противоположную сторону. Производится передне-задний снимок горизонтальным ходом пучка рентгеновых лучей (см. рис. 19, в).

Предложены укладки для прицельного снимка третьего желудочка. Снимок делают также горизонтальным направлением рентгеновых лучей. Больной лежит на спине с приподнятыми плечами и максимально откинутой назад головой. Третий желудочек, сильвиев водопровод и четвертый желудочек оказываются в этом положении наиболее высоко расположенными и потому заполненными воздухом (рис. 88). Более четкое изображение третьего и четвертого желудочков, а также сильвиева водопровода получается на сагиттальной срединной томограмме. На этой же томограмме хорошо видны цистерны основания мозга.

Рентгенологическое исследование включает в себя также контроль за резорбцией газа. Ежедневно или через день делают снимки черепа вплоть до полного рассасывания газа.

Рентгеноанатомический анализ пневмоэнцефалограмм, вентрикулограмм и цистернограмм в норме

Задняя пневмоэнцефалограмма (см. рис. 18, а). На задней пневмоэнцефалограмме видны заполненные газом передние отделы боковых желудочков, третий желудочек и щели подпаутинных пространств обоих полушарий. Передние отделы системы желудочков представляются в виде "фигуры бабочки". Верхняя часть крыла, более контрастная, соответствует телу бокового желудочка (2), нижняя часть крыла - переднему рогу (1). Меньшая контрастность переднего рога связана с наложением головки хвостатого тела и зрительного бугра. По сторонам от "фигуры бабочки" часто видны широкие слабоконтрастные тени - полюса передних рогов боковых желудочков (1а). Боковые желудочки отделены друг от друга прозрачной перегородкой, располагающейся строго по средней линии. Верхнюю стенку боковых желудочков в передних и центральных отделах образует мозолистое тело. Ниже боковых желудочков видна узкая щелевидная или веретенообразная тень-газ в передних отделах третьего желудочка (6). В самом нижнем отделе может быть видна отходящая от нее вниз узкая полоска - газ в сильвиевом водопроводе (7). В норме оба "крыла бабочки" располагаются строго симметрично в отношении средней линии, размеры их небольшие, у каждого крыла имеется как бы "талия" - вогнутость по наружному контуру. Верхний угол крыла либо заострен, либо слегка закруглен. Часто наблюдается физиологическая асимметрия в размерах боковых желудочков, когда одно из "крыльев" несколько больше другого. В этих случаях симметричное их расположение по отношению к средней линии и отсутствие деформации говорит против наличия какой-либо патологии. Третий желудочек виден не во всех случаях.

Заполненные газом щели подпаутинных пространств выпуклой поверхности полушарий имеют вид тонких, радиально направленных полосок шириной не больше 1,5 мм. При методически правильно выполненной пневмоэнцефалографии в норме газ заполняет субарахноидальные пространства симметрично с обеих сторон.

На прямой пневмоэнцефалограмме иногда видна узкая полоса газа в срединной борозде головного мозга между полушариями, очерчивающая с обеих сторон серповидный отросток. Эта борозда располагается по средней линии и доходит до мозолистого тела. Перпендикулярно к ней могут быть видны две короткие полоски газа, соответствующие бороздам медиальной поверхности полушарий. Нижняя из них обусловлена газом в борозде мозолистого тела, верхняя - в поясной борозде.

В нижне-боковых зонах соответственно глубоким отделам височной доли может быть виден газ в сильвиевой борозде в виде довольно широких полос, расположенных под углом и очерчивающих треугольной формы образования - островки Рейля.

Передняя пневмоэнцефалограмма (см. рис. 18, б). Передняя пневмоэнцефалограмма производится при лобно-носовой укладке черепа. На снимке выявляются преимущественно задние отделы системы желудочков, которые имеют так называемую "фигуру перевернутых рогов".

Тело желудочка занимает более срединное положение (2), далее по направлению кнаружи и вниз проецируются желудочковый треугольник (3) и нижний рог (5). При достаточном заполнении задний рог представляется в виде контрастного пятна округлой или овальной формы (4), накладывающегося на "фигуру перевернутого рога". В случаях же слабого развития заднего рога изображение его может полностью отсутствовать.

Степень заполнения центральных отделов боковых желудочков на передней пневмоэнцефалограмме может быть различная. При введении малого количества газа они могут совсем не выполниться и, тогда на снимках видны только задние отделы боковых желудочков. Если же газа введено много, то одновременно выявляются и передние отделы системы, становится видна также "фигура бабочки".

Контуры желудочков на всем протяжении обычно ровные. Однако нижний контур бокового желудочка в области треугольника может быть неровный, зазубренный в связи с расположенным здесь сосудистым сплетением. Иногда сосудистое сплетение выявляется в виде дефекта наполнения в тени газа, находящегося в области желудочкового треугольника.

Третий желудочек виден на прямой передней пневмоэнцефалограмме нечасто. Он так же, как и на заднем снимке, представляется узкой овальной тенью.

При повороте головы очень часто газ распределяется между обоими желудочками неравномерно, центральный отдел с одной стороны оказывается незаполненным. Если центральный отдел соответствующего желудочка не представляется измененным на затылочной пневмоэнцефалограмме, то отсутствие его выполнения связано с неравномерностью распределения газа и переделывать снимок не нужно. Если же возникают сомнения, необходимо повернуть голову на противоположный бок, а потом, по истечении 2- 3 мин уложить опять в носо-лобное положение и повторить снимок.

Щели подпаутинных пространств выпуклой поверхности полушарий так же, как и на задней пневмоэнцефалограмме, представляются в виде узких полосок газа, имеющих радиальное направление. В некоторых случаях выявляется также рельеф и внутренней поверхности мозга.

Нередко на передних пневмоэнцефалограммах виден воздух в субдуральном пространстве под мозжечковым наметом в виде узких линейных теней, отходящих под углом в обе стороны ниже места расположения третьего желудочка.

Боковая пневмоэнцефалограмма (см. рис. 18, в). На боковой пневмоэнцефалограмме хорошо видна вся желудочковая система, субарахноидальные пространства выпуклой и медиальной поверхности полушарий, цистерны основания мозга. Наиболее четко выявляется боковой желудочек вышележащей по отношению к пленке стороны. Виден его передний рог (1), тело желудочка (2), желудочковый треугольник (3), задний (4) и нижний (5) рог. Нижележащий боковой желудочек либо совсем свободен от газа и потому не виден, либо содержит лишь небольшое его количество, что обуславливает двойной контур боковых желудочков, главным образом в области тела и передних рогов.

При достаточном количестве введенного воздуха, а особенно в случаях расширения желудочковой системы на снимке видны также третий желудочек (6), сильвиев водопровод (7) и четвертый желудочек (8). Однако отсутствие изображения этих образований на боковой пневмоэнцефалограмме не является патологией. Значительно чаще третий и четвертый желудочки выявляются на боковых снимках, произведенных в вертикальном положении больного, чем в горизонтальном положении. Иногда хорошо видны все карманы третьего желудочка, его дно и узкий короткий канал, соединяющий его с боковым желудочком - монроево отверстие (9). Сильвиев водопровод виден в виде тонкой полоски газа, отходящей от задне-нижнего отдела третьего желудочка. В области задней черепной ямы сильвиев водопровод переходит в четвертый желудочек. Последний имеет тень треугольной формы с основанием, обращенным к блюменбахову скату, и проекционно накладывается на тень верхнего отдела пирамиды (в области угла Чителли).

На боковой пневмоэнцефалограмме хорошо видны ликворные цистерны основания мозга. В области дна задней черепной ямы располагается, внутричерепной отдел большой цистерны мозга (20), которая является продолжением субарахноидальных пространств спинного мозга. Кпереди от нее между спинкой турецкого седла и варолиевым мостом находится центральный отдел мостовой цистерны (10). Находящийся в ней газ иногда очерчивает переднюю поверхность моста. От переднего края моста до зрительного перекреста расположена межножковая цистерна (II), которая кпереди переходит в цистерну зрительного перекреста(12);

Подпаутинные пространства выпуклой поверхности полушарий, так же как и на пневмоэнцефалограммах в другие укладках, представлены - узкими полосками газа, имеющими радиальный ход. На боковой пневмоэнцефалограмме видны щели подпаутинных пространств одновременно той и другой стороны, ибо ввиду узости этих пространств при перемене положения головы газ в них не перемещается. В области задней черепной ямы изображения подпаутинных щелей нет. От полюса затылочной доли иногда прослеживается шпорная борозда в виде двух горизонтально направленных полос. Часто бывает виден газ в области сильвиевой борозды. На боковой пневмоэнцефалограмме иногда хорошо прослеживается рельеф медиальной поверхности полушарий - борозда

мозолистого тела над верхним контуром бокового желудочка (15) и выше нее поясная борозда, над поясной извилиной (16).

В последние годы при объемных процессах на основании мозга вместо обычной пневмоэнцефалографии стали применять видоизмененную методику, получившую название пневмоцистернографии.

При пневмоцистернографии производится очень медленное люмбальное введение воздуха без выведения жидкости. Путем придания соответствующего положения голове воздух направляется в интересующие отделы ликворных путей, преимущественно в цистерны. Пневмоцистернография показана при подозрениях на опухоль задней черепной ямы, при подозрениях на опухоль гипофизарной области и для уточнения уровня окклюзии ликворных путей при окклюзионных водянках.

При объемном процессе в гипофизарной области выполняются газом базальные цистерны - хиазмальная, межножковая и центральная часть мостовой цистерны. Для этого при введении газа голова максимально отклоняется назад и, снимки производятся в вертикальном положении горизонтальным направлением пучка рентгеновых лучей. На боковом снимке при супраселлярном и ретроселлярном направлении роста новообразования отмечается соответствующее смещение и сдавление базальных цистерн, при этом их внутренние контуры как бы очерчивают край опухоли (рис. 20).

На пневмоцистернограммах неизбежно возникает суммация изображения воздуха, находящегося в цистернах, и воздуха, расположенного параселлярно и в субарахноидальных щелях по поверхности мозга. В связи с этим в последнее время предложена методика томопневмоцистернографии. Томография при этом производится обязательно при вертикальном положении больного как в срединно-сагиттальной, так и прямой проекциях. При опухолях селлярной области на томопневмоцистернограммах удается более четко определить контуры новообразования, окаймленные воздухом в базальных цистернах.

Для выявления опухоли в области мосто-мозжечкового угла введение газа производят с максимально согнутой головой. Снимки также выполняют в вертикальном положении, но решающими являются прямые снимки. Больной прилежит к кассете лбом, физиологическая горизонталь составляет с плоскостью кассеты углы от 20 до 50°. Производят несколько снимков с разным наклоном головы.

На таких пневмоцистернограммах видны заполненные третий и четвертый желудочки в виде узких, срединно расположенных скоплений газа и ряд цистерн: цистерна большой вены мозга, опоясывающая цистерна и, ниже, боковые цистерны моста. В зависимости от степени наклона головы конфигурация цистерн и топография третьего и четвертого желудочков несколько меняются, однако в норме всегда сохраняется симметричность их изображения (рис. 21). При опухолях мосто-мозжечкового угла выявляется дефект наполнения боковой цистерны моста, при крупных новообразованиях видно также косое

стояние четвертого желудочка со смещением его за среднюю линию. Другие опухоли задней черепной ямы также ведут к смещению четвертого желудочка и сильвиева водопровода и к изменению конфигурации соответствующих цистерн.

Пневмоцистернограммы, выполненные по вышеописанной методике, позволяют выявить уровень, до которого возможно продвижение газа при люмбальном его введении в случаях окклюзий в области отверстий Мажанди и Люшка, четвертого желудочка и сильвиева водопровода. Получаемые при этом данные более точные, чем при вентрикулографии.

Сосуды головного мозга Анатомия сосудов головного мозга ‌

Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя системами сосудов: системой внутренних сонных артерий и системой позвоночных артерий. Эти сосуды образуют на основании мозга виллизиев круг.

Общая сонная артерия слева отходит непосредственно от дуги аорты, справа - от безымянной артерии. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную " внутреннюю сонные артерии. В месте бифуркации располагается каротидный синус, который принимает участие в регуляции артериального давления.

От наружной сонной артерии на шее отходит ряд ветвей; наиболее крупные из них верхняя щитовидная, поверхностная височная и внутренняя челюстная. От последней берет начало средняя оболочечная артерия, которая входит в полость черепа через остистое отверстие и питает твердую мозговую оболочку. Ветви наружной сонной артерии широко анастомозируют с ветвями внутренней сонной артерии, особенно с глазничной артерией.

Диаметр внутренней сонной артерии шире, чем наружной сонной артерии. До вхождения в полость черепа она не дает ни одной ветви. У людей преклонного возраста часто отмечается патологическая извитость и перегибы внутренней сонной артерии на шее, имеющие существенное значение в возникновении недостаточности мозгового кровообращения. В полость черепа внутренняя сонная артерия вступает через сонный канал, расположенный в пирамиде височной кости. По выходе из него артерия располагается сбоку от тела клиновидной кости в пещеристой пазухе, направляется вперед, к переднему клиновидному отростку, здесь делает резкий изгиб кзади и кверху, прободает твердую мозговую оболочку и разделяется на переднюю и среднюю мозговые артерии. Еще до разделения на эти магистральные ветви от внутренней сонной артерии отходят глазничная артерия, вступающая в полость орбиты через канал зрительного нерва; передняя ворсинчатая артерия, направляющаяся назад и латерально

и в области нижнего рога бокового желудочка оканчивающаяся в сосудистом сплетении, и задняя соединительная артерия, впадающая в заднюю мозговую артерию.

Позвоночная артерия идет через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, прободает заднюю атланто-затылочную мембрану и вступает в полость черепа через большое затылочное отверстие. Вблизи заднего края моста она сливается с одноименной артерией противоположной стороны в одну основную артерию (a. basilaris). Основная артерия проходит вверх в цистерне моста и на уровне переднего края моста делится на две задние мозговые артерии. В полости черепа от позвоночных и от основной артерий отходит ряд ветвей, которые снабжают кровью спинной мозг, мозжечок, мост, а также внутреннее ухо.

Таким образом, кровоснабжение головного мозга осуществляется через две связанные между собой артериальные системы, причем каждая его половина получает кровь из трех крупных сосудов - передней, средней и задней мозговых артерий.

Передняя мозговая артерия, отделившись от внутренней сонной артерии, сразу же направляется медиально к продольной борозде головного мозга и отдает короткий: анастомоз к одноименной артерии противоположной стороны переднюю соединительную артерию. Иногда этот анастомоз достаточно широкий и таким образом обе передние мозговые артерии являются ветвями одной и той же внутренней сонной артерии, имеет место так называемая "передняя трифуркация". В продольной борозде головного мозга обе передние мозговые артерии идут симметрично вперед и вверх по внутренним поверхностям соответствующих полушарий, огибают колено мозолистого тела и по борозде мозолистого тела доходят до начала затылочной доли.

От восходящей и горизонтальной части передней мозговой артерии отходит ряд ветвей, в том числе лобно-полюсная и мозолисто-краевая, снабжающие кровью всю медиальную поверхность полушария от лобного полюса до затылочно-теменной борозды, а также мозолистое тело и нижнюю поверхность лобной доли. На наружной поверхности полушария передняя мозговая артерия питает сравнительно небольшую территорию в парасагиттальной области.

От передней мозговой артерии отходит несколько ветвей. Чаще всего от ствола артерии отходят обонятельная, нижняя, средняя и верхняя лобные, две-три центральные и две задние ветви. Обе задние ветви передней мозговой артерии соединяются анастомозами с ветвями задней мозговой артерии. Задний истонченный отдел передней мозговой артерии носит название a. pericallosa.

Существует несколько вариантов ветвления и хода передней мозговой артерии и ее ветвей. Чаще всего передняя мозговая артерия имеет магистральный тип ветвления, когда периферические ветви отходят от одного основного ствола, но иногда бывает дихотомический тип, когда основной ствол делится на две равные по калибру ветви, располагающиеся одна над другой. Верхняя дуга, образованная за счет a. calloso-

marginalis, может превышать по своей толщине сравнительно тонкий стволик передней мозговой артерии.

Средняя мозговая артерия сразу же после своего отхождения от внутренней сонной артерии направляется кнаружи, уходит вглубь сильвиевой борозды, идет по островку Рейля, где и распадается на несколько корковых ветвей. Корковые ветви средней мозговой артерии выходят на поверхность полушария и снабжают кровью почти всю наружную поверхность лобной, теменной, височной и затылочной долей, за исключением затылочного полюса, а также частично внутреннюю поверхность полушария в области центральных извилин. Различают три типа ветвления основного ствола средней мозговой артерии - магистральный, дихотомический и рассыпной. В зависимости от направления и области васкуляризации различают группу передних ветвей, идущих к лобной доле, группу верхних ветвей, питающих центральные извилины, группу задних ветвей, направляющихся к теменной и затылочной долям, и группу нижних ветвей, огибающих височную долю.

Задняя мозговая артерия, являющаяся ветвью позвоночной артерии, от переднего края моста направляется кнаружи и вперед, огибает ножку мозга и сливается с задней соединительной артерией. Далее она ложится в борозду морского конька (на внутренней поверхности височной доли) и распадается на ветви, васкуляризирующие ствол мозга, задний отдел бокового желудочка, задние отделы сосудистого сплетения и третьего желудочка, а также корковые ветви, разветвляющиеся в височной и затылочных долях и снабжающие кровью главным образом их внутренние и базальные, в меньшей степени - наружные поверхности.

Иногда задняя мозговая артерия отходит непосредственно от внутренней сонной артерии, образуется так называемая "задняя трифуркация". Подобный вариант встречается довольно часто.

Связь между тремя парами мозговых артерий, между системами внутренних сонных и системами позвоночных артерий осуществляется через замкнутое артериальное кольцо - виллизиев круг, располагающийся в подпаутинном пространстве на основании мозга вокруг турецкого седла. В состав виллизиева круга входят обе внутренние сонные артерии, две передние мозговые артерии, передняя соединительная артерия, две задние соединительные артерии, две позвоночные и основная артерии.

При повреждении одной из крупных артерий васкуляризация соответствующей зоны может осуществляться из другой артериальной системы через это кольцо. Строение артериального кольца чрезвычайно варьирует, часто встречаются варианты, когда один или несколько входящих в него участков артериальных сосудов очень узкие (рис. 22).

Отток венозной крови из полости черепа осуществляется через внутренние яремные вены, куда кровь поступает из венозных синусов, располагающихся в дубликатуре твердой мозговой оболочки. Число вен мозга, их калибр и расположение непостоянны.

Вены мозга делятся на две группы - поверхностные, или вены извилин, и глубокие, или вены подкорковых ядер.

Поверхностные вены полушарий мозга в зависимости от направления подразделяются на восходящие и нисходящие. Восходящие вены впадают в верхний продольный синус. Сюда относится группа лобных вен, вен центральных извилин и вен теменно-затылочной области. К нисходящим венам относятся вены, впадающие в поперечный и верхний каменистый синусы; они собирают венозную кровь от височных и затылочных долей. Та и другая группа отделены друг от друга средней мозговой веной, идущей почти горизонтально по ходу сильвиевой борозды. В среднюю мозговую вену впадают веточки, несущие кровь из прилегающих отделов лобной, теменной и височной долей и островка Рейля. Средняя мозговая вена впадает в теменно-основной, пещеристый или, реже, в нижний каменистый синус. Задний конец средней мозговой вены часто соединяется с одной из центральных или теменных вен, этим самым устанавливается связь между сагиттальным и теменно-основным синусами. Такая вена носит название вены Троляра. Центральная, или теменная, вена может иметь связь с одной из крупных височных вен. При этом варианте (вена Лаббэ) имеется связь между верхним продольным и поперечным синусами. Вены внутренней поверхности полушария также впадают в верхний продольный синус, причем каждой из них соответствует симметрично впадающая в синус вена с наружной поверхности мозга.

Венозная кровь из глубоких отделов мозга оттекает по системе вены Галена (v. magna Galeni), которая образуется путем слияния двух парных внутренних вен мозга, идущих в верхней стенке третьего желудочка от уровня монроевых отверстий до задней границы шишковидной железы и впадает в нижний сагиттальный синус в месте перехода его в прямой синус. Внутренние вены мозга принимают в себя много мелких венозных ветвей от подкорковых образований и внутренних поверхностей больших полушарий. Терминальный отдел внутренней вены мозга образуется путем слияния двух небольших вен, стриоталамической вены и вены прозрачной перегородки, которые образуют между собой терминальный венозный угол.

Большая часть веточек с базальных поверхностей височных и лобных долей впадает в базальные вены (v. basalis Rosenthali), также относящихся к системе глубоких вен мозга. Они начинаются спереди от третьего желудочка, идут кнаружи и кзади, огибают ножки мозга, поднимаются вверх, приближаются к средней линии и впадают в нижний сагиттальный синус либо вместе с веной Галена, либо раздельно от нее.

Ход поверхностных и глубоких вен мозга очень непостоянен, существует большое число различных вариантов.

Методики исследования сосудов головного мозга

Контрастное рентгенологическое исследование сосудов головного мозга у человека впервые выполнил Moniz в 1927 г. Однако, в последующие годы ввиду отсутствия подходящих контрастных веществ этот метод мало применялся в клинической практике. Лишь в 50-х годах он начал более широко использоваться в неврологических и нейрохирургических клиниках. В настоящее время наличие безопасных высококонтрастных веществ и совершенствования техники позволили расширить показания к применению ангиографии.

Контрастные исследования сосудов мозга в настоящее время применяются как для диагностики опухолей, так и для диагностики многих других патологических процессов; например, при поражении сосудов, в частности при инсультах, при нарушении гемодинамики в полости черепа, при аномалиях развития мозга и его сосудов, в случаях острой черепно-мозговой травмы, а также и при воспалительных процессах.

В качестве контрастных веществ используют йодистые препараты - гипак, урографин, диодон, умбрадил, пантопак, урокон. Эти контрастные вещества применяются в виде 35-45% водных растворов. Использование более высоких концентраций представляет серьезную опасность ввиду возможности возникновения резкого спазма сосудов с последующим паралитическим их расширением и остро развивающимся отеком и набуханием мозга.

Абсолютным противопоказанием к ангиографии является непереносимость больным контрастного вещества, связанная с повышенной чувствительностью к йоду (так называемым йодизмом). Поэтому при подготовке больного к исследованию производится проба на переносимость к данному контрастному веществу. С этой целью вводят внутривенно 1,0 мл контрастного вещества той серии изготовления, которая будет использоваться при ангиографии. При непереносимости препарата появляется аллергическая реакция в виде слезотечения, гиперемии век, слюнотечения, крапивницы, зуда. Абсолютным противопоказанием к исследованию являются также нарушения функции почек и печени. Относительными противопоказаниями являются высокая степень гипертонии, коронарная недостаточность, наклонность к спастическим сосудодвигательным реакциям и перенесенные острые васкулиты.

Накануне и в день исследования больные получают седативные и антиспазматические препараты. Исследование проводится под местной анестезией или под общим наркозом.

В зависимости от предполагаемой локализации патологического процесса исследование проводится посредством пункции и введения контрастного вещества в общую сонную или внутреннюю сонную артерию. При процессе в задней черепной яме контрастное вещество вводится в позвоночную артерию. Каротидная ангиография чаще всего производится методом пункции общей сонной артерии. В настоящее время открытый метод с предварительным обнажением артерии применяется лишь при невозможности,

пунктировать сосуд. Прямая пункция позвоночной артерии производится обычно в средней ее части между поперечными отростками С4 и С5 позвонков. Можно пунктировать позвоночную артерию под сосцевидным отростком, в том месте, где она делает изгиб и входит в большое затылочное отверстие. Однако эта методика применяется ограниченно из-за возможной травматизации сосуда. В последнее время ввиду частых неудач при производстве вертебральной ангиографии, связанных с неустойчивым положением иглы в просвете позвоночной артерии и невозможностью продвинуть ее вдоль сосуда, пункционная вертебральная ангиография стала заменяться катетеризационной. При катетеризации лучевой, плечевой, а также бедренной артерии по Seldinger катетер доводится до места отхождения позвоночной артерии, что контролируется с помощью рентгенотелевидения.

Катетеризационные методы по сравнению с пункционными имеют то преимущество, что не травмируют стенки магистральных сосудов шеи и поэтому значительно реже ведут к спазмам сосудов мозга, чем методы прямой пункции. Кроме того, эти методы дают возможность выявить на ангиограммах экстрацеребральные отделы магистральных сосудов на всем протяжении, что также очень важно, ибо в этих отделах часто локализуются патологические изменения.

Применение рентгенотелевидения дало возможность разработать в последние годы методику селективной ангиографии. При этом через пункционную иглу при пункции сонной артерии или при чрезбедренной катетеризации вертебральной или задней мозговой артерии вводится специальный баллон - катетер, который под контролем телевизионного экрана направляется в нужный сосуд. Создается окклюзия сосуда и в зависимости от поставленной задачи исследуется бассейн сосуда проксимальнее или дистальнее уровня окклюзии. Применяя ангиографию с временной окклюзией сосудов, стало возможным исследовать коллатеральный кровоток из смежных бассейнов в бассейн интересующего сосуда.

Четкость изображения сосудов на ангиограммах в значительной мере зависит от скорости введения контрастного вещества. Хорошее контрастирование сосудов мозга может быть достигнуто только при такой скорости введения, когда контрастное вещество не успевает разбавиться кровью. Многочисленные наблюдения показывают, что все необходимое количество контрастного вещества - 10-15 мл должно быть введено за 1-1,5 сек. Введение контрастного вещества должно производиться автоматическим шприцем, что дает возможность хирургу находиться вне зоны воздействия рентгеновых лучей. При введении контрастного вещества с помощью обычного шприца вручную, помимо лучевой нагрузки, которой подвергается хирург, не может быть достигнута такая высокая скорость введения и, степень контрастирования сосудов оказывается меньшей. С целью предупреждения спазма сосудов контрастное вещество должно быть нагрето до температуры тела.

Рентгенологическое исследование при церебральной ангиографии слагается из производства 4-6 снимков и в прямой и в боковой проекциях за 5-7 сек. Снимки должны выполняться с короткой экспозицией 0,2-0,3 сек. Первые снимки производятся в конце введения контрастного вещества (через 0,5-0,75 сек после начала введения). Необходимо одномоментное выполнение снимков в двух проекциях. Для проведения подобного рода исследований в настоящее время имеются специальные приспособления для серийной ангиографии с кассетосменным или лентопротяжным устройством, мощные рентгеновские аппараты с двумя синхронно работающими трубками. Для регистрации кровотока в сосудах мозга может быть применена рентгенокинематография. Если специальной аппаратуры в рентгеновском отделении нет, может быть использована и ручная смена кассет. При этом контрастное вещество приходится вводить в сонную артерию дважды для производства снимка и в прямой и в боковой проекции. После выполнения снимков иглу сразу же извлекают во избежание образования тромба, место пункции прижимают и на шею кладут мешочек с песком. При правильной технике исследования осложнения встречаются крайне редко. Побочные явления выражаются лишь в покраснении лица и ощущении легкого жара в той половине лица и головы, на стороне которой производилась ангиография.

Рентгеноанатомический анализ ангиограмм в норме

Анализируя серию ангиограмм, необходимо одновременно изучать оба снимка, относящихся к одной и той же фазе кровотока. Таким образом, сперва следует разобрать прямой и боковой

снимки, выполненные в артериальной фазе исследования, и выявить особенности хода крупных артерий и их ветвей, затем проанализировать таким же образом два снимка, произведенные в конце артериальной фазы, потом рассмотреть соответствующие снимки, относящиеся к прекапиллярной и венозной фазам. Анализ ангиограмм возможен только при правильной укладке головы. Обязательно следует оценивать особенности топографии, строения и формы экстрацеребральных отделов сосудов.

Каротидная ангиография. На боковой каротидной ангиограмме в артериальной фазе

(рис. 23, б) хорошо виден внечерепной отдел внутренней сонной артерии - (1), сифон

(2) и супраклиноидная ее часть (3) до места деления на переднюю (7) и среднюю (10) мозговые артерии. От интрацеребрального отдела внутренней сонной артерии отходят глазничная (4) и задняя соединительная (5) артерии. Передняя мозговая артерия, представленная одним или парными стволами, направляется кпереди, делает дугу вокруг колена мозолистого тела и идет кзади горизонтально, в концевом своем отделе имея название a. pericallosa (8). От передней мозговой артерии в области ее изгиба отходит лобно-полюсная артерия (9), направляющаяся к полюсу лобной доли и несколько

дистальнее- краевая мозолистая артерия. Средняя мозговая артерия отходит под углом 35-40° к линии, соединяющей бугорок седла и внутреннюю бугристость затылочной кости, и делится на четыре основные группы ветвей: восходящие лобно-теменные ветви (13), задние теменные ветви (14), угловые ветви (16) и задние височные ветви (15).

На прямой ангиограмме в артериальной фазе (рис. 23, а) виден внечерепной отдел внутренней сонной артерии (1), в виде контрастного пятна ортогонально расположенный участок сифона внутренней сонной артерии, проецирующийся на внутренний отдел орбиты (2), выше - супраклиноидная часть этой артерии (3) и место деления ее на переднюю

(7) и среднюю (11) мозговые артерии. Выше сифона отходит глазничная артерия (4), задняя соединительная артерия (5) и передняя хореоидальная артерия (6).

Передняя мозговая артерия (7) направляется от развилки внутренней сонной артерии сначала косо кверху и кнутри, а затем, не доходя срединной линии, прогибается книзу. Далее ее ход строго соответствует срединной линии, при этом ветви передней мозговой артерии, a. pericallosa (8) и a. callosomarginalis (10) идут вместе, постепенно истончаясь кверху.

Средняя мозговая артерия (11) сразу же после отхождения от развилки направляется кнаружи либо горизонтально, либо слегка прогнутой книзу дугой. Основные ее ветви - восходящая лобно-теменная (13), задние теменные (14), ангулярные (16) и задние височные (15) артерии переплетаются непосредственно под сводом.

Ход ветвей внутренней сонной артерии значительно варьирует в норме, что создает иногда большие трудности при интерпретаций ангиографических данных. На рис.

24 приводятся схемы наиболее часто встречающихся вариантов ангиограмм? в прямой и боковой проекциях.

Изучение венозной системы головного мозга базируется на анализе боковой и задней каротидной флебограмм.

На боковой флебограмме следует различать глубокие вены мозга, поверхностные вены мозга и венозные синусы. При ангиографии они контрастируются не одновременно, раньше заполняются поверхностные вены мозга, позже глубокие вены и венозные синусы. Таким образом, мы получаем разные картины при ранней и поздней венозных фазах ангиографии. Здесь мы приводим общую, суммарную рентгенологическую картину вен головного мозга (рис. 25).

На флебограмме видна вена Галена (6), которая впадает в нижний сагиттальный синус (7) в месте перехода его в прямой синус (8). Галенова вена образуется путем слияния двух внутренних вен мозга (3), каждая из которых формируется из вены прозрачной перегородки (1) и стриоталамической вены (2). В месте слияния этих двух маленьких вен образуется так называемый венозный терминальный угол. К системе глубоких вен относятся также базальные вены Розенталя (6). Поверхностные вены мозга

на боковой флебограмме представлены восходящими конвекситальными венами (12), впадающими в верхний сагиттальный синус (9). Одна из этих вен, наиболее крупная, носящая название верхней анастомотической вены Троляра (13), соединяет верхний сагиттальный синус с венами средней черепной ямы. Вена Троляра соединяется с поперечным венозным синусом посредством нижней анастоматической вены Лаббе (17).

Из венозных синусов на боковой флебограмме видны верхний сагиттальный синус (9), нижний сагиттальный синус (7), прямой синус (8), поперечный синус (10), сигмовидный синус (11) и кавернозный синус (15).

Ход вен головного мозга чрезвычайно вариабелен. На рис. 26 приведены некоторые варианты изображения глубоких вен мозга на боковых флебограммах. Эти схемы с флебограмм показывают разную степень развития и расположения стриоталамической вены и вены прозрачной перегородки, разное направление внутренней вены мозга и особенно базальной вены Розенталя, разную конфигурацию нижнего сагиттального и прямого синусов.

Вертебральная ангиография. На боковой вертебральной ангиограмме в артериальной фазе (рис. 27, б) виден верхний отдел a. vertebralis (1), который пересекает большое затылочное отверстие и идет почти параллельно блюменбахову скату. Без четкой границы позвоночная артерия переходит в основную (4), которая заходит несколько выше спинки турецкого седла и как бы тупо кончается, давая начало двум задним мозговым артериям (6), идущим назад и в стороны. От начального отдела задней мозговой артерии отходят задние хореоидальные артерии к сосудистому сплетению бокового желудочка (11 и 12). Конечными ветвями

задней мозговой артерии являются задняя затылочная артерия (10), передняя (7) и задняя (8) височные артерии и a. calcarina (9). От позвоночной артерии в области задней черепной ямы отходят задне-нижняя (2) и передне-нижняя (3) мозжечковые артерии, от основной артерии - верхняя мозжечковая артерия (5). На прямой вертебральной ангиограмме в артериальной фазе (рис. 27, а) выявляется симметричное заполнение сосудов системы a. vertebralis. Позвоночная артерия видна на стороне инъекции (1). По средней линии определяется основная артерия (4) с отходящими от нее в стороны верхними мозжечковыми артериями (5), место деления базилярной артерии на две симметрично поднимающиеся вверх задние мозговые артерии (6) и конечные ветви обеих задних мозговых артерий - передняя (7) и задняя (8) височные артерии, задняя затылочная артерия (10) и a. calcarina (9).

Ход сосудов вертебро-базилярной области также чрезвычайно вариабелен. На рис.

28 приведена схема некоторых вариантов развития сосудов этого бассейна.

Глава 2

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Нервная система и костно-суставной аппарат по частоте возникновения различных аномалий занимают первое место. В соответствии с этим аномалии развития черепа и головного мозга встречаются часто, хотя и не всегда сопровождаются клиническими проявлениями. Помимо врожденных аномалий и пороков развития, в эту же группу входит ряд форм, связанных с неправильностью постнатального роста и формирования черепа, зависящие, по-видимому, от нарушений эндокринных и обменных процессов.

Базилярная импрессия. Впервые подобную деформацию основания черепа описал Broca в 1863 г. Базилярная импрессия - наиболее часто встречающаяся аномалия строения костей в области головы и шеи. Сущность ее заключается в том, что основание черепа в районе большого затылочного отверстия втянуто внутрь и верхняя часть шейного отдела позвоночника занимает более высокое положение. При этих соотношениях уменьшается объем задней черепной ямы и позвоночного канала в верхнешейном отделе. Базилярная импрессия чаще всего является аномалией развития, но может быть вторичное базилярное вдавление вследствие дистрофических костных поражений (болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, ахондроплазия). Для суждения о наличии и степени базилярной импрессии предложен ряд измерений, проводимых по обзорным снимкам черепа. Наиболее рациональными из них являются методы Chamberlain и McGregor, а также определение индекса высоты по Klaus и положения бивентральной линии.

По способу Чемберлена на боковом снимке черепа или на срединной сагиттальной томограмме соединяют заднюю точку твердого нёба и задний край большого затылочного отверстия. При нормальных соотношениях верхний край зубовидного отростка II шейного позвонка располагается ниже этой линии (рис. 29). Верхняя физиологическая граница нормы - 2-3 мм выше этой линии. Однако отыскать точку заднего края большого отверстия по снимку без помощи томографии бывает трудно. Кроме того, при выраженной приподнятости кверху заднего края большого отверстия даже при очень высоком стоянии зубовидного отростка могут получиться неправильные данные об отсутствии базилярной импрессии. Поэтому McGregor предложил модификацию этого измерения. Линия Мак Грегора соединяет задний край твердого неба с нижней точкой наружного контура чешуи затылочной кости. В норме вершина зубовидного отростка может выстоять кверху от этой линии также не больше чем на 3 мм.

На прямом обзорном снимке черепа для суждения о наличии базилярной импрессии также проводится две линии. Одна из них - бимастоидальная - соединяет вершины сосцевидных отростков, другая – бивентральная - соединяет основания сосцевидных отростков. В норме зубовидный отросток должен быть ниже этих линий. Однако эти измерения также имеют ряд недостатков в связи с вариабельностью развития сосцевидных отростков.

По-видимому, наиболее точным показателем наличия базилярной импрессии и ее степени является индекс высоты Клауса. Для его вычисления на боковом снимке соединяют спинку седла и внутренний затылочный бугор и к этой линии восстанавливают перпендикуляр от вершины зубовидного отростка. В норме это расстояние больше 35 мм. При базилярной импрессии первой степени расстояние сокращается до 30-34 мм, при второй степени-до 20-29 мм и при третьей степени это расстояние меньше 20мм. Индекс высоты характеризует глубину задней черепной ямы. При резко выраженной базилярной импрессии вершина зубовидного отростка располагается в полости черепа, превышая плоскость затылочного отверстия на расстояние до 12 мм.

Может быть односторонняя базилярная импрессия, она характеризуется разным уровнем стояния пирамид височных костей.

Базилярной импрессии часто сопутствуют другие аномалии развития: ассимиляция атланта, гипоплазия атланта, подвывих атланта и расщепление его задней дуги, блоки шейных позвонков.

Часто сопутствует базилярной импрессии платибазия - уплощение изгиба основания черепа, хотя последняя может существовать и самостоятельно. Для суждения о наличии платибазии измеряется сфеноидальный угол Велькера, который образуется соединением точки nasion (места соединения лобной кости и носовых косточек) с бугорком седла с одной стороны и бугорка седла с basion (передней точкой большого затылочного отверстия) - с другой. В норме угол Велькера составляет 125-135°. При легкой степени платибазии он увеличивается до 145°, при средней степени - до 145-160° и при тяжелой степени - превышает 160°. Почти всегда при платибазии отмечается гипоплазия блюменбахова ската.

Базилярная импрессия может не сопровождаться клиническими проявлениями, но может иметь место и выраженная неврологическая симптоматика, которая появляется чаще всего в возрасте 40-60 лет. В возникновении неврологических симптомов, помимо механических факторов, играет роль нарушение крово- и лимфообращения. В этих случаях декомпрессия задней черепной ямы с одновременной высокой шейной ламинэктомией часто дает хорошие результаты.

В некоторых случаях неврологические нарушения связаны с одновременно существующей аномалией развития нервной системы. Так бывает при синдроме Арнольда- Киари. При этой аномалии удлинены миндалины мозжечка и вместе с продолговатым мозгом они спускаются в позвоночный канал. Может быть удлинение нижней части червя мозжечка, моста и продолговатого мозга со смещением их через большое затылочное отверстие вместе с четвертым желудочком. Шейный отдел спинного мозга при этом укорочен. Более редки случаи, когда весь мозжечок располагается в позвоночном канале.

Для синдрома Арнольда-Киари характерна слабость одной или нескольких конечностей, больше верхних, парезы, нистагм и положительная проба Ромберга, астериогноз, нарушение чувствительности по типу сирингомиелии.

При исследовании ликворных пространств у таких больных может быть выявлено изменение положения сильвиева водопровода и четвертого желудочка, сдавление большой цистерны мозга, атрофия мозжечка, сужение переднего и заднего подпаутинного пространства в верхнешейном отделе, сужение и деформация экстрацеребральной части большой цистерны в результате выпадения миндалин мозжечка (см. рис. 128).

К порокам эмбрионального развития черепа и головного мозга относятся черепно- мозговые грыжи. В зависимости от локализации различают передние (лобно-носовые, лобно-орбитальные, лобно-решетчатые), задние (шейно-затылочные) и нижние грыжи (грыжи основания черепа), а также грыжи сагиттальной линии. По содержимому грыжевого выпячивания грыжи подразделяются на менингоцеле, содержащие оболочки головного мозга и менингоэнцефалоцеле, содержащие и оболочки и вещество мозга. Возникновение грыж связано с неполным замыканием костей черепа. Чаще всего встречаются передние грыжи. Грыжевое отверстие при этом располагается на дне передней черепной ямы. Рентгенологически определяется костный дефект округлой формы с плотными краями на месте стыка лобной и носовой костей. Дефект и само грыжевое выпячивание сверху прикрыто костным козырьком, хорошо прослеживающимся на боковом снимке. На снимках при носо-подбородочной укладке, помимо описанного дефекта, отмечается увеличение расстояния между орбитами, уплощение или вдавление их медиальных стенок, недоразвитие лобной пазухи (рис. 30). При лобно-орбитальных грыжах может отмечаться увеличение соответствующей орбиты, при лобно-носовых - расширение одной из половин носовой полости, при лобно-решетчатых грыжах - деструкция и снижение прозрачности ячеек лабиринта решетчатой кости.

Задние мозговые грыжи встречаются значительно реже. Костный дефект располагается по средней линии либо вблизи заднего края больного затылочного отверстия, либо в области стыка сагиттального и лямбдовидного швов. Грыжевой канал может проходить между черепом и атлантом.

Грыжи сагиттальной линии локализуются на протяжении от лобной до затылочной кости. Нижние мозговые грыжи, встречающиеся очень редко, спускаются в полость носоглотки.

При пункции грыжевого выпячивания с введением газа можно установить связь с ликворными пространствами полости черепа.

Черепно-мозговые грыжи часто сочетаются с другими пороками развития черепа и головного мозга - с врожденной гидроцефалией, гемиатрофией мозга, агенезией или гипоплазией долей мозга, порэнцефалией, агенезией мозолистого тела и прозрачной перегородки, подоболочечными кистами.

Своеобразная рентгенологическая картина наблюдается при врожденной гемиатрофии мозга. Соответствующая половина черепа при этом уменьшена, кости утолщены, усиленно развиты придаточные пазухи носа. Боковой желудочек на стороне гемиатрофии расширен, вся желудочковая система и срединная щель мозга перетянуты в сторону уменьшенной половины черепа. Отмечается расширение цистерн основания мозга, кистоподобные расширения подпаутинных щелей.

Гемиатрофия мозга может быть пороком развития, но может быть и следствием задержки развития одной из половин мозга после воспалительных заболеваний и травм у детей.

Нередкой формой уродства развития черепа является краниостеноз (рис. 31). Последний связан с преждевременным синостозированием черепных швов, которое может возникнуть и в период внутриутробного развития и, чаще, после рождения ребенка. В первом случае рентгенологическая картина черепа напоминает микроцефалию, размеры черепа также значительно уменьшены, однако в отличие от микроцефалии черепные швы и роднички при врожденном краниостенозе не прослеживаются и вследствие несоответствия размеров полости черепа и размеров мозга имеется выраженный гипертензионный синдром. При постнатальном развитии краниостеноза в связи с неодновременным закрытием швов и продолжающимся ростом черепа за счет швов, еще не подвергшихся синостозу, резко меняется конфигурация мозгового черепа. Чаще всего возникает так называемый "башенный" череп, когда превалирует высота над другими размерами, но могут быть и другие типы изменений формы. Меняется конфигурация костей свода и основания черепа. Черепные ямы при этом укорочены и продавлены вниз. Всегда в той или иной степени выражены симптомы повышения внутричерепного давления.

Преждевременное синостозирование черепных швов не является первопричиной всех изменений, наблюдаемых при краниостенозе. Этим изменениям предшествуют сдвиги в сосудистой системе, и таким образом в патогенезе краниостеноза ведущую роль играет аномалия сосудов и нарушения гемодинамики. У больных краниостенозом часто отмечается грубая патология сосудов мозга - недоразвитие отдельных магистральных сосудов, их стенозирование, петлеобразование и ненормальное ветвление, недоразвитие или отсутствие некоторых венозных пазух. Сильно изменены также и экстракраниальные отделы сосудов на шее. Ангиографические исследования часто выявляют нарушения кровотока в сосудах мозга - резко замедляется кровоток в системе внутренней сонной артерии, значительно удлиняется венозная фаза.

Часто встречаются компенсированные формы краниостеноза, при которых неврологические изменения отсутствуют. Декомпенсация может возникнуть в любом возрасте, причина ее связана с ухудшением процессов гемодинамики. В таких случаях показана операция - краниотомия, после которой кровообращение в полости черепа улучшается.

К разновидностям краниостеноза относится болезнь Крузона, заключающаяся в сочетании краниостеноза с недоразвитием лицевого скелета, в частности верхней челюсти, и выраженным экзофтальмом, и болезнь Аперта - сочетание краниостеноза с синдактилией.

Из других пороков развития черепа следует отметить врожденные дефекты костей свода, в том числе большие теменные отверстия, локализующиеся в задних отделах теменных костей симметрично с обеих сторон. Неврологические изменения в этих случаях встречаются только при сочетании с аномалиями развития головного мозга.

Аномалии развития головного мозга весьма разнообразны. Кроме упомянутых выше, встречаются различного рода врожденные атрофии мозга. Нередко встречаются врожденные порэнцефалические кисты в виде резкого расширения одного из боковых желудочков, занимающие по объему почти всю долю мозга. Может быть недоразвитие отдельных мозговых структур, например, агенезия мозолистого тела, агенезия прозрачной перегородки, когда оба боковых желудочка составляют вместе единую полость. В прозрачной перегородке может образоваться киста (так называемый пятый желудочек), которая либо сообщается с одним или обоими боковыми желудочками и тогда на пневмоэнцефалограммах представляется в виде добавочной полости (рис. 32), либо не сообщается с ними и тогда имеется утолщение прозрачной перегородки в виде линзы. В заднем отделе прозрачной перегородки может быть и еще одна полость - так называемый шестой желудочек, или полость Верге.

Наблюдаются случаи врожденной сообщающейся или окклюзионной водянки головного мозга с выраженной атрофией мозгового вещества. Могут быть и другие аномалии развития мозга в различных комбинациях с уже описанными.

Кроме аномалий развития самого вещества мозга, достаточно часто встречаются различные аномалии развития сосудов, о которых более подробно будет указано ниже. Сюда относятся ряд артериальных и артерио-венозных аневризм и соустий, недоразвитие и истончение отдельных магистральных артерий и венозных синусов и другие, иногда очень грубые, аномалии.

Глава 3

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

Внутричерепное давление определяется онкотическим давлением паренхимы мозга, артериальным, венозным и капиллярным давлением и ликворным давлением. Уровень ликворного давления варьирует под влиянием разнообразных патофизиологических факторов. Имеется отчетливая зависимость ликворного давления от венозного давления.

Нарушения ликвородинамики, связанные с усиленной продукцией ликвора, нарушением ее оттока и всасывания, ведут к повышению внутричерепного давления.

Рентгенологическими признаками внутричерепной гипертензии являются усиление внутреннего рельефа черепных костей и их истончение, изменения со стороны турецкого седла, изменение черепных швов, расширение черепных отверстий, изменение формы черепа и расположения черепных ям и в некоторых случаях вторичные гемодинамические нарушения, связанные с нарушением венозного оттока и проявляющиеся усилением каналов диплоических вен и венозных выпускников.

Степень выраженности этих изменений зависит от возраста, от анатомического варианта строения черепа и от быстроты нарастания внутричерепного давления. При тонких костях черепа все изменения наступают раньше и выражены сильнее, чем при массивных костях.

При усилении рельефа все образования, которые находятся на поверхности мозга и в его оболочках, в большей мере, чем обычно, отпечатываются на внутренней костной пластинке.

В норме пальцевые вдавления и мозговые гребни выражены слабо, прослеживаются только в области чешуи лобной и височной костей. При повышении внутричерепного давления пальцевые вдавления и мозговые гребни выявляются и в других отделах костей свода и отчетливость их возрастает (рис. 31). Углубление пальцевых вдавлений является результатом трофических расстройств и нарушений кровообращения во внутрикостных сосудах черепа. Углубляются также борозды оболочечных артерий и венозных синусов. Однако надо отметить, что и в норме они бывают иногда очень глубокими (рис. 15). При длительно существующем повышении внутричерепного давления пальцевые вдавления постепенно расширяются, сглаживаются и могут почти полностью исчезнуть. Отчетливое сглаживание рельефа черепных костей наблюдается в случаях сочетания гипертензии и наружной водянки, когда усиленное равномерное давление через слой жидкости вызывает атрофию внутренней костной пластинки.

При повышении внутричерепного давления отмечаются локальные атрофические изменения костей - в области турецкого седла, верхушек пирамид, крыльев клиновидной кости, а также истончение костей свода черепа на всем протяжении.

Одним из ранних признаков повышения внутричерепного давления является остеопороз деталей турецкого седла. К сожалению, не всегда можно правильно интерпретировать начальные явления остеопороза турецкого седла. Для этого нужны хорошие структурные снимки. Небольшие погрешности в качестве снимка могут привести к неправильному представлению об остеопорозе.

При внутричерепной гипертензии полость турецкого седла расширяется, спинка чаще всего выпрямляется, истончается, а позднее разрушается. Возникает деструкция в заднем отделе дна (рис.85). Степень этих изменений зависит от анатомического

варианта строения седла. Турецкие седла с массивными спинками и с обызвествлениями тяжей твердой мозговой оболочки подвергаются вторичным деструктивным изменениям позднее и в меньшей степени, чем турецкие седла с длинными тонкими спинками и тонкими образующими деталями.

Турецкое седло может меняться как при гидроцефалии в связи с провисанием дна перерастянутого третьего желудочка в полость седла, так и при гипертензии без гидроцефалии. В первом случае характер изменения седла зависит от уровня окклюзии, вызвавшей гидроцефалию. Основные варианты изменений турецкого седла при наличии окклюзий подробно описаны М.Б. Копыловым. Для того чтобы представить механизм образования этих изменений, нужно учесть некоторые особенности хода дубликату? твердой мозговой оболочки на основании черепа. Как известно, твердая мозговая оболочка состоит из двух пластинок: внутренней и наружной, тесно связанных друг с другом. Большей частью они идут вместе, однако, в области бугорка седла пластинки отделяются друг от друга. Одна из них выстилает дно турецкого седла и доходит до вершины спинки, другая перекидывается через вход в седло, образуя его диафрагму. Обе они прикрепляются к вершине спинки и снова разъединяются. Одна идет вниз по блюменбахову скату, выстилая дно задней черепной ямы, другая образует мозжечковый намет. Таким образом, в полости черепа образуются две мембраны - диафрагма турецкого седла и мозжечковый намет. Обе они прикрепляются к спинке седла.

При окклюзии на уровне сильвиева водопровода (рис. 33, а) ликвор не поступает в четвертый желудочек и цистерны основания. Образуется большая разница в давлении между над- и подтенториальными пространствами. Мозжечковый намет прогибается книзу, оттягивая спинку седла. Спинка выпрямляется, а позднее отгибается кзади и истончается. Вход в седло расширяется. Дно его равномерно углубляется, задние клиновидные отростки атрофируются.

Такие изменения турецкого седла могут развиваться при окклюзии сильвиева водопровода, вызванной слипчивым процессом или опухолями, локализирующимися либо в стволовом отделе, либо в других областях мозга, если они дислокационно- компрессионным воздействием прижимают мозг к мозжечковому намету у пахионова отверстия. Это могут быть высоко расположенные опухоли мосто-мозжечкового угла, височной доли, а также парасагиттальные опухоли лобных и теменных долей.

При окклюзии в области четвертого желудочка, отверстий Мажанди и Люшка изменения турецкого седла выражены по-иному (рис. 336). В этих случаях на мозжечковый намет действуют равные силы как сверху, так и снизу и потому взаимно уравновешиваются. Спинка испытывает усиленную тягу со стороны диафрагмы седла и наклоняется вперед. В связи с тем, что заполнения околоселлярных цистерн не происходит, спинка испытывает усиленное давление со стороны третьего желудочка, сильвиева водопровода и свободной части четвертого желудочка, как бы охватывающих

спинку сверху и сзади. В результате этого она атрофируется, укорачивается и может надломиться. Вход в седло суживается, спинка и дно седла опускаются.

У детей признаки повышения внутричерепного давления проявляются особенно резко (рис. 77). На рентгенограммах определяется расширение черепных швов, которое зависит от нарушения процесса роста костей. Зубцы швов обычно удлиняются. У маленьких детей резко задерживаются сроки зарастания родничков. При выраженной гипертензии у детей изменяется конфигурация черепа, основание продавливается вниз (особенно – средняя черепная яма), расширяются черепные отверстия, истончаются кости свода, изменяется рельеф их внутренней поверхности. Резко меняется конфигурация турецкого седла. Череп приобретает форму шара, объем его увеличивается, что несколько компенсирует гипертензию. Расхождение швов наблюдается у детей приблизительно до десятилетнего возраста, позднее этот симптом делается все менее заметным. У подростков и в юношеском возрасте при внутричерепной гипертензии синостозирование черепных швов задерживается. Обнаружение незакрытого венечного шва в возрасте старше 25 лет при наличии других, хотя бы и слабо выраженных изменений, свидетельствует о повышении внутричерепного давления.

К рентгенологическим признакам, указывающим на возможное повышение внутричерепного давления, относится также появление вторичных гемодинамических нарушений, вызванных затруднением оттока венозной крови. Расстройства внутрикостного кровообращения при повышении внутричерепного давления возникают по типу пассивной венозной гипертензии. При этом каналы диплоических вен расширяются, четкость их контуров теряется, стенки выпрямляются. Образуются дополнительные каналы в лобно-теменной области (рис. 35).

Рентгенологические признаки повышения внутричерепного давления не относятся к числу ранних симптомов гипертензии. Они появляются не ранее чем через месяц. Сроки их возникновения зависят от высоты внутричерепного давления, уровня окклюзии, возраста пациента и анатомического варианта строения черепа. Чаще всего наиболее ранним признаком являются изменения на глазном дне.

В тех случаях, когда внутричерепное давление снижается до нормы, прежде всего, становятся нормальными сосуды глазного дна. На снимках черепа еще долго сохраняются возникшие изменения. Костная структура восстанавливается очень медленно. Постепенно исчезает усиление пальцевых вдавлений, более четкими становятся контуры турецкого седла. Многие изменения остаются на всю жизнь. Интерес представляет симптом компенсировавшейся: внутричерепной гипертензии, описанный М.Б. Копыловым, который выражается отложением извести в виде полосы по ходу венечного шва.

При повышении внутричерепного давления на пневмоэнцефалограммах нет каких-либо особых, патогномоничных для этого состояния изменений. Может быть уменьшение размеров желудочков без выраженной их деформации. При ангиографии выявляется

замедление кровотока в сосудах мозга. Характерно раннее контрастирование вен мозга и значительное удлинение венозной фазы.

ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА

Все обызвествления в полости черепа делятся на физиологические и патологические. Большинство из них представляет собой обызвествленные нормальные физиологические образования головного мозга и оболочек, меньшая часть - обызвествленные патологические образования опухолевого и неопухолевого характера.

К нормальным физиологическим обызвествлениям относятся обызвествления твердой мозговой оболочки, шишковидной железы, сосудистых сплетений боковых желудочков и стенок сосудов (рис. 34). Сами по себе эти обызвествления не являются признаками патологического процесса, однако, смещение этих обызвествленных образований косвенно указывает на наличие грубых изменений в полости черепа.

Обызвествления твердой мозговой оболочки в норме встречаются чаще всего в области серповидного отростка, мозжечкового намета, диафрагмы турецкого седла и его спинки. Полагают, что обызвествления и окостенения серповидного отростка мозга имеют атавистический характер. Обызвествления серповидного отростка могут быть выражены по-разному - от штриховых или тонких линейных теней, выявляемых на прямых рентгенограммах строго по средней линии, до массивных известковых, иногда даже костных включений, имеющих значительную толщину и потому отчетливо видимых не только на прямых, но и на боковых снимках. В некоторых случаях твердая мозговая оболочка обызвествляется у основания серповидного отростка. Тогда на прямом снимке видны две закругленные тени обызвествления по сторонам от средней линии. Об этом варианте обызвествления серповидного отростка следует помнить, чтобы не принять его за перелом внутренней костной пластинки.

Обызвествления серповидного отростка в подавляющем большинстве случаев бессимптомная находка, однако, имеются наблюдения, когда массивные обызвествления серповидного отростка вызывали раздражение соседних участков коры головного мозга, давая соответствующую очаговую неврологическую симптоматику.

В области турецкого седла твердая мозговая оболочка обызвествляется и окостеневает особенно часто. Может обызвествляться диафрагма турецкого седла, связки между клиновидными отростками, связки между задними клиновидными отростками и верхними ребрами пирамид. Иногда в области спинки турецкого седла обызвествившаяся твердая мозговая оболочка образует массивные булавовидные образования, в некоторых случаях от вершины спинки назад направлен костный шип или видна линейная тень обызвествленной твердой мозговой оболочки, идущей параллельно блюменбахову скату (см. рис. 12).

Значительно реже твердая мозговая оболочка обызвествляется в области мозжечкового намета. На прямых снимках это обызвествление выглядит как перевернутая латинская буква "V".

Очень часто на снимках черепа обнаруживается обызвествление шишковидной железы. Обызвествлению подвергается коллоид, образуемый одновременно с гормонами. Небольшие вкрапления извести имеются в норме и у детей. В возрасте старше 20 лет шишковидная железа обызвествлена примерно в 50% и более, однако на снимках она видна не всегда, так как количество извести в ней может быть невелико. Обнаружение значительного обызвествления железы в молодом возрасте (до 10-15 лет) указывает на патологическое изменение ее функции, что может быть сопряжено с ускоренным ростом и преждевременным половым созреванием. При опухоли шишковидной железы - пинеаломе - наблюдается расширение зоны обызвествления в связи с увеличением объема самой железы.

Шишковидная железа имеет строго определенное положение в полости черепа. По Шюллеру, на боковом снимке она располагается на 4-5 см. выше линии физиологической горизонтали (т.е. линии, соединяющей нижний край орбиты и верхний край наружного слухового отверстия) и на 1 см кзади от ушной вертикали (т. е. линии, проведенной через наружные слуховые отверстия перпендикулярно к физиологической горизонтали)., Существуют и более точные ориентиры для суждения о положении шишковидной железы на боковых снимках, дающие возможность учесть степень ее смещения кпереди или кзади, но в практической работе они применяются редко. На прямом снимке, обызвествленная шишковидная железа в норме располагается строго - по средней линии, возможны ее отклонения в сторону не более чем на 2 мм.

При опухолях головного мозга, отеке и набухании вещества мозга шишковидная железа может смещаться. Смещение обызвествленной шишковидной железы является весьма важным рентгенологическим признаком, свидетельствующим о наличии патологического процесса в полости черепа и о локализации его в том или ином полушарии.

То же можно сказать и о сосудистых сплетениях боковых желудочков. В норме на боковом снимке черепа обызвествленные сосудистые сплетения боковых желудочков проецируются кзади от шишковидной железы на том же уровне (рис. 35), на прямом снимке они располагаются по сторонам от средней линии. Может быть обызвествление либо обоих, либо одного из сосудистых сплетений. Обызвествление их при нормальном расположении не говорит о наличии патологического процесса, смещение же обызвествленного сплетения указывает на дислокацию отделов мозга (рис. 36).

Патологические обызвествления в веществе головного мозга и оболочках подразделяются на две группы: обызвествления опухолей и обызвествления неопухолевых образований. Из внемозговых опухолей чаще всего обызвествляются арахноидэндотелиомы

и краниофарингиомы. Известь откладывается в ткани опухоли в виде вкраплений, либо по периферии в капсуле опухоли.

При арахноидэндотелиомах нередко наблюдается обызвествление капсулы, которое может быть частичным или полным. В последнем случае на снимке выявляется крупное шаровидное образование. Одновременно в веществе опухоли могут прослеживаться включения извести. В других случаях видны только известковые включения вблизи внутренней поверхности черепных костей (рис.78).

Очень часто (в 80-90%) обызвествлению подвергаются краниофарингиомы. Участки обызвествлений над турецким седлом, в полости седла и, реже, под ним в просвете пазухи клиновидной кости патогномоничны для этих опухолей. На прямых рентгенограммах конгломераты извести располагаются вблизи средней линии. В некоторых случаях может частично обызвествляться и капсула опухоли (рис. 76). По распространенности обызвествлений нельзя судить об истинном размере опухоли - в действительности она значительно больше, чем это представляется по снимкам.

Кроме этих, наиболее часто обызвествляющихся опухолей, отложения извести могут наблюдаться и во внутримозговых опухолях, в частности в глиомах, олигодендроглиомах и значительно реже в астроцитомах.

Олигодендроглиомы располагаются на поверхности полушарий мозга между извилинами. Обызвествления таких опухолей имеют вид параллельных извилистых полосок, что соответствует ортоградной проекции стенок извилин, измененных опухолью. Обызвествления при астроцитомах располагаются глубже, представляются в виде отдельный цепких включений, (рис. 77). Встречаются также обызвествления липом, пинеалом, эпендимом, дермоидов, тератом.

Обызвествления неопухолевого характера наблюдаются при следующих патологических процессах:

поствоспалительных и посттравматических поражениях головного мозга,
поствоспалительные и посттравматические поражения оболочек,
туберкулемах головного мозга,
гуммах,
паразитарных заболеваниях,
атеросклеротических поражениях сосудов головного мозга.

Поствоспалительные и посттравматические обызвествления в веществе головного мозга и оболочках имеют самое разнообразное расположение, структуру и форму. Для правильного распознавания сущности этих обызвествлений большое значение имеет анамнез больного. Поствоспалительные обызвествления большей частью имеют множественный характер, локализуются в разных отделах головного мозга и оболочек (см. рис. 97). Для точного определения глубины их залегания иногда целесообразно:

применять многоосевое исследование головы так же, как и для определения положения инородных тел.

После перенесенного пахименингита выявляются плоские плащевидные обызвествления в оболочках по поверхности полушарий; часто эти изменения сопровождаются внутричерепной гипертензией.

Обызвествлению могут подвергаться эпи- и субдуральные гематомы, возникшие вследствие черепно-мозговых травм и кровоизлияний. Типичным является их локализация непосредственно под костями свода черепа.

Туберкулемы головного мозга обызвёствляются редко, представляются в виде единичных крошковидных включений. После туберкулезного менингита, леченного стрептомицином, иногда наблюдаются множественные обызвествления в оболочках мозга.

Обызвествленные гуммы встречаются крайне редко, не имеют каких-либо особые рентгенологических признаков. Имеет значение анамнез, серологические реакции и характер поражения нервной системы. Часто подвергаются обызвествлению цистицерки (см. рис. 100), эхинококк и псевдоцисты при токсоплазмозе (см. рис. 103). Рентгенологическая картина паразитарных поражений мозга приведена в специальной главе (стр. 169).

Нередко при атеросклерозе отмечается обызвествление Сосудов. Чаще всего обызвествляются стенки внутренней сонной артерии в экстракраниальном её отделе на шее и в области сифона, а также стенки основной артерии.

В первом, случае на боковом снимке черепа в проекции турецкого седла выявляется двухконтурная дугообразная, тень, а на прямом снимке это обызвествление иногда видно в виде кольцевидного образования, проецирующегося на медиальную часть орбиты. Обызвествление стенок основной артерии на боковом снимке имеет вид двух тонких полосок, параллельных блюменбахову скату. Обызвествлению могут подвергаться стенки мешотчатых артериальных аневризм виллизиева круга и артериовенозные аневризмы. Иногда может быть обызвествлен тромб в аневризме.

Обызвествления в полости черепа наблюдаются при болезни Штурге-Вебера. Клинически это заболевание проявляется триадой симптомов: психическими нарушениями или эпилептическими припадками, ангиомами лица и обызвествлениями в коре мозга. Обызвествления относятся к расширенным венам мягкой мозговой оболочки. При этом на снимке черепа выявляются парные извилистые полоски извести, повторяющие наружные поверхности извилин коры головного мозга.

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИКВОРНЫХ ПРОСТРАНСТВ

Патологические процессы в веществе мозга и оболочках, как правило, приводят к изменениям ликворных пространств. Чаще изменению подвергаются все отделы ликворной

системы, так как они тесно связаны между собой. Вместе с тем иногда превалируют изменения со стороны желудочков, а в части случаев - со стороны подпаутинных пространств. Анализируя состояние желудочковой системы на пневмоэнцефалограммах, прежде всего, следует оценить ее форму, размеры и положение.

Основным критерием для суждения о нормальных размерах желудочков служит правильное изображение "фигуры бабочки" на заднем прямом снимке. При этом обязательно должна быть выражена "талия" в каждом из "крыльев". При расширении бокового желудочка "талия" сглаживается, верхний отдел "крыла" закругляется. При значительной водянке боковые желудочки на заднем снимке приобретают шаровидную форму. Третий желудочек на прямых снимках вместо щелевидной формы или формы узкого веретена приобретает конфигурацию овала или даже круга.

Водянки головного мозга, в зависимости от того, имеется ли сообщение между системой желудочков и подпаутинными пространствами, подразделяются на два типа - на закрытые, или окклюзионные, и открытые, или сообщающиеся. При окклюзионных водянках расширение системы желудочков достигает, как правило, значительно большей степени. Эти изменения могут быть выявлены только методом вентрикулографии.

Часто можно встретить асимметричное расширение желудочков с преимущественным увеличением одного из них (рис. 70). В этих случаях в механизме возникновения водянки играет роль не только затруднение оттока или гиперпродукция жидкости, но и атрофические изменения перивентрикулярных образований.

Уменьшению размеров желудочков обычно не придают такого значения, как их увеличению. Маленькие, симметрично расположенные желудочки могут быть и в норме, но уменьшение желудочков или одного из них может наблюдаться также и в связи с отеком мозга.

Очень важным является установление симметричности расположения желудочковой системы. Выявление даже очень небольшого смещения того или иного отдела желудочковой системы имеет решающее значение, так как косвенно указывает на патологический процесс в мозгу.

Смещение системы желудочков может наблюдаться либо при объемных процессах, либо при Рубцовых изменениях в веществе мозга, особенно при оболочечно-мозговых рубцах. При суживающих полость черепа образованиях смещение наступает в противоположную от очага сторону (рис. 79), при рубцах система желудочков, напротив, в силу тракции смещается в сторону патологического процесса (рис. 72).

Деформации желудочков находятся в зависимости от изменений их размеров и положения. По особенностям деформации можно судить и о локализации и о характере патологического процесса. Так, например, при объемных процессах отмечается сужение или дефект наполнения соответствующего отдела желудочка из-за сдавления опухолью. При смещении за срединную плоскость появляется деформация верхней стенки бокового

желудочка на стороне опухоли из-за сдавления мозолистым телом. При рубцевых изменениях в мозгу часто встречается угловая деформация соответствующей стенки в связи с ее подтягиванием.

Подпаутинные пространства, как уже отмечалось, выполняются газом только при люмбальном методе его введения и при определенном положении головы больного, создающем оптимальные условия для прохождения туда воздуха.

При методически правильно произведенной пневмоэнцефалографии воздух в норме равномерно заполняет борозды подпаутинного пространства. Если газа в подпаутинных пространствах нет, можно говорить о наличии слипчивого процесса между мягкой и паутинной оболочками. Чаще подобные изменения локализуются в одном из полушарий или ограничиваются одним отделом (рис. 99). Нередко наряду с незаполнением борозд в смежных отделах выявляется их расширение, имеющее кистевидный характер. При этом на пневмоэнцефалограммах видно расширение и деформация борозд с наличием мелких округлых скоплений газа. Такая картина характерна для кистозного арахноидита (см. рис. 71, 98). Расширение щелей подпаутинных пространств по выпуклой и медиальной поверхностям полушарий, иногда сопровождающееся расширением базальных цистерн, характерно для атрофических процессов в коре головного мозга. При этом на пневмоэнцефалограммах, произведенных в вертикальном положении, нередко выявляется газ под костями свода, расположенный субдурально и очерчивающий выпуклую поверхность полушария на стороне атрофии.

При выраженных атрофических изменениях ввиду сглаживания рельефа наружной поверхности мозга щели подпаутинных пространств могут местами отсутствовать, и возникает картина, весьма напоминающая слипчивый арахноидит.

При анализе пневмоэнцефалограмм в ряде случаев приходится встречаться с трудностями в связи с вариантами нормального строения ликворных путей, а также в связи с особенностями их контрастирования.

Из вариантов развития желудочков следует отметить некоторые особенности строения их рогов, которые могут быть приняты за патологию. Часто имеет место недоразвитие, одного из затылочных рогов. В этих случаях на передней прямой пневмоэнцефалограмме на "фигуру перевернутых рогов" проецируется контрастное пятно за счет воздуха в затылочном роге только с одной стороны, с другой стороны этого пятна нет (рис. 37). Разница в величине затылочных рогов хорошо видна на прицельных снимках этих рогов, произведенных горизонтальным ходом пучка рентгеновых лучей. Иногда может быть виден дефект наполнения затылочного рога из-за сильного развития извилины птичьей шпоры (рис. 38),

По-разному может выглядеть и височный рог. На боковых пневмоэнцефалограммах иногда он вообще не заполнен газом, тогда для его выявления, кроме прямой передней пневмоэнцефалограммы, нужно делать прицельные снимки в боковой проекции

горизонтальным ходом пучка рентгеновых лучей (см. рис. 19, в). Иногда же он представляется суженным и может возникнуть мысль о возможном его сдавлении. Однако это может быть связано с наличием воздуха в межножковой цистерне (рис. 39). У основания височного рога иногда виден глубокий дефект наполнения с неровными волнистыми контурами. Этот дефект обусловлен сильно развитым сосудистым сплетением в области желудочкового треугольника (рис. 40). По-разному могут быть развиты также и передние рога. Иногда в самом переднем своем отделе они резко расширяются, образуя бухты переднего рога, которые хорошо видны на затылочных пневмоэнцефалограммах в виде овальной полутени по сторонам от "крыльев бабочки" (рис. 41). Верхний контур крыши бокового желудочка в области переднего рога и тела может быть неровным, волнистым из-за своеобразия развития мозолистого тела (рис. 42).

По-разному может отображаться на пневмоэнцефалограммах и третий желудочек. Иногда очень сильно бывает развита massa intermedia - волокна, перекидывающиеся через полость третьего желудочка, и в центре его на боковой пневмоэнцефалограмме может быть виден крупный дефект наполнения, при этом на прямом снимке третий желудочек фрагментирован на две части (рис. 43). По-разному могут быть выражены карманы третьего желудочка. Иногда может быть очень развит recessus suprapinealis, иногда - recessus opticus или recessus infundibularis (рис. 44).

Сильвиев водопровод тоже может иметь разную форму. На боковых пневмоэнцефалограммах он иногда представляется почти прямым узким каналом, отходящим от третьего желудочка, а иногда он имеет крутой изгиб кверху (рис. 45). В таких случаях очень трудно дифференцировать вариант развития с опухолью ствола мозга.

Необычные для трактовки рентгенологические картины возникают при некоторых асимметричных заполнениях желудочковой системы. Так, например, при несимметричном выполнении боковых желудочков, когда один из боковых желудочков заполнен больше, чем другой, наступает искажение "фигуры бабочки" ввиду смещения или прогиба прозрачной перегородки в сторону менее заполнившегося желудочка. После перемещения газа и равномерного его распределения в обоих желудочках прозрачная перегородка может возвратиться в срединное положение (рис. 46).

На боковых пневмоэнцефалограммах, произведенных в горизонтальном положении, очень часто виден дефект наполнения тела бокового желудочка. Это дефект обычно обусловлен тем, что тело вышележащего контрастируемого желудочка располагается наиболее низко по сравнению с другими его отделами и поэтому при недостаточном количестве газа не заполняется. Однако в некоторых случаях причина возникновения этого дефекта другая. Иногда на боковой пневмоэнцефалограмме Мы получаем изображение не одного, а обоих желудочков, при этом контрастируется задний отдел

вышележащего и передний отдел нижележащего желудочка. Это можно проверить снимком, произведенным в том же положении головы горизонтальным ходом пучка рентгеновых лучей (рис. 47). В подобных случаях создается возможность неправильной трактовки пневмоэнцефалографических данных, когда выявленные изменения адресуются не к тому отделу системы, к которому они относятся.

Неравномерное перераспределение газа между боковыми желудочками очень часто возникает при перемещении головы из затылочного положения в носолобное. При этом отмечается асимметрия "фигуры перевернутых рогов" с незаполнением тела бокового желудочка на той стороне, которая была нижележащей при повороте больного (рис. 48). Если при рассмотрении этой картины возникают какие-нибудь сомнения, можно перевести газ в менее заполнившийся желудочек, положив голову на несколько минут на сторону более заполнившегося желудочка, и повторить снимок. Однако если тело мало заполнившегося желудочка имеет обычную конфигурацию на задней прямой пневмоэнцефалограмме, дополнительных снимков не требуется.

Иногда при пневмоэнцефалографии вообще не заполняется один из боковых желудочков. В этих случаях нельзя ограничиться проведением снимков только в стандартных укладках. Следует попытаться изменениями положения головы перевести газ в незаполнившийся желудочек. Обязательно надо получить строго симметричную прямую заднюю, а также и переднюю пневмоэнцефалограммы с тем, чтобы была возможность с достоверностью судить, смещен или не смещен в отношении срединной линии этот единственный заполнившийся боковой желудочек. Если он смещен, то следует предположить объёмный процесс в противоположном полушарии, сдавливающий противоположный желудочек и Закрывающий монроево отверстие. Если же заполнившийся желудочек не смещен, очевидно, имеет место окклюзия монроева отверстия с противоположной стороны. Окклюзия может быть стойкая и временная, функциональная. Нужно делать повторные снимки через 24 и 48 ч, чтобы выяснить характер окклюзии.

Большие трудности возникают при оценке состояния подпаутинных пространств и цистерн ввиду очень частого неравномерного их выполнения. Если в системе желудочков мы можем легко переводить газ из одного отдела в другой и тем самым уточнять их форму, то в отношении подпаутинных пространств этого сделать нельзя. При переменах положения головы газ в подпаутинных пространствах не перемещается. Поэтому необходимо сразу же при введении газа придавать голове больного нужное для заполнения подпаутинных пространств положение, о чем уже упоминалось ранее.

Таким образом, анализируя пневмоэнцефалограммы, всегда нужно иметь в виду, что необычные картины не всегда связаны с какими-либо патологическими процессами, а что они могут зависеть также от вариантов развития и от особенностей контрастирования ликворных пространств, а также от неправильной техники исследования. Только

учитывая все это, можно избежать ошибок при трактовке пневмоэнцефалографических данных.

ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Функциональные и морфологические изменения сосудов головного мозга встречаются как при сосудистых заболеваниях, так и при других патологических процессах в полости черепа. Изучая ангиограммы, следует оценивать правильность расположения основных артериальных и венозных сосудов, их форму и калибр, а также продолжительность каждой фазы кровообращения и последовательность смены фаз.

Выраженные смещения сосудов выявить на ангиограммах не представляет больших трудностей. Однако очень трудно установить небольшие смещения в связи с тем, что существует много различных вариантов расположения сосудов в норме. Поэтому знание наиболее часто встречающихся вариантов хода сосудов головного мозга необходимо при чтении ангиограмм. В литературе, посвященной исследованию сосудов мозга, приводится ряд данных, помогающих правильно оценить расположение мозговых сосудов

Передняя мозговая артерия на прямой ангиограмме в начальной части от развилки до срединной плоскости имеет горизонтальное направление или иногда слегка прогнута вниз. По достижении медиальной поверхности полушария она круто повертывает вверх и вместе с отходящими от нее ветвями, постепенно истончаясь, почти доходит до костей свода, все время, следуя срединной плоскости. Объемные процессы в полости черепа смещают переднюю мозговую артерию за среднюю линию. Более отчетливо ее смещение выявляется в базальных отделах (рис 84). Для оценки правильности хода передней мозговой артерии чрезвычайно важна симметричность укладки головы при ангиографии. На боковой ангиограмме начальный отдел передней мозговой артерии идет вперед, почти параллельно дну передней черепной ямы, затем артерия делает изгиб, соответствующий колену мозолистого тела, и далее при магистральном типе строения она сама и конечный ее отдел - a. pericallosa располагаются параллельно контуру костей черепного свода. Изменение подобного направления сосуда указывает на наличие топографических нарушений (рис. 83).

Средняя мозговая артерия в своей начальной части от развилки до вхождения в сильвиеву борозду на прямых ангиограммах имеет горизонтальное направление Однако на ангиограммах, произведенных со скосом трубки каудально, этот отрезок довольно резко прогибается вниз. Передние отделы ветвей средней мозговой артерии, расположенные в сильвиевой борозде, на прямой ангиограмме проецируются ниже и медиальное, а задние отделы этих же ветвей видны выше и латеральнее.

Для суждения о топографии средней мозговой артерии существует понятие о так называемой "сильвиевой точке" (Taveras). Это точка, выявляемая на прямой

ангиограмме, соответствует самому медиальному краю артерии в глубине сильвиевой борозды. В норме эта точка находится на середине сагиттальной линии, проведенной от середины крыши орбиты (или верхнего края пирамиды) до наивысшей точки свода черепа (рис. 49). При дислокации отделов головного мозга сильвиева точка смещается. На боковой ангиограмме правильность расположения ветвей средней мозговой артерии определяется по линии, соединяющей точку, находящуюся на 2 см выше лямбды с передним клиновидным отростком. Ход сосудов средней мозговой артерии более чем на

22 мм выше этой линии, рассматривается как верхнее смещение.

О дислокации мозга при глубоко расположенных объемных процессах можно судить по смещению глубоких вен. На заднем снимке в поздней венозной фазе можно установить смещение за среднюю линию внутренней вены мозга; на боковой флебограмме внутреняя вена мозга меняет свою конфигурацию и одновременно смещается венозный угол - место слияния стриоталамической вены и вены прозрачной перегородки В норме на боковой флебограмме венозный угол, соответствующий расположению монроева отверстия, находится на расстоянии 3,4-4,0 см от задних клиновидных отростков.

Большое значение для определения характера патологического процесса имеет оценка формы сосудов, и ширины их просвета. В норме сосуды мозга имеют равномерный калибр. Для артерий характерно постепенное истончение к периферии. Контуры контрастированных сосудов в норме должны быть ровные.

Неравномерное сужение просвета и неровность, зазубренность контуров характерны для поражений сосудистой стенки, в частности для атеросклероза и васкулита. Равномерное сужение просвета на значительном протяжении при наличии ровных контуров более характерно для спазма сосуда, но всегда надо иметь в виду в этих случаях и вариант развития.

Локальное расширение сосуда на небольшом участке возникает вследствие аневризматического его изменения. Особенно характерно для аневризм мешковидное выпячивание стенки, соединенное с сосудом узкой шейкой (см. рис. 105, 106).

Деформация одного или нескольких сосудов на большом протяжении со значительным расширением его и наличием множественных извивов характерно для уродств развития (см. рис. 108, 109).

Скорость продвижения контрастного вещества по сосудам мозга и длительность отдельных фаз может быть установлена на серийных ангиограммах со строгим соблюдением определенных интервалов между снимками, а также при рентгенокинематографии. Выявляемое с помощью ангиографии время циркуляции крови по сосудам мозга составляет у взрослых 5-8 сек и с возрастом удлиняется.

Время циркуляции измеряется от момента максимального контрастирования каротидного сифона до момента максимального контрастирования крупных венозных

сосудов. При повышении внутричерепного давления и спазме артериальной сети скорость кровотока замедляется.

Быстрое чередование фаз кровообращения или выпадение прекапиллярной фазы свидетельствует о микрошунтировании, о наличии сброса крови из артерий в вены. Могут быть и более грубые изменения кровотока с выпадением всей капиллярной фазы и очень быстрым сбросом крови в венозную сеть. Это наблюдается при артериовенозных аневризмах. При этом также имеются изменения конфигурации и калибра сосудов.

При изучении ангиограмм следует анализировать их и с точки зрения возможного выявления дополнительной сети сосудов, что наблюдается при ряде патологических процессов. Собственная сосудистая сеть патогномонична для опухолей головного мозга. Собственная сосудистая сеть встречается и при внутримозговых опухолях (различного типа глиомах) и при внемозговых опухолях, особенно при арахноидэндотелиомах. Правильность конфигурации образующих эту сеть сосудов или, напротив, уродливость, неравномерность сосудов лишь очень ориентировочно может указывать на доброкачественность или злокачественность данного новообразования. Для диагностики имеет значение фаза исследования, в которую заполняются сосуды опухоли.

Множественная локализация собственной сосудистой сети встречается при метастатических поражениях головного мозга.

Глава 4

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Рентгенодиагностика воспалительных, опухолевых и опухолеподобных поражений костей черепа представляет иногда большие трудности ввиду сходства рентгенологической картины при ряде совершенно различных по своей сущности патологических процессов. Приступая к исследованию больного, необходимо подробно ознакомиться с клинической картиной заболевания и только с учетом ее рассматривать полученные рентгенологические данные. При наличии местных изменений следует учитывать обширность распространения патологического процесса, наличие припухлости мягких тканей, ее консистенцию, болезненность при пальпации, состояние кожных покровов. Необходимо подробное неврологическое исследование больного с целью выявления симптомов раздражения или выпадения со стороны нервной системы, а при процессе на основании черепа - поражения черепно-мозговых нервов. Необходимо учитывать длительность развития заболевания и последовательность появления патологических отклонений.

Рентгенологическое исследование больных с подобного рода заболеваниями не может быть ограничено только обзорными снимками черепа, так как они обычно дают

лишь ориентировочное представление о наличии патологических изменений, их локализации и характере. План исследования в каждом случае должен быть индивидуальный. При поражении костей свода черепа целесообразно производить контактные снимки для лучшего выявления костной структуры в зоне поражений и касательные снимки-с целью определения состояния костных пластинок и диплоэ. При локализации патологического процесса в области основания черепа нужно применять специальные укладки для выявления тех или иных интересующих деталей (пирамид, крыльев клиновидной кости и т.д.). В отдельных случаях большую пользу может принести томография, позволяющая точнее определить распространенность процесса по основанию черепа, а также особенности костной структуры в пораженных отделах.

Анализируя рентгенологическую картину при заболеваниях костей черепа, для правильной ориентировки в характере патологического процесса следует учитывать локализацию и обширность поражения, заинтересованность наружной и внутренней костной пластинки и диплоического слоя, особенности костной структуры в зоне поражения, степень отграничения процесса от окружающей здоровой кости, наличие реактивного склероза, переход на соседние кости через черепные швы.

Важное значение имеет обнаружение изменений в других отделах скелета и во внутренних органах, а также динамика рентгенологических изменений в костях черепа.

Трудность правильной интерпретации обнаруживаемых на снимках изменений связана также и с тем, что в ряде случаев кости черепа поражаются не первично, а вторично, при переходе патологического процесса с мягких тканей и мозговых оболочек, а также при метастазировании злокачественных опухолей других локализаций. Это значительно расширяет круг патологических процессов, которые могут приводить к поражению костей черепа.

Заболевания костей черепа подразделяются на опухоли костей черепа (первичные и вторичные); фиброзные остеодистрофии и фиброзные дисплазии; воспалительные заболевания костей черепа и изменения при системных поражениях.

До сих пор нет единой строгой классификации всех этих видов поражения костей черепа. Некоторые формы лишь условно относятся к той или иной группе. Этиология некоторых заболеваний до настоящего времени остается недостаточно изученной. Имеется много стертых, переходных форм, где даже гистологическое исследование не дает четких указаний на природу заболевания.

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Опухоли костей черепа подразделяются на первичные и вторичные. Каждая из этих групп в свою очередь включает в себя опухоли доброкачественные и злокачественные.

Наиболее часто первичные опухоли поражают лицевой череп, особенно верхнюю и нижнюю челюсти, и придаточные пазухи носа. Кости свода и основания черепа поражаются значительно реже, чем все другие отделы костной системы.

К первичным доброкачественным опухолям относятся: остеома, остеохондрома, гемангиома, эпидермоидные кисты. К первичным злокачественным - костная саркома, опухоль Юинга. Эти опухоли встречаются редко.

Из группы, первичных доброкачественных опухолей костей черепа наиболее часто встречается остеома. Она чаще располагается вблизи черепных швов, имея широкое основание или ножку. Опухоль может исходить из наружной или внутренней костных пластинок, формируя компактную остеому, или из диплоического слоя, образуя спонгиозную остеому. Остеомы чаще всего локализуются в придаточных пазухах носа, особенно в лобной и решетчатой. Выступая в полость глазницы, остеомы могут смещать глазное яблоко, вызывая экзофтальм; прорастая в носовую полость, иногда затрудняют носовое дыхание. В случае роста остеомы в полость черепа может возникнуть сдавление головного мозга. Однако чаще всего, даже при очень больших размерах опухоли, заболевание клинически протекает бессимптомно.

Рентгенологически остеома свода представляется в виде образования с четкими гладкими сферическими контурами, располагающегося на широком основании. Компактные остеомы дают весьма интенсивную тень, более часто встречающиеся спонгиозные остеомы имеют губчатое строение и лишь по периферии покрыты компактной пластинкой.

Остеохондромы встречаются реже остеом, локализуются в области основания черепа и лицевого скелета, т.е. в тех отделах, которые проходят фазу хрящевого развития. Остеохондромы состоят из костной хрящевой ткани, имеют широкую шейку. Рентгенологически они представляются в виде неоднородной плотной тени с беспорядочно рассеянными, очагами просветления и островками извести, что придает их рисунку пестрый вид. Остеохондромы могут при своём росте разрушать кости основания черепа - малые крылья, верхушки, пирамид и дно передней черепной ямы. Дифференциальный диагноз следует проводить с арахноидэндотелиомой, краниофарингиомой, невриномой слухового нерва.

Кости свода черепа нередко являются местом роста гемангиомы. Эта опухоль состоит из большого количества капилляров или из более крупных артериальных или венозных сосудов, переплетающихся между собой. Иногда ткань ее представляет собой систему сообщающихся полостей, заполненных кровью и разделенных тонкими перегородками. Костная структура в зоне опухоли разрежена и перестроена. Часть балок атрофирована, а часть, напротив, утолщена. Наиболее часто гемангиома поражает теменные и лобные кости. В начале своего формирования гемангиома имеет вид бесструктурного очага в, кости повышенной прозрачности. Позднее этот очаг приобретает ячеистый характер (рис. 50). Ячейки могут быть либо мелкие, либо более

крупные. Может быть вариант строения с радиально сходящимися в центре плотными костными трабекулами, образующими так называемую "солнечную лучистость". Контуры очага на снимках представляются ровными, мелко- или крупнофестончатыми. Реактивного склероза вокруг зоны поражений нет.

Гемангиома располагается в губчатом слое и ведет к локальному вздутию кости, хорошо видимому на тангенциальных снимках. Костные пластинки истончаются, но целостность их сохраняется. На снимках часто можно видеть связь очага поражения с сосудистыми бороздами свода - диплоическими венами и оболочечными артериями. При локализации гемангиомы в костях основания черепа происходит их разрушение (например, каменистой части пирамиды); при ангиоме мягких тканей покровов черепа в кости может возникнуть узура.

К первичным преимущественно доброкачественным опухолям черепа относится хордома. Хордома развивается из остатков спинной струны. В норме спинная струна по окончании периода эмбрионального развития исчезает, остатки ее сохраняются только в межпозвонковых дисках и в связке верхушки зубовидного отростка. Однако элементы спинной струны могут остаться и в других местах на протяжении всего скелета от турецкого седла до копчика, из них и развиваются хордомы. Чаще они локализуются на основании черепа и в крестцово-копчиковой области. Небольшие доброкачественные хордомы могут встречаться в области ската затылочной кости и клиновидно-затылочного синхондроза.

В месте расположения опухоли иногда образуется деструкция костей основания черепа, которая, кроме своей локализации, не имеет каких-либо характерных особенностей. Такая же картина наблюдается и при опухолях мозга, прорастающих в кость, и при метастазах. Злокачественные хордомы достигают большей величины, могут поражать большие отделы основания черепа, прорастать в орбиту, полость носа и носоглотку, вызывая обширную деструкцию костей и обызвествления. Опухоль чувствительна к лучевому воздействию.

К первичным доброкачественным опухолям костей черепа относят также дермоидные и эпидермоидные кисты. Эти образования представляют собой порок эмбрионального развития. Чаще всего они локализуются в мягких тканях головы, в том числе под сухожильным шлемом. Так, типичными местами для дермоидных кист являются углы глаза, средняя линия головы вблизи сагиттального и венечного швов, район височной и затылочной кости и сосцевидного отростка, Дермоидные кисты представляют собой небольшие, эластической консистенции образования. При давлении на кость они могут давать узуру - небольшой дефект кости со склерозированным краем. Дермоидные кисты могут также локализоваться в полости черепа и изнутри оказывать давление на кости свода или основания, давая четко отграниченный очаг разрушения. Они могут

развиваться и в толще кости, раздувая ее, разрушая сначала диплоэ, а потом и костные пластинки, образуя конусообразный дефект правильной округлой формы.

Эпидермоидные кисты состоят из эпидермальных клеток и скоплений холестерина, чаще локализуются в полости черепа, но могут располагаться и в толще костей. Локализуясь в диплоэ, эпидермоиды окружены плотной капсулой. Растут они очень медленно, со временем разрушают либо наружную, либо внутреннюю костную пластинку. В последнем случае, внедряясь в полость черепа, опухоль может перфорировать твердую мозговую оболочку и вызвать синдром сдавления головного мозга. При разрушении наружной костной пластинки прощупывается припухлость тестоватой консистенции. Рентгенологически выявляются дефекты костей, ограниченные четкими фестончатыми краями (рис. 51). При других опухолях таких четких очерченных краев дефекта никогда не наблюдается.

Первичные злокачественные опухоли костей черепа встречаются редко. Первичная костная саркома развивается в молодом возрасте, протекает очень злокачественно, дает метастазы, быстро прорастает покровы черепа и в вещество мозга. Опухоль вначале очень плотная, имеет развитую сосудистую сеть, позднее размягчается и нагнаивается. Встречаются две формы остеогенной саркомы черепа - остеокластическая и остеобластическая. При остеобластической форме могут быть игольчатые периостальные разрастания на ограниченном участке. В дальнейшем при той и другой формах структура кости делается неравномерной с участками разрежения и неровными изъеденными контурами без четкой границы с окружающей неизмененной костью. Иногда наблюдается типичный периостальный "козырек". Может быть местное развитие сосудистых борозд.

Преимущественной локализацией остеогенных сарком являются челюсти, стенки придаточных полостей носа, клиновидная и височная кости. Более доброкачественное течение имеет локализующаяся в области основания черепа ангиосаркома (гемангиоэндотелиома - рис. 52). Характерным для сарком является отсутствие параллелизма между обширностью поражения и сравнительно небольшими клиническими проявлениями.

Значительно чаще саркомы черепа первично возникают не из кости, а из надкостницы; иногда саркомы исходят из апоневроза, выйных связок и из твердой мозговой оболочки.

К первичным злокачественным опухолям относят также очень редко встречающуюся опухоль Юинга. Опухоль Юинга образуется в костях черепа или в виде первичного очага, или как метастаз из других костей, наблюдается обычно в молодом возрасте, представляет собой мягкое флюктуирующее образование, резко болезненное, с местными изменениями кожи. Рентгенологически выявляются крупные неочерченные очаги деструкции. Опухоль хорошо поддается лучевому лечению.

Одиночная миелома костей черепа первично встречается очень редко, представляет собой бесструктурный дефект с четкими контурами. Несравненно чаще это метастаз из других костей.

Вторичные опухоли костей черепа встречаются значительно чаще, чем первичные. Они также подразделяются на доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относят арахноидэндотелиому и холестеатому среднего уха, к злокачественным - саркому мягких тканей и рак покровов, прорастающие в кости из соседних тканей и метастазы рака и миеломы, а также невробластому у детей, хордому и краниофарингиому.

Арахноидэндотелиома представляет собой опухоль, исходящую из оболочек головного мозга, которая при прорастании по гаверсовым каналам в некоторых случаях ведет к появлению местного гиперостоза. Кость при этом может быть утолщена за счет всех ее отделов или за счет одной из костных пластинок. Поверхность кости может оставаться гладкой или она становится слегка бугристой. Помимо уплотнения костной структуры, характерным является возникновение спикулоподобных образований (рис. 78), ориентированных перпендикулярно к плоскости кости, напоминающих спикулы при остеогенной саркоме. В отличие от нее никогда не наблюдается симптома козырька. Гиперостоз обычно возникает в тех отделах, где оболочки мозга, из которых исходит опухоль, тесно сращены с костью (крылья клиновидной кости (рис. 86), ольфакторная ямка, бугорок седла и др.). В некоторых случаях в результате давления опухоли происходит локальное истончение кости, а иногда образуется дефект. В очень редких случаях может образоваться дочерний узел на наружной поверхности костей черепа (рис. 53).

В кости, соответственно локализации опухолевого узла, часто наблюдается усиленное развитие диплоических каналов (рис. 85). Расширение и увеличение числа диплоических каналов в каком-либо отделе свода всегда должно настораживать в отношении вероятности развития в этом месте арахноидэндотелиомы. Иногда усиливаются и борозды менингеальных артерий. Все эти изменения сосудистого рисунка связаны с усиленной васкуляризацией новообразования.

При дифференциальной диагностике костных изменении, связанных с развитием арахноидэндотелиомы, следует учитывать типичные для нее места роста - серповидный отросток, малое и большое крыло клиновидной кости, бугорок турецкого седла, ольфакторная ямка, блюменбахов скат, мозжечковый намет. Решающее значение для диагностики имеют данные контрастных методов исследования - пневмоэнцефалографии и ангиографии (глава 6).

Вторичные деструктивные изменения височной кости могут быть обнаружены при холестеатоме. Холестеатома не является истинной опухолью, а представляет собой эпителиальное образование, возникающее из эпителия наружного слухового прохода при

хронических гнойных процессах. Холестеатома прорастает в барабанную полость, в пещеру (antrum), в полостную систему сосцевидного отростка, а иногда и во внутреннее ухо, приводя к обширным разрушениям височной кости (глава 11). На рентгенограммах деструктивный очаг резко отграничен от неизмененной кости четкой костной пластинкой (рис. 118), что и является ведущим в дифференциальной диагностике холестеатом.

Подавляющее число вторичных злокачественных опухолей черепа составляют

метастазы из других органов.

Из различных первичных опухолей, дающих метастазы в скелет, в том числе и в череп, первое место по частоте занимает рак молочной железы. Далее идут рак легкого, гипернефрома, рак надпочечников, предстательной железы, матки, щитовидной железы, желудка. Метастазы возникают в самые разные сроки после появления первичной опухоли. Иногда они проявляются задолго до ее обнаружения. Развитие метастазов в костях черепа начинается с диплоэ. Клинически может выявляться припухлость на голове, болезненность при пальпации.

В зависимости от ответной реакции со стороны кости все метастазы подразделяют на остеолитические, остеобластические и смешанные. Наиболее часто встречаются остеолитические метастазы.

Количество метастазов и размеры деструктивных очагов варьируют в широких пределах. Форма литических метастазов также может быть разная. Контуры очагов иногда нечеткие, но могут быть и достаточно резко отграниченными. Реакция окружающей кости большей частью отсутствует.

Для некоторых первичных локализаций рака (рак предстательной железы, щитовидной и паращитовидной желез) характерно возникновение остеобластических метастазов. Череп редко поражается остеобластическими метастазами, но иногда они все же возникают и на снимках выявляются в виде неправильной формы, местами сливающихся участков уплотнения костной ткани. Смешанные метастазы (остеолитические и остеобластические) также редко встречаются в черепе. Возникают они при раке щитовидной и паращитовидной желез, гипернефроме, раке молочной железы и раке желудка.

Помимо метастазов рака, в костях черепа могут локализоваться метастазы миеломы. Опухоль развивается из клеток костного мозга. Заболевание протекает по типу подострой инфекции с общей слабостью, повышенной температурой, болями в костях. Часто сопутствует нефрит, в моче обнаруживается белок Вене-Джонса, а в позднем периоде - тяжелое вторичное малокровие. Опухоль метастазирует главным образом в плоские кости - в череп, таз и ребра. В позднем периоде могут быть метастазы и во внутренние органы, лимфатические узлы и кожу. Рентгенологически на снимках черепа в типичных случаях выявляются небольших размеров круглые резко

очерченные дефекты, как бы выбитые пробойником, без реакции окружающей кости. Процесс начинается с диплоэ, а после разрушения внутренней костной пластинки может перейти на оболочки мозга. Могут встречаться и более крупные одиночные дефекты в костях свода. Дифференцировать на основании рентгенологических данных миеломную болезнь с метастазами рака не всегда возможно.

ФИБРОЗНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ И ФИБРОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Сущность фиброзной остеодистрофии заключается в перестройке до того нормальной костной ткани в связи с рассасыванием костных клеток, замещением их соединительной тканью и вторичным новообразованием костного вещества. Причины возникновения остеодистрофий до сих пор окончательно не выяснены. Очевидно, ведущую роль играют эндокринно-обменные нарушения, однако не исключена роль травмы и пороков развития мезенхимы в эмбриональном периоде. В связи с разнообразием клинических проявлений и различием этиологических моментов, их вызывающих, заболевания, относящиеся к фиброзным остеодистрофиям, подразделяются на несколько групп. С.А. Рейнберг предлагает следующую классификацию: 1. Местная остеодистрофия, или местный фиброзный кистозный остит, или изолированная костная киста. 2. Гигантоклеточная опухоль. 3. Генерализованная фиброзная остеодистрофия или болезнь Реклингаузена. 4. Фиброзная дисплазия костей с отдельными ее разновидностями. 5. Обезображивающая фиброзная остеодистрофия или болезнь Педжета. 6. Костный леонтиаз (гемикраниоз). 7. Костный неврофиброматоз и некоторые другие, редкие нервно-кожно-костные заболевания.

По этой классификации фиброзные остеодистрофий черепа относятся в основном к 3-7-й группам. Изолированная костная киста и гигантоклеточная опухоль в костях черепа не встречаются.

Болезнь Реклингаузена и болезнь Педжета относятся к генерализованной форме остеодистрофий с поражением всего скелета. В основе возникновения болезни Реклингаузена лежит гиперфункция паращитовидных желез. В связи с нарушением фосфорно-кальциевого обмена происходит потеря известковых солей в костях. На снимках черепа виден диффузный остеопороз.

Причины возникновения болезни Педжета до сих пор не выяснены. Может быть множественное поражение скелета, так называемая полиоссальная форма, и может быть одиночная локализация поражения, когда изменения ограничиваются одной костью или одним отделом кости - монооссальная форма. Для болезни Педжета характерны гиперостоз и искривления костей. По частоте поражение черепа занимает пятое место после таза, бедренной и большеберцовой костей и позвоночника.

В черепе могут быть поражены свод, основание и лицевой скелет, но может быть и изменение отдельных костей. Структура кости приобретает пятнисто-хлопьевидный характер, на снимках свод черепа приобретает вид "курчавой головы". В ранних стадиях заболевания в области костей свода выявляются обширные бесструктурные поля остеоидной ткани, которые позднее приобретают типичный "ватный рисунок". Одним из ранних признаков является преждевременное выпадение зубов из-за атрофии альвеолярных отростков. Больные начинают отмечать постепенное увеличение головы. Позднее присоединяются изменения со стороны черепно-мозговых нервов в связи с изменением конфигурации (продавливанием) костей основания черепа и с сужением черепных отверстий. В поздних стадиях заболевания размеры черепа значительно увеличены. Кости свода утолщены до 1,5-2,5 см за счет диплоэ и наружной костной пластинки. Костный рисунок смазанный, бесструктурный, с пятнистыми участками уплотнения. В связи с меньшей плотностью заменившей кость остеоидной ткани, основание черепа как бы оседает, прогибается. Передняя и задняя черепные ямы оказываются расположенными значительно ниже средней. Конфигурация турецкого седла резко изменяется (рис.54).

При фиброзной дисплизии выявляются очень медленно растущие уплотнения с ровной или бугристой поверхностью, слегка болезненные при давлении. Изменения могут локализоваться в любой части черепа. Пораженный участок кости утолщен. Обе костные пластинки истончены и перестроены, диплоический слой неравномерно расширен, в толще его имеются кистоподобные очаги деструкции, а также участки склероза (рис. 55). Иногда на фоне вздутого участка видна перестройка кости с образованием крупных ячеек или округлых полостей. В случаях сдавления мозга могут появиться очаговые неврологические нарушения.

При гистологическом исследовании в зоне поражения обнаруживается фиброзная соединительная ткань, в которую включены трабекулы незрелой кости, элементы хряща, зоны кровоизлияний, мелкие кисты, заполненные кровью. Содержание кальция и фосфора в крови не изменено. Рентгенологические данные иногда очень сходны с изменениями при арахноидэндотелиоме, при болезни Педжета, при эозинофильной гранулеме, эпидермоидной кисте и гемангиоме.

К фиброзной дисплазии относится также болезнь Олбрайта, при которой изменения в костях черепа сочетаются с пигментацией кожи, гипертиреозом и преждевременным половым созреванием. К этой же группе относится и костный леонтиаз - уплотнение и утолщение костей мозгового и лицевого черепа, придающие лицу "львиный вид".

К группе фиброзных остеодистрофий по классификации С.А. Рейнберга относят также костный неврофиброматоз, неврофиброматоз Реклингаузена, при котором образуются множественные опухоли типа неврином или нейрофибром по ходу нервных стволов. Могут поражаться как черепно-мозговые нервы, так и корешки спинного мозга

и периферические нервные стволы, вплоть до мелких ветвей. Под кожей конечностей и туловища у таких больных пальпируются мелкие опухолевые узелки, которые достигают иногда и более крупных размеров. Для этого заболевания характерны также множественные пигментные пятна и папилломатозные разрастания кожи. Заболевание прогрессирует очень медленно. Из черепно-мозговых нервов чаще поражается слуховой нерв. При этом рентгенологически отмечаются изменения со стороны пирамиды височной кости и внутреннего слухового прохода, типичные для невриномы слухового нерва. Реже могут поражаться и другие нервы.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

К этой группе заболеваний относят остеомиелит, туберкулезное и сифилитическое поражение костей черепа.

Туберкулез костей черепа встречается в двух формах: ограниченной перфорирующей и реже - прогрессивной инфильтрирующей. Первая из этих форм течет медленно. На голове появляется небольшая, плотная, почти безболезненная припухлость, которая потом размягчается и может дать холодный абсцесс. В кости образуется дефект, имеющий обычно четкие края без периостальной реакции. Иногда вокруг дефекта видна полоса разрежения костной ткани, а в просвете дефекта - нежная тень секвестра.

При прогрессивной инфильтрирующей форме заболевание течет бистро, образуется обширная припухлость мягких тканей, свищи. Встречается такая форма крайне редко. Рентгенологически выявляются многочисленные, неправильной формы очаги деструкции нескольких костей, сливающиеся между собой и образующие обширный дефект, имеющий ландкартообразную форму (рис. 56). На фоне этого дефекта видны различной величины секвестры в виде "тающего сахара". Характерно, что в начальных стадиях болезни может поражаться только одна костная пластинка и диплоэ, другая пластинка может длительное время сохраняться целой. Позднее образуется большой сквозной дефект костей черепа. При прободении внутренней костной пластинки натечник может оказывать давление на мозг. Туберкулез костей черепа встречается преимущественно у маленьких детей. Туберкулезный менингит редко осложняет заболевание.

Сифилис костей черепа встречается редко, проявляется утолщением кости, остеосклерозом, который чередуется с деструктивными изменениями. Особенно выраженной деструкции подвергается наружная костная пластинка, что может быть видно на касательных снимках. При гуммах образуется кратерообразной формы дефект, секвестрация встречается редко.

При остеомиелите чаще поражается лобная кость. Инфекция попадает в кость либо гематогенным путем, либо путем непосредственного перехода с мягких тканей, особенно при ранениях. Клиническая картина остеомиелита характеризуется острым течением с

выраженными мозговыми симптомами. Местно определяется флюктуирующая припухлость, краснота. Опорожнение абсцесса улучшает состояние больного. Значительно реже встречаются хронические формы остеомиелита.

Рентгенологическая картина остротекущего остеомиелита довольно характерна. В начале болезни виден участок остеопороза с нечеткими контурами, позднее образуется очаг деструкции кости, на фоне которого можно видеть секвестры. При обратном развитии процесса вокруг бывшего очага деструкции появляется зона склерозированной и утолщенной кости.

Хронический остеомиелит костей черепа на рентгенограммах представляется в виде небольших участков деструкции кости с секвестрами внутри и склеротическим ободком вокруг.

СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

К системным поражениям костей черепа относят целый ряд заболеваний, очень разнообразных по своему характеру. Сюда входит группа обменных и эндокринных нарушений, авитаминозы, ретикулозы и ретикулоэндотелиозы.

При обменных и эндокринных нарушениях нередко выявляются диффузные или локальные гиперостозы костей черепа. К этого рода изменениям относится и фронтальный гиперостоз - синдром Морганьи-Мореля (см. рис. 16). Локальное утолщение чешуи лобной; кости за счет утолщения внутренней костной пластинки, а иногда и диплоического слоя, наблюдается чаще у женщин с высоким артериальным давлением и изменениями обмена, обусловленными диэнцефальными нарушениями.

При авитаминозах, в частности при рахите, наблюдается остеопороз костей черепа. Вследствие этого у детей происходит деформация черепа, и опускание черепных ям по отношению к центральной части основания.

К этой же нозологической группе относится и мраморная болезнь, при которой поражается весь скелет. Кости черепа представляются плотными, склеротичными, швы почти неразличимы, придаточные полости носа и пневматические ячейки сосцевидных отростков почти не развиты. Все кости основания черепа очень массивны.

К ретикулоэндотелиозам относят ксантоматоз и эозинофильную гранулему костей. В основе заболевания при ксантоматозе или болезни Ганса-Кристиана-Шюллера лежат нарушения липоидного обмена. В местах поражения появляются опухолевидные образования, которые содержат в себе скопления жира. При локализации в эпикрании и твердой мозговой оболочке эти скопления вызывают атрофию прилежащих участков кости от давления. При этом образуются обширные дефекты, имеющие неправильную форму. Иногда они сливаются между собой, образуя большие поля разрушения с четкими контурами. Клинически заболевание характеризуется триадой симптомов: пучеглазием,

несахарным мочеизнурением и дефектами костей черепа, главным образом в области свода и стенок орбит. Болеют преимущественно дети. Пучеглазие связано с отложением липоидных скоплений за глазным яблоком, а несахарный диабет - с поражением диэнцефальной области.

Иногда бывает ожирение, задержка роста, косоглазие, гингивиты и ксантомы в коже. На голове образуются флюктуирующие припухлости.

Эозинофильную гранулему относят к доброкачественной форме ретикулоэндотелиоза. Наблюдается она большей частью у детей и в молодом возрасте. Поражаются обычно только кости, но может страдать кожа, слизистые оболочки и лимфатические узлы, а также внутренние органы. Развитие гранулемы начинается с диплоэ, В дальнейшем поражается вся толща кости, образуется округлый дефект. На снимках виден остеолитический очаг с нерезкими, теряющимися в окружающей кости границами (рис. 57).

Деструкция может быстро увеличиваться, причем швы не задерживают ее распространения. При переходе процесса на твердую мозговую оболочку могут выявиться оболочечные и мозговые симптомы. Эозинофилия в крови необязательна. На голове при этом пальпируется плотная неподвижная опухоль, связанная с костью.

Глава 5

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Рентгенологическое исследование больных, перенесших черепно-мозговую травму, имеет большое значение как в остром, так и в резидуальном периодах. Показания к применению различных методик рентгенологического исследования, в том числе и контрастных исследований, диктуются неврологическими данными и сроками, истекшими с момента травмы.

Для выявления характера и обширности травматических изменений костей черепа и головного мозга чрезвычайно большое значение имеет соблюдение правильной методики исследования больного с последовательным выполнением всех необходимых в каждом конкретном случае снимков.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И В ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Все больные, перенесшие черепно-мозговую травму, нуждаются в рентгенологическом исследовании. В остром периоде тяжелое состояние больного, потеря сознания, двигательное беспокойство значительно ограничивают исследование.

Некоторые укладки черепа, в частности укладка для снимка основания черепа, могут утяжелить состояние больных и потому не применяются.

В каждом случае травмы исследование, как обычно, должно начинаться с производства обзорных снимков черепа. Без обзорных снимков выполнение рентгенограмм только непосредственно области травмы недопустимо, так как могут быть просмотрены отдаленные от зоны травмы переломы.

Оба обзорных снимка - и прямой и боковой - следует выполнять в одном и том же положении больного на спине, при этом боковой снимок производится в положении латеропозиции, горизонтальным ходом пучка рентгеновых лучей.

Одновременно с выполнением двух обзорных снимков, не меняя положения больного, целесообразно производить также и задний полуаксиальный снимок. Для этого можно использовать отсеивающую решетку в столе и скос центрального пучка рентгеновых лучей каудально на 30-45°. Одновременное излучение всех трех снимков дает значительно большую информацию о локализации перелома и тяжести повреждения, чем оценка только двух обзорных снимков. Далее, в зависимости от полученных данных и от состояния больного, рентгенологическое исследование может быть продолжено с целью уточнения степени повреждения отдельных анатомических структур, в частности основания черепа.

Так, при трещинах лобной кости, переходящих на крышу орбиты, целесообразно делать снимки передней черепной ямы. При этом в положении больного на спине кассета фиксируется вертикально у темени, и центральный пучок лучей направляется на область подбородка. Костные образования крыши орбиты можно также оценить и на переднем полуаксиальном снимке, который выполняется, если позволяет состояние больного, в положении на животе с подбородочным прилежанием головы к кассете.

Если на обзорных снимках черепа обнаружена трещина теменно-височной области, имеющая вертикальное направление с возможным переходом на среднюю черепную яму или на пирамиду, уточнить степень повреждения среднего уха при продольном переломе пирамид можно на снимках по Шюллеру и по Майеру. На этих снимках выявляется также височно-нижнечелюстной сустав.

При вертикально идущих трещинах затылочной кости, кроме заднего полуаксиального снимка для установления поперечного перелома пирамиды, следует производить снимки по Стенверсу или прямой обзорный снимок с проекцией пирамид в глазницы.

Для диагностики переломов основания черепа большое значение имеет томографическое исследование. При продолженных переломах задней черепной ямы с целью выявления состояния краев большого затылочного и яремного отверстий, а главное пирамид височных костей, показана томография в заднем обзорном положении. При этом оптимальный томографический срез для пирамид располагается на уровне

наружного слухового отверстия (рис. 58). При продолженных переломах передней черепной ямы целесообразно делать фронтальные томограммы в носо-лобном положении головы. Для диагностики продолженных переломов средней черепной ямы больше данных дает томография в боковом положении.

Пневмоэнцефалография в остром периоде черепно-мозговой травмы производится редко. Ангиография применяется в неясных случаях с целью выявления субдуральной и эпидуральной гематомы (см. рис. 67, 68).

В резидуальном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы объем рентгенологических исследований значительно расширяется. Широко применяются исследования ликворных пространств и сосудов с целью выявления органических изменений в веществе мозга, а также нарушений кровообращения и ликвородинамики. Часто данные, полученные при применении контрастных методик рентгенологического исследования, являются решающими при выборе лечения и принятии экспертных решений.

Важность детального рентгенологического исследования больных в отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы диктуется еще и тем обстоятельством, что иногда имеющиеся неврологические нарушения расцениваются как результат бывшей ранее травмы, а в действительности эти изменения являются следствием других патологических процессов нервной системы в частности опухолей головного мозга. Такие случаи бывают нередко и поэтому при нарастающей и не совсем ясной неврологической симптоматике у больных, перенесших в прошлом травму, рентгенологическое исследование является обязательным.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ СВОДА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Существуют различные классификации травм черепа. По одной из них все переломы черепа подразделяются на закрытые и открытые, в зависимости от состояния покровов; в основе другой лежит место непосредственного приложения силы и все переломы делятся на прямые и непрямые (прямые переломы - в зоне непосредственного приложения силы, непрямые - продолженные и отдаленные - вне зоны непосредственного приложения силы). В основу третьей классификации положена степень повреждения костей черепа, и все переломы делятся на полные и неполные, в зависимости от того, вся ли толщина кости повреждена.

При огнестрельных ранениях наиболее широко применяется классификация, где ведущим является состояние твердой мозговой оболочки. По этой классификации все ранения головы подразделяются на проникающие - при повреждении твердой мозговой оболочки и непроникающие - при ее сохранности. Твердая мозговая оболочка является своего рода преградой для распространения инфекции вглубь мозга и потому целость ее определяет в значительной степени прогноз при открытых ранениях. О возможном повреждении твердой мозговой оболочки судят по величине смещения костных отломков в

полость черепа, в частности при раздробленных переломах. Если отломки смещены более чем на 0,5 см, твердая мозговая оболочка обычно бывает повреждена.

Распознавание неполных переломов по обзорным снимкам часто бывает затруднено. Необходимы прицельные снимки хорошего качества. Чаще страдает внутренняя костная пластинка, так как 1 при давлении извне она подвергается большему растяжению, чем наружная. Выявить перелом внутренней костной пластинки и внедрение костных отломков в полость черепа удается лишь на правильно произведенных касательных снимках места травмы. В практической работе при подозрении на перелом внутренней костной пластинки следует производить несколько касательных снимков с очень небольшим смещением головы, ориентируясь на кровоизлияние и припухлость мягких тканей или локальную болезненность. К месту травмы целесообразно подвести небольшой металлический стержень, типа спицы, кончик которого упирался бы точно в зону предполагаемого повреждения, укрепив его в нужном положении с помощью мешочков с песком. Правильная ориентация спицы по отношению к кости указывает на правильно произведенный снимок зоны травмы (см. рис. 4).

Неполные линейные переломы, когда трещина захватывает не всю толщу кости, а только одну из костных пластинок, могут быть выявлены лишь на очень хороших структурных снимках области травмы. Однако в подавляющем большинстве случаев такие переломы остаются нераспознанными.

Среди полных переломов костей черепа различают трещины, оскольчатые и дырчатые переломы, а также их сочетания.

Большинство переломов составляют трещины. Трещины на снимках дают четкие, резкие, местами раздваивающиеся полосы просветления. В.С. Майкова-Строганова и Д.Г. Рохлин описывают пять рентгенологических симптомов трещины: прозрачность, зигзагообразность, прямолинейность, узость просвета и симптом раздвоения.

Рентгенологическое изображение трещины зависит от особенностей соотношения плоскости перелома и плоскости хода пучка рентгеновых лучей. Если они совпадают, то на снимке получается яркое неразделяющееся изображение трещины - возникает так называемый симптом яркости или прозрачности. Если же плоскость центрального пучка рентгеновых лучей располагается под углом к плоскости перелома, то симптом прозрачности исчезает, возникает изолированное изображение трещин наружной и внутренней костных пластинок. На снимке появляются две тонкие и значительно менее прозрачные полоски просветления, переплетающиеся друг с другом - получается так называемый симптом раздвоения, очень характерный для трещин (рис. 59). Таким образом, рентгенологическое изображение трещины включает в себя участки четкой одиночной полосы просветления и участки раздвоения этой полосы с потерей прозрачности (рис. 60). При наличии только симптома раздвоения, когда трещина на

снимке представляется в виде двух тонких, переплетающихся между собой полосок, говорят о так называемом "симптоме веревочки" (рис. 61).

Трещина обычно не имеет плавных закругленных изгибов, отдельные участки ее, как правило, располагаются под некоторыми углами друг к другу. При выраженной зигзагообразности наблюдается так называемый "симптом молнии". Трещины чаще всего имеют продольное направление сверху вниз. Поперечное направление встречается реже. Это связано с тем, что свод черепа укреплен специальными балками, представляющими собой более плотные участки кости, которые идут вертикально. Костная ткань между этими балками менее прочная.

Трещины следует дифференцировать с бороздами оболочечных артерий и венозных синусов, с каналами диплоических вен и с черепными швами.

Борозды оболочных артерий имеют определенную топографию, дихотомически делятся, постепенно истончаются к периферии. Края их, особенно в базальном отделе, в отличие от краев трещины, представляются уплотненными. Борозды венозных синусов также имеют типичное расположение, широкий калибр и склерозированные края.

Каналы диплоических вен менее прозрачны, имеют плавные изгибы, образуют звездчатые фигуры. Одиночные диплоические каналы чешуи лобной кости часто направляются к одной из пахионовых ямок (рис. 62).

Иногда трудно бывает отличить трещину от черепных швов, особенно лямбдовидного, когда в шве имеются вставочные вермиевы косточки. В этих случаях образуется много добавочных пересекающихся линий, очень похожих на трещины. Такие случаи требуют дополнительных снимков с направлением плоскости центрального пучка лучей под разными углами к плоскости шва. Снимки следует делать симметрично с обеих сторон. Кроме того, следует сделать снимок затылочной кости и большого затылочного отверстия. Иногда на прямых рентгенограммах трещину может симулировать чешуйчатый шов (шов между височной и теменной костями), а на боковых рентгенограммах - сосцевидно-затылочный шов. За трещину может быть также принят незакрытый клиновидно-затылочный синхондроз. Рассматривая снимки больных, перенесших травму головы, надо помнить об этих рентгеноанатомических особенностях.

Во всех неясных случаях для получения лучшей структурности изображения, подозрительного на трещину линейного просветления, следует пользоваться контактными снимками (см. рис. 3). На этих снимках, в силу резкого проекционного увеличения, не получают отображения детали костной структуры вышележащей половины черепа, а выявляется изолированно только костная структура участка костей свода, прилежащего к пленке. Контактными снимками можно определить локализацию трещины в тех случаях, когда' это не удается сделать по обзорным снимкам, например при вертикальном направлении трещины в теменно-височной области. На прямом снимке при таком расположении трещина обычно не выявляется, так как попадает в промежуточную зону

снимка, где все детали резко искажаются и плохо видны. На боковом снимке черепа трещина в этих случаях определяется отчетливо, но сторона поражения при этом не ясна. Контактные снимки теменно-височных отделов, произведенные с обеих сторон, сразу же указывают сторону перелома.

Оскольчатые переломы, возникают при тяжелых травмах, чаще при падении с высоты. Образуется много трещин, расходящихся в разных направлениях от места повреждения. Происходит смещение костных отломков, часть из них внедряется в полость черепа, повреждая мозговое вещество.

При закрытых травмах, ушибленных и рубленых ранах возникают вдавленные переломы. Поврежденный участок прогибается в полость черепа и разделяется на несколько отломков. Область перелома приобретает вид конуса. Возникает так называемый импрессионный перелом (рис. 63), при котором целость твердой мозговой оболочки, как правило, нарушается.

При ударе тупым предметом может образоваться другой тип вдавленного перелома - депрессионный перелом, когда полностью отделяются и целиком смещаются в полость черепа один или несколько костных отломков (рис. 64). Смещаются они неглубоко, обычно не более чем на толщину поперечника соответствующей черепной кости. Твердая мозговая оболочка при этих переломах большей частью не повреждается.

Дырчатые переломы обычно легко распознаются на снимках. Однако при малых размерах дырчатых дефектов уловить их бывает трудно, помогают касательные и контактные снимки. Дырчатые дефекты в костях черепа нужно дифференцировать с пахионовыми ямками.

Кроме нарушения непрерывности формы и структуры черепных костей, к прямым симптомам переломов относится травматическое расхождение черепных швов. Расхождение черепного шва обычно происходит на небольшом участке, чаще на стороне травмы. Понятно, что расхождение швов может быть только у молодых людей, у которых еще не закончен процесс синостозирования.

Кроме указанных прямых рентгенологических признаков переломов черепа, существует несколько косвенных симптомов переломов. К ним относятся снижение прозрачности воздухоносных пазух и появление воздуха в полости черепа. Снижение прозрачности придаточных пазух носа и ячеек сосцевидных отростков может явиться следствием кровоизлияния из-за нарушения целости их стенок. Однако этот симптом может иметь диагностическое значение лишь в тех случаях, когда твердо известно, что до травмы прозрачность пазух не была нарушена.

Обнаружение воздуха в полости черепа – пневмоцефалия - также связано с переломами стенок придаточных пазух носа (рис. 65). Слизистая оболочка пазух при этом образует клапанный механизм, что дает возможность воздуху свободно поступать в полость черепа и препятствует его выхождению обратно. Воздух может находиться в

субарахноидальном, субдуральном пространстве и в желудочках мозга. Субдурально расположенный воздух легко смещается в отличие от субарахноидального. Пневмоцефалию нужно дифференцировать со скоплениями газа, возникающими в полости абсцесса. Однако при пневмоцефалии газ в полости черепа обнаруживается в первые дни после травмы, а затем постепенно рассасывается. Образование же абсцесса в веществе мозга относится к более позднему периоду.

На снимках основания черепа очень часто не удается выявить переломы костей даже при наличии грубых повреждений; это обусловлено тем, что трещина основания может быть видна лишь в том случае, если центральный пучок рентгеновых лучей проходит в плоскости перелома; если же он располагается под углом к этой плоскости, то линия перелома на снимке не видна. Поэтому нельзя в таких случаях считать отрицательные рентгенологические данные достоверными и на основании их исключать диагноз перелома основания черепа.

При переломах основания черепа всегда ведущее значение имеет клиническая картина: кровотечение из ушей при переломе пирамиды, кровотечение из носа, связанное с переломом решетчатой пластинки, гематома в области глазницы вследствие перелома крыши орбиты, повреждения черепно-мозговых нервов, чаще лицевого, слухового и отводящего в результате сдавления их гематомой или повреждения костных отверстий на основании черепа.

Подавляющее большинство переломов основания черепа является продолженными переломами костей свода. Изучение обзорных снимков черепа может дать представление о вероятном направлении трещин к основанию, о чем уже указывалось ранее.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Все переломы черепа подразделяются на две большие группы - на переломы огнестрельного и переломы неогнестрельного происхождения.

Хотя некоторые виды переломов, как, например, вдавленные переломы, оскольчатые переломы, а также трещины, могут быть следствием и ушиба и огнестрельного ранения, подразделение переломов на эти две группы связано с различиями в тяжести повреждения и с возможностью инфицирования раны при огнестрельных ранениях.

В свою очередь, переломы черепа неогнестрельного происхождения подразделяются также на две группы - закрытые переломы, без повреждения покровов, и открытые переломы, с повреждениями покровов черепа. Хотя вторая из этих групп сколько-то приближается к огнестрельному ранению, но характер раны, несмотря на возможную обширность ее (могут быть повреждены кости, мозговые оболочки и вещество мозга), иной, чем при огнестрельных ранениях. В отличие от огнестрельных ранений рана в этих случаях располагается поверхностно, может быть широко открыта и обработана.

При огнестрельных же ранениях раневой канал представляется в виде глубокого узкого хода, содержащего инородные тела и костные отломки. В силу своей глубины и узости он трудно доступен для хирургической обработки.

Все огнестрельные ранения черепа подразделяются на три вида.

ранения мягких тканей черепа,
непроникающие ранения черепа (т. е. ранения без повреждения твердой мозговой оболочки) и
проникающие ранения черепа и головного мозга.

По механизму ранения различают четыре основных вида:

касательные,
сквозные,
слепые,
рикошетирующие.

Рентгенологическая классификация, огнестрельных переломов черепа подробно разработана Н.С. Косинской. По этой классификации выделяются шесть типов повреждений:

неполный перелом,
линейный перелом (трещина),
вдавленный перелом,
раздробленный перелом,
дырчатый перелом (отвесный, слепой, сквозной) и
оскольчатый перелом.

Первые четыре типа характерны для непроникающих ранений, 5 и 6 типы - только для проникающих ранений.

При изучении снимков раненых необходимо выявлять локализацию зон перелома костей черепа - входного и, в случаях сквозного ранения, выходного отверстия, направление расходящихся от них трещин, наличие и степень смещения костных отломков, положение инородных тел, а также попытаться реконструировать ход раневого канала. Всегда нужно точно определить, какие именно анатомические образования черепа подверглись разрушению. Для уточнения объема оперативного вмешательства имеет важное значение наличие повреждения стенок воздухоносных пазух, орбиты, переход трещины на основание черепа и т. д. Обзорные снимки черепа нужно дополнять такими снимками в атипичных укладках, на которых область повреждения кости находилась бы как в центральной, так и краеобразующей зоне. На таких снимках более четко прослеживается ряд важных деталей - отчетливее видна зона раздробления кости и расходящиеся от нее трещины, глубина смещения костных отломков и т. д.

При исследовании раненых с огнестрельными повреждениями черепа перед рентгенологом стоит задача точно определить местоположение инородных тел, что

весьма важно для тактики нейрохирурга. Далеко не всегда обзорные снимки черепа дают возможность правильно ответить на вопросы о том, где находится инородное тело, как глубоко оно залегает, с какими анатомическими образованьями соприкасается. На основании только обзорных снимков иногда невозможно даже решить вопрос, внутри или вне полости черепа расположены металлические осколки.

Существуют разные методики локализации инородных тел в зависимости от того, в какой части черепа они находятся. В большинстве случаев исследование должно включать и обзорные снимки и многоплоскостное просвечивание головы и, если нужно, специальные снимки. Локализация инородных тел в полости черепа значительно облегчается при использовании рентгенотелевидения. При этом применение электроннооптического усилителя рентгеновского изображения резко снижает лучевую нагрузку на больного. Просвечивание головы следует производить медленно. Постепенно поворачивая голову раненого, нужно стараться подвести инородное тело максимально близко к внутренней костной пластинке. Расстояние между ними, определяемое именно в таком положении, составляет истинную глубину залегания инородного тела. Просвечивание головы дает возможность в спорных случаях разграничить, какие из инородных тел находятся в полости и какие - вне полости черепа.

Большие трудности представляет иногда уточнение расположения инородного тела, если оно находится в области височной ямы. Вопрос в ряде случаев может решить томографическое исследование. В некоторых случаях инородные тела, расположенные в височной яме, могут быть хорошо видны при просвечивании через открытый рот. За внечерепную локализацию осколков в таких случаях свидетельствует смещение их при жевательных движениях.

Нейрохирурга может также интересовать вопрос, в каком положении находится инородное тело по отношению к системе желудочков головного мозга. Разработаны специальные ориентиры, пользуясь которыми можно правильно решить, находится ли инородное тело внутри или вне желудочков. Так, например, на строго прямой рентгенограмме проводятся три вертикальные линии. Одна - по средней линии, другая - через середину орбиты и третья - через лобно-скуловой шов. Между первыми двумя вертикалями проецируется область срединного отдела бокового желудочка, соответственно третьей вертикали находится плоскость, в которой располагается задний рог бокового желудочка.

На боковой рентгенограмме проводится линия через лямбду, параллельная дну передней черепной ямы. Ниже этой линии располагается желудочковая система. От физиологической горизонтали проводят несколько вертикалей: через латеральные участки малых крыльев, через середину турецкого седла, через угол Чителли (верхний угол треугольной тени, образованной проекцией каменистой части пирамиды височной кости) и через середину обоих лямбдовидных швов. Между первыми двумя вертикалями

проецируются передние рога боковых желудочков. Третья вертикаль соответствует фронтальной плоскости, в которой центральный отдел бокового желудочка соединяется с задним и нижним рогом, последняя вертикаль соответствует задней границе заднего рога.

Под влиянием тяжести крупные инородные тела в полости черепа могут смещаться. При длительном пребывании в веществе мозга вокруг них иногда образуются полости. Поэтому непосредственно перед операцией удаления инородных тел необходимо проконтролировать их положение.

Заживление переломов черепа происходит очень медленно. При дырчатых переломах образуется замыкающая пластинка, соединяющая наружную и внутреннюю пластинки поврежденной кости. Костный дефект закрывается плотной фиброзной тканью. Иногда происходит краевое или островчатое костеобразование вследствие метаплазии сохранившихся участков твердой мозговой оболочки. Трещины обычно не зарастают в течение нескольких лет. Линия перелома спустя некоторое время после травмы расширяется в связи с рассасыванием мельчайших костных отломков по краям перелома. Постепенно спонгиозное вещество покрывается замыкающей пластинкой. У детей переломы заживают скорее, чем у взрослых. В поздние периоды после травмы при чтении снимков нужно обращать внимание на состояние краев дефекта и на костную структуру отломков, если они не были полностью удалены при хирургической обработке раны. При развитии в кости воспалительных изменений структура краев дефекта делается неравномерной, разреженной, петлистой, может напоминать обширно развитые диплоические вены. Со временем образуется костный секвестр.

Структура костных отломков, не удаленных при обработке раны, также может претерпевать изменения. Она становится губчатой, разреженной. При длительном нагноении костные отломки некротизируются и на снимках они представляются более интенсивными, чем здоровая кость. Однако иногда и при длительном нагноении структура костных отломков может оставаться неизмененной.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Многообразие морфологических изменений головного мозга, возникающих в результате травмы, во многом зависит от особенностей ее патогенетических механизмов, которые представляются весьма сложными. Принято считать, что удар ликворной волны приводит к смещению отдельных слоев мозга. Возможно, что происходит смещение мозга в целом. В результате всего этого происходит размозжение мозга, разрыв нервной ткани.

При травме возникают выраженные изменения со стороны сосудов головного мозга. Изменяется проницаемость стенок мелких сосудов и капилляров в результате нарушения

их иннервации. Могут быть разрывы стенок сосудов иногда даже на значительном отдалении от места непосредственного удара. По Л.И. Смирнову, различаются три фазы сосудистых расстройств:

расширение сосудов. В это время происходит усиленный выход плазмы через сосудистую стенку и возникает отек мозга.
Сужение сосудов, которое приводит к анемии мозга с последующим размягчением его и вторичным геморрагиям.
Паралитическое расширение сосудов, способствующее деструктивным изменениям в веществе мозга.

Раздражение сосудистых сплетений желудочков продуктами распада мозговой ткани и излившейся кровью ведет к усилению секреции спинномозговой жидкости и к возникновению внутренней водянки.

Повышение проницаемости стенок капилляров и застойные явления в венозной сети приводят к возникновению отека мозга, что вместе с повышенной секрецией ликвора увеличивает объем внутричерепного содержимого. Одновременно падает всасывающая функция оболочек мозга из-за блокады ее продуктами распада. Все это ведет к нарастанию внутричерепной гипертензии.

Рентгенологическое исследование в начальный период после черепно-мозговой травмы не дает возможности судить о наличии гипертензии, так как изменения со стороны костей черепа появляются не сразу, а лишь спустя несколько недель. Расширение же желудочков может быть выявлено значительно раньше.

В настоящее время пневмоэнцефалографическое исследование в остром периоде после травмы крайне ограничено. Однако при введении небольших порций газа во время любальных пункций с лечебной целью можно отметить выраженную внутреннюю водянку уже спустя 1-2 недели после травмы (рис. 66).

В остром периоде черепно-мозговой травмы при нарастающих симптомах компрессии головного мозга большое значение для выявления внутричерепной гематомы имеет ангиографическое исследование.

Различают пять типов внутричерепных гематом: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые и внутрижелудочковые. Все эти кровоизлияния, кроме субарахноидальных и внутрижелудочковых, вызывают сдавления мозга.

Эпидуральные гематомы образуются как при кровотечениях из артерий твердой мозговой оболочки и синусов, так и из оболочечных вен. В первом случае симптоматика развивается очень быстро, во втором - симптомы сдавления нарастают значительно медленнее. При увеличении гематомы затрудняется венозный отток из-за повышения внутричерепного давления. Нарастает отек мозга, и это способствует дальнейшему сдавлению вен. Субдуральные гематомы возникают также при разрывах сосудов твердой мозговой оболочки и при разрывах корковых вен у места впадения их в синус. При

субдуральных гематомах для возникновения компрессионного синдрома требуется гораздо большее количество крови, чем при эпидуральных гематомах, и развиваются они иногда очень медленно.

При острой травме черепа и мозга ангиографию впервые применил Lohr в 1931 году. В настоящее время одни авторы считают, что применение ангиографии дает возможность быстро поставить диагноз и решить вопрос о локализации и распространенности гематомы, другие, напротив, полагают, что ангиографические данные часто мало убедительны и демонстративны. Большинство придерживается определенных показаний к ангиографическому исследованию, из которых ведущими являются случаи сдавления мозга с неясным патогенезом компрессии и случаи, когда необходима дифференциация контузионных очагов от развивающейся гематомы.

Основным ангиографическим симптомом эпидуральной и субдуральной гематомы является оттеснение сосудистого рисунка от свода черепа на ограниченном участке (рис. 67,68). При этом бессосудистый участок при эпидуральной гематоме более ограничен и имеет более выпуклые контуры, чем при субдуральной гематоме. При обширных кровоизлияниях передняя мозговая артерия может быть смещена за среднюю линию в противоположную сторону. При субдуральных гематомах смещение передней мозговой артерии встречается чаще и выражено сильнее, однако степень дислокации не соответствует величине гематомы. Бессосудистая зона под костями свода черепа выявляется на ангиограммах в прямой проекции и в артериальной и в венозной фазе исследования. При наиболее частой локализации гематомы в височно-теменной области на прямых ангиограммах отмечается приподнятость и выпрямленность артерий сильвиевой группы. В случаях локализации эпидуральной гематомы в других отделах бессосудистая зона на прямом снимке может быть не видна из-за перекрытия соседними сосудами. Выявить ее в таких случаях возможно только на ангиограммах в специальных, тангенциальных по отношению к бессосудистой зоне проекциях. При эпидуральной гематоме, возникшей в результате повреждения ветвей средней оболочной артерии, на ангиограммах, произведенных в первые часы после травмы, могут выявляться экстравазаты в виде пятен или штрихов в непосредственной близости к поврежденной артерии. Позднее увеличивающаяся гематома сдавливает сосуды и такая картина исчезает.

Субарахноидальные кровоизлияния встречаются при травмах часто, связаны с разрывом сосудов мягкой мозговой оболочки, вен, впадающих в синусы, самих синусов и внутрикорковых сосудов. Типичной ангиографической симптоматики эти гематомы не имеют ввиду распределения крови по очень обширным, сообщающимся друг с другом подпаутинным пространствам.

Внутримозговые травматические кровоизлияния встречаются редко, на ангиограммах проявляются как объемный процесс. Отмечается смещение и деформация артерий с

наличием бессосудистой зоны. Может быть выход контрастного вещества через поврежденную стенку сосуда в окружающую мозговую ткань.

В отдаленный период после перенесенной черепно-мозговой травмы могут наступать разнообразные патоморфологические изменения со стороны головного мозга и его оболочек. К наиболее частым можно отнести атрофические изменения мозгового вещества, слипчивые процессы в оболочках мозга, водянки желудочков; при открытых травмах - кистевидные полости в веществе мозга и рубцы. Выраженность этих изменений разнообразна и не всегда соответствует тяжести травмы. Так, например, атрофические изменения иногда бывают очень значительными и со временем прогрессируют даже после не очень тяжелой травмы (рис. 69). Все указанные изменения отчетливо выявляются при контрастировании ликворных пространств головного мозга.

Довольно часто на пневмоэнцефалограммах определяются различного рода водянки головного мозга. Последние принято разделять на внутренние и наружные в зависимости оттого, что расширено - желудочки или подпаутинные пространства. При травмах встречаются чаще всего, сообщающиеся водянки. Окклюзионные водянки бывают редко, их возникновение связано с присоединением воспалительных изменений - арахноидита или вентрикулита. Внутренние водянки могут быть симметричными, когда равномерно расширяются все отделы системы и асимметричными, когда превалирует расширение каких-то одних отделов при сравнительно небольшом расширении других (рис. 70). В этих случаях расширение какого-либо желудочка связано с первичной атрофией перивентрикулярных образований. Возникновение симметричной водянки зависит, в основном, не от первичной атрофии мозгового вещества, а от избыточной продукции спинномозговой жидкости. Наружные водянки связаны с атрофическими изменениями коры и на пневмоэнцефалограммах проявляются расширением щелей подпаутинных пространств. При выраженных наружных водянках атрофия поверхностных отделов коры достигает значительной степени и на пневмоэнцефалограммах, произведенных в горизонтальном положении больного, подпаутинные борозды могут не прослеживаться. На пневмоэнцефалограммах, произведенных в вертикальном положении, в этих случаях видно субдуральное скопление газа, очерчивающее поверхность атрофированного полушария.

Арахноидиты после травм головного мозга также встречаются очень часто. По локализации выделяют парасагиттальный арахноидит (он встречается наиболее часто), арахноидит наружной поверхности полушарий - конвекситальный арахноидит и базальный арахноидит, который в результате сдавления базальных цистерн и коммуникационных ликворных путей на основании мозга приводит к выраженной внутренней водянке.

На пневмоэнцефалограммах при слипчивых процессах в оболочках мозга отсутствует заполнение газом щелей подпаутинных пространств. Часто слипчивые изменения сочетаются с кистозными изменениями в оболочках мозга. При этом атрофические процессы носят очаговый характер.

На снимках видны отдельные мелкие скопления газа на фоне асимметрично расширенных и деформированных подпаутинных щелей в различных отделах полушарий (рис. 71).

При открытых травмах головного мозга описанные изменения выражены более значительно, чем при закрытых. Для открытых травм характерно также образование оболочечно-мозговых рубцов и разрушение вещества мозга с возникновением полостей- кист, часть из которых связана с желудочками и с подпаутинными пространствами.

Оболочечно-мозговые рубцы формируются на месте повреждения мозгового вещества, в частности, по ходу раневого канала при огнестрельных ранениях. Они очень плотные и вызывают грубую деформацию и смещение мозга. На пневмоэнцефалограммах определяется подтягивание соответствующей стенки желудочка в сторону рубцового процесса, а иногда и смещение всей желудочковой системы (рис. 72). Глиальные рубцы значительно нежнее и не дают резкой деформации системы. При расположении в глубине мозга они могут вызвать лишь небольшое смещение стенки желудочка в сторону рубца.

Кистовидные полости образуются на месте размозжения мозгового вещества. Они могут иметь плотные каллезные стенки и содержать детрит, кровь и ликвор. Встречаются многокамерные кисты с рубцами, разделяющими полость кисты на несколько частей (рис. 73).

Если кисты не сообщаются с ликворными полостями, они могут давать на пневмоэнцефалограммах картину смещения желудочков, аналогичную опухоли. Если сообщение с желудочками имеется, кисты хорошо выполняются газом и потому видны на снимках.

При огнестрельных ранениях могут образовываться так называемые порэнцефалические кисты - крупные полости, имеющие связь с желудочками и с подпаутинными пространствами в зоне дефекта. Они распространяются таким образом на всю толщу пораженного полушария (рис. 74). Эти кисты образуются в тех случаях, когда раневой канал проходит вблизи стенки желудочка. В результате последующего рубцевания стенка желудочка подтягивается и разрывается, при этом одновременно происходит два процесса - рубцевание раневого канала и расслаивание рубца жидкостью, проникающей из желудочков. Таким образом, образуются очень большие полости с рубцовыми стенками,

Своеобразную рентгенологическую картину имеют гидромы, образующиеся в результате травмы, перенесенной в раннем детстве. На краниограммах отмечается резко истонченный, выбухающий участок кости, отграниченный от неизмененных отделов четким фестончатым краем. На пневмоэнцефалограммах соответственно этому участку выявляется локальная атрофия вещества мозга с образованием кистозной полости, прилегающей к истонченной кости. Желудочковая система может быть смещена в противоположную сторону (рис. 75). Субдуральные гидромы представляют собой этап развития

хронических субдуральных осумкованных гематом, в полость которых просачивается спинномозговая жидкость.

Все отмеченные выше изменения, возникающие при травмах головного мозга, могут быть выявлены при применении пневмоэнцефалографии. Ангиография для диагностики этих изменений дает значительно меньше информации. Лишь при выраженных внутренних водянках может быть отмечено натяжение и раздвигание артериальных сосудов, а при рубцах и кистах - их смещение.

Несравненно больше ангиографическое исследование дает для диагностики состояния сосудов после травмы. При применении этой методики могут быть выявлены посттравматические аневризмы и соустья. Ангиография дает очень важные данные для диагностики хронической субдуральной гематомы. Последняя может быть обнаружена через несколько месяцев или лет даже после небольшой травмы. Постепенно скапливающаяся кровь на ограниченном участке субдурального пространства вызывает резкое смещение мозга. Степень смещения, характерная для большого объемного процесса, находится в полном несоответствии с минимальными клиническими и краниографическими изменениями. На пневмоэнцефалограммах при этом выявляется значительное смещение желудочковой системы, как при большой опухоли. Ангиографически отмечается типичная картина - бессосудистая зона в районе гематомы с оттеснением сосудов от свода черепа на ограниченном участке.

Краниография не дает прямых указаний о состоянии головного мозга после перенесенной травмы. На снимках могут быть выявлены лишь косвенные данные - реактивные изменения костей в зоне травмы, обызвествления в гематоме, усиление каналов диплоических вен, смещение обызвествленной шишковидной железы и сосудистых сплетений. Могут быть асимметрии черепа с выбуханием на стороне гематомы. Но все эти изменения, естественно, не дают полного представления о характере и обширности изменений головного мозга, наступивших в результате травмы.

Глава 6

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ МОЗГА

Рентгенологическая диагностика опухолей головного мозга основывается на оценке изменений костей черепа, ликворной и сосудистой систем головного мозга.

Как и при диагностике других патологических процессов, рентгенологическое исследование больных с подозрением на опухоль всегда следует начинать с краниографии. На снимках черепа при опухолях могут быть выявлены два рода изменений: общие изменения, связанные с повышением внутричерепного давления, и

местные, локальные изменения, которые зависят от непосредственного воздействия новообразования.

Симптомы повышения внутричерепного давления обусловлены нарушением циркуляции спинномозговой жидкости в результате смещения мозга и последующего сдавления ликворных путей или, значительно реже, непосредственной окклюзией их самой опухолью. Степень выраженности внутричерепной гипертензии может быть различной и зависит в основном не от размеров самого новообразования, а от выраженности сопутствующего отека и от степени смещения образований средней линии мозга. Ликвородинамика при некоторых локализациях опухолей не нарушается и, тогда гипертензионные изменения на краниограммах отсутствуют. Особенно сильно они выражены при объемных процессах в области задней черепной ямы, которые ведут к окклюзии желудочковой системы.

Наличие гипертензионно-гидроцефальных изменений со стороны костей черепа не позволяет не только судить о локализации опухоли, но и утверждать наличие внутричерепного новообразования, ибо и ряд других патологических процессов в полости черепа может приводить к нарушению ликвородинамики и возникновению аналогичных изменений в костях.

Большое значение для диагностики опухолей головного мозга имеют местные изменения. Последние не только свидетельствуют о наличии новообразования, но могут указывать и на его локализацию, а иногда и на его морфологическую структуру. К локальным краниографическим признакам опухолей относят обызвествления ткани опухоли или ее капсулы и изменения костей черепа, прилежащих к опухоли.

Обызвествлению может подвергаться большая часть опухолей мозга, но в подавляющем числе случаев обызвествленные включения не достигают достаточной величины и, потому, не выявляются на снимках, при гистологическом же исследовании они обнаруживаются несравненно чаще. Наиболее часто обызвествляются краниофарингиомы. Могут обызвествляться арахноидэндотелиомы, некоторые разновидности глиом, а из вторичных опухолей - метастазы ретиносаркомы. Локализация обызвествлений, их форма, а в некоторых случаях и структура иногда дают возможность предположить гистологическую природу новообразования.

Так, например, обызвествления в виде отдельных глыбок или серповидные тени извести в капсуле опухоли, расположенные по средней линии над турецким седлом, в полости седла или в пазухе - клиновидной кости при наличии вторичных изменений со стороны седла свидетельствуют о краниофарингиоме (рис. 76).

Из глиом чаще подвергаются обызвествлению астроцитомы и олигодендроглиомы. В астроцитомах (рис. 77) обызвествления располагаются в виде отдельных мелких глыбок. Своеобразный вид имеют обызвествления олигодендроглиом. Чаще всего это либо линейные обызвествления, либо гирляндообразные, либо в виде полосок, повторяющие

контуры расширенных опухолью мозговых извилин. Иногда картина напоминает обызвествления при болезни Штурге-Вебера, однако, в последнем случае параллельные полоски более близко расположены друг к другу, так как контурируют обычные, не измененные опухолевым процессом извилины мозга.

Часто подвергается обызвествлению эпендимома. Расположение обызвествлений вблизи стенок желудочков может дать возможность предположить именно эту структуру новообразования.

Изменения костей свода или основания черепа в прилежащих к опухоли отделах могут наблюдаться при многих новообразованиях, однако наиболее типичны по локализации и характеру эти изменения при арахноидэндотелиомах.

Арахноидэндотелиома может исходить из любого отдела оболочек мозга, однако существуют места типичной ее локализации, куда относятся: серповидный отросток, малое и большое крыло клиновидной кости, ольфакторная ямка, бугорок седла, блюменбахов скат, мосто-мозжечковый угол, средняя и задняя черепные ямы, мозжечковый намет и боковые желудочки. Изменения кости в прилежащих к опухоли отделах могут проявляться либо истончением вплоть до образования дефекта, либо локальным гиперостозом. В некоторых случаях может быть при этом перестройка костной структуры по типу спикул (рис. 78). Нередко при конвекситальной локализации арахноидэндотелиомы на снимках выявляется локальное расширение каналов диплоических вен костей свода черепа. Обызвествлению может подвергнуться и ткань опухоли (полностью или частично) и ее капсула.

Местные истончения костей свода, локальные изменения костей основания, например прогибание горизонтальной пластинки решетчатой кости, расширение зрительного канала, иногда наблюдаются при астроцитомах и олигодендроглиомах. Весьма характерны локальные изменения костей при эпидермоидных кистах: образуются дефекты костей, окруженные четкой, плотной замыкающей пластинкой.

В некоторых случаях на наличие объемного процесса в полости черепа на краниограммах указывает смещение обызвествленной шишковидной железы и сосудистых сплетений боковых желудочков. Направление смещения свидетельствует о стороне опухоли. Однако смещение этих образований может быть и при других патологических процессах, например, при рубцовых изменениях в веществе мозга, при выраженной асимметричной внутренней водянке.

Таким образом, обычные снимки черепа в некоторых случаях дают достаточно полную информацию для установления диагноза опухоли головного мозга. Однако большей частью по краниограммам можно лишь заподозрить наличие какого-то патологического процесса в полости черепа или же, даже при крупных новообразованиях, отметить какие-либо патологические изменения на снимках вообще не удается. Считается, что

диагноз опухоли мозга может быть установлен на основании краниографических данных всего лишь в 25-30%.

Значительно расширяются возможности рентгенодиагностики опухолей мозга при применении контрастных методов исследования ликворных пространств и сосудов головного мозга.

Пневмоэнцефалографическая диагностика опухолей головного мозга основывается на оценке смещения и деформации желудочковой системы и подпаутинных пространств, что в основном является отображением смещения мозга, вызванного давлением опухоли.

Смещение желудочковой системы - наиболее важный пневмоэнцефалографический признак роста опухоли. Степень смещения может быть разная. Она зависит как от размеров самого новообразования и сопутствующего отека, так и от отношения опухоли к соответствующим отделам серповидного отростка. Может наблюдаться смещение всей системы, но чаще бывают смещены определенные ее отделы. Одновременно со смещением желудочков иногда выявляется смещение некоторых подпаутинных борозд (продольной борозды мозга, поясной борозды, борозды мозолистого тела, сильвиевой борозды). В некоторых случаях при незаполнении желудочков в связи с окклюзией на основании смещения отдельных борозд можно высказаться о наличии объемного процесса.

Особенно резкое смещение желудочков наблюдается при арахноидэндотелиомах. Глубоко расположенные глиомы сдавливают коммуникационные пути и обычно меньше смещают желудочки. Существуют типичные смещения желудочков при опухолях различных локализаций, о чем будет сказано ниже. На типичных смещениях основана долевая и внутридолевая диагностика опухолей мозга. Однако присоединение дисциркуляторных и гемодинамических нарушений часто ведет к локальному отеку мозга и водянке желудочков, что иногда резко меняет типичные пневмоэнцефалографические картины.

При опухолях мозга часто меняется форма того или иного отдела желудочка или подпаутинных пространств. Степень деформации зависит от расположения опухоли, от ее величины и характера роста, а также от реактивных изменений окружающей мозговой ткани, в частности от отека и набухания мозга. При выходе полюса опухоли на конвекситальную поверхность полушарий, а также в связи с отеком может исчезнуть изображение щелей подпаутинных пространств на каком-либо участке. Часто отмечается деформация и сдавление цистерн.

Изменяются также размеры желудочков. Часто имеет место увеличение бокового желудочка на стороне, противоположной росту опухоли. Значительно реже отмечается увеличение бокового желудочка на стороне опухоли. Обычно здесь он деформирован и сдавлен. Расширение желудочков связано с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости из-за сдавления коммуникационных путей либо опухолью, либо смещенными мозговыми образованьями средней линии.

Таким образом, пневмоэнцефалография дает возможность установить наличие объемного процесса и его локализацию на основании смещения и деформации ликворных путей. Однако судить о характере объемного процесса и величине новообразования по данным пневмоэнцефалографии не представляется возможным. Значительные затруднения в оценку пневмоэнцефалографических данных вносят реактивные изменения - отек и набухание мозга. Могут быть случаи гипердиагностики опухолей, когда смещение ликворных путей оказывается связанным не с ростом новообразования, а с местным отеком мозга при воспалительном процессе.

Ангиографическая диагностика опухолей мозга основана на выявлении дислокации сосудов как в результате непосредственного давления опухоли на мозговое вещество, так и в связи со смещением мозга под серповидный отросток или в тенториальное отверстие. Другим не менее важным ангиографическим симптомом новообразования следует считать появление собственной сосудистой сети опухоли на снимках в артериальной или венозной фазах исследования. Особенности смещения магистральных сосудов мозга и их ветвей типичны для определенных локализаций опухолей. Основные типы смещений применительно к различным локализациям новообразований будут приведены ниже.

Диагностическое значение имеет смещение, как артериальных сосудов, так и вен, особенно глубоких вен мозга. Поэтому для диагностики важно фиксирование всех фаз гемодинамики.

Кровоснабжение надтенториальных опухолей осуществляется, как известно, из системы внутренней сонной артерии. Однако питание арахноидэндотелиом часто происходит из менингеальных артерий, а также из экстракраниальных ветвей, т. е. сосудов, относящихся к системе наружной сонной артерии. Ввиду меньшей скорости кровотока в сосудах системы наружной сонной артерии по сравнению с сосудами внутренней сонной артерии заполнение собственной сосудистой сети арахноидэндотелиом наступает позднее, и выявление тени этой опухоли приходится на венозную фазу исследования. На флебограммах опухолевый узел представляется в виде гомогенной, часто округлой тени (см. рис. 84).

По особенностям структуры собственной сосудистой сети опухоли, по скорости кровотока в ней можно иногда предположительно судить о гистологической структуре новообразования. Так, например, при астроцитоме патологическая сеть сосудов может быть видна в артериальной и в венозной фазе. Сосуды обычно тонкие, иногда в виде кисточки. Мультиформная глиобластома - быстро растущая злокачественная опухоль характеризуется наличием патологических сосудов в пограничной зоне опухоли. Как и при других незрелых глиомах, при мультиформной глиобластоме ввиду наличия артерио- венозных шунтов происходит патологический сброс крови с заполнением вен в артериальной фазе ангиографии. При метастазах рака в головной мозг выявляется

множественная локализация патологической сети сосудов. При этом сосуды расширены, с аневризматическими расширениями. Иногда они циркулярно оплетают метастатические узлы, создавая род капсулы.

По размерам патологической сети сосудов можно ориентировочно судить о размерах опухоли, хотя почти всегда опухоль больше, чем выявляемая из ангиограммах тень собственной сосудистой сети.

Однако не все опухоли мозга имеют собственную сосудистую сеть. Зрелые глиомы не имеют патологической сети сосудов, а если она и есть, то на ангиограммах представляется в виде вуали. Не имеют собственной сосудистой сети и кистозные опухоли. В таких случаях возможности ангиографической диагностики сводятся только к оценке смещения сосудов.

Диагностические возможности ангиографии неравноценны при опухолях различной локализации. Наиболее убедительны данные ангиографии при опухолях лобной, височной и теменной доли, а также опухолях селлярной области. Менее убедительны данные при опухолях, локализующихся в задних отделах полушарий и в глубоких отделах мозга.

При диагностике новообразований задней черепной ямы производится вертебральная ангиография. Рентгеноанатомический анализ вертебральных ангиограмм часто представляет значительные трудности из-за еще большей вариабельности хода и ветвления сосудов вертебро-базилярной области по сравнению с сосудами каротидной системы. Небольшие отклонения в пробеге артерий могут быть легко приняты за один из многочисленных вариантов нормы.

Для диагностики опухолей средней линии ангиография дает очень мало информации, несомненные преимущества в этих случаях имеют контрастные исследования ликворных пространств.

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ И АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И РАЗЛИЧНОГО МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ

Для удобства изложения пневмоэнцефалографических и ангиографических изменений при различных локализациях опухолей мозга все новообразования подразделены на несколько групп: надтенториальные опухоли, внутрижелудочковые опухоли, опухоли средней линии, опухоли задней черепной ямы и опухоли гипофиза и гипофизарной области. Такое деление связано с рядом особенностей изменения ликворных пространств и сосудов в каждой из этих групп, зависящих от специфики анатомического строения определенных отделов головного мозга.

Надтенториальные опухоли. В эту группу включены опухоли лобной доли, опухоли центральных извилин и теменной доли, опухоли височной доли и опухоли затылочной доли.

Пневмоэнцефалографическим признаком опухолей лобной доли, помимо смещения желудочковой системы, является деформация и смещение переднего рога бокового желудочка на стороне патологического очага.

В зависимости внутридолевой локализации опухоли деформация переднего рога может быть выражена по-разному. При локализации опухоли в области основания лобной доли боковой желудочек приподнимается и отдавливается кзади. Опухоли лобной доли, расположенные по конвекситальной поверхности, вызывают смещение передних и центральных отделов системы, при этом резко деформируется верхняя стенка тела бокового желудочка на стороне опухоли в результате сдавления желудочка мозолистым телом или серповидным отростком (рис. 79). Опухоли полюса лобной доли дают дефект наполнения переднего рога со смещением соответствующего желудочка кзади. Иногда передний рог при этом представляется как бы срезанным (рис. 80).

При глубоко расположенной опухоли, чаще глиального ряда, и сопутствующем отеке мозга может наступить сдавление монроева отверстия. В этом случае боковой желудочек на стороне опухоли газом не заполняется, а противоположный желудочек оказывается расширенным и смещенным за среднюю линию. При прорастании опухоли в противоположное полушарие сдавливаются оба передних рога.

Ангиографическим признаком опухоли полюса лобной доли является смещение развилки и восходящего отдела передней мозговой артерии. При задне-верхних лобных опухолях видна деформация и смещение кзади передней мозговой артерии, смещение сифона внутренней сонной артерии книзу, сглаживание развилки и натяжение начальных отделов передней и средней мозговых артерий. В венозной фазе отмечается уменьшение венозного угла.

При задних лобных опухолях дугообразно смещается вниз а. pericallosa. При базальной локализации опухоли лобной доли отмечается дугообразное выгибание кверху начального отдела передней мозговой артерии от места развилки и смещения a. striolenticularis (рис. 81).

Опухоли центральных извилин и теменной доли при пневмоэнцефалографии сопровождаются деформацией соответствующего бокового желудочка в области его центральной части и переднего рога. Желудочек отдавливается книзу, и вся система смещается в противоположную сторону (рис. 82). Степень смещения зависит от размеров опухоли, глубины ее расположения, гистологического строения, а также от величины отека мозга.

При ангиографии отмечается смещение книзу артерий сильвиевой группы, дугообразное отдавливание вниз a. pericallosa (рис. 83), смещение передней мозговой артерии за среднюю линию (рис. 84).

При опухолях височной доли на пневмоэнцефалограммах отмечается смещение желудочковой системы с косым стоянием третьего желудочка и дугообразным вдавлением наружного контура бокового желудочка на стороне опухоли. Боковой желудочек на стороне опухоли может быть приподнят и его центральный отдел располагается выше соответствующего отдела желудочка противоположного полушария. В некоторых случаях в связи с нарушением проходимости монроева отверстия на стороне опухоли выполняется только один боковой желудочек на противоположной стороне, который значительно смещен за среднюю линию. Характерным для опухоли данной локализации является отсутствие выполнения или сдавление височного рога.

На ангиограммах отмечается смещение артерий сильвиевой группы кпереди и кверху. Сильвиева точка смещена вверх, приподнят и выпрямлен начальный отдел средней мозговой артерии. Могут быть приподняты и выпрямлены внутренние вены мозга, деформирована базальная вена Розенталя.

Опухоли затылочной доли ведут к деформации заднего рога соответствующего бокового желудочка и к небольшому смещению системы желудочков в противоположную сторону. В некоторых случаях задний рог совсем не заполняется. Эти изменения особенно четко видны на прицельных снимках задних рогов. При ангиографическом исследовании может быть обнаружено раздвигание задних ветвей средней мозговой артерии и их натяжение. Задняя височная артерия может смещаться вниз.

В надтенториальных отделах в большей части случаев располагаются арахноидэндотелиомы. Лишь очень небольшая их часть локализуется в задней черепной яме, имея исходным местом роста мосто-мозжечковый угол, блюменбахов скат и мозжечковый намет. Арахноидэндотелиомы имеют ряд отличительных рентгенологических признаков, поэтому о них следует упомянуть особо.

Из перечисленных ранее типичных локализаций наиболее часто арахноидэндотелиомы исходят из серповидного отростка в лобно-теменном или теменном его отделах и растут парасагиттально. На краниограммах при этом выявляется гиперостоз соответствующих отделов лобной или теменной кости, локальное расширение каналов диплоических вен в месте локализации опухоли (рис. 85). На пневмоэнцефалограммах отмечается резкое базальное оттеснение желудочков со смещением системы в противоположную сторону и сдавлением центрального отдела на стороне опухоли. Иногда может быть раздвигание желудочков. При плоских конвекситальных арахноидэндотелиомах изменений при пневмоэнцефалографии может совсем не выявляться.

При ангиографии в тех случаях, когда опухоль исходит из передней трети серповидного отростка, передняя мозговая артерия смещается за среднюю линию. Если

же опухоль исходит из средней его трети, передняя мозговая артерия вначале идет обычно, а далее a. pericallosa огибает опухоль.

Следующая по частоте локализация арахноидэндотелиом - это крылья клиновидной кости. На краниограммах в этих случаях отмечается гиперостоз малого и большого крыла, а также площадки клиновидной кости (рис. 86). Может быть уплотнение краев и сужение верхней глазничной щели и канала зрительного нерва. Гиперостоз может распространиться кзади и перейти на тело клиновидной кости. При пневмоэнцефалографии отмечается сдавление переднего рога бокового желудочка на стороне опухоли и переднего отдела третьего желудочка. На ангиограммах видна приподнятость передней мозговой артерии в начальном ее отделе и отдавливание сифона внутренней сонной артерии вниз.

Частой локализацией арахноидэндотелиом является ольфакторная ямка. На краниограммах при этом отмечается гиперостоз дна ольфакторной ямки и площадки клиновидной кости. Может быть отдавливание внутренних стенок орбит с увеличением расстояния между ними. Как и при других локализациях арахноидэндотелиом, нередко встречается обызвествление опухоли. При контрастировании желудочков выявляется отдавливание вверх переднего рога. На ангиограммах имеется приподнятость передней мозговой артерии (см. рис. 81).

Арахноидэндотелиомы средней черепной ямы (подвисочная локализация) проявляются на краниограммах гиперостозом костей, образующих дно средней черепной ямы. При росте опухоли вперед может быть расширен канал зрительного нерва, в случае роста кзади может быть изменен верхний край пирамиды. При контрастных исследованиях отмечается ампутация височного рога бокового желудочка, приподнятость и натяжение ветвей средней мозговой артерии.

Из группы внутрижелудочковых опухолей в связи с особенностями их рентгенологической картины следует отдельно выделить: опухоли боковых желудочков. Опухоли третьего желудочка целесообразно рассматривать вместе с новообразованиями средней линии, а опухоли четвертого желудочка отнести к опухолям задней черепной ямы.

К внутрижелудочковым опухолям относятся арахноидэндотелиомы, не связанные с оболочками мозга, и хориоидпапилломы, исходящие из сосудистых сплетений. Стенки желудочков являются исходным местом роста эпендимом, однако, основная часть этих опухолей лежит вне полости желудочков.

Для опухолей боковых желудочков характерно расширение желудочковой системы без смещения ее с наличием дефекта наполнения соответственно месту расположения опухоли. Степень расширения желудочка зависит от степени сдавления монроева отверстия. Вся система может быть расширена в результате нарушения ликвородинамики (рис. 87).

К опухолям средней линии относят опухоли третьего желудочка, прозрачной перегородки, мозолистого тела, опухоли шишковидной железы и опухоли подкорковых узлов.

Для опухолей третьего желудочка характерна закрытая гидроцефалия без изменения топографии боковых желудочков. На специальных снимках на фоне расширенного третьего желудочка выявляется дефект наполнения за счет вдавления края опухоли (рис. 88). При опухолях в переднем отделе третьего желудочка может быть окклюзия одного из монроевых отверстий с закрытой водянкой соответствующего бокового желудочка. Опухоли задних отделов третьего желудочка, четверохолмия, шишковидной железы вызывают сдавление сильвиева водопровода. Дефект наполнения заднего отдела третьего желудочка в этих случаях, возможно выявить только при вентрикулографии. Опухоли зрительного бугра также дают дефект наполнения в тени третьего желудочка, но при этом оттесняют его в противоположную сторону. Иногда дефекты наполнения в области дна третьего желудочка обусловлены прорастающими в него опухолями гипофиза и гипофизарной области.

Опухоли мозолистого тела в зависимости от локализации в том или другом отделе раздвигают передние рога боковых желудочков, сдавливают один из них (рис. 89) или дают дефект наполнения в, теле желудочка, а также окклюзию одного или обоих монроевых отверстий. На ангиограммах отличается и приподнятость a. pericallosa и другие изменения, которые напоминают гидроцефалию.

Для опухолей прозрачной перегородки характерно расширение ее с наличием срединно расположенной мягкотканной тени с выпуклыми очертаниями, выбухающей в просвет расширенных передних рогов. На ангиограммах в венозной фазе отмечается расширение v. septi pellucidi и смещение венозного угла кзади.

Опухоли базальных узлов в зависимости от локализации характеризуются сдавлением бокового желудочка снизу и сбоку с наличием мягкотканной тени, вдающейся в просвет центральной части. "Крыша" соответствующего желудочка приподнята. Третий желудочек изогнут. На ангиограммах выявляется сглаженность бифуркации внутренней сонной артерии, раздвигание передней и средней мозговых артерий, смещение передней мозговой артерии за среднюю линию. В венозной фазе отмечается увеличение венозного угла из-за приподнятости v. thalamostriata, смещение вверх внутренней вены мозга и смещение книзу вены Розенталя.

К опухолям задней черепной ямы относятся опухоли мозжечка, опухоли варолиева моста и опухоли мосто-мозжечкового угла.

Опухоли задней черепной ямы характеризуются выраженным повышением внутричерепного давления вследствие нарушения оттока спинномозговой жидкости из желудочковой системы. В ряде случаев возникает окклюзионная водянка головного мозга.

Большое значение в дифференциальной диагностике опухолей задней черепной ямы с часто встречающимися в этой области арахноидитами имеют контрастные методики исследования ликворных пространств - пневмоэнцефалография, вентрикулография и цистернография. Каждая из этих методик имеет свои показания в зависимости от предполагаемой локализации процесса.

Исследование сосудов при диагностике опухолей данной локализации дает меньше информации из-за трудности оценки вертебральных ангиограмм в связи с выраженной вариабельностью хода сосудов вертебро-базилярной области. Однако выявление патологической сосудистой сети опухоли значительно облегчает задачу (рис. 90).

Пневмоэнцефалография и вентрикулография при опухолях задней черепной ямы большей частью устанавливают лишь наличие внутренней водянки и только в отдельных случаях при этих исследованиях удается четко выявить третий желудочек, сильвиев водопровод, четвертый желудочек, а также некоторые цистерны основания мозга, по особенностям смещения и деформации которых можно судить об исходном пункте роста опухоли. Значительно четче все эти образования удается получить при томографическом исследовании, произведенном в условиях контрастирования ликворных пространств. Целесообразно производить томограммы в сагиттальной плоскости (в срединной плоскости и на 0,5 см вправо и влево от нее) и во фронтальной плоскости на глубине расположения четвертого желудочка (на 2,0-2,5 см кзади от наружного слухового отверстия). Существуют различные ориентиры, указывающие на нормальное расположение некоторых ликворных полостей и позволяющие судить об их смещении. Так, точка Лисгольма определяет положение сильвиева водопровода. В норме она находится на границе передней и средней трети расстояния от спинки турецкого седла до вершины лямбдовидного шва. О расположении четвертого желудочка можно судить по точке Твининга, которая находится на середине расстояния от бугорка турецкого седла до внутреннего затылочного бугра. По данным В.Н. Гусаковой, расстояние от спинки турецкого седла до середины дна четвертого желудочка составляет 2,8-4,5 см, а расстояние от блюменбахова ската до нижнего угла четвертого желудочка - 2,7-3,5 см. По Р.С. Тяпиной, задне-нижние отделы третьего желудочка располагаются на линии, проведенной от бугорка седла к супрапинеальному завороту. Эта линия составляет с линией, соединяющей корень носа и бугорок седла, угол в 140°. Уменьшение этого угла свидетельствует о вклинении в тенториальное отверстие снизу, увеличение угла - об опущении третьего желудочка в тенториальное отверстие.

При опухолях полушарий мозжечка, помимо расширения боковых и третьего желудочков в связи с окклюзионной водянкой, отмечается смещение четвертого желудочка в противоположную сторону или его сдавление на стороне опухоли без смещения. При расположении опухоли в передних или задних отделах мозжечка четвертый желудочек смещается соответственно кпереди или кзади. При опухолях червя мозжечка

выявляется резкое расширение сильвиева водопровода и сдавление четвертого желудочка. Опухоли, расположенные в области большой цистерны, ведут к окклюзии каудальнее четвертого желудочка и к расширению сильвиева водопровода и четвертого желудочка. При опухолях моста изменяется расположение сильвиева водопровода - он смещается и дугообразно изгибается кверху, при этом расстояние до ската увеличивается. Может быть боковое смещение сильвиева водопровода, а также смещение кзади четвертого желудочка.

Контрастирование задних отделов третьего желудочка, сильвиева водопровода и четвертого желудочка может быть произведено путем вентрикулографии с рентгеноположительными контрастными веществами - майодилом или конреем. Последний, смешиваясь со спинномозговой жидкостью, дает четкое контрастирование всех отделов желудочковой системы. При использовании майодила необходимо путем изменения положения головы перевести его в третий и четвертый желудочки. Визуальный контроль за перемещением контрастного вещества в желудочковой системе значительно облегчается при использовании рентгенотелевидения. На снимках при введении рентгеноположительных контрастных веществ четко выявляется смещение и дефекты наполнения каудальных отделов желудочковой системы, что имеет решающее значение для диагностики (рис. 91).

Большое значение имеет рентгенологическое исследование для диагностики опухолей мосто-мозжечкового угла и, в частности, неврином восьмой пары черепно- мозговых нервов.

Рост этой опухоли идет из периневральных или эндоневральных отделов вестибулярного или реже кохлеарного нервов. Обычно местом возникновения опухоли является участок нервного ствола, находящийся во внутреннем слуховом проходе. В связи с этим основным рентгенологическим симптомом опухоли является изменение внутреннего слухового прохода, выявляемое на снимках пирамид по Стенверсу, на снимках с проекцией пирамид в глазницы и на томограммах. Внутренний слуховой проход расширяется, причем расширяется преимущественно медиальная его часть, расположенная ближе к верхушке (рис. 92). Верхний край внутреннего слухового прохода становится менее четким, и просветление распространяется до верхнего ребра пирамиды, Иногда четкость краев внутреннего слухового прохода не нарушается, и при увеличенной ширине стенки его сохраняют параллельность направления. В таких случаях надо помнить о возможности физиологической асимметрии, когда ширина одного внутреннего слухового прохода превосходит ширину другого на 2 и даже на 3 мм. Поэтому заключение о невриноме в этих случаях может быть дано только при тщательном сопоставлении рентгенологических и клинических данных. Иногда также при сохранении четкости костных стенок внутренний слуховой проход приобретает баллонообразную форму (рис. 93). Костные изменения внутреннего слухового прохода наблюдаются в 85-

90% случаев неврином этой локализации и нередко сочетаются с изменениями в прилежащих отделах пирамиды, вызванными давлением той части опухоли, которая вышла из пирамиды в боковую цистерну моста. Если большая часть опухоли лежит вне внутреннего слухового прохода, то изменений на снимках может и не выявиться. В отдельных случаях может быть расширено яремное отверстие на стороне невриномы, выявляемое лучше всего на томограммах.

На цистернограммах, выполненных в сидячем положении больного при сильном сгибании головы вперед и лобном прилежании к кассете, отмечается смещение третьего желудочка, сильвиева водопровода и четвертого желудочка за среднюю линию, ампутация боковой части четвертого желудочка на стороне опухоли, а также основной рентгенологический симптом - деформация и смещение боковой цистерны моста и дефект наполнения, вызванный выступающей в цистерну опухолью. При больших невриномах боковая цистерна моста на стороне опухоли газом вообще не выполняется.

На боковой цистернограмме отмечается смещение кзади и дугообразный изгиб сильвиева водопровода, смещение третьего желудочка вперед. При росте невриномы в сторону большого затылочного отверстия, вследствие сдавления дистальной части четвертого желудочка, может возникнуть окклюзионная водянка без смещения желудочковой системы. На вертебральных ангиограммах может отмечаться смещение основной артерии и передне-верхней артерии мозжечка.

Более редко встречающиеся новообразования области мосто-мозжечкового угла - опухоли гассерова узла ведут, как правило, к выраженным деструктивным изменениям височных костей.

Деструкции могут локализоваться по верхнему ребру пирамиды, а могут захватывать и всю ее верхушку (рис. 94).

Особую группу представляют собой опухоли гипофиза и гипофизарной области. К опухолям, располагающимся в селлярной и околоселлярной области, относятся аденомы гипофиза (хромофобные, эозинофильные и смешанные), краниофарингиомы, арахноидэндотелиомы бугорка турецкого седла, ольфакторной ямки, медиальных отделов малых крыльев клиновидной кости и канала зрительного нерва, глиомы зрительного нерва и хиазмы. Рентгенологическая диагностика этих опухолей основывается на выявлении костных изменений и обызвествлений в этой области, а также на смещении и деформации ликворных пространств - базальных цистерн и третьего желудочка.

В ряде случаев отмечается смещение крупных сосудов, а также деформация кавернозного синуса.

Аденомы гипофиза характеризуются изменениями турецкого седла. Особенно выражены эти изменения при хромофобной аденоме. При этом турецкое седло увеличивается в размерах, дно его продавливается в пазуху клиновидной кости, высота пазухи снижается. Продавливание дна может быть как симметричным, так и

асимметричным. Особенности изменений клиновидной кости хорошо выявляются на томограммах, произведенных во фронтальной плоскости. При боковом направлении роста опухоли на таких томограммах видна асимметрия дна седла, тела и пазухи клиновидной кости (см. рис. 14). На боковом снимке возникает картина многоконтурности дна. Иногда дно продавливается главным образом в задних отделах. В таких случаях, помимо истончения и смещения спинки седла кзади, создается впечатление значительного ее удлинения и вогнутости. Характерным для аденом гипофиза является сохранность задних клиновидных отростков даже при резких разрушениях спинки. Иногда клиновидные отростки, отделенные от спинки, оказываются значительно смещенными кверху растущей в этом направлении опухолью. В некоторых случаях деструкция дна седла возникает в передних отделах. При этом передние клиновидные отростки истончаются и смещаются вверх (рис. 95). На краниограммах иногда выявляются изменения смежных костных образований - расширение и разрушение стенок каналов зрительных нервов, расширение верхних глазничных щелей, сдавление задних ячеек лабиринта решетчатой кости. В редких случаях в полости седла выявляются мелкие обызвествления.

Степень выраженности костных изменений при опухолях гипофиза не соответствует истинной величине новообразования. В ряде случаев даже при крупных опухолях турецкое седло изменено очень незначительно. Это связано с ростом опухоли вверх. В таких случаях быстро возникают зрительные расстройства из-за сдавления хиазмы, эндокринно-обменные нарушения в связи с воздействием на дно третьего желудочка, а также гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Особенности распространения опухоли гипофиза вверх и объем новообразования могут быть выявлены на пневмоцистернограммах. При этом смещается кпереди и кверху хиазмальная цистерна, деформируется и смещается межножковая цистерна, а также медиальная цистерна моста. Воздух в цистернах очерчивает верхнюю поверхность новообразования (рис. 20). При крупных опухолях могут быть изменения со стороны желудочковой системы. На пневмоэнцефалограммах отмечается деформация передне-нижних отделов третьего желудочка и передних рогов боковых желудочков. Из-за нарушения оттока спинномозговой жидкости может развиться внутренняя водянка. На ангиограммах может выявиться смещение супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии латерально и приподнятость начального отдела передней мозговой артерии.

При эозинофильной аденоме гипофиза изменения со стороны турецкого седла выражены обычно меньше, чем при хромофобной аденоме. Особенности формы и размера седла при этом также зависят от направления роста опухоли. Для эозинофильной аденомы характерны изменения костей мозгового и лицевого черепа и других отделов скелета. Череп увеличивается, причем превалирует увеличение лицевого скелета, особенно нижней челюсти. Сильнее выступают надбровные дуги, увеличивается объем придаточных пазух носа, утолщаются кости свода. Изменения со стороны позвоночника

выражаются в увеличении передне-заднего размера тел позвонков. Утолщается кортикальный слой длинных трубчатых костей, возникают периоститы, обызвествления в местах прикрепления сухожилий. Происходит утолщение мягких тканей, особенно заметное в области лица и дистальных отделов конечностей.

В полости турецкого седла, над седлом или в пазухе клиновидной кости может развиваться краниофарингиома. Эта опухоль имеет несколько названий: опухоль Эрдгейма, опухоль гипофизарного хода, опухоль кармана Ратке. Возникает она из глоточного эпителия, выстилающего карман Ратке - углубления на задней стенке глотки, существующего только в периоде эмбрионального развития. Эта опухоль часто кистозно перерождается, но может быть и смешанного строения, включая в себя, помимо кист, и плотную опухолевую ткань. Краниофарингиома - наиболее часто обызвествляющаяся опухоль, причем особенно часто обызвествляется она у детей. Обызвествленные включения могут откладываться в ткани опухоли в виде отдельных глыбок и в стенках кист. Может быть обызвествлена капсула всей опухоли (рис. 76). Краниофарингиома путем непосредственного давления может вызывать деструкцию дна и спинки турецкого седла. При отсутствии типичного обызвествления рентгенодиагностика краниофарингиомы основывается на оценке изменений седла и данных контрастных методик исследования. При пневмоэнцефалографии определяется сдавление базальных цистерн, смещение боковых и третьего желудочка опухолью, а при ангиографии - приподнятость начального отдела передней мозговой артерии. Существенное значение для диагностики краниофарингиомы имеет цистография - исследование с помощью введения газа в полость кисты.

При арахноидэндотелиоме бугорка турецкого седла отмечается гиперостоз площадки клиновидной кости, отклонение кзади и деструкция спинки турецкого седла. Может быть крупное обызвествление над входом в седло. На пневмоэнцефалограммах выявляется смещение супраселлярных цистерн, сдавление переднего отдела третьего желудочка, приподнятость основания переднего рога бокового желудочка.

Иногда большие трудности при дифференциальной диагностике с опухолями гипофиза представляют супраселлярные глиомы - глиома хиазмы и гипоталамуса. Они также ведут к деструктивным изменениям седла, однако, в меньшей мере, чем аденомы гипофиза, также могут давать обызвествления в виде глыбок, как и хромофобная аденома, но с локализацией этих обызвествлений выше и кпереди и также приводить к расширению канала зрительного нерва. Симптом расширения канала зрительного нерва является ведущим для глиомы хиазмы и глиомы зрительного нерва (рис. 96), однако всегда нужно помнить о возможной физиологической асимметрии и в этом отделе.

Глава 7

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЕГО ОБОЛОЧЕК

В группу воспалительных заболеваний головного мозга входит ряд нозологических форм: арахноидиты различной локализации, менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга и др. Ведущее значение в диагностике этих заболеваний имеет неврологический метод исследования, рентгенологические данные лишь уточняют характер морфологических изменений головного мозга и оболочек. На обзорных снимках черепа патологических изменений большей частью не выявляется. Иногда имеются вторичные гипертензионные изменения со стороны костей свода или основания. В поздние сроки после перенесенных воспалительных заболеваний могут быть обнаружены обызвествления в участках поражения мозгового вещества (рис. 97), но они не имеют каких-либо характерных особенностей. Наиболее достоверные данные о состоянии мозга и его оболочек при этих заболеваниях дает пневмоэнцефалографический метод исследования.

При арахноидитах отмечается деформация подпаутинных пространств и цистерн. Различают две формы арахноидита: слипчивый арахноидит, когда образуются пластинчатые сращения между мягкой и паутинной оболочками и облитерируются цистерны, и кистозный арахноидит, когда одновременно с аналогичными изменениями в оболочках возникают гнездные атрофии в коре мозга.

Кистевидные скопления воздуха обусловлены компенсаторным расширением участков подпаутинных пространств (рис. 98).

По локализации арахноидиты подразделяются на конвекситальные, базальные, оптико-хиазмальные и арахноидиты задней черепной ямы.

При конвекситальном арахноидите слипчивые изменения в оболочках локализуются по выпуклой поверхности больших полушарий. Могут при этом поражаться оболочки только одного какого-либо полушария. Иногда слипчивые изменения в оболочках локализуются по обеим сторонам от срединной линии, захватывая полосу шириной в несколько сантиметров (рис. 99).

Базальные арахноидиты локализуются на основании мозга, сопровождаются поражением черепно-мозговых нервов. Ввиду возникающего слипчивого процесса в цистернах основания мозга затрудняется отток ликвора и развивается внутренняя водянка. Базальные цистерны резко деформируются и суживаются, а иногда и совсем не заполняются газом.

При оптико-хиазмальном арахноидите воспалительный процесс локализуется в области хиазмы. Клинически при этом иногда быстро нарастают явления атрофии зрительных нервов, и может быстро развиться снижение зрения вплоть до слепоты. На снимках может быть выявлен остеопороз деталей турецкого седла и атрофия спинки из- за давления переполненных ликвором цистерн. Может быть нерезкое расширение канала зрительного нерва с неровными краями и участками остеопороза в смежных отделах. При

пневмоэнцефалографии, а еще более отчетливо при пневмоцистернографии отмечается недостаточное заполнение базальных цистерн с деформацией их из-за сдавления арахноидальными сращениями. Для уточнения особенностей деформации цистерн можно произвести томографическое исследование в условиях пневмоцистернографии. Наилучшее заполнение базальных цистерн достигается в положении больного сидя с запрокинутой назад головой. Снимки при этом выполняются в боковой проекции горизонтальным ходом пучка рентгеновых лучей.

Арахноидит задней черепной ямы ведет к нарушению прохождения ликвора через отверстия Мажанди и Люшка и к развитию внутренней водянки. При полной непроходимости этих отверстий наступает окклюзионная водянка и резкое повышение внутричерепного давления. Большие трудности представляет дифференциальная диагностика между арахноидитом и опухолью задней черепной ямы. В том и другом случае рентгенологически выявляются выраженные симптомы гипертензии, а при вентрикулографии - окклюзионная водянка. Важное значение в этих случаях приобретает оценка задних отделов системы желудочков: каудального отдела третьего желудочка, сильвиева водопровода, четвертого желудочка, а также цистерн задней черепной ямы. При опухолях удается выявить смещение и деформацию этих образований. При арахноидите смещений каудальных отделов желудочковой системы не наблюдается.

В острых случаях менингита рентгенологическое исследование не производится - клиническая картина достаточно ясна на основании неврологических и лабораторных данных. В периоде остаточных явлений после перенесенного менингита может быть гипертензионно-гидроцефальный синдром с соответствующими изменениями со стороны костей черепа, внутренняя и наружная водянка с атрофией вещества мозга, слипчивый или кистозный арахноидит.

При энцефалите на снимках черепа могут быть выявлены симптомы повышения внутричерепного давления. На пневмоэнцефалограммах часто определяется внутренняя водянка. В некоторых случаях желудочки, наоборот, представляются суженными. Большие трудности для рентгенологической диагностики представляют формы энцефалита, сопровождающиеся локальным отеком мозга. В этих случаях пневмоэнцефалографические данные почти неотличимы от картины опухоли.

Рентгенологическое исследование имеет важное значение при подозрении на абсцесс головного мозга. Чаще всего абсцесс имеет отогенную этиологию. В этих случаях выявление воспалительного процесса в среднем ухе и наличие изменений в области височной кости может иметь существенное значение для диагноза. Для рентгенодиагностики заболеваний среднего уха, как известно, применяются прицельные снимки височной кости по Шюллеру и по Майеру. Уточняют степень деструктивных изменений пирамиды снимки по Стенверсу и томограммы. На этих снимках, кроме воспалительных изменений типа мастоидита или эпитимпанита, могут быть обнаружены

деструктивные изменения, вызванные холестеатомой. Разрушения при холестеатоме могут быть очень обширными. При воспалительных процессах в числе прочих костных структур может подвергнуться разрушению также крыша барабанной полости и крыша лабиринта, и процесс может перейти на оболочки мозга, вызывая либо клиническую картину менингита, либо, давая начало формированию абсцесса мозга. При абсцессе головного мозга на снимках черепа обычно выявляются симптомы гипертензии, в отдельных очень редких случаях в полости абсцесса может быть обнаружен газ. С целью выявления газа снимки целесообразно производить и в горизонтальном, и в вертикальном положении больного. На пневмоэнцефалограммах при абсцессе имеется картина объемного процесса в полости черепа, на ангиограммах - смещение артерий, аналогичное смещению артерий при опухоли мозга. Преимущественной локализацией отогенных абсцессов мозга является височная доля, реже абсцесс образуется в области задней черепной ямы.

Глава 8

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В настоящее время детально изучено большое число различных паразитарных заболеваний человека. При этих заболеваниях, наряду с поражением других органов и систем организма, в той или иной мере страдает и центральная нервная система, преимущественно головной мозг. Как правило, при паразитарных заболеваниях нервная система поражается вторично, в результате воздействия токсинов, выделяемых паразитами в процессе их жизнедеятельности и при распаде. Однако наряду с этим существуют и такие паразитарные заболевания, при которых одним из излюбленных мест локализации паразитов оказывается нервная ткань. В подобных случаях неврологические расстройства обычно выступают на первый план в клинической картине заболевания.

Большинство паразитарных заболеваний нервной системы вызывается различными гельминтами, но могут быть и другие паразиты, в частности простейшие одноклеточные организмы. По частоте поражения на первом месте стоит цистицеркоз головного мозга. Это заболевание вызывается личинками свиного цепня (Taenia solium). Заражение человека этим видом гельминта происходит при употреблении непроваренного свиного мяса, пораженного финнами.

Цистицерк представляет собой прозрачный пузырек размерами от просяного зерна до 1,0-1,5 см в диаметре и более, заполненный жидкостью. К внутренней поверхности его стенки прикрепляется головка паразита с присосками и венчиком крючьев. В головном мозгу цистицерки могут локализоваться в области больших полушарий, в желудочках и на основании мозга в ликворных цистернах. Густота сосудистой сети мягкой мозговой оболочки выпуклой поверхности полушарий и малый диаметр корковых капилляров создают наиболее благоприятные условия для оседания онкосфер именно в этих отделах. Зародыш при этом проникает в подпаутинные пространства и там

фиксируется. Нефиксированные онкосферы по периваскулярным путям проникают вглубь вещества мозга. Из-за токсического воздействия паразита на окружающие ткани вокруг него образуется соединительнотканная капсула, которая ухудшает условия жизнедеятельности цистицерка и он постепенно погибает, подвергаясь творожистому расплавлению с последующим обызвествлением.

Продолжительность жизни цистицерков в головном мозгу, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 30 лет. При жизни паразитов и в период их гибели в кровь и ликвор поступают токсические продукты обмена, в частности янтарная кислота, вызывающая воспалительные реакции в нервной ткани и сосудах мозга. Появляются обширные инфильтраты в стенках сосудов. Возникают спазмы, стазы, тромбообразование, периваскулярные кровоизлияния. Наступают нарушения ликвородинамики из-за периодически нарастающего реактивного отека мозга и преходящей окклюзии путей ликворооттока. В головном мозгу может быть до 1000 и более паразитов, но могут быть и одиночные цистицерки. Паразиты могут у одного и того же больного находиться и в желудочках, и на основании мозга, и в гемисферах.

Неврологическая картина зависит от локализации цистицерков и от степени их токсического влияния на сосуды и нервную ткань. При поражении цистицерком больших полушарий возникают эпилептические припадки и фокальные судороги в результате раздражения коры цистицерками и в связи с развивающимися васкулитами, отеком и набуханием мозга. При локализации цистицерков в желудочковой системе на первый план выступают нарушения ликвородинамики, которые появляются либо в результате окклюзии нефиксированным цистицерком наиболее узких отделов системы (сильвиева водопровода или отверстия Мажанди), либо из-за развития продуктивного эпендиматита. При наиболее частой локализации цистицерка в четвертом желудочке возникают брунсовские приступы из-за гемодинамических расстройств, в результате резких изменений внутричерепного давления.

На основании мозга цистицерки локализуются в базальных цистернах. Возникают слипчивые изменения в оболочках, вызывающие картину базального лептоменингита с поражением черепно-мозговых нервов.

В некоторых случаях мозг может быть буквально нафарширован паразитами, но никаких неврологических изменений при этом не определяется.

Рентгенологические данные при цистицеркозе весьма разнообразны и соответствуют описанным выше патоморфологическим изменениям. На снимках могут быть выявлены признаки повышения внутричерепного давления и нередко мелкие овальной формы обызвествления в полости черепа (рис. 100). Одновременно могут иметь место обызвествления и в мягких тканях, главным образом в мышцах конечностей и в легких. На пневмоэнцефалограммах чаще всего наблюдаются выраженные явления слипчивого конвекситального арахноидита. При локализации паразитов в четвертом желудочке или в

базальных цистернах из-за нарушения оттока ликвора возникает внутренняя водянка, в ряде случаев окклюзионная. Водянка может иметь и гиперсекреторную природу; в связи с раздражающим действием токсинов на сосудистые сплетения желудочков. У некоторых больных при внутрижелудочковом или пристеночном расположении цистицерков их слабоинтенсивные тени могут быть выявлены на фоне газа, находящегося в желудочках (рис. 101, 102). В некоторых случаях на пневмоэнцефалограммах отмечается деформация стенки желудочка в связи с подтягиванием ее Рубцовыми изменениями в веществе мозга. При наличии размягчения мозга с образованием кисты, а также при локальном отеке мозга может возникнуть картина объемного процесса в полости черепа. Смещение сосудов, выявляемое на ангиограммах, зависит при этом от локализации поражения.

Эхинококкоз головного мозга возникает в результате развития в организме человека личиночной стадии собачьего цепня. Поражение мозга эхинококком встречается относительно редко. На первом месте по частоте поражения стоят внутренние органы - печень, легкие. В головном мозгу может развиться и однокамерный и многокамерный эхинококк. Локализация может быть различная, но большей частью он располагается в белом веществе больших полушарий. Клиническая картина имеет большое сходство с картиной опухоли головного мозга. После гибели паразита некротические массы часто подвергаются обызвествлению. При нагноении эхинококковой кисты образуется абсцесс.

Рентгенологические симптомы эхинококка головного мозга связаны с особенностью локализации паразита и фазой его развития. При нарушении ликвородинамики могут возникнуть явления внутричерепной гипертензии. Иногда наблюдаются локальные изменения в костях черепа, связанные с давлением эхинококковой кисты. Патогномоничным рентгенологическим симптомом эхинококка является шаровидная тень с отдельными вкраплениями извести в оболочке паразита. При контрастных методиках рентгенологического исследования обнаруживаются признаки объемного процесса в полости черепа.

К паразитарным поражениям головного мозга относится также токсоплазмоз. Это заболевание вызывается токсоплазмами - простейшими, относящимися к классу жгутиковых. Токсоплазмоз подразделяют на врожденный и приобретенный. При приобретенном токсоплазмозе чаще всего встречается бессимптомное носительство паразитов. При врожденном токсоплазмозе паразиты проникают через плаценту от больной или клинически здоровой матери - носительницы паразитов. Попавшие в организм токсоплазмы долго сохраняются в виде цист. В дальнейшем оболочка цист лопается и, токсоплазмы током крови разносятся по всему телу. Токсоплазмы размножаются в клетках ретикулярной ткани, в эндотелии сосудов, в лимфе, в тканевой жидкости и секретах. Благоприятная среда для них спинномозговая жидкость. Образование скоплений токсоплазм в эндотелии сосудов головного мозга может

приводить к тромбозам, эмболии и гемодинамическим нарушениям. При гибели паразитов происходит их обызвествление.

В случаях инфицирования плода в ранних фазах беременности могут развиться явления менингоэнцефалита или возникнуть различные уродства, в том числе черепа и головного мозга. Для врожденного токсоплазмоза особенно характерно поражение глаз, чаще всего по типу хореоретинита.

Рентгенодиагностика токсоплазмоза основывается на выявлении обызвествлений в веществе головного мозга. Эти обызвествления имеют различную величину и самую разнообразную, чаще неправильную, полигональную форму, иногда в виде узелков, кораллов и дугообразных линий. Обызвествления могут локализоваться в белом веществе полушарий, в базальных ганглиях (рис. 103), в боковых желудочках, в стволе мозга и мозжечке. Обызвествление сосудистых сплетений боковых желудочков в детском возрасте считается существенным указанием на наличие врожденного токсоплазмоза. Кроме этих обызвествлений, рентгенологически при токсоплазмозе могут быть выявлены явления гидроцефалии, микроцефалии и различные формы аномалий развития черепа и головного мозга.

Глава 9

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рентгенологическое, исследование имеет важную, а иногда и решающую роль в диагностике, как острой недостаточности мозгового кровообращения, так и патологических изменений сосудов каротидной и вертебральной систем. Ведущее значение при этом имеет ангиографическое исследование с выполнением серийных снимков для фиксации всех фаз кровотока в сосудах мозга. Краниографические данные, как правило, дают очень мало информации для выявления имеющихся изменений. Пневмоэнцефалография имеет значение для характеристики морфологических изменений в мозгу лишь при некоторых формах патологических изменений сосудов, при острых нарушениях мозгового кровообращения она противопоказана.

Недостаточность мозгового кровообращения принято разделять на хроническую и острую. К последней относятся кризы, динамические нарушения мозгового кровообращения и инсульты. В связи с более широким применением хирургических вмешательств при острых нарушениях мозгового кровообращения стали чаще проводить рентгенологические исследования для определения характера инсульта и для уточнения локализации гематомы.

Возникновение внутримозговых гематом связано со стазом крови в сосудах мозга и локальным диапедезом ее через сосудистую стенку. Разрыв сосуда наблюдается редко. В соответствии с этим на ангиограммах почти никогда не отмечается выход контрастного вещества из пораженного сосуда, и ангиографическая диагностика гематом основывается

на смещении сосудов (передней, средней мозговых артерий или сифона), выявлении бессосудистого участка в зоне распространения гематомы и увеличении времени мозгового кровотока. Смещение сосудов связано как с отдавливанием их самой гематомой, так и с воздействием перифокального отека. Последний развивается постепенно, и потому в первый день после инсульта смещения сосудов может еще не наблюдаться. В связи с замедлением кровотока, особенно выраженного в пораженном сосуде, на ангиограммах может возникнуть впечатление ампутации этого сосуда. В таких случаях следует произвести ангиографическое исследование с увеличенными интервалами между снимками, и в более поздние сроки ранее не заполнявшийся сосуд окажется контрастированным на всем протяжении. Остановка контрастного вещества в сосудах может быть и в результате спазма, однако спазм особенно часто возникает в области сифона, при этом передняя и средняя мозговые артерии не заполняются на всем их протяжении.

Ишемический инсульт в результате окклюзии интракраниальных сосудов характеризуется наличием на ангиограммах культи крупного сосуда, обнаруживаемой во всех фазах исследования. Значительно труднее выявляется окклюзия более мелких ветвей, так как у больных с выраженным атеросклерозом ветви второго-третьего порядка резко истончены и на ангиограммах едва определяются. Ангиографическое исследование, проведенное спустя несколько суток после тромбирования этих ветвей, дает возможность правильно поставить диагноз на основании раздвигания более крупных артериальных стволов в результате отека, возникшего вокруг очага размягчения.

При выявлении незаполнения какого-либо крупного сосуда диагноз тромбоза может быть установлен только при наличии культи этого сосуда (рис. 104). Следует иметь в виду, что незаполнение сосуда может быть связано также с вариантом или аномалией развития, спазмом сосуда, сдавлением сосуда перифокальным отёком или опухолью.

Большое значение имеет ангиографическое исследование для выявления стенозов, тромбозов, а также патологической извитости магистральных сосудов шеи, которые нередко ведут к ишемическому инсульту.

Стеноз и тромбоз сонных артерий имеют типичную локализацию. Наиболее часто тромбоз возникает в области внутренней сонной артерии тотчас над бифуркацией, причем тромб распространяется кверху иногда до сифона и выше. Типичным местом является также область устья общей сонной артерии и область сифона внутри черепа. Значительно реже эти изменения наблюдаются в других крупных сосудах шеи. В подавляющем числе случаев тромб располагается на атеросклеротической бляшке.

Патологическая извитость и перегибы внутренней сонной артерии обнаруживаются перед вхождением ее в полость черепа, а также в начальном отделе над бифуркацией. Патологическая извитость и перегибы могут быть связаны с аномалией развития сосуда, однако основная роль в возникновении этих изменений принадлежит атеросклерозу,

особенно в сочетании с гипертонией, что приводит к гибели эластических волокон, расширению и удлинению артерии.

Тромбоз, сужение внутренней сонной артерии, а также ее удлинение с образованием перегибов и дополнительных петель приводят к снижению давления и к замедлению скорости кровотока в сосудах мозга, что предрасполагает к возникновению ишемического инсульта. Пристеночные тромбы могут быть источником эмболии мозговых сосудов.

При рентгенологическом исследовании на обзорных снимках черепа изменений, как правило, не обнаруживается. Лишь иногда может быть усиление сосудистого рисунка, расширение ложа теменно-основного венозного синуса. При отеке мозга может наблюдаться смещение шишковидной железы. На снимках шеи, особенно на томограммах, может быть обнаружено уплотнение в мягких тканях на уровне С3-С4 позвонков, что соответствует области бифуркации в результате обызвествления сосудистой стенки. Могут быть обызвествлены стенки сифона.

На каротидных ангиограммах при тромбозе выявляется культя внутренней сонной артерии, имеющая чаще конусовидную форму. При стенозе просвет артерии сужен равномерно концентрически, либо эксцентрически в связи с пролабированием атероматозной бляшки в просвет сосуда.

Проводя дифференциальную диагностику этих изменений со спазмом, следует отметить, что при спазме сонная артерия заполняется на всем протяжении экстракраниальной части вплоть до сифона и остановки контрастного вещества на протяжении шейного ее отдела не наблюдается.

При затруднении кровотока по магистральным сосудам шеи на ангиограммах выявляется расширение коллатеральных сосудов. Может иметь место расширение передней соединительной артерии и переток контрастного вещества из сосудов противоположного полушария с заполнением передней и средней мозговых артерий на стороне тромбированных шейных сосудов. Эти компенсаторные изменения выявляются при производстве каротидной ангиографии на противоположной стороне. При некоторых вариантах развития виллизиева круга, когда переток крови через переднюю соединительную артерию невозможен (отсутствие передней соединительной артерии или резкое ее сужение), основную роль в компенсации нарушенного кровообращения принимают на себя анастомозы между системами внутренней и наружной сонных артерий пораженной стороны, при этом глазничная артерия становится главным коллатеральным путем. С глазничной артерией анастомозируют средняя оболочечная артерия, дистальная ветвь внутренней челюстной артерии, а также конечная ветвь наружной челюстной артерии - a. angularis. Ширина глазничной артерии на ангиограммах в этих случаях увеличивается. Заполнение передней и средней мозговых артерий через глазничную

артерию в связи со значительным замедлением кровотока через анастомозы резко запаздывает и контрастирование этих сосудов видно в поздние фазы ангиографии.

Значительно меньшее значение для установления коллатерального кровообращения имеют анастомозы между передней, средней и задней мозговыми артериями на поверхности полушария, а также другие связи между каротидной и вертебро-базилярной системами.

Рентгенологическое исследование дает также возможность диагностировать атеросклеротические поражения сосудов головного мозга. На краниограммах нередко выявляется обызвествление стенок сифона внутренней сонной артерии. На боковых снимках эти обызвествления имеют вид линейных или дугообразных теней в проекции турецкого седла. На прямом снимке этот участок артерии находится в ортогональном положении и проецируется в медиальном отделе орбиты в виде плотного кольца. При контрастном исследовании сосудов отмечается их выпрямленность с отсутствием плавных изгибов. Ширина просвета артерий не меняется. Часто имеет место неравномерное сужение просвета сифона внутренней сонной артерии с множественными мелкими краевыми дефектами.

Рентгенологическое исследование имеет ведущее значение для диагностики аневризм.

Артериальные аневризмы наиболее часто локализуются в передней части виллизиева круга и исходят или из горизонтального отдела передней мозговой артерии (рис. 105) или из передней соединительной артерии. Нередко встречаются аневризмы в области задней соединительной артерии (рис. 106), а также сифона внутренней сонной артерии. На краниограммах в отдельных случаях могут быть выявлены изменения костей, возникшие в результате прямого воздействия аневризмы - деструктивные изменения в области верхушки пирамиды, спинки седла, задних и передних клиновидных отростков, внутренних отделов малых крыльев, костных стенок канала зрительного нерва. Может быть расширена верхняя глазничная щель. Прямым признаком аневризмы является обызвествление ее стенок Обычно это тонкие линейные, дугообразные или округлые тени, проецирующиеся пара- или супраселлярно. Но подобные изменения при аневризмах встречаются редко. На пневмоэнцефалограммах также большей частью изменений не выявляется. Однако при крупных аневризмах может быть приподнято дно третьего желудочка и передние рога боковых желудочков. Важным пневмоэнцефалографическим признаком аневризмы является незаполнение воздухом базальных цистерн. Этот симптом является особенно ценным для диагностики аневризм в тех случаях, когда ввиду

тромбирования они не контрастируются на ангиограммах.

Наиболее важной методикой распознавания аневризм является ангиография. Как правило, необходимо производить двухстороннюю ангиографию, так как на основании

неврологических данных установить локализацию аневризмы трудно и, кроме того, могут иметь место множественные аневризмы.

На ангиограммах артериальные аневризмы представляются в виде шаровидных или мешковидных образований, широко или посредством узкой шейки связанных с артерией. Форма их может быть неправильной, иногда типа песочных часов. По форме и величине выявленной на ангиограммах аневризмы нельзя с достоверностью судить об истинных ее размерах, так как в большинстве случаев полость аневризмы частично заполнена кровяными сгустками, и она кажется меньшей, чем есть на самом деле. Шейка аневризмы также может содержать кровяные сгустки и потому ширина ее на ангиограммах может не соответствовать истинной ширине хода. В некоторых случаях шейка аневризмы вообще не выявляется на ангиограммах из-за перекрывания контрастным веществом, находящимся в полости аневризмы. Между тем при решении вопроса об оперативном вмешательстве очень важно знать особенности сообщения аневризмы с сосудом. В этих случаях следует применять томографическое исследование в условиях ангиографии, используя симультанную кассету.

При больших размерах тромбов аневризмы вообще могут не выполняться на ангиограммах, но - это бывает редко. Гораздо чаще аневризмы не выполняются из-за быстрого тока крови по сосудам. В таких случаях они могут заполниться при замедлении кровотока путем создания искусственной гипотензии, в частности при сдавлении общей сонной артерии на стороне инъекции. Для заполнения аневризмы имеет значение и положение головы больного. Лучше всего заполняются аневризмы в тех случаях, когда дно их обращено книзу.

Нередко артериальные аневризмы сочетаются с другими сосудистыми аномалиями, например, с расширениями сосудов и ангиомами. Встречаются венозные аневризмы, в частности аневризмы большой вены Галена.

Другим видом аневризм сосудов головного мозга являются каротидо-кавернозные соустья, часто сопровождающиеся картиной пульсирующего экзофтальма (рис. 107). В этиологии этих аневризм несомненное значение имеет травма. Причинами возникновения их могут быть также внезапные повышения кровяного давления, которые при наличии атеросклероза сосудов головного мозга могут вести к прорыву аневризмы внутренней сонной артерии в пещеристый синус. Нельзя исключить также возможность врожденного характера заболевания.

На снимках при этом может быть выявлен остеопороз спинки турецкого седла, расширение верхней глазничной щели. Может быть расширен канал зрительного нерва в случаях расширения глазничной артерии. На боковом снимке черепа может быть затенение пазухи клиновидной кости из-за наложения переполненного кровью кавернозного синуса.

В диагностику заболевания существенные данные вносит орбитальная флебография с введением контрастного вещества в ангулярную или лицевую вены. При этом заполняется верхнеглазничная вена и контрастируется пещеристый синус, который при каротидо- кавернозных соустьях резко расширен. Верхнеглазничная вена также может быть мешковидно расширена, так как в нее из кавернозного синуса постоянно забрасывается артериальная кровь. Этим и объясняется часто встречающийся пульсирующий экзофтальм. На каротидных ангиограммах при каротидо-кавернозных соустьях отмечается очень быстрый переход контрастного вещества из артерий в вены. Имеются два пути опорожнения кавернозного синуса. Один из них идет через верхнеглазничную вену в лицевую или поверхностную височную и в яремную вену, другой - через венозные синусы основания черепа в яремную вену. При травматических аневризмах может быть коллатеральный батальный путь кровотока через виллизиев круг. Для выявления самого каротидо-кавернозного соустья и путей оттока крови из кавернозного синуса

ангиограммы производятся с меньшими интервалами чем обычно.

Артериовенозные аневризмы представляют собой врожденную аномалию развития сосудов. При этом заболевании нормальная капиллярная сеть в зоне аневризмы отсутствует, и кровь из артерий сразу же поступает в отводящие вены. Сосуды, как артерии, так и вены, резко деформированы, расширены, извилисты (рис. 108,109).

На снимках черепа может отмечаться расширение диплоических вен, углубление борозд менингеальных артерий и венозных синусов, увеличение числа ямок пахионовых грануляций. Может быть видно также обызвествление стенок мозговых сосудов, иногда обызвествление гематомы, возникшей из аномальных сосудов. При пневмоэнцефалографии могут быть обнаружены атрофия вещества мозга, особенно в зоне аневризмы и внутренняя водянка, возникающая в результате ишемических изменений. При обширных артерио-венозных аневризмах может быть смещение и деформация бокового желудочка. При внутрижелудочковых артерио-венозных аневризмах на пневмоэнцефалограммах может обнаруживаться дефект наполнения соответствующего бокового желудочка.

Ангиография выявляет не только природу заболевания, но и источник кровоснабжения этого образования, что очень важно для оперативного вмешательства. Скорость кровотока при артерио-венозных аневризмах значительно ускорена. На снимках, произведенных через 3-4 сек. от момента введения контрастного вещества, сосуды в зоне аневризмы уже не прослеживаются. Ускоренный переход контрастного вещества из артерий в вены является отличительным признаком артериовенозной аневризмы и позволяет дифференцировать ее с собственной сосудистой сетью опухоли, в частности арахноидэндотелиомы или глиобластомы.

С заболеваниями сосудов связана и нечасто встречающаяся болезнь Штурге-Вебера. Это заболевание проявляется характерными обызвествлениями в полости черепа, изменениями со стороны глаз и кожи и эпилептическими припадками. Обызвествления

локализуются в коре мозга, а также в сосудах мягкой мозговой оболочки. У детей обызвествления больше связаны с сосудами коры, у взрослых эта связь теряется, так как сосуды обызвествляются и запустевают и гранулы извести находятся в тех отделах, где мало сосудов. Обызвествления чаще всего располагаются в затылочной доле или в месте перехода височной доли в затылочную. Этиология этого заболевания неизвестна. На снимках выявляются обызвествления в виде линейных теней, которые соответствуют направлению борозд коры полушария. Характерна для данного заболевания асимметрия черепа: половина черепа на стороне поражения уменьшена, причем это уменьшение больше касается заднего отдела, где располагаются обызвествления. Там же иногда отмечается увеличение числа диплоических каналов, которые исходят как бы из центра по радиусам. На пневмоэнцефалограммах выявляется атрофия коры пораженного полушария, причем расширение субарахноидальных пространств занимает большее протяжение, чем локализация обызвествлений. На ангиограммах отмечается замедление кровотока в сосудах мозга. При синдроме Штурге-Вебера могут быть случаи, когда других изменений, кроме Обызвествлений, в полости черепа у больных не обнаруживается, но могут быть и такие случаи, когда изменения со стороны кожи и эпилептические припадки имеются, а обызвествлений в полости черепа нет.

Глава 10

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

В настоящем разделе мы не будем касаться всех вопросов рентгенологического исследования в офтальмологии, остановимся только на рентгенодиагностике тех изменений глаза и глазницы, которые непосредственно связаны с внутричерепной патологией.

При некоторых опухолях головного мозга, таких, как арахноидэндотелиома крыльев клиновидной кости, опухоли зрительного нерва и хиазмы, первыми симптомами заболевания являются изменения со стороны глаз, которые очень напоминают изменения, наблюдаемые при новообразованиях орбиты, В таких случаях исследование больных проводится с применением методик, предложенных для исследования орбиты. Однако, имея в виду, что картина опухоли глазницы может возникнуть и при внутричерепных процессах, и при патологии придаточных пазух носа, и при метастатических поражениях орбиты, исследование таких больных следует начинать с рентгенографии черепа с целью выявления возможных изменений со стороны костей свода и основания, а также придаточных полостей носа. Только после этого переходят к исследованию орбиты.

Оптимальной проекцией для выявления стенок орбиты является носо-подбородочная укладка, а для изображения каналов зрительных нервов - снимок орбит по Резе. Более точное представление о состоянии костных стенок орбит дают данные томографического

исследования. Томография орбит производится в носо-подбородочной или носо-лобной укладках при шаге томографирования 0,5-1,0 см. На томограммах оценивается объем орбиты, выявляются особенности структуры ее стенок, наличие локальных деструкций или гиперостозов. Большое значение имеет томографическое исследование для оценки состояния придаточных полостей носа, что очень важно для диагностики вторичных поражений орбиты при патологических процессах в пазухах (рис. 110).

Большую ценность для диагностики опухолевых поражений орбиты имеют контрастные методики рентгенологического исследования, в особенности орбитография и флебография орбиты.

При орбитографии водорастворимое контрастное вещество в количестве 3,0-4,0 мл вводится в ретробульбарное пространство и равномерно распределяется в мышечной воронке за глазным яблоком. Снимки производятся в задней обзорной и боковой проекциях сразу же после введения контрастного вещества и повторяются спустя 10 и

20 мин. Рассматривая орбитограммы, следует иметь в виду, что на боковых снимках в норме контрастное вещество распределяется в виде конуса, обращенного вершиной кзади, причем основание этого конуса очерчивает заднюю поверхность глазного яблока. На снимках в задней укладке контрастное вещество приобретает конфигурацию округлого скопления с волнистыми контурами за счет вдавления глазных мышц (рис. 111). Примерно в центре этого контрастного скопления виден округлый дефект наполнения, обусловленный прохождением здесь зрительного нерва. При опухолях зрительного нерва размер этого дефекта значительно увеличивается (рис. 112). Опухоли орбиты приводят к изменению конфигурации скопления контрастного вещества внутри мышечного конуса, соответственно локализации новообразования выявляется дефект наполнения.

При флебографии контрастируют венозную сеть орбиты путем введения контрастного вещества либо в ангулярную, либо в лобную, либо в лицевую вены и производят серийные снимки в двух проекциях. Строение и топография вен орбиты довольно постоянны, особенно топография верхнеглазничной вены, и в норме на флебограммах она имеет типичное расположение. На флебограмме в задней укладке верхнеглазничная вена образует фигуру ромба, на боковом снимке она видна непосредственно под крышей орбиты (рис. 113). При объемном процессе в полости орбиты в зависимости от его локализации происходит смещение соответствующих отделов верхнеглазничной вены. На флебограмме в прямой проекции при этом меняется фигура ромба. При внутриконусном расположении опухоли стороны ромба оттесняются кнаружи, при внеконусном расположении, наоборот, прогибаются внутрь (рис. 114). Может быть незаполнение вены на каком-либо отрезке. Из-за препятствия в кровотоке, вызванного смещением или ампутацией вены, возможно компенсаторное расширение других вен орбиты, в связи с чем меняются пути венозного оттока. Часто изменяется скорость кровотока по венам орбиты, что может выявляться на серийных снимках или при рентгенокинематографии.

При ангиомах орбиты на снимках видна собственная сосудистая сеть опухоли (рис. 115).

Изменения, выявляемые на флебограммах и на орбитограммах, сходны как при первичных внеконусных опухолях орбиты, так и при опухолях, распространяющихся в нее из полости черепа. Однако локализация этих изменений при росте новообразования из полости черепа всегда относится к заднему отделу орбиты.

Характерные изменения, имеющие большое диагностическое значение, нередко выявляются также на обычных снимках и томограммах орбит. Так, при арахноидэндотелиомах, распространяющихся из полости черепа в орбиту, часто меняется структура крыльев клиновидной кости, возникает гиперостоз малого, а иногда и большого крыла, суживается верхнеглазничная щель (см. рис. 86). При арахноидэндотелиоме, исходящей из оболочек зрительного нерва, расширяется канал зрительного нерва. Подобное же расширение канала зрительного нерва наблюдается и при глиомах зрительного нерва и хиазмы, распространяющихся в глазницу (см. рис. 96). При медленном росте новообразования может быть увеличение размеров орбиты.

Объем опухоли и ее локализация, устанавливаемые с помощью контрастных методик исследования орбиты в сопоставлении с данными пневмоэнцефалографии и ангиографии головного мозга, определяют характер доступа для ее оперативного удаления и дают возможность сделать выбор между краниотомией и орбитотомией.

Глазные симптомы могут быть ведущими не только при опухолевых поражениях, но и при сосудистых заболеваниях головного мозга. В этом отношении характерен симптом пульсирующего экзофтальма при каротидо-кавернозных аневризмах. Возникновение его связано с резким повышением давления в кавернозном синусе и затруднением оттока крови из верхнеглазничной вены. На ангиограммах в артериальной фазе выявляется проникновение контрастного вещества из внутренней сонной артерии в кавернозный синус и оттуда в глазничные вены, которые представляются при этом резко расширенными (см. рис. 107).

Пульсирующий экзофтальм может наблюдаться также при мешотчатых аневризмах кавернозной части внутренней сонной артерии, при арахноидэндотелиоме бугорка седла и крыльев, а также при опухолях гипофиза. Рентгенологические исследования во всех этих случаях выявляют истинный характер заболевания.

Глава 11

ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА И ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Анатомическая близость среднего и внутреннего уха к содержимому полости черепа является причиной того, что нередко заболевания уха влекут за собой ряд внутричерепных осложнений, таких, как экстрадуральный и субдуральный абсцесс, диффузный менингит, синустромбоз, абсцесс височной доли и мозжечка. В диагностике

воспалительных и опухолевых поражений уха рентгенологический метод исследования имеет существенное значение, так как дает возможность судить не только о характере процесса, но и о распространенности и точной локализации деструктивных изменений в височной кости. Последнее весьма важно, так как обширные деструктивные очаги при гнойных процессах и холестеатоме, разрушение крыши барабанной полости при эпитимпанитах являются основной причиной возникновения внутричерепных осложнений. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить также ряд анатомических вариантов строения височной кости и образований среднего уха, которые являются наиболее неблагоприятными в смысле вероятности возникновения внутричерепных осложнений при наличии воспалительного процесса.

Анатомическое строение височной кости и уха очень сложное и этим объясняется необходимость производства снимков в нескольких укладках, для выявления тех или иных деталей. В некоторых случаях с целью уточнения состояния некоторых образований необходимо применять томографическое исследование. Для рентгенографии височной кости предложено много различных модификаций укладок. Однако в настоящее время общепризнанными считаются всего несколько. В качестве одномоментных снимков, обеих височных костей применяют прямой обзорный снимок с проекцией пирамид височных костей в орбиты и задний полуаксиальный снимок.

На первом из этих снимков хорошо видны верхушки пирамид, их верхние ребра, внутренние слуховые проходы, полукружные каналы лабиринта и улитка. Задний полуаксиальный снимок также дает возможность выявить верхние ребра пирамид. Внутренние слуховые проходы здесь видны хуже. Довольно хорошо выявляются полукружные возвышения. При опухолях гассерова узла на этих снимках определяется дефект по верхнему контуру пирамиды.

Значительно больше данных дают специальные снимки височных костей, из которых наиболее употребимыми являются снимок по Шюллеру (боковая проекция височной кости), снимок по Майеру (аксиальная проекция височной кости) и снимок по Стенверсу (косая проекция височной кости).

Снимки по Шюллеру и по Майеру применяются для выявления образований среднего уха, снимок по Стенверсу - для выявления образований внутреннего уха. Снимок по Шюллеру является основным снимком при исследовании среднего уха, снимок по Майеру его дополняет.

На снимке по Шюллеру (см. рис. 2, б) хорошо видна пневматическая структура сосцевидного отростка. В силу особенностей ее развития (мукопериост барабанной полости на втором году жизни ребенка начинает врастать в губчатую структуру сосцевидного отростка, разрушает ее и дает формирование ячеек) пневматические ячейки всегда бывают разных размеров. Ячейки, образующиеся в самом начале, вокруг антрума - самые маленькие; по мере удаления от антрума величина их нарастает и,

самыми крупными оказываются краевые ячейки. Соответственно различна и их прозрачность. Маленькие ячейки менее прозрачны, большие - более. Эту особенность всегда надо иметь в виду при оценке состояния сосцевидного отростка. Часто, по- видимому, в связи с падением активности мукопериоста формируются не все группы ячеек. В этих случаях на снимках видны только периантральные, угловые, иногда перисинуозные и префациальные ячейки, а верхушечные: и краевые не развиваются. Это не является патологией. Но никогда не может быть так, чтобы образовывались более отдаленные ячейки, а более близкие к антруму оказывались неразвитыми.

Если на снимках мы видим несколько крупных отдаленных ячеек, а на остальном протяжении ячеек нет, это значит, что раньше были все ячейки, а в дальнейшем большая их часть подверглась склерозированию в результате воспалительного процесса. Оставшиеся ячейки при этом почти всегда вуалированы. Стенки их могут быть сохранены, но могут быть и разрушены (рис. 116). В дальнейшем измененные ячейки превращаются в полости, имеющие большей частью овальную форму. По мере нарастания деструктивных изменений эти полости могут сливаться, образуя большие деструктивные поля в сосцевидном отростке.

Иногда пневматические ячейки вообще отсутствуют. В этих случаях надо очень внимательно изучить костную структуру сосцевидного отростка, чтобы выяснить, нет ли на фоне имеющегося склероза остаточных вуалированных ячеек или полостей, указывающих на наличие хронического воспалительного процесса. Если их нет и структура кости всюду равномерная, то на основании только одного снимка по Шюллеру можно говорить лишь о склеротическом типе сосцевидного отростка. Чем же обусловлен этот тип строения - результатом ли недоразвития пневматических ячеек в раннем детстве в связи с недостаточной физиологической активностью мукопериоста или же результатом хронического воспалительного процесса, приведшего к полному склерозированию сосцевидного отростка, сказать на основании одного только снимка по Шюллеру не представляется возможным. Дифференцировать в этих случаях вариант развития сосцевидного отростка от патологического состояния его можно только, учитывая особенности структуры антрума, выявляемого на снимках по Майеру. Если прозрачность антрума сохранена, следует оценить данный случай как вариант строения. Если антрум патологически изменен, речь идет о хроническом воспалительном процессе. На снимках по Майеру (рис. 2, в) неизмененный антрум представляется в виде прозрачного участка с волнистым чуть обозначенным контуром. При точной укладке книзу от него в виде узкого коротенького канальца виден вход в антрум - aditus ad antrum. Просвет антрума неоднороден. На него проецируются расположенные рядом мелкие периантральные ячейки, что создает картину мелкой сеточки из тонких перегородок. Когда пневматическая структура сосцевидного отростка хорошо развита, то вокруг антрума прослеживается много ячеек и контуры его при этом можно

обозначить лишь приблизительно, в основном ориентируясь на повышенную его прозрачность по сравнению с окружающими ячейками.

При хронических воспалительных процессах возникают выраженные изменения со стороны антрума, которые связаны с тем, что в его полости образуются грануляции, стенки подвергаются кариесу, в окружающей кости возникают явления склероза. На снимках эти изменения проявляются по-разному. Чаще всего антрум уменьшен в размерах, прозрачность его резко снижена, контуры ясно не обозначаются и затемнение самой полости без четких границ переходит в плотную тень окружающей склерозированной кости. Реже встречаются случаи, когда антрум, напротив, увеличен, повышенно прозрачен, контуры его при этом неровные, изъеденные из-за обширного кариеса (рис. 117). В верхнем отделе его может быть прорыв стенки с образованием сообщения с аттиком.

Рентгенологическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику между хроническими воспалительными процессами среднего уха и холестеатомой. Истинная холестеатома представляет собой доброкачественную опухоль, возникающую в результате хронического гнойного процесса в ухе. Постоянное раздражение эпителия наружного слухового прохода выделяющимся гноем ведет к изменению его свойств и к усиленному росту. Образуется холестеатома. Опухоль врастает через перфорированную барабанную перепонку в барабанную полость, прикрепляется к одной из ее стенок и медленно растет сначала здесь, а потом со временем переходит в антрум. В результате постоянного давления происходит расширение полости антрума, выпрямление его стенок и возникает очень характерный для холестеатомы рентгенологический симптом - образуется четкая плотная замыкающая пластинка по краю растянутого антрума (рис. 118). Сначала замыкающая пластинка не очень плотная и локализуется в каком-нибудь одном участке стенки антрума, а позднее протяженность и плотность ее увеличиваются. Прозрачность антрума при этом снижается, так как холестеатомные массы вытесняют из него воздух. Рост холестеатомы может привести к обширным поражениям височной кости. При этом может быть разрушен сосцевидный отросток, элементы внутреннего уха и нагноившиеся холестеатомные массы могут проникнуть в полость черепа. На снимках височной кости и на томограммах выявляются обширные деструктивные полости, четко отграниченные от окружающей кости плотной замыкающей пластинкой.

Холестеатома является, пожалуй, единственной опухолью, при которой возможно самоизлечение. В этих случаях опухолевые массы разрушают заднюю стенку наружного слухового прохода и выпадают из уха в виде так называемой "жемчужной опухоли". На снимках по Майеру виден при этом дефект задней стенки наружного слухового прохода и обширный разрушенный антрум. Рентгенологическая картина очень напоминает изменения, наблюдаемые после радикальной операции на ухе.

Образования внутреннего уха могут быть выявлены на снимках по Стенверсу и на одномоментном снимке пирамид с проекцией в орбиты. На снимке по Стенверсу (см. рис. 2, а) хорошо видна вся пирамида височной кости, ее верхушка, верхнее ребро, под которым находится ядро лабиринта с расположенными в нем полукружными каналами и улиткой. Последние видны не всегда. Чаще всего удается различить лишь один или два полукружных канала.

Для диагностики особый интерес представляют выявляемые на этих снимках внутренние слуховые проходы, ибо их расширение говорит об опухоли слухового нерва. Внутренние слуховые проходы представляются короткими полосками просветления в тени пирамиды, ограниченными большей частью параллельными стенками. В некоторых случаях они имеют веретенообразную или баллоновидную форму. Ширина просвета и форма внутренних слуховых проходов более или менее одинакова с обеих сторон, хотя может быть и некоторая асимметрия, при которой разница в ширине может и в норме составлять 1-2 мм. Для суждения об изменении внутреннего слухового прохода необходимо производить снимки обеих пирамид для сопоставления и заключение об опухоли слухового нерва может быть дано только при совпадении с клиническими данными о локализации процесса в соответствующем мосто-мозжечковом углу. Диагноз облегчается при наличии деструктивных изменений в области верхушки и верхнего ребра пирамиды. В ряде случаев для уточнения некоторых деталей пирамиды существенно помогают данные томографии. Целесообразна томография обеих пирамид в заднем обзорном положении. Очень важна при этом строго симметричная укладка головы. Оптимальным срезом для выявления указанных образований является срез на уровне наружных слуховых отверстий. Обычно этот основной томографический срез дополняют еще двумя - на 0,5 см кзади и на 0,5 см кпереди от него. На полученных томограммах видна структура пирамиды височных костей на разных глубинах, верхушки пирамид, внутренние и наружные слуховые проходы и барабанная полость. К сожалению, рассмотреть детали барабанной полости на этих томограммах не удается, для этого нужны прицельные томограммы каждой пирамиды в отдельности, произведенные с меньшим шагом томографирования. Можно производить томограммы также и в типичных укладках по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. Однако ввиду сложности укладки трудно получить для сравнения строго идентичные томографические срезы с обеих сторон. Без сопоставления больной стороны со здоровой правильно оценить патологические отклонения на этих томограммах трудно.

Особенности течения хронических воспалительных процессов среднего уха нередко связаны с анатомическими вариантами строения височной кости. С некоторыми вариантами связана возможность возникновения и внутричерепных осложнений.

В некоторых случаях, кроме обычных групп пневматических ячеек сосцевидного отростка, имеются еще и атипично расположенные ячейки. Они могут локализоваться в

чешуе височной кости, в скуловой дуге и в пирамиде височной кости. При хронических воспалительных процессах эти ячейки тоже могут вовлекаться в патологический процесс. После ликвидации основного очага воспалительный процесс в этих ячейках может продолжаться и даже усиливаться. При вовлечении в процесс атипически расположенных ячеек в области верхушки пирамиды может возникнуть синдром Градениго, который проявляется поражением тройничного и отводящего нервов и раздражением оболочек мозга. При этом глазное яблоко отклонено кнутри, отведение его кнаружи невозможно. Беспокоят боли в лобно-теменной области, иррадиирующие в глазницу. Менингеальные симптомы обычно выражены нерезко. После излечения воспалительного процесса среднего уха все эти явления постепенно ликвидируются. Явления петрозита и возникновение синдрома Градениго могут быть и в случаях склеротического строения пирамиды. Рентгенологически могут быть выявлены очаги деструкции в области верхушки и снижение прозрачности пазухи клиновидной кости на стороне пораженной пирамиды.

Вздутие атипических ячеек в области верхушки пирамиды может привести к раздражению тройничного нерва вследствие сдавления гассерова узла и без наличия воспалительного процесса в них. Подобные атипически расположенные ячейки в области верхушки пирамиды особенно хорошо удается выявить при томографическом исследовании (рис. 119).

Из вариантов строения височной кости следует отметить высокое стояние луковицы яремной вены, предлежание синуса, слепой мешок синуса, предлежание мозговых оболочек.

При высоком стоянии луковицы яремной вены последняя может внедряться в барабанную полость. Рентгенологическую картину нужно дифференцировать с гломусной опухолью, которая тоже дает дефект кости по нижней поверхности пирамиды. Случаи предлежания синуса, когда на снимках по Шюллеру расстояние от передней стенки синуса до заднего края наружного слухового отверстия составляет меньше 10 мм, затрудняют выполнение мастоидотомии, так как значительно суживают операционное поле. Слепой мешок синуса представляет собой аневризматически расширенный сигмовидный синус. На снимке по Шюллеру отмечается локальное истончение кости с четкими контурами округлой формы по ходу борозды сигмовидного синуса. В этом участке синус может быть затромбирован и отток крови по нему нарушен.

При предлежании мозговых оболочек имеется истончение и вдавление крыши барабанной полости, которое хорошо видно на снимках по Шюллеру. При хронических эпитимпанитах и при холестеатоме, сопровождающихся кариесом стенок аттика, в таких случаях создается большая возможность перехода процесса на оболочки мозга, чем при обычном варианте строения пирамиды.

Рентгенологическая диагностика отогенных внутричерепных осложнений сводится в основном к диагностике абсцессов мозга. Для выявления других внутричерепных

осложнений, таких, как синустромбоз, экстрадуральный и субдуральный абсцесс, менингит, рентгенологический метод не применяется. Отогенные абсцессы чаще всего локализуются в височной доле на стороне пораженного уха. Абсцессы левой височной доли ведут к расстройствам речи - афазии. Неврологическая диагностика абсцессов правой височной доли значительно более трудна и возможна только тогда, когда наступают явления дислокации головного мозга. Значительно раньше диагноз абсцесса височной доли может быть установлен путем применения ангиографического исследования, которое выявляет объемный процесс данной локализации.

Часть вторая

ПОЗВОНОЧНИК И СПИННОЙ МОЗГ

Глава I

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И МЕТОДИКИ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ рентгенограмм позвоночника

Позвоночник человека является сложным образованием, состоящим из позвонков, межпозвонковых дисков, суставов и связок. Позвоночник является главным опорным образованием туловища, несет значительную нагрузку, чем и определяется его строение.

У взрослого человека позвоночник имеет несколько физиологических изгибов. В шейном и поясничном отделах выражен физиологический лордоз, в грудном и крестцовом

- физиологический кифоз. Каждый позвонок состоит из тела, дуги и отходящих от нее отростков - двух пар суставных, пары поперечных и остистого. Тело позвонка имеет губчатую костную структуру, сверху и снизу ограничено плотными замыкающими пластинками. Место прикрепления дуги к телу носит название ножки дуги (по старой номенклатуре корня дужки). Суставные отростки имеют суставные фасетки. В норме каждый нижележащий позвонок несколько больше вышележащего.

Между замыкающими пластинками соседних позвонков расположены межпозвонковые диски, состоящие из фиброзного кольца (annulus fibrosus), желатинозного ядра (nucleus pulposus) и гиалиновых пластинок, примыкающих к телам позвонков. Диск не только выполняет роль буфера, но и активно участвует в движениях позвоночника, по строению и функциям приближаясь к суставу. Центром движений в таком "суставе" является желатинозное ядро.

По передним и боковым поверхностям тел позвонков проходит передняя продольная связка, по задним поверхностям тел, т. е. по передней стенке позвоночного канала, -

задняя продольная связка. Передняя продольная связка прикреплена к телам позвонков и свободно перекидывается через диски, задняя продольная связка, наоборот, фиксирована к дискам и перекидывается через задние поверхности тел. Заднюю и боковые стенки позвоночного канала выстилает желтая связка, участвующая в образовании капсулы межпозвонковых суставов. Имеются также связки между остистыми отростками.

Для изучения большинства деталей позвоночника обычно достаточно обзорных снимков в прямой, боковой и, иногда, косой проекциях. При производстве снимков того или иного отдела позвоночника нужно укладывать больного так, чтобы интересующие позвонки находились в центре пленки и отображались с минимальными проекционными искажениями. Необходимо, чтобы в каждом случае на снимке были изображены соседние позвонки, что позволяет вести счет позвонков.

При изучении снимков, прежде всего, нужно обращать внимание на статику позвоночника: нет ли грубого искривления его оси, учитывать выраженность физиологических изгибов, состояние мягких тканей. Только после этого следует переходить к изучению деталей каждого позвонка в отдельности.

Так как каждый отдел позвоночника имеет свои анатомические особенности, описание рентгенологической картины каждого из них дается отдельно.

Шейный отдел

Снимки шейного отдела позвоночника (рис. 120, I, а, б, в), как правило, производятся в двух проекциях. На задних снимках шейного отдела получается изображение трех или четырех нижних шейных позвонков, вышележащие позвонки оказываются перекрытыми нижней челюстью или затылочной костью. Чтобы отдельно не производить снимок верхних шейных позвонков через открытый рот, целесообразно задний снимок шейных позвонков выполнять при движущейся нижней челюсти. Движения челюстью должны быть равномерными в течение всего времени экспозиции и не задерживаться в крайних положениях. При такой методике тень ее размазывается и не мешает выявлению верхних шейных позвонков. На правильно произведенном заднем снимке шейного отдела должны быть видны также и 3-4 верхних грудных позвонка.

При изучении снимка после обычного выявления симметричности изображения, правильности хода оси позвоночника и соотношений между отдельными позвонками обращают внимание на форму и костную структуру тел (7) и боковых масс (5, а) позвонков, состояние межпозвонковых дисков (3). В нижнешейном отделе из-за выраженного лордоза межпозвонковые диски почти не прослеживаются и, если имеется необходимость выявить нижнешейные диски (С6-C7 и C7-Th1) в заднем положении, нужно делать специальные снимки со скосом трубки в краниальном направлении на 20-30°.

На прямом снимке хорошо видны полулунные отростки (11) и внутренние контуры корней дужек позвонков (4). В верхнем отделе хорошо видно тело II шейного позвонка (15), его зубовидный отросток (16), боковые массы атланта (14), нижний (18) и верхний (17) суставы головы. Остистые отростки (8) в шейном отделе часто на концах раздвоены, имеют неправильную форму.

Боковой снимок шейных позвонков целесообразно производить в вертикальном положении больного с оттянутым книзу плечевым поясом. Если же больной сидеть или стоять не может, то этот снимок следует выполнять в положении больного на спине горизонтальным ходом пучка рентгеновых лучей также с оттянутыми книзу плечами. Широко применявшийся раньше боковой снимок в горизонтальном положении больного вертикальным ходом пучка лучей не дает достаточно полных данных о состоянии нижнешейных позвонков и дисков. На снимке хорошо видны тела позвонков (1), их замыкающие пластинки (2) и межпозвонковые диски (3). На задние отделы тел позвонков накладываются поперечные отростки, представляющиеся в виде полуовальных образований (5). На боковом снимке шейного отдела легко определить заднюю стенку позвоночного канала - ей соответствуют основания остистых отростков. Остистые отростки (8) неравномерны по своей форме и величине, наиболее массивны остистые отростки II и VII шейных позвонков. Суставные отростки (6 и 7) видны кзади от тел позвонков, частично накладываясь в этой проекции на позвоночный канал. Хорошо видны щели межпозвонковых суставов, имеющих косое направление.

Межпозвонковые отверстия на боковом снимке шейного отдела не видны. Между тем выявление их имеет большое значение в частности при подозрении на опухоль спинного мозга, а также задне-боковое выпадение диска. Межпозвонковое отверстие содержит спинальный ганглий, состоящий из чувствительных нейронов. Здесь же сливаются в общий ствол спинномозгового нерва передний и задний корешки. Через отверстие проходят позвоночные артерии и вены и возвратный (менингеальный) нерв. Венозные сосуды могут образовывать в области отверстия сплетение. Для выявления межпозвонковых отверстий производят косые снимки шейных позвонков. Лучше всего больного для этого снимка устанавливать под контролем экрана. Снимки делают симметрично с обеих сторон. На снимках четко видны края межпозвонковых отверстий (10), корни дужек прилежащих к пленке половин позвонков (4), задне-боковые поверхности тел позвонков (1), межпозвонковые диски (3).

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника включает в себя в ряде случаев производство снимков с выполнением функциональных проб. Эти снимки производятся в боковой проекции в условиях максимального сгибания и разгибания шеи для выявления патологической подвижности между отдельными позвонками. Эти же снимки дают возможность выявить и потерю подвижности позвоночника на уровне пораженного

сегмента. Функциональные снимки в отдельных случаях производят и в прямой проекции при наклоне головы вправо и влево.

Грудной отдел

Рентгенограммы грудного отдела позвоночника (рис. 120, II, а, б) также, как правило, производятся в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

На заднем снимке также видны тела позвонков (7), межпозвонковые диски (3), корни дужек (4), короткие поперечные отростки (5), удлиненные тонкие остистые отростки (8). Суставные отростки не прослеживаются, так как они черепицеобразно накладываются друг на друга.

Хорошо выявляются реберно-позвонковые суставы, образованные головками ребер и телами позвонков (22), а также суставы, образованные бугорками ребер и поперечными отростками (23). Позвоночный канал на задних снимках грудного отдела, так же как и других отделов позвоночника, представляется пространством, ограниченным по сторонам линиями, проведенными по внутренним краям корней дужек. На протяжении грудного отдела он постепенно расширяется по направлению сверху вниз.

Следует отметить, что в верхнегрудном отделе в норме недостаточно четко прослеживаются замыкающие пластинки тел позвонков и межпозвонковые диски из-за выраженного в этом отделе искривления - физиологического кифоза.

На боковом снимке грудных позвонков хорошо видны тела (1), замыкающие пластинки (2), межпозвонковые диски (3), межпозвонковые отверстия (10). Изображение позвонков перекрывается тенями косо идущих ребер. Ориентировочно счет позвонков может быть проведен по нижнему углу лопатки (24). При обычной укладке угол лопатки соответствует телу Th7 позвонка.

Как и в других отделах позвоночника, наиболее четко выявляются позвонки, находящиеся в центре пленки, на которые центрировались рентгеновы лучи. Остальные позвонки проекционно искажаются, замыкающие пластинки их представляются раздвоенными. Поэтому при обнаружении каких-либо изменений на обзорных снимках соответствующий отдел позвоночника укладывается в центр кассеты и производится прицельный снимок узким тубусом или при суженной диафрагме.

В силу особенностей анатомического строения на снимках грудного отдела хуже всего получают отображение верхние грудные позвонки: на задних снимках, как указывалось, в связи с выраженным физиологическим кифозом, а на боковых - из-за наложения костей плечевого пояса. В то же время на снимках шейных позвонков тоже не всегда получается достаточно полное и правильное изображение нижних шейных позвонков в обеих проекциях также из-за наложения костей плечевого пояса и из-за лордотического искривления. Вместе с тем часто возникает необходимость в

исследовании именно этого отдела позвоночника, так как здесь находится утолщение спинного мозга. Предложен ряд специальных укладок для лучшего выявления костных образований этого отдела. К таким укладкам относятся боковой снимок верхних грудных позвонков с разведением костей плечевого пояса и косые снимки нижнешейного и верхнегрудного отделов.

При сколиозе грудного отдела, так же как и при сколиозе других отделов позвоночника, боковые снимки должны выполняться таким образом, чтобы выпуклость сколиоза прилежала к кассете.

Пояснично-крестцовый отдел

Основными снимками пояснично-крестцового отдела позвоночника являются снимки в прямой и боковой проекциях на пленках размером 30х40 см (рис. 120, III, а, б, в).

При изучении этих снимков, прежде всего, нужно обращать внимание на статику позвоночника: изменение физиологических кривизн, наличие боковых искривлений (сколиоза) и поворота поясничного отдела вокруг оси (торзии).

Тела позвонков (1) на прямых рентгенограммах видны в виде прямоугольных теней с несколько вогнутыми боковыми контурами. Замыкающие пластинки позвонков, находящихся в центре и снятых центральным пучком рентгеновых лучей, представляются в виде одной линии. Замыкающие пластинки позвонков, расположенных на краю пленки, в силу проекционных изменений представляются двухконтурными. Проекционно суживаются и межпозвонковые диски. По сторонам от тел хорошо видны поперечные отростки (5). Дужки, остистые (8) и суставные (6 и 7) отростки проецируются на тела позвонков.

Корни дужек (4) представляются в виде двух овалов, накладывающихся на верхне- наружные части тела. Между ними проецируется остистый отросток (8), имеющий в ортоградной проекции вид вытянутой каплевидной тени.

Нижние суставные отростки вышележащего позвонка и верхние суставные отростки нижележащего позвонка образуют межпозвонковые суставы. Щели этих суставов при ориентации суставных поверхностей в сагиттальной плоскости хорошо видны на задних снимках (9).

Изучая снимок в прямой проекции, обязательно нужно проследить все перечисленные образования и оценить правильность их конфигурации. Непременно нужно также изучить костную структуру каждого из позвонков, сравнивая ее со структурой позвонков, расположенных рядом. Большое значение имеет определение высоты тел позвонков и межпозвонковых дисков. По сравнению с другими дисками несколько большую высоту имеет диск L3-4. Диск между V поясничным позвонком и крестцом в силу физиологического лордоза этого отдела не виден. Выявить его в заднем положении можно только на снимке при согнутых в коленях ногах со скошенной в краниальном

направлении трубкой. В случаях выпрямления поясничного лордоза этот диск становится отчетливо виден и на обычном прямом снимке.

Своеобразные соотношения анатомических деталей позвонков отмечаются на снимках при усилении нормального физиологического лордоза поясничного отдела. В этих случаях нижние поясничные позвонки приобретают более косое положение, их дужки и остистые отростки приподнимаются кверху и проецируются значительно выше их тел.

Крестец изображается на рентгенограмме в виде треугольной массивной тени, на фоне которой видны парные крестцовые отверстия (30), срединный (28) и промежуточный

гребни. На верхний отдел крестца на рентгенограмме, как правило, проекционно наслаивается часть тела V поясничного позвонка.
Изучая область крестца и прилежащих отделов тазовых костей, следует обращать внимание на их костную структуру и состояние крестцово-подвздошных сочленений. В норме щели крестцово-подвздошных сочленений (27) на задних снимках - представляются неширокими полосами просветления с очерченными ровными контурами. Иногда суставные щели имеют форму ромба; в этих случаях помимо наружной, более длинной полосы просветления видна еще и более короткая, внутренняя полоса, являющаяся отображением задних отделов сочленения. По задним снимкам создается лишь ориентировочное представление о состоянии щелей крестцово-подвздошных сочленений; для детального рассмотрения их стенок и костной структуры в прилежащих отделах применяются косые снимки.
На боковом снимке пояснично-крестцового отдела позвоночника хорошо видны тела позвонков (1) и межпозвонковые диски на всем их протяжении (3), отчетливо прослеживаются замыкающие пластинки тел позвонков (2), а также корни дужек (4). Суставные (6 и 7) и поперечные отростки (5) проекционно накладываются с той и другой стороны, образуя интенсивные тени, где отдельные образования можно выделить лишь ориентировочно. Остистые отростки (8) при применяющейся жесткости рентгеновых лучей "пробиваются" и видны лишь в виде слабых теней.
На боковом снимке видны также межпозвонковые отверстия (10). Передняя стенка каждого отверстия образована нижним участком задней поверхности тела вышележащего позвонка и задней поверхностью диска, верхняя - нижней вырезкой вышележащего корня дуги, нижняя - верхней вырезкой нижележащего корня дуги и задняя - суставными отростками.
По боковому снимку представляется возможным более правильно судить о равномерности высоты тел позвонков и о состоянии межпозвонковых дисков, чём по прямому снимку. В норме тела позвонков имеют одинаковую высоту в переднем и заднем отделах. Исключение представляет пятый поясничный позвонок, тело которого имеет клиновидную форму: в вентральном отделе оно выше, чем в дорсальном.
Боковой снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника только в том случае можно считать полноценным, если на нем достаточно четко видны соотношения между пятым поясничным позвонком и крестцом.
Для более детального изучения состояния межпозвонковых суставов и крестцово- подвздошных сочленений применяют косые снимки пояснично-крестцового отдела. Как уже упоминалось, изображение щелей межпозвонковых суставов на задних снимках может быть получено лишь в тех случаях, когда суставные фасетки на суставных отростках ориентированы по ходу пучка рентгеновых лучей, т. е. расположены в сагиттальной плоскости. Если же они расположены под углом, то верхний и нижний суставные отростки проекционно накладываются друг на друга и суставная щель на снимке не видна. Косые снимки, произведенные под углом 25-30°, дают возможность в этих случаях достаточно четко ее выявить.
На косых снимках отчетливо видны верхние (6) и нижние (7) суставные отростки, суставные щели (9) между ними, хорошо прослеживается расположенный ближе к пленке корень дужки. Отдаленный от пленки корень дужки изображается в виде овала, накладывающегося на тело позвонка. В нижнем отделе снимка видна очерченная четкая полоса просветления, представляющая собой изображение крестцово-подвздошного сочленения вышележащей стороны (27). Хорошо видны контуры суставных поверхностей подвздошной кости (26) и крестца (25), образующие сочленение, видна костная структура тех отделов костей, которые находятся в непосредственной близости к суставным поверхностям.
Косые снимки пояснично-крестцового отдела позвоночника производят обычно с обеих сторон для сопоставления изображения отдельных образований.

Томография позвоночника

Томографическое исследование позвоночника дает возможность в ряде случаев более достоверно судить об изменениях структуры позвонков, о нарушении соотношений между различными образованьями позвоночника при травмах и аномалиях развития, о некоторых патологических изменениях дисков и т. д. Томография производится как дополнительное исследование для уточнения данных, полученных на обычных снимках. Методика проведения ее зависит от тех задач, которые нужно решить применительно к данному конкретному случаю. Существуют, однако, и общие предпосылки. Томографировать следует небольшой по протяженности отдел позвоночника - 3-4 позвонка, обычно не больше, после проведения в той же проекции прицельных снимков. Проводя томографию во фронтальной плоскости, всегда следует помнить о наличии физиологических кривизн позвоночника и применять приемы для их возможного выпрямления (например, для шейного и поясничного отделов). При чтении фронтальных
томограмм следует иметь в виду, что на одной и той же томограмме могут получаться срезы рядом расположенных позвонков на разных глубинах и поэтому сопоставлять особенности отображения сходных анатомических образований нельзя. Приходится прослеживать и сравнивать изображение интересующих образований на всей серии томограмм и сопоставлять с данными прицельных снимков. Глубина томографии для получения одних и тех же анатомических образований значительно колеблется и зависит от объема тканей на этом уровне и степени выраженности физиологических кривизн.
При томографии в боковой проекции обычно наиболее важным томографическим срезом является срединная сагиттальная томограмма. Это относится ко всем отделам позвоночника. Срединный срез дополняется сагиттальными томограммами, которые производятся отступя на 0,5; 1,0 и 1,5 см в сторону от средней линии симметрично с обеих сторон.
К томографическому исследованию нередко приходится прибегать при диагностике травм верхних шейных позвонков, в частности при подозрении на перелом зуба второго шейного позвонка. для выявления различного рода посттравматических смещений, а также для более достоверного суждения об аномалиях развития в области черепно- шейной границы. Для того, чтобы ограничить количество поисковых фронтальных томограмм, следует помнить, что наиболее важный срез, на котором получают отображение детали задней черепной ямы и двух верхних шейных позвонком проходит на уровне наружных слуховых отверстий.
Томографическое исследование может производиться не только в прямой и боковой проекции. Иногда приходится производить томограммы в косых проекциях, в частности для выявления состояния костной структуры в субхондральных отделах крестцово- подвздошных сочленений при сакроилеитах, при диагностике неврином грудного отдела позвоночника и т. д. Иногда приходится прибегать и к атипичным укладкам, например для выявления полостей при обширных разрушениях и деформациях позвоночника при туберкулезе, при нарушениях статики позвоночника с различными его деформациями. Но всегда при проведении томографического исследования в этой же проекции должен быть сделан прицельный снимок, иначе трактовка томографических данных может представить непреодолимые трудности.
При томографии позвоночника направление качания маятника томографа обычно ориентировано вдоль продольной оси тела больного, при этом происходит продольное размазывание теней позвонков. Лишь в некоторых случаях для лучшего выявления замыкающих пластинок и субхондральных очагов деструкции применяют поперечное направление размазывания.

Варианты возрастной и индивидуальной нормы
Для того, чтобы правильно ориентироваться в рентгенологической картине позвоночника у лиц разного возраста, необходимо знать основные этапы формирования позвоночника во внутриутробном и внеутробном периодах развития организма.
В эмбриональном периоде развития позвоночник проходит три стадии - бластомную, хрящевую и костную. Первичная хорда с окружающей ее мезенхимальной массой делится врастающими в нее межсегментарными артериями на ряд сегментов - склеротомов. В дальнейшем происходит перегруппировка склеротомов: прилежащие друг к другу половины сливаются вместе и артерии оказываются в середине каждого из них. На пятой неделе сегмент дифференцируется на каудальную, более плотную половину - первичный позвонок Ремака, из которой образуется тело позвонка, и краниальную половину, хуже снабжающуюся кровью; из нее развивается диск.
Из мезенхимальных скоплений вокруг хорды формируются закладки для дужек, ребер и отростков. Хорда исчезает на втором месяце эмбрионального развития, остаются лишь отдельные ее участки в виде пульпозных ядер в межпозвонковых дисках. На шестой - седьмой неделе позвонок состоит из хрящевых ядер. Для тела позвонка образуется две хрящевых закладки, по одной в каждой половине, которые при редукции перихордальной перегородки вскоре сливаются вместе.
Окостенение начинается на третьем месяце. Образуются ядра окостенения в основании каждой дужки и одно ядро в теле. Иногда в теле образуется два ядра: одно, основное, спереди и другое, возникающее позднее, сзади. Точки окостенения быстро увеличиваются и приобретают форму, свойственную позвонкам.
Процессы окостенения продолжаются и после рождения ребенка. Так, срастание отделов дужек заканчивается к 3-4 годам, Дужки нижних поясничных и крестцовых позвонков сливаются позднее - около 10-12 лет, синостоз дужек с телом происходит между 6-8 годами. Костные позвонки образуются не только из первичных точек окостенения, но и из добавочных, вторичных, которые появляются позже и окончательно формируют позвонок.
Добавочные ядра окостенения возникают в краевых валиках, поперечных и остистых отростках. В каждом отделе позвонка возникает разное число добавочных ядер окостенения. Особенно сложно идет формирование II шейного позвонка.
У детей строение позвоночника существенно отличается от строения позвоночника взрослых. В период внутриутробного развития формируется лишь кривизна крестца, физиологические изгибы других отделов возникают уже после рождения: шейная кривизна появляется с началом держания головы, грудная - с началом сидения ребенка, поясничная - при начале ходьбы.
У маленьких детей очень широки межпозвонковые диски, высота их почти равна высоте тел позвонков. Тела имеют сперва овальную, потом кубовидную форму с выемками в верхних и нижних отделах, в которых залегают хрящевые валики. В возрасте 10-14
лет в хрящевых валиках появляются ядра окостенения, из которых формируются краевые костные валики, представляющие собой апофизы тел позвонков. Слияние апофизов с телами начинается в 15-17 лет, а заканчивается к 22-24 годам. В некоторых случаях синостоз апофизов тел позвонков задерживается или не наступает вовсе, и на боковых рентгенограммах взрослых людей в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах видны отдельные костные фрагменты вблизи верхних и нижних "углов" тел позвонков по передней их поверхности.
У маленьких детей на снимках позвоночника отчетливо видны вырезки в центре вентральной и дорсальной поверхностей тел позвонков, образованные углублениями в месте вхождения сосудов. Иногда видны также и костные каналы сосудов, пронизывающие тела позвонков спереди назад. Эти каналы видны до 12- 14-летнего возраста, но иногда в отдельных позвонках намечаются и у взрослых. В возрасте 14-16 лет появляются добавочные точки окостенения в поперечных и остистых отростках. В некоторых случаях их слияния с отростками не происходит, и они представляются изолированными костными ядрами на протяжении всей жизни. В предпубертатном периоде, как правило, меняется плоскость расположения суставных поверхностей в области суставных отростков поясничных позвонков. Однако иногда этого перемещения может и не произойти или оно происходит неполностью и неравномерно с обеих сторон.
В пожилом возрасте возникают выраженные изменения формы позвонков. Тела позвонков приобретают вид двояковогнутой линзы, подчеркивается талия, возникают прогибы замыкающих пластинок. Иногда уменьшается высота передних отделов тел, и позвонки приобретают клиновидную форму. Происходит остеопоротическая перестройка костной структуры. Костные балки замещаются волокнистой соединительной тканью, происходит фиброзное и жировое перерождение костного мозга. При старческом остеопорозе позвоночник поражается раньше других отделов скелета вследствие истощения периостального остеогенеза.
Значительные дистрофические изменения наступают в межпозвонковых дисках. Они выражаются в вакуольном перерождении и разволокнении хрящевой ткани. Высота дисков снижается, происходит прорыв замыкающих костных пластинок с образованием хрящевых узелков. Возникает субхондральный склероз и краевые костные разрастания.
Характерным инволютивным изменением позвоночника следует считать возникновение явлений деформирующего спондилоза с образованием остеофитов в области краевых отделов тел позвонков. По данным Schmorl и Junghanns, у мужчин старше 50 лет остеофиты выявляются в 90%. Раньше их появление связывали с окостенением продольных связок. В настоящее время их рассматривают как компенсаторно-приспособительную реакцию костной ткани в условиях выпадения буферной функции дегенерированных дисков.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СПИННОГО МОЗГА И МЕТОДИКИ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомия спинного мозга, его корешков и оболочек
Спинной мозг покрыт тремя оболочками: твердой, паутинной и мягкой (рис. 121). Все три оболочки являются продолжением оболочек, покрывающих головной мозг. Ход твердой оболочки в позвоночном канале отличается от такового в полости черепа: здесь твердая оболочка не выстилает внутреннюю поверхность канала, а располагается несколько кнутри, образуя, таким образом, эпидуральное пространство, в котором находятся жировая клетчатка и венозные сплетения, собирающие венозную кровь из спинного мозга и позвонков. Эпидуральная клетчатка хорошо развита в боковых и задних отделах позвоночного канала, а по передней поверхности почти на всем протяжении выражена очень слабо и только на уровне L4, L5 и S1 позвонков толщина ее возрастает, в связи с чем происходит оттеснение терминального отдела дурального мешка кзади. Эту анатомическую особенность необходимо учитывать при оценке данных контрастных исследований поясничного отдела.
Твердая оболочка в верхнем отделе срастается с краями большого затылочного отверстия, а вниз простирается до уровня S2-S3 позвонков, окутывая наподобие мешка спинной мозг вместе с мягкой оболочкой и корешками. На уровне S1-S3 дуральный мешок конусообразно суживается, переходит в нить, которая прикрепляется к копчику. Существуют, однако, некоторые физиологические варианты строения терминального отдела дурального мешка, когда последний начинает суживаться значительно выше, иногда с уровня тела L4 позвонка. Эту анатомическую возможность тоже надо учитывать при оценке пиелографических данных.
К внутренней поверхности твердой оболочки прилежит паутинная оболочка, имеющая вид тонкого прозрачного бессосудистого листка. Между ними образуется щелевидное субдуральное пространство, пронизанное тонкими перекладинами. Между паутинной оболочкой и непосредственно покрывающей спинной мозг мягкой оболочкой находится широкое подпаутинное пространство, в котором находятся спинной мозг и нервные корешки, окруженные большим количеством спинномозговой жидкости. По боковым поверхностям во фронтальной плоскости между передними и задними корешками располагается зубчатая связка, фиксирующая спинной мозг в определенном положении. Зубчатая связка делит подпаутинное пространство на передний и задний отделы. Ширина передних и задних подпаутинных пространств более или менее равномерна на всем протяжении спинного мозга за исключением верхнего шейного отдела, где на уровне II шейного позвонка заднее подпаутинное пространство расширяется, переходя в экстрацеребральную часть большой цистерны основания.
Спинной мозг, хотя и фиксирован зубчатой связкой, все же при перемене положения тела несколько смещается, и это следует учитывать при проведении
контрастных исследований. В нижних отделах он суживается, образуя конус спинного мозга, заканчивающийся на уровне нижнего края тела L2 или верхнего края тела L3 позвонка. Ниже этого уровня дуральный мешок содержит одни только нервные корешки - конский хвост.
Костные стенки позвоночного канала образованы в переднем отделе задними поверхностями тел позвонков и задними отделами межпозвонковых дисков со стелющейся вдоль них задней продольной связкой, в боковых и заднем отделах - дужками позвонков с натянутыми между ними желтыми связками. Передняя стенка позвоночного канала представляется не совсем ровной в связи с выступанием кзади на 1-2 мм межпозвонковых дисков по отношению к задним поверхностям тел позвонков. Эта анатомическая особенность также получает свое отображение на пневмомиелограммах (см. рис. 135).
Корешки спинного мозга прободают оболочки мозга и выходят из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия, но не на уровне того сегмента, от которого они отходят, а ниже на 1-2 или даже несколько сегментов в зависимости от уровня. В начальных отделах корешки окутаны мозговыми оболочками, которые образуют своего рода манжетки, нередко заполняющиеся контрастным веществом и выявляющиеся на снимках в виде острых выступов при субарахноидальном введении рентгеноположительных контрастных веществ (рис. 122). При сдавлении корешка остеофитом тень манжетки расширяется и укорачивается. Может быть изменение угла отхождения корешков при задне-боковом выпадении диска.

Контрастные исследования спинного мозга

Трудность диагностики и топографической диагностики различных поражений спинного мозга на основании одной только неврологической симптоматики вызывает необходимость применения дополнительных методов исследования. Спондилография далеко не всегда дает достоверные указания на характер и уровень патологического процесса. Поэтому в настоящее время в неврологических и нейрохирургических стационарах широко применяются контрастные методики рентгенологического исследования, и прежде всего контрастные исследования подпаутинных пространств спинного мозга - пневмомиелография и, значительно реже, миелография.
Методика пневмомиелографии была предложена Dandy в 1919 г. В полусидячем положении больного производилась поясничная пункция, выводилось около 10 мл ликвора, вводилось взамен такое же количество воздуха и производились снимки на уровне предполагаемой локализации патологического процесса. При полной непроходимости подпаутинного пространства столб газа останавливался у нижнего полюса опухоли, очерчивая его нижний край. Однако при частичном блоке газ при такой
методике на уровне опухоли не задерживался, уходил в ликворные пространства головного мозга и патологический процесс в спинном мозгу оставался нераспознанным.
Ввиду очень малой эффективности подобная методика исследования ликворных пространств длительное время не применялась и лишь в 30-х годах была пересмотрена и видоизменена. В новой модификации газ стали вводить методом субокципитальной пункции в горизонтальном положении больного на боку с приподнятым каудальным отделом туловища. В дальнейшем Jirout разработал методику заполнения газом всего субарахноидального пространства спинного мозга путем люмбального его введения.
В настоящее время контрастирование субарахноидальных пространств на любом уровне спинного мозга производится путем люмбального введения сравнительно небольших количеств газа- 35-50 мл. Для проведения исследования необходимо иметь вертикально расположенную отсеивающую решетку и специальный стол с приподнимающимся ножным концом. В некоторых конструкциях рентгеновских аппаратов вместо такого стола может быть использован универсальный штатив. Перед началом исследования больной укладывается на бок на горизонтально установленном столе, фиксируется лямкой за ножной конец стола и в этом положении производится люмбальная пункция. Одномоментно выпускается 15-20 мл ликвора. Затем приподнимают ножной конец стола так, чтобы он образовал с горизонтальной плоскостью угол 15-20° и в этом положении вводят газ. Лучше всего ввести всю порцию газа сразу, пользуясь 50-граммовым шприцем и, не отъединяя шприца от иглы, извлечь иглу из подпаутинного пространства. Можно пользоваться специальной замкнутой системой с переходной трубочкой между канюлей шприца и иглой, которая перед отъединением шприца пережимается. Использование шприцев небольших размеров для введения газа нецелесообразно, так как при каждом отъединении шприца часть газа выходит через иглу обратно и невозможно поэтому учесть общее количество введенного газа.
После извлечения иглы приступают к рентгенологическому исследованию. Больной укладывается в такое положение, которое определяется предполагаемым уровнем патологического процесса. Так, если подлежит исследованию поясничный отдел, снимки производятся в том же положении, в котором вводился газ. При этом если исследование предпринимается с целью выявления заднего выпадения диска в поясничном отделе, оптимальные условия контрастирования передней стенки позвоночного канала и соответственно задних поверхностей межпозвонковых дисков создаются в положении больного на спине, когда газ скапливается в переднем отделе подпаутинного пространства. В этом положении и производится боковой снимок горизонтально направленным пучком рентгеновых лучей. Прямой снимок производится или в том же положении вертикально направленным пучком лучей или положение трубки не меняется, а больной повертывается на бок и производится прямой снимок при горизонтальном
направлении лучей. Для выявления задне-боковых выпадений дисков применяются снимки с небольшим поворотом в ту и другую сторону.
Для заполнения других отделов подпаутинных пространств используют различные степени наклона стола и физиологические кривизны позвоночника. Иногда специально придаются определенные изгибы интересующему отделу позвоночника. Так, для изучения подпаутинных пространств грудного отдела, учитывая имеющийся в этом отделе кифоз, целесообразно уложить больного на живот на горизонтально расположенном столе и произвести снимок горизонтально направленным пучком лучей. Для выявления подпаутинных пространств в нижнегрудном отделе ножной конец стола должен быть слегка приподнят - на 5-10°; для контрастирования подпаутинных пространств в верхнегрудном отделе, наоборот, в такой же степени опущен. Пневмомиелограмма грудного отдела в прямой проекции производится горизонтальным направлением пучка рентгеновых лучей в положении больного на боку с подложенным под бок валиком.
Для исследования заднего подпаутинного пространства шейного отдела применяется положение больного на животе с подложенным под грудь валиком и максимально опущенной к столу головой. Головной конец стола при этом приподнимается до угла в 15°. Снимок производится также горизонтальным ходом пучка лучей. В этом же положении при небольших поворотах больного в ту и другую сторону можно получить и полубоковые снимки этого отдела. Для исследования переднего подпаутинного пространства шейного отдела больного укладывают на спину, под плечи подводят валик, так что голова запрокидывается назад, и производят снимок горизонтальным направлением лучей. Головной конец стола при этом приподнят на 15-20°.
Пневмомиелограммы в прямой проекции в шейном отделе получить не удается из-за наложения газа, находящегося в трахее. Для того чтобы проекционно отбросить тень трахеи от шейных позвонков, производят задние снимки со скосом трубки на 10- 15° в сторону.
Какой-либо специальной подготовки к пневмомиелографическому исследованию не требуется. Больному очищают кишечник, дают седативные средства. Никаких осложнений при проведении этого исследования не возникает. Могут быть лишь неприятные ощущения в ноге, чувство тяжести и распирания в пояснице и крестце. При перевозке в палату и в течение последующих двух суток больному необходимо находиться в таком положении, чтобы голова располагалась ниже туловища. Для этого ножной конец кровати приподнимается на 20-30 см. Он не должен приподнимать голову, иначе газ устремляется в подпаутинные пространства головного мозга и может возникнуть резкая головная боль и рвота. В качестве контрастного вещества для пневмомиелографии может быть применен кислород и комнатный воздух. Последний дольше задерживается в подпаутинном пространстве и, в случаях спаечного процесса, оказывает более
выраженный лечебный эффект. При введении кислорода все исследование должно проводиться быстро в связи с быстрым его рассасыванием.
На пневмомиелограммах в норме на уровне шейного, грудного и верхнепоясничного отделов, т. е. там, где располагается спинной мозг, подпаутинные пространства выглядят в виде двух узких полос просветления, очерчивающих поверхность спинного мозга и отделяющихся от стенок позвоночного канала слоем эпидуральной клетчатки. По передней поверхности позвоночного канала слой эпидуральной клетчатки очень тонкий и поэтому газ непосредственно очерчивает задние поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков.
Ниже конуса спинного мозга в области расположения конского хвоста газ образует широкую равномерную полосу просветления, конусовидно суживающуюся и заканчивающуюся на уровне S2–S3. На прямых снимках контуры полосы газа отстоят от боковых стенок позвоночного канала, реконструируемых путем соединения медиальных контуров корней дужек, из-за наличия эпидуральной клетчатки. На боковых снимках газ очерчивает переднюю поверхность позвоночного канала до уровня L4, ниже полоса газа отходит кзади в связи с нарастанием толщины слоя эпидуральной клетчатки. На фоне газа тени корешков, образующих конский хвост, обычно не прослеживаются.
Пневмомиелографическая диагностика патологических процессов в позвоночном канале основывается на оценке деформаций, локальных сдавлений или расширений подпаутинных пространств.
Подпаутинные пространства могут быть равномерно концентрически сужены вокруг утолщенного участка спинного мозга. Такое сужение говорит о наличии в этом отделе интрамедуллярного новообразования. Может быть расширение подпаутинного пространства на каком-либо участке с наличием дефекта наполнения в нем, с оттеснением спинного мозга в противоположную сторону и со сдавлением подпаутинного пространства на противоположной стороне. Такова пневмомиелографическая картина субарахноидальной опухоли. Если опухоль локализуется ниже уровня конуса спинного мозга, тогда на пневмомиелограммах прослеживается дефект наполнения в тени широкой полосы газа. Краевой дефект наполнения дают экстрадурально расположенные образования. Частным случаем таких образований являются задние выпадения межпозвонковых дисков.
Облитерация подпаутинных пространств на ограниченном участке имеет место при слипчивом арахноидите. Концентрическое сдавление подпаутинных пространств типично для эпидурита.
На пневмомиелограммах может выявиться картина полного блока подпаутинных пространств, вызванного опухолью или воспалительным процессом, и точно можно указать нижнюю границу блока по остановке газа на этом уровне.
Данные пневмомиелографии дают возможность точно локализовать уровень патологического процесса в позвоночном канале, но далеко не всегда представляют достаточно информации для того, чтобы определить его сущность.
Чтение пневмомиелограмм часто затруднено в связи с малой контрастностью тонкого слоя газа в узких подпаутинных пространствах и плохой его видимостью, особенно в тех отделах, где на позвоночный канал проекционно накладываются различные костные образования (крылья подвздошных костей, ребра и особенно кости плечевого пояса).
По четкости изображения подпаутинных пространств несомненное преимущество имеет исследование его с введением рентгеноположительных контрастных веществ. Это исследование получило название миелографии. В клинической практике эта методика была впервые применена в 1921 г. Вводился липиодольйодированное маковое масло. В дальнейшем были синтезированы препараты подобного же типа, различающиеся по входящему в их состав растительному маслу. К таким препаратам относился и наш отечественный препарат йодолипол. Основным недостатком йодированных масел являлось то, что они не рассасывались и при длительном нахождении в подпаутинных пространствах вели к развитию воспалительного, а затем и спаечного процесса в оболочках с образованием олеогранулем, что в ряде случаев отягощало имеющийся патологический процесс. Приходилось извлекать хотя бы частично введенное вещество либо через пункционную иглу, либо во время операции.
Позднее были синтезированы водорастворимые препараты для миелографии и, в частности, абродил, который применяется за рубежом и до настоящего времени. Положительным свойством этих веществ является то, что они полностью рассасываются и не ведут к развитию арахноидита. Однако при введении они вызывают очень резкое раздражение оболочек, вплоть до шока, и потому требуют предварительной очень тщательной спинномозговой анестезии. Однако и она не всегда предотвращает возможность развития осложнений при попадании контрастного вещества в отдаленные отделы ликворных пространств.
В настоящее время широкое распространение в качестве контрастных веществ для миелографии получили йодфенилундецилаты, в частности пантопак и в последнее время майодил и конрей. Эти препараты представляют собой жидкости маслянистой консистенции, однако, не содержащие жиров, в химическом отношении не являющиеся йодированными маслами. Преимуществом этих препаратов является их лучшая всасываемость и меньшая вязкость. Введение производится люмбальным или субокципитальным путем в количестве 3-6 мл. Продвижение по подпаутинным пространствам контролируется с помощью рентгенотелевидения или путем обычного просвечивания. Обнаруживаемые изменения на уровне патологического процесса фиксируются снимками. После окончания исследования некоторые авторы считают
целесообразным удаление препарата путем пункции из-за медленного его всасывания (около 1 мл в год) и возможности возникновения спаечных изменений.
Несмотря на четкость изображения, миелограммы, произведенные с помощью рентгеноположительных контрастных веществ, не дают возможности выявить всех тонких деталей, которые удается рассмотреть на пневмомиелограммах из-за того, что интенсивный столб контрастного вещества перекрывает изображение патологических образований в позвоночном канале.
Учитывая все это, в настоящее время большинство авторов отдает предпочтение проведению исследования с помощью газа. Но, по-видимому, по мере синтезирования новых препаратов, не обладающих отмеченными недостатками, возможности к проведению миелографии в дальнейшем значительно расширятся.
Из значительно более редко применяющихся контрастных методик исследования спинного мозга следует отметить веноспондилографию, пневмоперидурографию и дискографию.
Веноспондилография производится путем введения контрастного вещества в остистый отросток позвонка. Отсюда оно распространяется во внутренние венозные сплетения, расположенные на протяжении трех-четырех позвонков от места пункции. Контрастируется переднее внутреннее венозное сплетение, расположенное позади тел позвонков, и заднее внутреннее венозное сплетение, находящееся в эпидуральной клетчатке по задней стенке позвоночного канала. Для лучшего контрастирования вен переднего внутреннего венозного сплетения предложена методика введения контрастного вещества в губчатое вещество тела позвонка. На веноспондилограммах можно обнаружить обрыв вен или их смещение на уровне объемного процесса в позвоночном канале. Может быть сдавление вен на уровне выпавшего диска. В настоящее время веноспондилография не находит еще широкого применения из-за трудности интерпретации получаемых данных, связанной с большой вариабельностью строения вен спинного мозга.
При пневмоперидурографии газ вводится в эпидуральную клетчатку и на снимках выявляется в виде тонких полосок просветления по сторонам от дурального мешка. При эпидурите и при заднем выпадении диска возникает обрыв воздушной полоски. Диагностическая ценность данной методики невелика в связи с неточностью получаемых данных о характере и протяженности процесса в позвоночном канале.
Дискография применяется для выявления обширности дегенеративного поражения диска при остеохондрозе, главным образом при решении вопроса об оперативном его удалении. Путем пункции вводится водорастворимое контрастное вещество в количестве 0,5-2,0 мл в область пульпозного ядра и производятся снимки. На нормальной дискограмме видна контрастированная тень пульпозного ядра, располагающаяся внутри диска. Форма пульпозного ядра в молодом возрасте округлая. У взрослых и пожилых людей в связи с дегидратацией пульпозное ядро приобретает неправильную форму, но
по-прежнему занимает не больше одной трети диаметра диска. При дегенеративных изменениях диска контрастное вещество распространяется за пределы ядра, проникая в разрывы и трещины фиброзного кольца. При полном разрыве диска контрастное вещество выходит за его пределы и может быть обнаружено под передней или задней продольными связками. При одновременном, разрыве задней продольной связки контрастное вещество попадает в позвоночный канал и распространяется по эпидуральной клетчатке вниз на значительном протяжении, иногда очерчивая выпавший в позвоночный канал диск.

Глава 2
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Аномалии развития позвоночника представляют собой либо неправильности эмбрионального развития, связанные с незавершением отдельных его этапов, либо повторение некоторых форм, присущих организмам на более низких ступенях филогенеза. Исходя из этих представлений, все многочисленные аномалии позвоночника подразделяются на две группы: аномалии онтогенетического значения и аномалии филогенетического значения (В.А. Дьяченко, 1949).
К первой группе относится ряд аномалий развития тел позвонков: щели и дефекты в телах, клиновидные позвонки (боковые и задние), аплазия тела позвонка и некоторые другие формы, в частности платиспондилия и микроспондилия. Сюда же входят аномалии развития дужек: щели дужек, аплазия половины дужки, отсутствие костного сращения межсуставного участка дужки (спондилолиз), аномалии развития отростков. В эту группу включаются также аномалии смешанного характера: аномалии Сегментации, как целых отделов позвоночника, так и смежных позвонков (блокирование) и недоразвитие отделов позвоночника и отдельных позвонков.
К аномалиям филогенетического значения относятся в основном численные аномалии в разных отделах позвоночника в связи с ассимиляцией соседних позвонков.
Явления ассимиляции наблюдаются во всех переходных областях позвоночника. Так, при аномалиях в черепно-шейной границе может быть два численных варианта: ассимиляция атланта (т. е. слияние его с затылочной костью) и манифестация атланта (выделение его из элементов тела затылочной кости). В области шейно-грудной границы может быть дорсализация нижних шейных позвонков с образованием шейных ребер и, очень редко, цервикализация первого грудного позвонка (недоразвитие первой пары ребер). Аномалии в пояснично-крестцовой области проявляются в форме сакрализации и люмболизации. Могут быть численные аномалии на грудо-поясничной и крестцово- копчиковой границе.
Хотя в понятие "аномалия развития" в отличие от уродства вкладывается представление об отклонениях от нормы, не оказывающих существенного влияния на функцию органа, в отношении позвоночника это не совсем оправдано. Существует ряд аномалий, которые дают выраженные изменения функции спинного мозга и его корешков, главным образом в связи с возникновением статических нарушений.
Аномалии развития тел позвонков - бабочковидный позвонок, задний и боковой клиновидные позвонки - связаны с пороками эмбрионального развития в бластомном периоде. Бабочковидный позвонок состоит из двух треугольных образований, вершинами обращенных друг к другу, четко выявляемых на прямых снимках и фронтальных томограммах. На боковом снимке позвонок представляется в виде клина, несколько смещенного кзади. Образование бабочковидного позвонка связано с неслиянием парных хрящевых ядер из-за задержки обратного развития перихордальной перегородки.
Боковой клиновидный позвонок, или полупозвонок, является результатом развития только одной половины парной закладки позвонка. На прямом снимке видна клиновидная тень одной из половин тела позвонка и соответствующая этой половине часть дужки и отростки. Костная структура их не изменена. Межпозвонковые диски также либо не изменены, либо сужены или умеренно расширены. В некоторых случаях полупозвонки оказываются слитыми с одним из соседних нормальных позвонков (рис. 123). В грудном отделе полупозвонок часто имеет одностороннее ребро.
Задние клиновидные позвонки встречаются реже, их образование связано с аномалией сосудов. Недоразвитие сосудов, внедряющихся в тело позвонка спереди, ведет к тому, что не образуется переднее ядро окостенения и не развивается передний отдел тела позвонка. На боковом снимке и на сагиттальных томограммах выявляется укороченное клиновидной формы тело позвонка с четкими замыкающими пластинками и неизмененной костной структурой. Смежные межпозвонковые диски обычной высоты, иногда сужены или несколько расширены. В связи с кифозом и нарушениями статики часто выявляются дегенеративно-дистрофические поражения в смежных отделах позвоночника. Полное отсутствие тела позвонка и другие аномалии развития тел позвонков встречаются очень редко и поэтому существенного значения в дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений позвоночника не имеют.
Наиболее часто встречающаяся аномалия развития дужек - это так называемая spina bifida. Понятие "spina bifida" распространяется на ряд анатомических изменений, связанных с нарушением формирования задних отделов дужек. Spina bifida чаще всего наблюдается в крестцовых и нижних поясничных позвонках, значительно реже
- в других отделах позвоночника. Известно, что костное замыкание дужек позвонков происходит уже после рождения ребенка, и что наиболее поздно окостеневают дужки нижних поясничных позвонков.
В некоторых случаях костного спаяния дужек вообще не происходит, и задние отделы дужек на всю жизнь остаются сформированными из фиброзной соединительной ткани, в которой иногда обнаруживаются обызвествления. Таково происхождение скрытой щели позвонков, так называемой spina bifida occulta, бессимптомного анатомического варианта, встречающегося примерно у 20% здоровых людей (рис. 124).
Однако встречаются и другого типа щели задних отделов дужек, которые также именуются spina bifida, но представляют собой болезненные аномалии, а иногда и не совместимые с жизнью уродства. Сюда относятся рахишиз и кистозные формы. Рахишиз - это дефект задней стенки позвоночника, связанный с отсутствием смыкания медуллярной пластинки в трубку. Чаще всего при рахишизе одновременно имеется и массивный дефект мягких тканей спины, что делает плод нежизнеспособным. Подобная аномалия у взрослых крайне редка. Более часто наблюдаются кистозные формы spina bifida - дефекты задних частей дужек, сопровождающиеся кистовидными выпячиваниями, содержащими в себе оболочки мозга и элементы конского хвоста. При таких дефектах выявляются флюктуирующая припухлость в поясничном отделе, гипертрихоз, усиленная пигментация и рубцовые изменения кожи.
В ряде случаев встречается болезненная spina bifida, сопровождающаяся трофическими расстройствами. При этих формах обнаруживаются спайки оболочек с краями дефекта, деформации конского хвоста и отдельных нервных стволов, спайки и жировые опухолевидные массы внутри канала и даже небольшие менингоцеле. При миелографии и на веноспондилограммах в таких случаях выявляется увеличенное расстояние между задней поверхностью тел позвонков и передней стенкой дурального мешка, а также блок в эпидуральном венозном сплетении с обратным током крови.
На основании спондилограмм невозможно отличить отсутствие костного сращения дужек, представляющее собой анатомические варианты, от щелей, сочетающихся с грубыми пороками развития содержимого позвоночного канала.
Из других аномалий развития дужек большое значение имеет отсутствие костного сращения в межсуставном участке дужки - спондилолиз. Возникновение спондилолиза объясняют аномальным появлением в каждой половине дужки двух ядер окостенения, которые в дальнейшем не сливаются друг с другом. В результате этого в межсуставном участке остается соединительнотканная прослойка. Имеются наблюдения, показывающие, что спондилолиз может быть и приобретенным, являясь результатом костной перестройки в связи с усиленной нагрузкой на дужки нижних поясничных позвонков. Спондилолиз в подавляющем числе наблюдений встречается в области V и реже IV поясничных позвонков; в вышележащих отделах он наблюдается редко. По-видимому, чаще всего эта аномалия является двусторонней. Костные незаращения дужек в выраженных случаях могут быть обнаружены на прямых и боковых снимках, однако лучше всего они видны на снимках в косых проекциях.
Спондилолиз клиническими симптомами не проявляется, однако он служит причиной развития спондилолистеза, т. е. смещения тела позвонка, начального отдела дужки и верхних суставных отростков вместе с вышележащим отделом позвоночника вперед. Непременным условием возникновения истинного спондилолистеза, кроме дефектов в межсуставных отделах дужки, является развитие остеохондроза в нижележащем межпозвонковом диске, что резко ослабляет связь между позвонками.
Соскальзывание позвонков вперед может быть и без спондилолиза. В этих случаях оно связано с развитием деформирующего артроза в межпозвонковых суставах, а также с наклоном суставных фасеток кпереди, а иногда и их недоразвитием. В таких случаях происходит подвывих или вывих в этих суставах. Эта патология носит название псевдоспондилолистеза. Как правило, степень смещения позвонка при этом меньше, чем при истинном спондилолистезе.
При неполноценности межпозвонковых дисков типа хондроза и остеохондроза возможно также заднее смещение позвонка. На прямых снимках позвоночника этот род смещения может быть заподозрен по наличию локальных явлений спондилоза на этом уровне.
При спондилолистезе выраженной степени, когда V поясничный позвонок не только смещается вперед, но и сползает в полость малого таза, клиническая и рентгенологическая диагностика не представляет трудностей. При осмотре выявляется гиперлордоз поясничного отдела, прощупывается выстоящая верхняя площадка крестца. Крестец при этом располагается вертикально. На прямых снимках в таких случаях выявляется тень смещенного и повернутого позвонка, располагающегося в ортоградной проекции и проецирующегося на верхний отдел крестца.
Небольшие степени спондилолистеза могут быть обнаружены на боковых снимках при тщательном анализе линии, соединяющей задние поверхности тел позвонков с передней стенкой сакрального канала. Если эта линия имеет ступенеобразный уступ, наличие смещения вышележащего позвонка несомненно (рис. 125). Иногда соотношения между телом V поясничного позвонка и верхней поверхностью крестца лучше улавливаются на косых снимках.
Большое значение для выявления начальных степеней смещения позвонков имеют снимки в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. При этом усиление намечающегося на обычных снимках смещения может быть получено только в каком-то одном положении. Неврологически при спондилолистезе могут быть боли и явления вторичного пояснично-крестцового радикулита.
Аномалии развития суставных отростков включают в себя несколько форм: фрагментацию отростков, агенезию отростков, асимметрию величины и асимметрию расположения суставных площадок. Особенно часто встречается последний вид аномалии. Расположение суставных фасеток в разных плоскостях носит название "аномалии
тропизма". При этом затруднены движения позвоночника, развивается артроз в области межпозвонковых суставов, что в свою очередь ведет к болям. Подобного рода изменения хорошо видны на задних и косых снимках.
Аномалии других отростков многочисленны, но не имеют особого клинического значения. Следует иметь в виду возможность неслияния добавочных ядер окостенения в отростках. В отличие от перелома контуры при этом ровные, выражены замыкающие пластинки и неслившийся фрагмент находится на одном уровне с основной частью отростка.
К аномалиям смешанного характера относятся аномалии сегментации, аплазия позвонков и целых отделов позвоночника.
Врожденные блоки позвонков являются результатом недоразвития диска. Сами по себе блоки позвонков не вызывают болей, но ведут вследствие перегрузки к дегенеративно-дистрофическим поражениям в смежных отделах. На снимках сблокированные позвонки слиты вместе, структура их не изменена по сравнению с соседними позвонками. Элементы межпозвонковых дисков на снимках могут быть и не видны, но на томограммах, особенно при поперечном направлении размазывания, во всех случаях выявляется хотя бы небольшой участок недоразвитого диска или замыкающих пластинок. На боковом снимке передняя поверхность костной массы, образованной за счет нескольких тел позвонков, представляется вогнутой в связи с недоразвитием апофизов тел позвонков, смежных с аплазированным диском. Часто сливаются не только тела позвонков, но и дужки и остистые отростки. Блок позвонков может быть в любом отделе позвоночника, однако чаще встречается блок II и III шейных позвонков.
Количество сблокированных позвонков может быть различным. Блок нескольких шейных позвонков носит название синдрома Клиппеля-Файля. При этом на снимках сблокированные позвонки представляют собой неправильной формы единую костную массу, внутри которой на томограммах обнаруживаются отдельные участки недоразвитых дисков. При дифференциальной диагностике блоков позвонков с последствиями туберкулезного спондилита следует иметь в виду сохранность замыкающих пластинок тел позвонков при блоках, а также отсутствие деструктивных изменений.
Из аномалий филогенетического значения для неврологической клиники важными представляются изменения в области черепно-шейной границы, наличие шейных ребер и переходных пояснично-крестцовых позвонков.
Анатомические наблюдения показывают, что при ассимиляции атланта происходит не только частичное или полное слияние дуг я боковых масс его с затылочной костью, но и поворот вокруг продольной оси. Этим самым резко изменяется конфигурация верхнего отдела позвоночного канала, что значительно меняет расположение находящихся здесь отделов спинного мозга, оболочек и корешков. На снимках выявить особенности
соотношений костных образований при этой аномалии трудно. Следует производить томографию как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях.
Шейные ребра обычно не проявляются клинически, но могут сопровождаться и выраженными неврологическими нарушениями. Образование шейных ребер связано с появлением на ранних стадиях эмбриогенеза самостоятельных закладок для ребер VII шейного позвонка, которые затем быстро исчезают. Шейные ребра представлены либо увеличенными поперечными отростками, либо настоящими ребрами, имеющими головку и шейку и сочленяющимися с телом и поперечным отростком позвонка. Иногда головка и шейка отсутствуют, ребро соединяется с поперечным отростком.
При наличии шейных ребер нередко имеются значительные нарушения топографии соответствующего отдела, что приводит к плекситам и к сосудистым расстройствам.
Добавочные ребра могут встречаться и у I поясничного позвонка, однако клинического значения они не имеют.
В области пояснично-крестцовой границы нередко наблюдаются аномалии, связанные с нарушением численных соотношений между отделами позвоночника. Эти аномалии могут выражаться либо в переходе I крестцового позвонка в состав поясничных позвонков, либо в переходе V поясничного позвонка в состав крестца, либо в появлении добавочного VI позвонка в поясничном или крестцовом отделах. Реже отсутствует один из позвонков поясничного отдела или крестца. Такие численные аномалии клинического значения не имеют.
Неврологические нарушения наблюдаются в тех случаях, когда имеется переходный пояснично-крестцовый позвонок, т. е. такой позвонок, который сохраняет черты позвонка и поясничного и крестцового отделов (рис. 126). Степени переходности могут быть разные. Иногда на снимках видно лишь небольшое увеличение одного из поперечных отростков V поясничного позвонка; в более выраженных случаях он имеет форму крыла бабочки. При еще большей степени увеличения поперечный отросток образует или добавочный сустав с крестцом (так называемая "суставная сакрализация"), или сливается с ним в единую костную массу (так называемая "костная сакрализация"). Боли чаще всего наблюдаются при суставной сакрализации, так как со временем в области новообразованного сустава возникают явления артроза. При костной сакрализации боли возникают реже и связаны с нарушением статики позвоночника. Боли могут быть вызваны также сдавлением спинномозгового корешка в суженном межпозвонковом отверстии.
В крестцово-копчиковой области численные аномалии также встречаются довольно часто, но клинического значения не имеют.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СПИННОГО МОЗГА
Аномалии развития спинного мозга, его корешков и оболочек стоят в тесной связи с аномалиями развития позвоночника и при этом нередко обусловливают возникновение клинических проявлений. Так, например, при переходных пояснично-крестцовых позвонках наблюдается неправильный ход корешков спинного мозга, их излишнее натяжение и изгибы, что предрасполагает к возникновению вторичного пояснично- крестцового радикулита. При истинном незаращении дужек позвонков отмечается аномалия развития дурального мешка и его содержимого с образованием грыжевидных выпячиваний типа менингоцеле и менингомиелоцеле. Значительно реже встречается недоразвитие крестца с дефектом по: передней его поверхности. В этих случаях может иметь место передняя грыжа крестца, когда дуральный мешок с находящимися в нем оболочками, и элементами конского хвоста выпадает в полость малого таза (рис. 127). Выраженная неправильность развития структур задней черепной ямы и шейного отдела спинного мозга наблюдается при аномалии Арнольда-Киари, которая нередко сочетается с базилярной импрессией (рис. 128). Она характеризуется удлинением миндалин мозжечка и опусканием их через большое затылочное отверстие в экстрацеребральную часть большой цистерны, а в части случаев и ниже, в заднее
подпаутинное пространство шейного отдела,
иногда до уровня III шейного позвонка. Это смещение хорошо видно при пневмомиелографии, когда газ очерчивает контуры удлиненных миндалин. Одновременно может выявляться расширение подпаутинных пространств под мозжечковым наметом, над червем и полушариями мозжечка в связи с их атрофией. Нередко аномалия Арнольда- Киари сочетается с аномалиями развития спинного мозга, в частности с менингоцеле и менингомиелоцеле, а также с истончением спинного мозга и спайками на других уровнях (Jirout, 1964).
Иногда в области спинного мозга встречаются сосудистые аномалии - варикозное расширение вен, ангиоматоз, экстра- и интрамедуллярные аневризмы. Эти процессы в течение многих лет могут протекать скрыто, но могут иметь и тяжелое, прогрессирующее течение. При варикозном расширении вен изменяется форма и структура отдельных вен и венозных сплетений, что ведет к нарушению оттока крови в результате тромбообразования. Формируется обширная коллатеральная венозная сеть, покрывающая на большом протяжении одну из поверхностей спинного мозга. Имеются данные о возможности выявления расширенных вен на веноспондилограммах при введении контрастного вещества в остистый отросток.
При ангиоматозе спинного мозга с артериовенозными аневризмами на пневмомиелограммах возникает картина интра- и экстрамедуллярной опухоли. Отмечается неровная, бугристая поверхность спинного мозга, как на уровне его локального утолщения, так и за пределами этого участка (Г. Е. Игнатьева, 1969).
Аномалии развития спинного мозга, наблюдаемые при сирингомиелии, также могут быть выявлены на пневмомиелограммах. При этом в месте расположения интрамедуллярных кист спинной мозг представляется локально утолщенным и вздутым. На других уровнях спинной мозг истончен, иногда значительно и на большом протяжении.
Аномалии развития позвоночника, такие, как боковые и задние клиновидные позвонки, бабочковидные позвонки, сблокированные позвонки в некоторых случаях тоже могут сопровождаться изменениями со стороны дурального мешка, гипоплазией спинного мозга и сращениями.

Глава 3
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. ВТОРИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ЕГО КОРЕШКОВ
Различные формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника встречаются очень часто и чаще других заболеваний позвоночника вызывают неврологические нарушения. По локализации все дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника подразделяются на три большие группы: на поражения дисков, поражения суставов и поражения тел позвонков.

ПОРАЖЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

Поражения межпозвонковых дисков встречаются значительно чаще, чем другие виды дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, и имеют наибольшее клиническое значение. У подавляющего числа больных с явлениями хронического пояснично- крестцового радикулита причина его заключается именно в поражении межпозвонковых дисков. Для правильного понимания сущности патологоанатомических изменений при разных типах поражения межпозвонковых дисков следует напомнить основные черты его строения.
Межпозвонковый диск состоит из трех составляющих частей (рис. 129): студенистого (пульпозного) ядра - упругой желатинозной массы, расположенной почти в центре диска в небольшой рудиментарной полости-полости Люшка; фиброзного волокнистого кольца - плотного хряща, окружающего студенистое ядро, и двух гиалиновых пластинок, плотно прилежащих к замыкающим пластинкам тел позвонков и закрывающих почти всю верхнюю и нижнюю их поверхности за исключением краевого костного канта, который окружает площадку позвонка по периферии. Гиалиновые пластинки, таким образом, как бы вставлены в краевой костный кант и предохраняют поверхности позвонка от травматизации. Ввиду высокого тургора пульпозное ядро представляет собой подобие сжатой пружины, оказывающей постоянное давление во все стороны. При движениях позвоночника пульпозное ядро меняет форму и несколько
смещается, служа центром, вокруг которого происходят взаимные перемещения смежных позвонков.
При остеохондрозе межпозвонкового диска (рис. 130) первично происходит дегенерация пульпозного ядра. Тургор его снижается. Позднее в процесс вовлекаются и другие элементы диска, происходит растрескивание фиброзного кольца. Высота диска снижается, а хрящевые элементы разрушенного диска выпячиваются за его пределы. Участки диска, выпавшие в просвет позвоночного канала и в межпозвонковые отверстия, сдавливают содержимое дурального мешка и спинномозговые корешки, вызывая клиническую картину компрессии спинного мозга или, значительно чаще, вторичного радикулита. Остеохондроз межпозвонковых дисков приводит к патологической подвижности между смежными позвонками и к деформации стенок позвоночного канала. Выпадение дисков в подавляющем числе случаев наблюдается в нижнепоясничном отделе.
Рентгенологически остеохондроз межпозвонкового диска проявляется снижением его высоты. Позднее возникает склероз замыкающих пластинок тел позвонков и краевые костные разрастания, которые являются следствием пролиферации и оссификации волокон фиброзного кольца. На рентгенограммах они выглядят в виде краевых костных выступов, направленных перпендикулярно к продольной оси позвоночника, как в переднем, так и в заднем и задне-боковом направлении в просвет позвоночного канала и межпозвонковых отверстий (рис. 131). В результате сближения позвонков меняются соотношения в межпозвонковых суставах: при резком снижении высоты дисков верхние суставные отростки нижележащего позвонка, смещаясь вверх, могут упереться в нижнюю поверхность дуги и в основание поперечного отростка вышележащего позвонка и образовать неартроз. Сужение межпозвонковых отверстий, возникающее при сближении позвонков, приводит к редуцированию находящейся в них клетчатки, что предрасполагает к сдавлению корешков в связи с наступающим отеком. Одновременно могут сдавливаться и проходящие через межпозвонковые отверстия сосуды.
Остеохондроз межпозвонковых дисков чаще всего поражает нижнешейный и нижнепоясничный отделы позвоночника. Для нижнешейного отдела характерно поражение не одного, а нескольких дисков, чаще всего страдает диск С5-6 (Н.С. Косинская, 1961). В поясничном отделе чаще поражается один диск - L4-5 или L5-S1.
При остеохондрозе нарушается статика позвоночника. Выпрямляется физиологический лордоз. Из-за большей нагрузки, падающей на замыкающие пластинки вследствие снижения буферных свойств диска, происходит перестройка субхондральных отделов тел позвонков. В дальнейшем в связи с образованием краевых костных разрастаний тела позвонков могут значительно деформироваться. Особенно отчетливо эти изменения выявляются в нижнешейном отделе.
При дегенерации гиалиновых пластинок хрящевые элементы могут внедряться в тела позвонков в виде так называемых узелков Поммера, что влечет за собой прорастание
кровеносных сосудов из тел позвонков в разрушенные диски. Происходит соединительно- тканное преобразование диска или фиброз и процесс заканчивается блоком смежных позвонков. Такой исход чаще встречается в грудном отделе позвоночника, где и в норме подвижность между позвонками очень незначительна.
На обычных снимках при фиброзе дисков отмечаются изменения, очень сходные с остеохондрозом, однако на снимках с выполнением функциональных проб видна отчетливая разница. При остеохондрозе подвижность в данном сегменте позвоночника сохранена или даже патологически усилена, что иногда приводит к смещению позвонков относительно друг друга в некоторых крайних положениях сгибания или разгибания этого отдела. При фиброзе диска движений в этом сегменте нет. В смежных сегментах подвижность может компенсаторно увеличиваться.
К подобной же форме поражения дисков относится и так называемый юношеский кифоз, по другим терминологиям - кифоз подростков, круглая спина, болезнь Шойермана-Шморля. Заболевание связано с врожденной неполноценностью гиалиновых пластинок и может развиться при хронических перегрузках позвоночника из-за слабости мышечно-связочного аппарата. Гиалиновые пластинки не выдерживают тургора студенистого ядра, истончаются и прорываются. В тела позвонков внедряются элементы фиброзного кольца и пульпозного ядра. Наблюдаются преимущественно передние хрящевые узлы, которые разрушают не только костные элементы тела, но и закладки краевого канта, что приводит к нарушению роста позвонков и к клиновидной их деформации. Между позвонками возникает фиброзный блок. На снимках выявляется патологическая многоконтурность замыкающих пластинок тел позвонков в связи с множественными хрящевыми узлами, клиновидная деформация тел позвонков, особенно в среднегрудном отделе, значительное усиление кифотического искривления грудного отдела и выраженное сужение межпозвонковых дисков. Жалобы на боли в позвоночнике обычно сопутствуют начальным стадиям заболевания, в дальнейшем боли исчезают.
Следующей формой поражения дисков является образование хрящевых узлов Шморля (грыжи Шморля). Шморлевские грыжи возникают при таких формах патологии дисков, когда страдает главным образом фиброзный хрящ и гиалиновые пластинки, а тургор пульпозного ядра остается неизмененным. Пульпозное ядро прорывается через гиалиновую пластинку, вызывает атрофию замыкающей костной пластинки и внедряется в губчатое вещество тела позвонка. Так образуются центральные шморлевские грыжи (рис. 132,а). Они могут протекать бессимптомно. Боли при такого типа хрящевых узлах зависят в основном от других сопутствующих дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника.
На снимках само пульпозное ядро, внедрившееся в тело позвонка, не видно. Однако вокруг него в губчатом веществе позвонка происходят реактивные изменения кости, образуется зона склероза или плотная замыкающая пластинка, которая отделяет
внедрившиеся хрящевые элементы от губчатой массы позвонка. Замыкающая пластинка, представляющая собой костное ложе шморлевской грыжи, видна на боковых снимках позвоночника в виде скобки (рис 133) или короткого добавочного третьего контура в теле позвонка. Особенно отчетливо эти изменения в телах позвонков удается выявить на боковых срединных томограммах. На задних снимках позвоночника костные ложа хрящевых узлов Шморля видны хуже, а иногда и не прослеживаются вовсе.
Узлы Шморля чаще всего образуются в средне- и нижнегрудном отделах позвоночника. По данным Schmorl и Junghanns (1953), у лиц старше 40 лет при анатомическом исследовании хрящевые узлы в телах позвонков обнаруживаются очень часто, причем во многих случаях они бывают множественными.
Кроме центральных шморлевских грыж, когда элементы пульпозного ядра диска внедряются в тела позвонков, может быть пролабирование пульпозного ядра назад, в просвет позвоночного канала (рис. 132,6,6) в стороны и вперед. Передние и боковые узлы имеют меньшее клиническое значение. Выпавшие хрящевые образования в этих случаях оттесняют и разрывают переднюю продольную связку, вызывают образование выраженных остеофитов. Задние и задне-боковые хрящевые узлы дают органические изменения в виде синдрома сдавления спинного мозга, элементов конского хвоста и нервных корешков. Образование задних и задне-боковых шморлевских грыж часто обусловлено травмами, сопровождающимися разрывами фиброзного кольца, особенно при резком сгибании и поднятии тяжестей. Боли могут возникнуть внезапно, при сильном напряжении, но могут развиться и постепенно при медленном продвижении хрящевого узла по разрывам в фиброзном кольце.
Рентгенологически без применения дополнительного контрастирования субарахноидальных, а в некоторых случаях также субдуральных пространств спинного мозга и межпозвонковых дисков выявить задние и задне-боковые выпадения участков разрушенного диска при остеохондрозе, а также задние грыжи Шморля удается редко. Лишь в некоторых случаях на снимках видны небольшие костные разрастания, направленные в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, образованные за счет окостенения задних волокон фиброзного кольца, и как бы ограничивающие фиксированный хрящевой узел сверху и снизу. Иногда, тоже достаточно редко, происходит уплотнение и частичное обызвествление задних отделов фиброзного кольца. Тогда на боковых снимках и томограммах видно выпячивание заднего отдела диска в просвет позвоночного канала (рис. 134).
В некоторых случаях на снимках выявляется косвенный симптом выпадения диска, так называемый "симптом распорки". Этот симптом заключается в расширении бокового или заднего отделов диска в зависимости от направления пролабирования пульпозного ядра, причем высота этого отдела на снимках, произведенных в условиях выполнения функциональных проб, не меняется.
Наиболее убедителен "симптом распорки" в поясничном отделе позвоночника. Однако в области диска L5-S1 "симптом распорки" не может быть обнаружен, так как этот диск в боковом наклоне почти не участвует.
Патологические изменения межпозвонковых дисков лежат также в основе широко распространенной формы дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника - деформирующего спондилоза. Для деформирующего спондилоза характерна дегенерация наружных волокон переднего полукольца диска при сохранности остальных его отделов. Пораженные участки фиброзного кольца не могут противостоять постоянному давлению пульпозного ядра и выпячиваются вперед, отслаивая и надрывая переднюю продольную связку в передних или боковых ее отделах. Высота диска при спондилозе не уменьшается. На снимках видны краевые костные разрастания в месте прикрепления передней продольной связки к телам позвонков. В поясничном и грудном отделах эти разрастания могут быть по передней и боковым поверхностям тел позвонков в зависимости от направления выпячивания диска. В шейном отделе они локализуются только по передней поверхности тел в связи с узостью передней продольной связки. В выраженных случаях костные разрастания достигают значительных размеров, образуют неартрозы друг с другом и с соседними телами позвонков или же, сливаясь, дают блок между позвонками. Деформирующий спондилоз, не сопровождающийся другими изменениями со стороны дисков и суставов, болей, как правило, не вызывает, так как образующиеся остеофиты не оказывают непосредственного давления на содержимое позвоночного канала и корешки спинного мозга.
Обызвествления в межпозвонковых дисках встречаются нечасто. Может обызвествляться пульпозное ядро. В этих случаях на снимках видны обызвествления в центре диска. Чаще небольшие участки обызвествления выявляются в переднем отделе волокнистого кольца. На боковых снимках они локализуются между передними отделами тел, чаще в грудном отделе позвоночника.

КОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАДНЕГО ВЫПАДЕНИЯ ДИСКА
Заднее выпадение диска далеко не всегда может быть выявлено на обычных снимках позвоночника. Вместе с тем неврологическая диагностика не имеет достаточно надежных опорных данных для установления и точной локализации такого рода патологических процессов. В связи с этим большое значение приобретают контрастные методики рентгенологического исследования, главным образом пневмомиелография и миелография. На пневмомиелограммах в боковых и косых проекциях на уровне грыжи диска выявляется дефект наполнения - по переднему или передне-боковому контуру столба газа в зависимости от направления пролабирования. Этот дефект имеет обычно четкие контуры и величина его в основном зависит от глубины проникновения выпавшего участка диска
в позвоночный канал (рис. 135). Оценивая конфигурацию задних поверхностей дисков на пневмомиелограммах, надо иметь в виду, что и неизмененные диски всегда несколько выступают в просвет позвоночного канала и не образуют единой плоскости с задними поверхностями тел позвонков. В начальных стадиях процесса выпячивание диска удерживается натяжением задней продольной связки. При более далеко зашедших изменениях выпавшие участки диска могут смещаться под отслоенной связкой вниз и, в этих случаях дефект наполнения локализуется не только на уровне диска, но и на уровне верхней части тела нижележащего позвонка. Однако при этом наибольшая глубина дефекта остается на уровне пораженного диска.
На пневмомиелограммах и миелограммах, произведенных во фронтальной проекции, удается распознать латеральные выпячивания диска. В этих случаях отмечается сужение столба контрастного вещества с наличием краевого дефекта, направленного снаружи внутрь. Даже при небольшом дефекте характерным является меньшая четкость контура полосы газа в этом отделе, чем на остальном протяжении.
Почти во всех случаях заднее выпадение диска сопровождается реактивными изменениями со стороны окружающих тканей. Может возникнуть в этой зоне арахноидит, в том числе и кистозный, эпидурит и гипертрофия желтых связок. Весь этот комплекс изменений может симулировать наличие экстрадуральной опухоли. Чаще всего имеет место эпидурит. Дуральный мешок и соответственно столб газа при этом представляются неравномерно суженными иногда на протяжении нескольких позвонков, однако наибольшее концентрическое сужение чаще всего бывает выражено на уровне пораженных дисков (рис. 136). При поражении дисков в нижнепоясничном отделе полностью сдавленным может оказаться терминальный отдел дурального мешка. Полоса контрастного вещества в связи с этим не доходит до уровня S1-52, а заканчивается значительно выше изогнутой узкой полоской с неровными контурами иногда на уровне L5 и даже L4 позвонков. Для выявления всех этих изменений весьма важно строго выполнять методику проведения исследования. Боковые снимки обязательно должны производиться в положении больного на спине горизонтальным направлением пучка рентгеновых лучей с тем, чтобы дать возможность газу распределиться в передних отделах подпаутинного пространства и контурировать переднюю стенку позвоночного канала. Помимо бокового и прямого снимков, следует производить снимки с небольшим поворотом для выявления задне- боковых выпадений диска.
Задний узел диска, как уже указывалось, далеко не всегда сочетается с остеохондрозом, выявляемым на обычных снимках. На спондилограммах диск может представляться неизмененным, а между тем на пневмомиелограммах и миелограммах может быть обнаружен крупный узел. Клиническая картина не всегда соответствует величине узла диска. В наших наблюдениях были случаи обнаружения заднего выпадения диска у
больных, исследованных по другому поводу, когда никаких клинических данных за патологию дисков вообще не было.
При выпадении диска в шейном отделе также нет параллелизма в выраженности неврологических и рентгенологических данных. Это объясняется тем, что ведущее значение в появлении неврологических расстройств имеет не непосредственное сдавление спинного мозга выпавшим диском, а вторичные изменения, связанные с возникающими нарушениями кровообращения - ишемией или венозным застоем. Сосуды спинного мозга весьма вариабельны, поэтому и степень наступающих расстройств кровообращения также очень разная.
Иногда размеры выпавшего участка диска уменьшаются при сгибании позвоночника в связи с его частичным вправлением. Возможность таких изменений доказана данными пневмомиелографических исследований с производством снимков в условиях выполнения функциональных проб. По-видимому, и этот момент играет роль в имеющейся неврологической симптоматике.
При миелографии с применением рентгеноположительных контрастных веществ очень четко выявляется и сам узел диска и сопутствующие ему реактивные изменения. Однако небольшие узлы иногда перекрываются плотным слоем контрастного веществам потому могут быть не видны на снимках.
На миелограммах удается выявить еще один важный симптом, позволяющий установить выпадение диска в задне-боковом направлении: может оказаться ампутированной манжетка корешка в связи с его сдавлением. Этот симптом в силу малой контрастности газа на пневмомиелограммах обнаружить, обычно не удается.
При больших узлах диска происходит разобщение столба контрастного вещества на уровне выпавшего диска или остановка его у верхнего края хрящевого узла.
Данные пневмомиелографии и миелографии в диагностике задних выпадений диска при правильном соблюдении методики исследования достаточно точны, это подтверждается при последующих оперативных вмешательствах.
Почти на всем протяжении позвоночника переднее подпаутинное пространство точно следует передней стенке позвоночного канала, отделяясь от него лишь тонким слоем эпидуральной клетчатки и стенкой дурального мешка. Поэтому всякое изменение конфигурации передней стенки позвоночного канала влечет за собой соответствующее изменение переднего подпаутинного пространства. Однако, начиная с уровня L5, а иногда и L4, слой эпидуральной клетчатки по передней стенке позвоночного канала расширяется, ввиду чего отодвигается кзади дуральный мешок. В связи с этим изменение конфигурации передней стенки позвоночного канала в этом отделе не может в полной мере отразиться на изменении конфигурации переднего подпаутинного пространства. Поэтому заднее выпадение диска L5-S1, а иногда и L4-5 при сильно развитом слое эпидуральной клетчатки может остаться нераспознанным.
Исходя из этих предпосылок, для диагностики задних выпадений диска, была предложена пневмоперидурография. При этом исследовании воздух вводится в эпидуральную клетчатку, окружающую дуральный мешок, и на снимках он выявляется в виде тонких полосок по сторонам от дурального мешка. При наличии выпавшего диска отмечается обрыв воздушной полоски. Однако в связи с тем, что выпадение диска часто сопровождается реактивным эпидуритом, обрыв полоски газа может наступить на значительном отдалении от выпавшего диска и топическая диагностика оказывается неправильной.
Для решения вопроса о степени поражения диска при остеохондрозе применяется дискография - введение контрастного вещества непосредственно в полость диска. Это исследование болезненно, требует хороших хирургических навыков. Для получения достоверных данных необходимо пунктировать два-три смежных диска. Все это ограничивает показания к применению этой методики.

ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Дегенеративно-дистрофические поражения межпозвонковых суставов носят название спондилоартроза. Щели мелких суставов позвоночника при этом суживаются, суставные фасетки деформируются, появляются краевые костные разрастания. На снимках суставные отростки представляются более массивными, чем в норме. Могут образовываться неартрозы верхушек нижних суставных отростков вышележащих позвонков с основаниями дужек нижележащих позвонков. При значительных разрушениях суставных хрящей могут возникать анкилозы, чему способствует окостенение желтых связок, образующих капсулы этих суставов. Изменения со стороны межпозвонковых суставов в поясничном отделе обычно более отчетливо выявляются на косых снимках позвоночника.
Предрасполагающим моментом к развитию спондилоартроза является аномалия тропизма, т. е. расположение щелей межпозвонковых суставов под разными углами к срединной плоскости, а также статические нарушения. Так, например, при увеличении поясничного лордоза наибольшая нагрузка перемещается с тел позвонков на дужки и "межпозвонковые суставы и в них быстрее начинают развиваться соответствующие изменения.
Деформирующие изменения в межпозвонковых суставах грудного отдела выявляются на снимках только при выраженных степенях их развития. На прямых рентгенограммах при этом обнаруживаются костные разрастания, располагающиеся почти горизонтально и проецирующиеся на суставы головок ребер.
Деформирующий артроз межпозвонковых суставов в шейном отделе также проявляется сужением суставных щелей и краевыми костными разрастаниями. При выраженном артрозе меняется направление суставных щелей, они принимают горизонтальное положение,
становятся видимыми и на прямых рентгенограммах. Происходит выраженная склеротическая перестройка суставных отростков.
Изменения в межпозвонковых суставах иногда протекают бессимптомно, но нередко могут возникать боли от сдавления корешков и сосудов в связи с деформацией межпозвонковых отверстий.
К поражениям суставов позвоночника относятся и дистрофические изменения в унковертебральных сочленениях. В норме вытянутые верхне-боковые края тел шейных позвонков, называемые полулунными, или крючковидными отростками, сочленяются с нижнебоковыми поверхностями тел вышележащих позвонков посредством суставов Люшка или унковертебральных сочленений. Между отростком нижележащего и фасеткой вышележащего позвонка имеется маленькая щель протяженностью 2-4 мм. Сочленовные поверхности покрыты суставным хрящом и снаружи сустав окружен капсулой. Диск к сочленению не примыкает. При артрозе полулунные отростки деформируются и увеличиваются в размере из-за появления краевых костных разрастаний. Последние, направляясь в сторону межпозвонковых отверстий и поперечных отростков, могут раздражать симпатическое сплетение, окутывающее позвоночную артерию, что ведет к рефлекторным нарушениям кровообращения. Реже само механическое сдавление позвоночной артерии остеофитами формирует вертебробазилярную недостаточность. При сдавлении остеофитами корешковых артерий может наступить нарушение кровообращения спинного мозга.
Изменения в области унковертебральных сочленений лучше всего удается выявить на обычных прямых снимках шейных позвонков. Полулунные отростки при этом деформированы, склерозированы, вершины их заострены и смещены латерально (рис. 137). Значительно меньше изменяется передне-нижняя часть тела вышележащего позвонка. Но иногда и в этом отделе видна склеротическая перестройка костной структуры. Все указанные изменения особенно отчетливо выявляются на томограммах, произведенных во фронтальной плоскости.
К поражениям суставов позвоночника относятся также изменения в реберно- позвонковых суставах. Эти изменения могут быть двух видов. В одних случаях страдают больше суставы, образованные головками ребер и телами позвонков, в других - суставы между бугорками ребер и поперечными отростками. На снимках выявляется сужение щелей этих суставов и краевые костные разрастания. В некоторых случаях может возникнуть анкилоз. Чаще всего эти поражения являются бессимптомной находкой, однако, иногда они ведут к возникновению межреберной невралгии.

ПОРАЖЕНИЯ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Остеохондропатия тела позвонка, или болезнь Кальве, встречается крайне редко. В основе ее лежит асептический некроз тела позвонка, вызванный нарушением
кровоснабжения и иннервации позвонка в детском возрасте. Тело позвонка деформируется, высота его уменьшается. Структура компремированного позвонка несколько уплотняется за счет сближения костных балок. Диски либо не изменены, либо несколько расширены.
Дистрофия позвоночника проявляется остеопоротической перестройкой структуры позвонков. В силу сохранности нормального тургора пульпозных ядер происходит прогиб замыкающих пластиною, и позвонки приобретают форму двояковогнутых линз; образуются так называемые "рыбьи позвонки". Диски при этом представляются расширенными. В дальнейшем может наступить прорыв пульпозных ядер в тела позвонков, что может иногда привести к их патологическому перелому,

Глава 4
ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА

В настоящее время признаны четыре основных механизма действия повреждающего фактора при переломах позвоночника: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный (Я.Л. Цивьян, 1971). Каждый из этих механизмов приводит к соответствующей форме повреждения позвоночника.
Сгибательный механизм, возникающий при обрушивании тяжестей на плечи пострадавшего, при падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги, ведет к внезапному форсированному сгибанию туловища. При этом возникает компрессионный клиновидный перелом тела позвонка, который особенно типичен для нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. На рентгенограммах отмечается клиновидная деформация и снижение высоты тела поврежденного позвонка, более выраженное в передних его отделах (рис. 138). Интенсивность тени пораженного позвонка усилена в связи со сближением костных балок. Соотношения между позвонками благодаря сохранности дисков, а также дужек, межпозвонковых суставов и связок (заднего опорного комплекса по Я.Л. Цивьяну) не нарушаются, конфигурация позвоночного канала не изменяется, образуется лишь легкий кифоз.
В шейном отделе позвоночника при сгибательном механизме насилия возникают сгибательные вывихи и переломовывихи (рис. 139).
Разгибательный механизм действия, связанный с одномоментной гиперэкстензией позвоночника, касается чаще шейного отдела. При этом происходит либо перелом в области корней дужек и суставных отростков, а иногда также разрыв передней продольной связки и межпозвонкового диска, либо губчатого вещества тела позвонка вблизи замыкающей пластинки. Вышележащий по отношению к месту разрыва отдел позвоночника смещается кзади и возникает сдавление спинного мозга между дужками и
сместившимся кзади телом вышележащего позвонка. В некоторых случаях может быть незначительное переднее смещение тела позвонка, а также отрыв небольшого участка костной ткани от передне-нижнего "угла" сместившегося позвонка на уровне разрыва передней продольной связки.
При сгибательно-вращательном механизме может повреждаться либо только связочный аппарат, что чаще наблюдается в шейном отделе и тогда возникает вывих, либо одновременно происходит перелом суставных отростков и тел позвонков - возникает переломовывих. Этот вид перелома позвоночника часто сочетается со значительными повреждениями спинного мозга и корешков в связи со смещениями позвонков и резкой деформацией позвоночного канала (рис. 140).
Компрессионный механизм связан с действием силы по вертикали и в условиях легкого сгибания туловища ведет к компрессионным оскольчатым переломам тел либо шейных, либо поясничных позвонков. Одновременно повреждаются и межпозвонковые диски. Смещение костных фрагментов сломанного позвонка в сторону позвоночного канала ведет к повреждениям спинного мозга.
Наиболее часто подвергаются перелому шейные позвонки (чаще всего C5 и С6), а также позвонки нижнегрудного и верхнепоясничного отделов (Th11-L2), что соответствует середине дуги позвоночника.
Особую группу составляют переломы двух верхних шейных позвонков. Чаще всего здесь возникают переломы зуба II шейного позвонка со смещением отломка кпереди или кзади. Одновременно происходит смещение атланта и головы в том же направлении. Подобного рода повреждения возникают при падении на голову. При этом степень сдавления ствола мозга и верхнего отдела спинного мозга зависит от степени смещения атланта, а также отломанного фрагмента зуба в позвоночный канал. Реже образуются вывихи в атланто-аксиальном сочленении без перелома. Иногда возникают ротационные подвывихи атланта с фиксацией головы в порочном положении вследствие блокирования разорванной суставной сумкой. На снимках при этом выявляется асимметричное расположение атланта по отношению ко II шейному позвонку за счет наклона его и сдвига в сторону. Ротационные подвывихи могут быть и на других уровнях шейного отдела позвоночника. В таких случаях на задних снимках видно уступообразное смещение в сторону всех вышележащих позвонков.
Довольно часто встречаются отрывы поперечных отростков поясничных позвонков. Обычно наблюдаются переломы нескольких поперечных отростков в связи с сильным сокращением прикрепляющихся к ним больших поясничных мышц. Оторванные костные фрагменты смещаются книзу. В отличие от неслившихся ядер окостенения в этих отростках при переломах на снимках виден диастаз отломков и неровные зазубренные их края.
Во всех случаях травм позвоночника необходим тщательный анализ снимков для выявления особенностей повреждения различных образований позвоночника, что очень важно для решения вопроса о характере оперативного вмешательства.
При травмах диска с наличием разрыва фиброзного кольца отмечается увеличение высоты диска в поврежденном отделе, выявляемое особенно наглядно на снимках при выполнении функциональных проб. Так, например, при разрыве заднего отдела диска в шейном отделе на боковом снимке, произведенном в условиях сгибания, видно увеличение расстояния между задними отделами тел позвонков. При изолированной травме диска на снимках может отмечаться кифотическая установка поврежденного позвоночного сегмента (3.Л. Бродская, 1970). При повреждении двух смежных дисков может быть выдавливание тела позвонка кзади.
Как правило, повреждается вышележащий по отношению к переломанному телу позвонка диск. Обычно перелом тела продолжается в перелом нижней гиалиновой пластинки. Фиброзное кольцо при этом остается неповрежденным. Изолированный перелом диска без одновременного перелома тела характеризуется повреждением фиброзного кольца.
При меньшей силе травмы изолированное повреждение диска наступает преимущественно на фоне ранее существующих дегенеративных изменений в диске. Микротравмы создают условия для развития в диске дегенеративного процесса (А.И. Осна, 1969).
Особенно отчетливо изменения со стороны поврежденного диска выявляются в поздние сроки после травмы. Возникают посттравматические грыжи и выраженный остеохондроз. Образующиеся центральные шморлевские грыжи могут глубоко внедряться в тело поврежденного позвонка, создавая опасность повторной компрессии (Н.С. Косинская, 1962). Задние и задне-боковые грыжи, выявляемые на миелограммах, достигают иногда очень больших размеров. Развивающийся в результате травмы диска остеохондроз может вести к патологической подвижности между позвонками и отсюда к деформации стенок позвоночного канала. Задние краевые разрастания также имеют компремирующее влияние как непосредственно на спинной мозг, так и на сосуды.
В результате травмы может развиться фиброз диска, ведущий к полной неподвижности на уровне пораженного сегмента, иногда с фиксацией его в порочном положении. Усиленная нагрузка на смежные диски в этих случаях нередко ведет к их дегенеративно-дистрофическому поражению.
Переломы позвонков заживают нежной эностальной мозолью. Иногда костной консолидации отломков совсем не наступает. При повреждениях связочного аппарата и дисков образуются обызвествления, которые блокируют разрушенные позвонки.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Особую группу повреждений позвоночника составляют огнестрельные ранения. По классификации Н.С. Косинской (1954), все огнестрельные ранения, в зависимости от хода раневого канала и соотношения его с позвоночным каналом, подразделяются на 5 типов.
1. Раневой канал пересекает позвоночный канал, чаще во фронтальной плоскости, вызывая размозжение спинного мозга,
2. Раневой канал заканчивается в позвоночном канале; обычно при этом повреждаются задние или боковые части дужки; в просвете позвоночного канала видно инородное тело.
3. Ранящий снаряд проходит в непосредственной близости к стенке позвоночного канала; разрушается чаще задняя, реже одна из боковых его стенок.
4. Ранящий снаряд повреждает различные части позвонка, но не разрушает стенок позвоночного канала.
5. Раневой канал проходит в мягких тканях вблизи позвоночника, не нарушая целости позвоночного столба.

При изучении рентгенограмм раненых с огнестрельными повреждениями позвоночника и спинного мозга особенно важен тщательный рентгеноанатомический анализ полученных изображений с тем, чтобы, выявив разрушенные образования, правильно представить соотношение между раневым и позвоночным каналами.

При рентгенологическом исследовании больных с закрытыми травмами и огнестрельными ранениями позвоночника очень важным является строгое соблюдение основного правила транспортировки - горизонтальное положение и выпрямленное состояние пострадавшего. Не следует перекладывать больного со щита на стол для снимков. Не следует убирать вытяжение, снимать воротник Шанца с шеи. Снимки должны производиться в положении больного на спине, при этом боковой снимок должен выполняться горизонтальным направлением пучка рентгеновых лучей. Всякое изменение положения больного возможно только после согласования с хирургом. В остром периоде неосторожное резкое движение может повлечь за собой серьезные осложнения и даже привести к летальному исходу.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ СПИННОГО МОЗГА

При травмах позвоночника, так же как и при травмах черепа, нет параллелизма между выраженностью костных изменений и степенью повреждения нервных образований. В некоторых случаях при тяжелой травме позвоночника спинной мозг, его оболочки и корешки могут остаться целыми, в то время как при полном отсутствии костных

повреждений могут наступить грубые изменения со стороны содержимого позвоночного канала в результате растяжения и разрывов спинного мозга и его корешков или сдавления нервных структур кровоизлияниями. Иногда уровень поражения спинного мозга не соответствует уровню повреждения позвоночника.

Может быть несколько очагов поражения спинного мозга при травме позвоночника и в этом случае неврологическое исследование не дает возможности определить их локализацию.

Для выявления характера и точной локализации повреждений спинного мозга много ценных данных дает применение контрастных методик исследования содержимого позвоночного канала и, прежде всего пневмомиелография. На пневмомиелограммах можно определить положение спинного мозга в месте травматической деформации позвоночника, отношение спинного мозга к сдавленному и смещенному позвонку, точно выявить отношение спинного мозга к костным отломкам. Применяя пневмомиелографию при травмах шейного отдела, 3.Л. Бродская (1970) показала, что при переломах позвонков с наличием углового кифоза твердая мозговая оболочка не следует за поверхностью передней деформированной стенки позвоночного канала, а натягивается между наиболее выстоящими точками. Это предохраняет спинной мозг от травматизации обрывками диска и задней продольной связки, передней эпидуральной гематомой и выстоящими костными образованьями. При этом происходит оттеснение дурального мешка кзади. При круглом кифозе передняя стенка дурального мешка перерастягивается на удлиненной передней стенке позвоночного канала и дуральный мешок не может сместиться кзади в резервное пространство. Ламинэктомия в этих случаях не дает декомпрессивного эффекта.

На пневмомиелограммах в остром периоде травмы может быть выявлено расширение тени спинного мозга, возникающее вследствие отека, вызванного нарушением лимфообращения или параличом сосудов с последующим стазом, а также в связи с возможным развитием гематомиелии.

В позднем периоде после травмы позвоночника на пневмомиелограммах часто обнаруживается атрофия спинного мозга с компенсаторным расширением подпаутинных пространств. Атрофия может иметь место при травмах и без повреждения позвоночника из-за резкого сдавления спинного мозга быстро смещающейся спинномозговой жидкостью (Jirout, 1964). При огнестрельных ранениях атрофия спинного мозга возникает в результате прямого повреждения его костными отломками и инородными телами. На месте травмы возникает некроз с последующим образованием кист и глиозных рубцов, а также вторичная дегенерация нервной ткани и посттравматические сосудистые нарушения.

Для поздних периодов травм позвоночника и спинного мозга характерно образование арахноидальных сращений и рубцовых изменений в эпидуральной клетчатке, которые распространяются далеко за пределы непосредственной зоны травмы. На пневмомиелограммах при наличии арахноидальных сращений отмечается сужение или

облитерация подпаутинного пространства с фиксацией спинного мозга. При изменениях в эпидуральной клетчатке выявляются циркулярные сдавления дурального мешка. Последние могут быть распознаны и с применением методики перидурографии.

В результате травмы дисков могут образовываться крупных размеров задние узлы, которые при отслойке и разрыве задней продольной связки опускаются в каудальном направлении иногда до уровня середины тела нижележащего позвонка. На пневмомиелограммах, а также и при перидурографии отчетливо выявляются эти узлы, а также сопутствующие реактивные изменения в эпидуральной клетчатке.

Наиболее полные представления о состоянии дисков дает методика дискографии. Разрывы дисков, возникшие непосредственно в момент травмы, а также в дальнейшем в связи с развитием остеохондроза, хорошо видны на снимках в результате затекания в трещины фиброзного кольца введенного контрастного вещества.

Глава 5

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

В данном разделе описываются различные по этиологии воспалительные заболевания позвоночника, имеющие, однако, одну общую черту: все они могут вызывать вторичные поражения спинного мозга. У некоторых больных неврологические нарушения при этом отчетливо выступают на первый план, и именно с них и начинает проявляться то или иное заболевание. Поэтому знание таких форм совершенно необходимо при дифференциальной диагностике органических поражений спинного мозга, его оболочек и корешков.

В рамках небольшой главы невозможно привести подробное описание и дифференциальную рентгенодиагностику всех воспалительных поражений позвоночника. Каждому из этих вопросов посвящена обширная специальная литература. Ниже приводятся лишь краткие сведения о некоторых наиболее часто встречающихся заболеваниях и о тех неврологических изменениях, которые при этом могут выявиться.

Туберкулезный спондилит чаще встречается в детском возрасте, но может наблюдаться и у взрослых. У детей ввиду обильного кровоснабжения позвонков процесс протекает более бурно, с обширными костными разрушениями и с натечниками.

Первичный туберкулезный остит развивается либо в краевой зоне тела позвонка, либо в его центре, представляя собой очаг местного остеопороза. На рентгенограммах такой очаг, как правило, не выявляется. Он может быть обнаружен только при томографическом исследовании. В дальнейшем на месте очага первичного туберкулезного остита развивается костная каверна - небольшая полость, которая уже может отчетливо определяться на снимках. Однако чаще всего самым ранним рентгенологическим

симптомом туберкулезного спондилита является не деструкция позвонка, а сужение диска в связи с развитием в нем дистрофических изменений.

При прогрессировании процесса происходит прорыв содержимого очага либо в мягкие ткани, либо в ткань диска с последующим распространением процесса на соседний позвонок. При прорыве в мягкие ткани на рентгенограммах определяется краевая деструкция тела позвонка и тень натечника. Натечник рентгенологически представляется веретенообразной или грушевидной тенью, симметрично располагающейся по обе стороны от пораженного отдела позвоночника. Наибольший поперечник натечника, как правило, приходится на уровне разрушенного позвонка (С.А. Рейнберг, 1964). Тень натечника имеет ровные контуры; в позднем периоде на ее фоне видны обызвествления. Симметричность расположения натечника, как указывают Г.А. Зедгенидзе и соавт. (1958), является обязательным его признаком. Несимметричность тени заставляет усомниться в туберкулезном характере процесса. Иногда грануляционная ткань натечника прорастает мягкие ткани и перемещается в отдаленные отделы. В этом случае в области пораженных позвонков определяется только тень утолщенных продольных связок.

Второй путь распространения туберкулезного процесса - прорыв очага через замыкающую пластинку в ткань диска и переход на соседний позвонок - встречается значительно чаще. В этих случаях выявляется разрушение диска и значительная деструкция смежных позвонков, нередко приводящая к компрессионным переломам. Это и определяет рентгенологическую картину. В острой стадии разрушенные позвонки представляются в виде клиновидных теней с разреженной костной структурой (рис. 141). В дальнейшем они сливаются в единую костную массу, иногда образуя костный блок.

В позднем периоде структура позвонков уплотняется из-за обызвествления казеозных масс. Это является рентгенологическим признаком затихания процесса. Однако клиническая картина значительно раньше, чем рентгенологические данные, указывает на ликвидацию специфического воспаления.

Туберкулезные очаги, локализующиеся в дужках или отростках (задний спондилит), встречаются значительно реже. При этом на снимках отмечается деструкция дужки и натечный абсцесс.

Механизм развития спинномозговых расстройств в разные периоды заболевания различен. В остром периоде эти расстройства преходящие, связаны с воспалительным и токсическим отеком спинного мозга. В более позднем периоде возможен переход туберкулезного процесса на эпидуральную клетчатку и развитие пахименингита. В этих случаях возникают стойкие параличи. Может быть сдавление спинного мозга натечным абсцессом или творожистыми массами, проникающими через разрушенную заднюю продольную связку. Наиболее редкой причиной органического поражения спинного мозга

является сдавление его фрагментами разрушенных позвонков и секвестрами. Во всех этих случаях неврологические расстройства имеют стойкий характер и могут служить показанием к оперативному вмешательству.

Следует отметить, что даже при разрушении целого отдела позвоночника с образованием углового кифоза неврологических нарушений в большинстве случаев не возникает, так как натечник распространяется вне позвоночного канала. При задних же спондилитах даже при небольших костных деструкциях симптомы сдавления спинного мозга возникают, как правило, так как натечник распространяется в полость позвоночного канала.

Неспецифический спондилит может быть следствием различных инфекционных заболеваний - сыпного и брюшного тифа, гриппа, дизентерии, пневмо-, стрепто- и стафилококковых инфекций. Первичные очаги поражения локализуются у передней поверхности тел позвонков или вблизи замыкающих костных пластинок. Значительно чаще, чем при туберкулезном спондилите, поражаются дужки и отростки. Обширная деструкция пораженного позвонка наблюдается редко, поэтому форма позвонка обычно не изменяется, а на месте костного очага возникает склеротическая перестройка кости. Вторично деструктивным изменениям подвергается прилежащий к замыкающей пластинке межпозвонковый диск. В дальнейшем возникает блок между смежными позвонками с образованием скобок за счет обызвествления связочного аппарата (рис. 142). Поражается преимущественно поясничный отдел позвоночника, причем страдает обычно один межпозвонковый диск. В клинической картине характерно внезапное возникновение сильных болей через несколько месяцев после окончания инфекционного заболевания.

Бруцеллезные поражения позвоночника часто сочетаются с поражениями других суставов. Чаще всего поражаются крестцово-подвздошные сочленения, но могут быть и бруцеллезные спондилиты, а также поражения связочного аппарата позвоночника с последующим его обызвествлением. Иногда наблюдаются бруцеллезные спондилоартриты. Характерными рентгенологическими чертами бруцеллезного сакроилеита являются двустороннее поражение и отсутствие выраженного склероза и секвестров. В субхондральном отделе могут быть выявлены очаги деструкции, которые прорываются в сустав. Суставной хрящ разрушается, щель сустава суживается и со временем наступает анкилоз. Для бруцеллезного сакроилеита характерны сильные боли и болезненность при надавливании по ходу сочленения.

Бруцеллезные спондилиты проявляются образованием мелких деструктивных очагов, располагающихся в поверхностных участках тела позвонка в непосредственной близости к дискам. При слиянии очагов образуются краевые дефекты, тел позвонков. Вокруг участка деструкции развивается зона склероза. Межпозвонковые диски суживаются, но полностью не исчезают. Возможно образование натечных абсцессов (С.А. Рейнберг, 1964).

В отличие от бруцеллезных сакроилеитов сакроилеиты туберкулезного происхождения чаще бывают односторонними. Процесс начинается с остита, т. е. первичного очага, расположенного вблизи суставной поверхности крестца или подвздошной кости. Наблюдаются боли, местное повышение температуры и припухлость. При прорыве в сустав на снимках может выявиться расширение щели с изъеденными неровными суставными поверхностями. На фоне остеопороза могут быть видны плотные тени секвестров.

К воспалительным заболеваниям позвоночника относится также анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева. Причины этого заболевания до сих пор не выяснены. Развивается оно на фоне измененного аллергического состояния организма. Некоторые считают, что играет роль ревматическая и бруцеллезная инфекции. Процесс, как правило, начинается с воспалительного поражения межпозвонковых суставов в поясничном отделе и крестцово-подвздошных сочленений. Начало заболевания может быть острым с тяжелым общим состоянием, высокой температурой, ускоренной РОЭ и сильными болями в пояснице. Рентгенологически в этот период никаких изменений не отмечается. Позднее на снимках выявляется костный анкилоз межпозвонковых суставов и крестцово- подвздошных сочленений, а также начиняющееся обызвествление связочного аппарата позвоночника. В поздних стадиях заболевания позвоночника на снимках приобретает характерный вид бамбуковой палки (рис. 143).

Следующие обострения заболевания приводит к подобным же изменениям в грудным, а потом и в шейном отделах позвоночника. Могут поражаться и крупные суставы конечностей. В связи с анкилозом в реберно-позвонковых суставах возникает неподвижность ребер при дыхании и в некоторых случаях развивается легочно-сердечная недостаточность. Позвоночник фиксирован либо в резко согнутом, либо в выпрямленном положении заболевают преимущественно мужчины. Болезнь тянется несколько десятков лет с длительными ремиссиями. Каждое новое обострение приводит к поражению еще не затронутых суставов. В некоторых случаях на протяжении всего длительного периода заболевания могут беспокоить боли, иногда корешкового характера.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Рентгенологическое исследование для диагностики острого воспалительного заболевания спинного мозга - миелита в настоящее время не производится. Обычные снимки позвоночника в этих случаях бесцельны, а тяжелое общее состояние и нарастающие симптомы поражения спинного мозга не дают возможности прибегнуть в остром периоде к контрастным исследованиям. В случаях же подострого течения заболевания с медленным нарастанием симптомов для дифференциальной диагностики с опухолью спинного мозга может быть применена пневмомиелография. Последняя при этой

форме течения миелита особых отклонений от нормы не показывает, ибо отек мозга в таких случаях отсутствует.

Значительно большее значение имеет рентгенологическое исследование для диагностики воспалительных изменений со стороны оболочек спинного мозга и эпидуральной клетчатки. При арахноидитах вследствие образования сращений на пневмомиелограммах может быть обнаружено сужение и деформация подпаутинных пространств. При полном блоке может возникнуть картина интрамедуллярной опухоли. Сращения могут локализоваться и по одной какой-либо стенке; в этих случаях спинной мозг плотно прилежит к этой стенке и не смещается при переменах положения тела. Противоположное субарахноидальное пространство при этом расширено.

При кистозном арахноидите картина напоминает субарахноидальную опухоль, однако на пневмомиелограммах в зоне локализации кист и на других уровнях могут быть видны арахноидальные сращения. Чаще всего имеет место несколько локализаций подобных изменений.

Миелография с рентгеноположительными контрастными веществами при арахноидитах дает типичную картину разделения столба контрастного вещества, на отдельные капли. Однако это исследование при арахноидитах нежелательно, ибо попавшие между спайками капли контрастного вещества по окончании исследования удалены быть не могут и; длительно оставаясь в подпаутинном пространстве, могут повлечь возникновение дополнительных сращений. Кроме того, миелография, по данным Jirout (1964), не показывает уровень наиболее выраженных арахноидальных сращений, так как основная часть контрастного вещества не доходит до этого места, а дробится выше на отдельные капли, которые останавливаются у более нежных и малочисленных спаек.

Воспалительный процесс в эпидуральной клетчатке может, развиваться при заднем выпадении диска, при травмах или как самостоятельное заболевание. На пневмомиелограммах отмечается циркулярное сдавление дурального мешка (рис. 144). Иногда может быть более локализованный эпидурит, который вызывает деформацию дурального мешка на небольшом участке, без циркулярного его сдавления. В этом месте субарахноидальное пространство суживается из-за утолщения эпидуральной ткани. Деструктивных изменений стенок позвоночного канала при этом нет.

Глава 6

ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА ‌

Опухолевые поражения позвоночника подразделяются на первичные опухоли позвонков и вторичные изменения в костях, связанные чаще всего с метастазированием злокачественных опухолей из других органов, значительно реже - с прорастанием опухолей из соседних органов и тканей.

Первичные опухоли позвонков в свою очередь подразделяются на первично доброкачественные и первично злокачественные. К первично доброкачественным относятся гемангиома, хондрома, остеома, к первично злокачественным - остеогенная саркома, хордома. Остеокластобластома при быстром прогрессировании приобретает черты злокачественного роста.

Из всех первичных опухолей позвонков чаще других ветре чается гемангиома (рис 145). Это образование может представлять собой либо порок развития сосудов позвонка, либо результат их инволютивных изменений, либо истинную опухоль с экспансивным ростом Подавляющее число гемангиом позвонков протекает бессимптомно. С возрастом число патологоанатомических находок увеличивается. Поражаться может тело позвонка, а также дужки и отростки Чаще всего гемангиома встречается в грудных позвонках. На рентгенограммах может быть выявлено два типа перестройки костной структуры пораженного позвонка трабекулярно-ячеистая, когда на фоне повышенной прозрачности позвонка имеются ряды уплотненных вертикальных трабекул, и петлисто- ячеистая, связанная с образованием мелких полостей в результате переплетения про дольных и поперечных костных трабекул. В дальнейшем может произойти вздутие тела позвонка, утолщение дужек и отростков, а также патологический перелом Гемангиома может приводить к болям вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковых отверстиях. В некоторых случаях при прогрессировании заболевания может возникнуть синдром сдавления спинного мозга. Последний возникает как в результате непосредственного давления вздутого позвонка, так и сдавления сосудов с вторичным ишемическим поражением спинного мозга Особенно грубые неврологические нарушения могут возникнуть при патологическом переломе пораженного гемангиомой позвонка.

Реже из первичных опухолей встречаются остеомы, хондромы и остеохондромы. Они поражают чаще дужки и отростки. Проникая в позвоночный канал и межпозвонковые отверстия, они могут сдавливать находящиеся в них нервные и сосудистые образования

В области крестца, а также между атлантом и основанием черепа из остатков ткани спинной струны может развиться хордома. Опухоль растет медленно, разрушение крестца начинается с цен тральных отделов. В далеко зашедших фазах опухоль прорастает в полость таза, сдавливает внутренние органы (рис 146) Может быть озлокачествление хордомы.

Большинство вторичных изменений в костях представляет собой метастазы рака внутренних органов. По данным Schmorl и Junghanns, при исследовании 1000

позвоночников лиц, умерших отрока, метастазы обнаружены в 17,6%. Рентгенологически метастазы обнаруживаются значительно реже, так как небольшие по размеру очаги деструкции на снимках невидны и лишь иногда могут быть выявлены только при томографии. В позвоночник метастазирует чаще всего рак молочной желёзы, предстательной железы, легких, почек, реже - рак толстой кишки, желудка, мочевого пузыря, матки, прямой кишки, щитовидной железы и яичника. Размеры первичной опухоли не имеют решающего значения для частоты метастазирования.

Позвоночник может поражаться и остеолитическими и остеобластическими метастазами. Остеобластические метастазы наблюдаются при раке предстательной железы и, значительно реже, при раке молочной железы. Для других локализаций характерны остеолитические метастазы. Метастазы в подавляющем большинстве случаев локализуются в костном веществе и в эпидуральной клетчатке около корешковых артерий, при этом дают их тромбоз и разрушение стенки. Синдром сдавления спинного мозга при метастазах в основном зависит от вторичного отека спинного мозга сосудистого происхождения, а также от образования очагов размягчения в спинном мозгу в связи с заносом эмболов из опухолевых клеток. Неврологическая симптоматика может возникнуть вследствие давления на спинной мозг прорастающей в позвоночный канал опухоли и в результате разрушения позвонков с деформацией стенок позвоночного канала. При метастазах, таким образом, могут быть и местные изменения спинного мозга и изменения на отдалении. Неврологические нарушения при метастазах в позвоночник и при первичных опухолях спинного мозга могут быть очень сходными, и в дифференциальной диагностике рентгенологические данные часто имеют решающее значение.

При изучении рентгенограмм позвоночника при подозрении на возможность метастазов особое внимание следует обращать на структуру позвонков. Остеобластические метастазы дают склероз кости (рис. 147); иногда такому склерозу подвергается несколько позвонков. Остеолитические метастазы могут быть в любых отделах позвонка, но чаще возникают в дужках и отростках (рис. 148). При локализации деструкции в области тела позвонка первым клиническим симптомом заболевания может быть патологический перелом, который часто возникает без видимых внешних воздействий, и лишь иногда провоцирующим моментом служит травма. При метастазах компремированный позвонок чаще приобретает не форму клина, вершиной направленного кпереди, а форму бокового клина или клина, вершиной направленного кзади, или же происходит равномерное сплющивание тела позвонка. В отличие от травматического перелома никогда не образуются костные отломки за счет отрыва какого-либо участка тела позвонка. Ведущее значение в диагностике имеет обнаружение метастазов в других отделах скелета или в других органах.

Остеолитические метастазы рака по рентгенологической картине могут быть очень сходны с метастазами миеломы. При поражениях позвоночника в случаях диффузного прорастания миеломными клетками костного мозга на рентгенограммах отмечается диффузный остеопороз со вторичной деформацией тел позвонков, образуются так называемые "рыбьи позвонки". Иногда поражаются отдельные позвонки, они деформируются, сдавливаются. Очень часто поражение позвоночника комбинируется с поражением других костей, особенно костей свода черепа, таза и ребер.

Сплющивание позвонков, краевые дефекты тел и отростков, а также реактивный остеосклероз наблюдаются и при других поражениях кроветворной системы-при лейкозах и лимфогранулематозе.

ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА, ЕГО КОРЕШКОВ И ОБОЛОЧЕК

Рентгенодиагностика опухолей спинного мозга основывается на данных обычного рентгенографического исследования позвоночника и данных контрастных исследований спинного мозга. На спондилограммах могут быть обнаружены два типа симптомов: обызвествление опухоли и изменение костных стенок позвоночного канала.

Обызвествление опухолей выявляется редко и лишь в поздние сроки развития заболевания. Изменение костных стенок позвоночного канала отмечается чаще. При первичных опухолях спинного мозга, его оболочек и корешков обнаруживаемые изменения со стороны позвоночника сводятся к расширению позвоночного канала с атрофией костных образований его стенок и к расширению межпозвонковых отверстий, сопровождающихся атрофией и узурацией дужек и тел позвонков.

Расширение позвоночного канала может происходить и во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, причем локальная диагностика объемного процесса в позвоночном канале может быть несомненной только тогда, когда на снимках выявляется расширение позвоночного канала и в том и в другом направлении.

Расширение позвоночного канала во фронтальной плоскости на снимках характеризуется возникновением симптома Эльсберга-Дайка (рис. 149). Этот симптом выражается в деформации основания корней дужек и в увеличении расстояния между их внутренними контурами. В норме на задней рентгенограмме корни дужек представляются в виде овалов, проецирующихся на верхне-наружные части тел позвонков. При наличии объемного процесса в позвоночном канале происходит деформация внутренних краев дужек - вместо обычной овальной они приобретают почковидную конфигурацию с вогнутостью изнутри. Однако небольшие деформации внутреннего контура дужки распознать бывает очень трудно, так как и в норме, форма корней дужек очень варьирует. Так, в поясничном отделе она может быть круглая, треугольная или почкообразная, с выпуклостью, обращенной в сторону позвоночного канала; в грудном

отделе - более удлиненная. Более надежными признаками являются истончение и нечеткость внутренних контуров дужек, а также локальное увеличение ширины позвоночного канала на уровне патологического процесса.

В норме, начиная с нижнегрудного отдела у каждого нижележащего позвонка, расстояние между основаниями дужек увеличивается на 1,5-2 мм. Резкое скачкообразное увеличение этого расстояния на протяжении двух, трех и более позвонков свидетельствует о наличии опухоли (рис. 150). В вышележащих отделах позвоночника нет такого плавного нарастания ширины позвоночного канала, поэтому приходится ориентироваться на форму и четкость контуров корней дужек.

Симптом Эльсберга-Дайка выявляется и при интрамедуллярных и при экстрамедуллярных опухолях, однако, не всегда точно указывает на локализацию объемного процесса. Иногда, действительно, позвоночный канал расширяется в области, точно соответствующей локализации опухоли. Но иногда он расширяется на значительно большем протяжении, захватывая и смежные, чаще выше расположенные участки. А иногда симптом Эльсберга-Дайка возникает и за пределами расположения опухоли, преимущественно выше ее на один, два и даже несколько сегментов (Г.Е. Игнатьева, 1970). Это объясняется тем, что механизм развития атрофии корней дужек связан как с непосредственным давлением самой опухоли, так и с влиянием нарушения кровообращения, ликвородинамики и трофики.

Расширение позвоночного канала в сагиттальной плоскости приводит к атрофии задних отделов тел одного или нескольких позвонков с вдавлением их задних поверхностей (рис. 151). При этом изменений со стороны межпозвонковых дисков в связи с их большей резистентностью к давлению не наступает и на передней стенке позвоночного канала образуется несколько углублений, соответственно количеству пораженных позвонков.

Расширение межпозвонковых отверстий характерно для неврином корешков спинномозговых нервов типа "песочных часов", когда новообразование либо начинает свой рост в позвоночном канале и через межпозвонковое отверстие частично выходит наружу, либо первично возникает вне позвоночного канала и позднее врастает в него через это отверстие. Расширение межпозвонкового отверстия связано с атрофией его костных стенок от давления. Помимо атрофии корней дужек, возникает и атрофия задне- боковых участков тел позвонков (рис. 152). Иногда корень дужки разрушается полностью и, два смежных межпозвонковых отверстия сливаются вместе (рис. 153). Возникающие обширные костные разрушения хорошо видны на обычных снимках шейных позвонков в стандартных проекциях, однако начальные расширения межпозвонковых отверстий могут быть выявлены только на косых снимках, произведенных для сравнения с обеих сторон. Невринома типа песочных часов наиболее часто развивается в шейном, верхне- и среднегрудном отделах позвоночника. При росте из спинномозговых корешков

грудного отдела экстравертебральная часть невриномы может быть выявлена на снимках позвоночника или легких в виде плотного очерченного образования на фоне воздушной легочной ткани в заднем средостении, плотно прилежащего к позвоночнику и неотделяемого при поворотах от его тени.

Частота обнаружения отмеченных костных изменений при опухолях спинного мозга невелика и по данным разных авторов сильно колеблется в ту и другую сторону, что зависит от контингента обследованных ими больных, ибо эти изменения присущи периоду далеко зашедшего опухолевого поста.

Несравненно раньше опухоль, располагающаяся в позвоночном канале, может быть выявлена с помощью контрастных методик рентгенологического исследования - главным образом пневмомиелографии и миелографии.

На пневмомиелограммах по уровню и особенностям деформации и смещения подпаутинных пространств может быть определена не только точная локализация опухоли, но и высказано соображение об отношении ее к спинному мозгу - является ли это образование интрамедуллярным или экстрамедуллярным, интрадуральным или экстрадуральным (рис. 154). При интрамедуллярных объемных процессах характерно равномерное утолщение соответствующего отдела спинного мозга с наличием равномерного сужения подпаутинных пространств по окружности всего утолщенного участка. Степень сдавления подпаутинных пространств может быть разная. Иногда на уровне наибольшего поперечника спинного мозга они совсем не прослеживаются, а выше этого участка появляются вновь. Иногда может быть картина полного блока субарахноидального пространства. В этих случаях на пневмомиелограммах, произведенных после люмбального введения газа, удается определить только нижний полюс опухоли. Выявление же верхнего полюса возможно только при субокципитальном введении газа с последующим его смещением в каудальном направлении.

Экстрамедуллярные опухоли, располагающиеся в подпаутинном пространстве, также имеют свою типичную картину в связи с отдавливанием спинного мозга к противоположной стенке позвоночного канала. При этом отмечается расширение подпаутинного пространства на стороне опухоли с наличием дефекта наполнения в нем, обусловленного самим новообразованием; на противоположной стороне подпаутинное пространство сужено в связи со смещением спинного мозга. Все эти изменения хорошо видны на снимках, произведенных в тангенциальном положении по отношению к месту расположения опухоли. Если же опухоль в краеобразующее положение не выведена, то на пневмомиелограммах отмечается только дефект наполнения подпаутинных пространств на уровне расположения новообразования (рис. 155).

При локализации объемного процесса в субарахноидальном пространстве ниже уровня конуса спинного мозга на пневмомиелограммах выявляется дефект наполнения в тени газа, причем хорошо очерчиваются оба полюса опухоли.

При субдуральном и экстрадуральном объемном процессе рентгенологическая картина имеет много сходства; спинной мозг на этом уровне смещается в противоположную сторону, подпаутинные пространства суживаются как на стороне опухоли, в результате ее непосредственного давления, так и на противоположной стороне в результате сдавления смещенным спинным мозгом. При экстрадуральной локализации объемного процесса часто выявляются патологические изменения со стороны костных образований позвоночника.

На основании данных пневмомиелографии точная локализация опухоли возможна только в тех случаях, когда рост новообразования не сопровождается реактивным воспалительным процессом. Если же имеется сопутствующий арахноидит или эпидурит, тогда изменения подпаутинных пространств обнаруживаются на значительно большем протяжении, и очень трудно бывает отдифференцировать те изменения, которые вызваны непосредственно самой опухолью.

При проведении исследования с рентгеноположительными контрастными веществами очень отчетливо выявляется дефект наполнения подпаутинных пространств или их блок, вызванный ростом опухоли (рис. 156). Однако судить о локализации опухоли по отношению к спинному мозгу и его оболочкам, а также о точных размерах образования не представляется возможным, так как ряд деталей перекрывается плотным слоем контрастного вещества.

////////////////////////////

Глава 1.

Глава 4.

Глава 3.

Глава 5.

Глава 6.

Глава 7.

Глава 8.

Глава 9.

Глава 10.

Глава 11.