ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ РУК (М.А. ЭЛЬКИН) - 1971 год

ИЗДАТЕЛЬСТВ О «МЕДИЦИНА »

Ленинградское отделение, 1971

Профессиональные хирургические болезни рук.

М. А. Элькин, 1971 г.

Профессиональные хирургические заболевания встречаются очень~часто и занимают видное место в практике врачей медико-санитарных частей и поликлиник. Эти заболевания, обусловлен-ные многими производственными факторами (перенапряжение, вибрация, давление и т. д.), отличаются длительным и упорным течением, очень часто приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, нередко заканчиваются инвалидностью. Во-просы диагностики, лечения, профилактики, экспертизы трудо-способности и трудоустройства больных с такого рода заболева-ниями разработаны крайне недостаточно, и практический врач лишен возможности получить на них сколько-нибудь удовлетво-рительный ответ. Между тем, от правильного решения каждого из этих вопросов зависит очень много для быстрейшего восста-новления трудоспособности и сохранения квалификации больного. В частности, совершенно необходимо более широкое внедрение современных методов лечения больных (кортикостероидные пре-параты, хирургические операции).

Недостаточное знакомство практических врачей с этиопато-генезом и особенностями течения профессиональных хирургиче-ских заболеваний рук приводит к неиспользованию мер профи-лактики и рационального временного трудоустройства по проф-больничному листу.

В предлагаемой к изданию монографии подытожен многолет-

ний опыт автора, располагающего более чем 4000 наблюдений над больными с различными формами профессиональных хирурги-ческих заболеваний рук, с присущими им морфологическими и клиническими особенностями, а также исчерпывающе обобщены данные литературы.

В книге содержатся 54 рисунка, 18 таблиц и 596 библиогра-фических названий.

5-3-8

Ш31

Рука на всем протяжении человече ской истории была как бы форпостом человека в борьбе с природой, была пе редовым отрядом, завоевывавшим чело веку все новые и новые позиции. И тог да понятно, почему рука и теперь, как всякий передовой отряд, подвергается наибольшей опасности и несет наиболь шие потери.

Н. А. Вигдорчик

ПРЕДИСЛОВИЕ

Хирургические болезни рук занимают видное место среди про-фессиональных болезней различных систем и органов. Эта область профессиональной патологии включает в себя значительное коли-чество различных форм, при которых поражаются разные анатсь мические образования руки. Большинство профессиональных хирур-гических болезней рук отличается длительным течением и большой стойкостью, резко снижают трудоспособность больного, нередко приводят к инвалидности. По данным Ленинградской городской санитарно-эпидемиологической станции, на хирургические заболе-вания рук в 1965—1969 гг. приходится 18,1—20,8% всех профес-сиональных заболеваний и интоксикаций.

Среди причин, обуславливающих возникновение профессиональ-ных хирургических болезней рук, на первом месте находится пере-напряжение. В нашей социалистической промышленности, благо-даря повсеместному и неизменно возрастающему внедрению меха-низации и автоматизации, применение ручного труда все больше и больше сокращается. Однако и до настоящего времени не только на мелких, но даже и на крупных предприятиях имеется немало профессий, где ручной труд, требующий значительного напряжения, применяется и в обозримом будущем будет применяться. В 1962 г. на ряде крупных машиностроительных предприятий Москвы, Ярославля, Свердловска, Подольска соотношение ручного и меха-низированного труда складывалось так, что на долю первого при-ходилось 31% (Н. И. Гаврилов с соавт., 1969). Следует иметь в виду и то, что не полностью механизированная и полуавтоматизирован-ная работа на штампах, станках, конвейерах и т. д., требующая большой быстроты и стереотипности движений, очень часто способ-ствует росту хирургических профессиональных заболеваний рук.

3

Особенно неблагоприятную роль играют монотонность работы, неравномерный ее ритм, неправильные приемы, давление и трение инструментов или обрабатываемых изделий, длительное напряже-ние отдельных мышечных групп. Большое количество рабочих подвергается неблагоприятному действию вибрации и сопутствую-щему при работе с генерирующими вибрацию инструментами дейст-вию их веса, а также охлаждению рук струей холодного воздуха или холодной воды.

При написании этой книги нами использован личный опыт, основанный на 4500 наблюдениях над больными с профессиональ-ными хирургическими заболеваниями рук, прослеженных на про-тяжении многих лет в Ленинградском научно-исследовательском институте гигиены труда и профессиональных заболеваний, медико-санитарных частях Ленинграда и Ленинградском городском Центре хирургии кисти. В этой работе мы сочли необходимым поделиться с многочисленными врачами медико-санитарных частей и поликли-ник опытом диагностики, лечения и экспертизы трудоспособности профессиональных болезней рук и полагаем, что потребность в такой работе, несомненно, велика, поскольку этому вопросу уделялось гораздо меньше внимания, чем он того заслуживает.

В книге будут рассмотрены все формы хирургической патоло-гии, упоминаемые в официальном списке профессиональных болез-ней.

ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ

История изучения плече-лопаточного периартрита начинается с небольшой заметки Jarjavay (1867) об изменениях в субдельто-видной слизистой сумке плеча, наступающих после травм плече-вого сустава. Однако общепризнанным основоположником учения о плече-лопаточном периартрите является Duplay (1872), который не только предложил самое название Periarthritis humero-scapularis, но и рассматривал это заболевание как нечто более серьезное и распространенное, чем одно только поражение субдельтовидной сумки. В то же время следует иметь в виду, что Duplay длительное время рассматривал плече-лопаточный периартрит как следствие тяжелых повреждений плечевого сустава с нарушением целости образующих его тканей и только после длительной дискуссии и под влиянием неопровержимых фактов отказался от своих первоначаль-ных взглядов, согласившись с тем, что это заболевание может воз-никнуть и под влиянием других причин (1896).

Нет никакого сомнения в том, что после тяжелых травм (особенно после трудно вправимых вывихов и переломов хирургической шейки плеча) могут развиваться воспалительные и дегенеративные изме-нения в периартикулярных тканях (в частности, в слизистых сум-ках, которыми так богата область плечевого сустава), приводящие в дальнейшем к образованию рубцов, вследствие чего в плечевом суставе и в его области надолго остаются боли и тугоподвижность — неизменные спутники плече-лопаточного периартрита. В то же время бесчисленные наблюдения с абсолютной достоверностью свидетель-ствуют о том, что послетравматические плече-лопаточные периарт-риты встречаются неизмеримо реже, чем периартриты, образую-щиеся по причинам, не имеющим связи и отношения к однократной травме в прямом смысле этого слова. Вопрос о причинах, вызываю-щих плече-лопаточный периартрит, и до настоящего времени нельзя считать окончательно решенным.

Следует иметь в виду и то, что до настоящего времени делаются попытки представить плече-лопаточный периартрит как заболева-ние одного из анатомических образований, входящих в сложную систему плечевого сустава Так, например, Colley (1899) и Kuster (1902) весьма категорично утверждали, что плече-лопаточный пе-риартрит является всего лишь субакромиальным бурситом, расхо-

5

дясь с Jarjavay только по вопросу о слизистой сумке, поражаемой при этом страдании. Codman (1934) утверждал, что плече-лопаточ-ный периартрит — это прежде всего повреждение надостной мышцы. В. А. Маковкин (1940) считает плече-лопаточный периартрит и каль-кулезный субдельтовидный бурсит понятиями идентичными, по-вторяя то, что было сказано за 70 лет до него и давно уже признано ошибочным.

Одновременно с попытками определить понятие плече-лопаточ-ного периартрита более конкретно в плане топографо-анатомическом высказывались самые разнообразные мнения об этиологии этого заболевания. При этом некоторые авторы на основании немного-численных и недостаточно убедительных наблюдений объявляли причиной плече-лопаточного периартрита оральную инфекцию, фурункулез, грипп, хронические кишечные интоксикации и т. д. Особое значение стали придавать ревматизму, на который возло-жили вину за подавляющее число заболеваний периартритом (на ревматизм как на основную причину периартрита впервые указал Franke, 1907, 1921). Впоследствии, особенно на основании тщатель-ных исследований Fergusson (1937), инфекционная природа плече-лопаточного периартрита была отвергнута. Не получила также признания теория, согласно которой периартрит возникает вслед-ствие нарушения солевого (прежде всего кальциевого) обмена (А. С. Вишневский, 1938).

На протяжении почти целого столетия при изучении этого забо-левания делались многочисленные попытки выделить из своеобраз-ного синдрома, каковым является плече-лопаточный периартрит, отдельные самостоятельные формы (калькулезный бурсит, субдель-товидный бурсит, субакромиальный бурсит, перитенозит надостной мышцы, разрыв сухожилий коротких ротаторов, тендовагинит сухо-жилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и т. д.). Особенно тщательно разрабатывались вопросы возрастных изменений пери-артикулярных тканей плечевого сустава (Schaer, 1936; И. Л. Крупко, 1959), причем возрастному фактору стали придавать ведущее зна-чение в происхождении плечевого периартрита, хотя одним этим фактором невозможно объяснить как периартрит в молодом воз-расте, так и явное несоответствие между очень частыми возраст-ными изменениями периартикулярных тканей и относительно ред-ким по сравнению с этим периартритом.

В отечественной литературе первое упоминание о плече-лопа-точном периартрите относится к 1928 г. (Г. Д. Аронович). Впослед-ствии этому заболеванию в нашей литературе уделялось много вни-мания, и о нем писали как поликлинические врачи (Г. И. Гельман, В. И. Фарберман), так и видные ортопеды (В. Г. Вайнштейн, И. Л. Крупко). Выдающееся значение в деле изучения этого забо-левания имеют исследования И. Л. Крупко, суммированные в первой отечественной монографии по этому вопросу «Плече-лопаточный периартрит» (1959).

6

ОЧЕРК АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРИТА

Плечевой сустав образуется головкой плечевой кости и сустав-ной впадиной лопатки. Контуры головки плечевой кости, обращен-ной в медиальную сторону и покрытой мышцами, прощупываются с трудом. Только со стороны подкрыльцовой впадины головка пле-чевой кости наиболее доступна для прощупывания, что важно иметь в виду при исследовании плечевого сустава. Суставная кап-сула не имеет существенного значения для укрепления плечевого сустава, и в этом отношении гораздо большее значение имеют мышцы, окружающие плечевой сустав и вплетающиеся в его сустав-ную капсулу. К этим мышцам относятся спереди m. subscapularis, сверху т. supraspinatus, сзади т. infraspinatus и т. teres minor. Еще большее значение имеют крупные мышцы — mm. biceps и triceps brachii, coracobrachialis, pectoralis major, latissimus dorsi, teres major. Co стороны подкрыльцовой впадины плечевой сустав мышцами не защищен.

Плечевой сустав является типичным шаровидным сочленением, в котором осуществляется большой объем движений вокруг не-скольких осей. Существенной особенностью плечевого сустава яв-ляется несоответствие суставной впадины лопатки головке плечевой кости. Суставная капсула прикрепляется по краю суставной впа-дины и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула плече-вого сустава состоит из двух слоев: наружного, фиброзного, и внутреннего, синовиального. В. Г. Вайнштейп (1925) описывает еще и третий слой, состоящий из циркулярных волокон, располо-женных между наружным и внутренним слоями капсулы. В укреп-лении капсулы плечевого сустава значительную роль играет клюво-плечевая связка, а также мышцы, окружающие сустав: дельтовид-ная, надостная, двуглавая мышца плеча, подлопаточная, клюво-плечевая, подостная и малая круглая. Сухожилия перечисленных мышц так интимно переплетаются с волокнами капсулы и между собой, что разделить их практически невозможно (В. В. Кованов, А. А. Травин).

Клюво-плечевая и верхняя суставно-плечевая связка, соеди-няясь между собой в области межбугоркового желобка поперечными волокнами, превращают этот желобок в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, окутанное внесуставным выпячиванием синовиаль-ной оболочки.

В области плечевого сустава и прилежащих к нему мышц имеется множество слизистых сумок, из которых лишь 6—7 являются по-стоянными. Lanz и Wachsmuth выделяют 16 слизистых сумок, но к постоянным можно отнести лишь поддельтовидную, подакроми-альную, клюво-плечевую, надклювовидную и подклювовидную

7

сумки, подостную и сумку широкой мышцы спины (рис. 1). Наиболь-шее значение для клиники плече-лопаточного периартрита имеют поддельтовидная, подакромиальная и подклювовидная сумки. Са-мой большой из этих сумок является поддельтовидная, распола-гающаяся в области акромиального отростка на месте соединения надостной, подостной и подлопаточной фасций с глубоким листком собственной фасции дельтовидной мышцы Эта сумка в большинстве

случаев не сообщается с поло-стью плечевого сустава. Боль-шое значение придается суб-акромиальной сумке, которая рассматривается некоторыми анатомами как второй, или

«дополнительный», плечевой сустав Так, например, Pful (1933) считает субакромиаль-ную сумку «субакромиаль-ным суставом», в образова-нии которого, помимо сумки, принимают участие акро-миальный отросток лопатки, клювовидная связка и клю-вовидный отросток лопатки. С этим «субакромиальным суставом» сочленяются боль-шой бугорок плечевой кости, малый бугорок плечевой ко-

Рис. 1 Основные слизистые сумки в об ласти плечевого сустава

/ — Bursa mucosa ligament! coracoclavicularis 2 — Bursa mucosa m supraspinati, 3 — Bursa mucosa acromiahs subcutanea 4 — Bursa mu cosa subacromialis 5 — Bursa mucosa subdel toidea 6 — Bursa mucosa intertubercularis

сти и вплетающиеся в кап-сулу плечевого сустава сухо-жилия коротких ротаторов плеча и его связки И Л. Крупко считает субакро-миальную сумку важным компонентом плечевого су-

става, образующим с последним функциональное целое, но не склонен рассматривать эту сумку как некий дополнительный сустав

Кровоснабжение плечевого сустава осуществляется главным

образом за счет аа circumflexae humen ant и posterior и других вет-вей a axillans Ветви этих артерий широко анастомозируют друг с другом в области плечевого сустава Венозный отток от плече-вого сустава происходит по венам, сопровождающим артерии Отток лимфы от верхнемедиального отдела плечевого сустава происходит в надключичные лимфатические узлы, от нижнезаднего отдела — в подмышечные лимфатические узлы

Постоянными источниками иннервации капсулы плечевого су-

става являются подкрыльцовый и надлопаточный нервы, в отдель-

ных случаях — ветви передних грудных, подлопаточного, мышечно-кожного и срединного нервов (Т. П. Завьялова).

Среди многочисленных описаний движений, осуществляемых в плечевом суставе, наиболее удачным и пригодным для клинициста является схематическое описание, сделанное И. Л. Крупко:

1. боковое отведение (движение верхней конечности от туловища во фронтальной плоскости);

2. переднее отведение (движение вперед в сагиттальной плос-кости);

3. заднее отведение (движение назад в сагиттальной плоскости);

4. приведение (движение, обратное боковому отведению);

5. ротация кнаружи (движение плеча по длинной оси в наруж-ную сторону при согнутом под прямым углом локтевом суставе);

6. ротация кнутри (движение, обратное ротации кнаружи);

7. круговое движение, при котором наиболее далеко отстоящий конец руки описывает окружность.

К перечисленным видам движений в плечевом суставе следует добавить закладывание согнутого в локтевом суставе предплечья за спину.

Вследствие шаровидного строения плечевой сустав имеет три взаимно перпендикулярные оси вращения: поперечную, передне-заднюю и вертикальную.

Степень подвижности плеча в горизонтальной плоскости равня-ется 90°, для сгибания и разгибания — 70°, В действительности, при выполнении некоторых работ возможен еще больший объем дви-жений — кпереди и кнаружи до 100—110°; при этом большой буго-рок плечевой кости плотно упирается в lig. coracoacromialis, что приводит к прекращению дальнейшего движения в плечевом суставе. Дальнейшее движение верхней конечности при поднимании руки вверх возможно осуществить за счет включения в движение плече-вого пояса, и это позволяет повысить объем движения еще на 40° и довести, таким образом, до 150°. Достигнуть движения до 180° можно только при помощи сгибания позвоночного столба в сторону или прогибания его вперед при поднимании обеих рук.

Весьма существенное значение для понимания изменений, про-исходящих как в самом плечевом суставе, так и в прилегающих к нему тканях и суставных образованиях, имеет то обстоятельство, что при совершении ряда движений в плечевом суставе в них принимают уча-стие грудинно-ключичное и акромио-ключичное сочленения. Кроме того, максимальное отведение плеча невозможно осуществить без помощи лопатки. Очень важно и то, что при боковом отведении руки и поднимании ее кверху большой бугорок плечевой кости подходит под акромион и клюво-акромиальную связку. На определенном участке при отведении плеча (в границах между СО—80°) происхо-дит сдавливание и трение участка капсулы сустава, прикрепляющей-ся в области бугорка плечевой кости, и как бы столкновение его с акромионом и клюво-акромиальной связкой.

9

Травматизация, связанная с отведением плеча, несколько амор-тизируется подакромиальной слизистой сумкой и надостной мыш-цей. Последняя приближает головку плеча к суставной впадине лопатки, создавая тем самым точку опоры для головки плечевой кости, что дает возможность дельтовидной мышце осуществить подъем плеча. Повреждение надостной мышцы приводит к тому, что боковое отведение руки становится осуществимым лишь до 50—60° за счет одновременного отведения лопатки.

Отведение плеча — движение, особенно часто нарушаемое при плече-лопаточном периартрите, — происходит за счет средней части дельтовидной мышцы, надостной мышцы и, частично, длинной го-ловки двуглавой мышцы плеча. Приведение плеча к туловищу осу-ществляется за счет параллелограмма сил, образуемого mm. in-fraspinatus, subscapularis, latissimus dorsi, teres major, pectoralis major и частично mm. coracobrachialis, teres minor et capttt longus

m. biceps brachii.

Движение плеча вперед производят передний отдел дельтовид-ной мышцы, короткая головка двуглавой мышцы плеча и верхняя часть большой грудной мышцы.

Движения плеча назад производят задние части дельтовид-ной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой вращающей мышцы.

Вращение плеча вокруг его длинной оси кнаружи производят подостная, малая вращающая и задняя часть дельтовидной мышцы. Вращение плеча вперед и внутрь — пронацию — производят совместно надлопаточная, широчайшая мышца спины, большая вра-щающая и передняя часть дельтовидной мышцы, а также клюво-

плечевая мышца.

Патологическая анатомия плече-лопаточного периартрита разра-ботана крайне недостаточно, и этому вопросу уделено совсем немно-го внимания даже в наиболее значительных исследованиях Shaer (1939), Codman (1934), Anger (1939). Особенностью почти всех пато-логоанатомических исследований плече-лопаточного периартрита является то, что материалом для них служили, как правило, не тка-ни, полученные при оперативных вмешательствах или биопсиях, а трупы людей различного возраста, погибших от самых различных причин, но, естественно, не от периартрита. Таким образом, можно говорить не о патологической анатомии плече-лопаточного периар-трита, а скорее о результатах исследования тканей, образующих плечевой сустав и, в частности, различных сумок, относящихся к нему, у людей различного возраста, независимо от того, болели они плече-лопаточным периартритоы или нет. По существу, мы не рас-полагаем сколько-нибудь достоверными данными о патологоанато-мической картине острого, подострого и хронического периартрита, не располагаем данными для построения клинико-анатомических параллелей. Характерно, что в единственной отечественной моно-графии, посвященной плече-лопаточному периартриту (И. Л. Круп-

ко), соответствующая глава названа «Возрастные изменения пе-риартикулярных тканей плечевого сустава».

Virchow (1927) обратил внимание на то, что в периартикулярных тканях людей старше 40 лет очень часто обнаруживаются на вскры-тии дегенеративные изменения. Автор отмечает, что дегенеративные изменения выявлялись особенно отчетливо в сухожилиях надостной и подлопаточной мышц и сочетались с деформирующим артрозом плечевого сустава. Выраженный, почти постоянный параллелизм между дегенеративными изменениями в мягких тканях и артрозом дал основание утверждать, что эти явления одного и того же поряд-ка и представляют дегенеративный процесс. Такого рода наблюде-ние интересно само по себе, но нисколько не приближает нас к по-ниманию того факта, что плече-лопаточный периартрит, к счастью, неизмеримо реже наблюдается в соответствующих возрастных груп-пах, чем дегенеративные изменения в периартикулярных тканях. На основании многочисленных и тщательно проведенных иссле-дований И. Л. Крупко (1937, 1940, 1959) пришел к выводу, что деге-неративные изменения в периартикулярных тканях сочетаются с деформирующим артрозом плечевого сустава и должны рассмат-

риваться как проявление старения. Это положение не вызывает сом нения, но совершенно очевидно и то, что, как уже было сказано, если бы дело шло только об этой бесспорной биологической законо-мерности, то больных с плече-лопаточным периартритом было бы примерно столько же, сколько проживает людей в возрасте старше

40 лет. Что касается локализации основного патологического про-цесса при плече-лопаточном периартрите, то, по мнению И. Л. Круп-ко, во-первых, весь процесс локализуется не в сухожилиях коротких ротаторов плеча, как принято было думать до этого, а в участке кап-сулы плечевого сустава, укрепленном сухожилиями указанных мышц и связочным аппаратом, и, следовательно, представляет собой не тендинит, а поражение целого конгломерата, состоящего из связок, сухожилий и капсулы плечевого сустава Во-вторых, субакроми-альная сумка может вовлекаться в этот процесс лишь вторично, и, таким образом, плече-лопаточный периартрит нельзя рассмафи-вать как тот или иной бурсит. В-третьих, возрастной дегенератив-ный процесс в одних случаях может привести к образованию де-фекта в связочно-сухожильном участке капсулы сустава, соединя-ющем полость сустава с субакромиальной сумкой. Весьма важным для понимания генеза плече-лопаточного периартрита является определение, данное И. Л. Крупко, согласно которому это заболе-вание «является клиническим проявлением асептического воспале-ния, возникшего под влиянием функциональной травмы, на фоне дегенеративных возрастных изменений в периартикулярных тка-нях плечевого сустава». Таким образом, И. Л. Крупко считает, что механизм развития плече-лопаточного периартрита сводится к от-'тенкам комбинации двух процессов: возрастной дегенерации и ре-активного травматического воспаления, и находит подтверждение

и

этому в данных микроскопических исследований тканей, взятых во время операции у 16 больных, страдавших этим заболеванием. Во всех препаратах была обнаружена обычная картина дегенератив-ных изменений, причем в одних случаях преобладала гиалинизация, некроз и обызвествление коллагеновых волокон, в других преоб-ладала атрофия тканей. На всех препаратах отмечены явления вос-паления в виде скоплений соединительнотканных клеток без примеси или с примесью лейкоцитов, гигантских клеток и капилляров. Воспаление носило асептический характер.

(

{СЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЛЕ^Е-ЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРИТА

На протяжении ряда лет мы наблюдали 648 больных плече-ло-паточным периартрцтом, причем во всех без исключения случаях эти больные осматривались нами многократно, до выздоровления или утраты трудоспособности и перехода на инвалидность, а неред-РО и после этого. Кроме этого, проводились исследования ряда про-фессиональных групп с целью выявления у них различных форм профессиональной патологии и, в том числе, плече-лопаточного пе-риартрита. Помимо обычного обследования, все наши больные под-вергались рентгенологическому исследованию, что позволяло де-лать сопоставления в динамике. Такого рода наблюдения позволили нам составить собственное представление о течении плече-лопаточ-ного периартрита, сб особенностях того или иного лечения, об ис-ходах лечения, о непосредственных и отдаленных результатах. Эти наблюдения позволяй нам также наметить основные принципы эк-спертизы трудоспособности при плече-лопаточном периартрите Среди большого числа определений сущности плече-лопаточного

периартрита наиболее полными и наиболее правильными представ ляются нам определения, данные И Л. Крупко и М. М. Дидерихсом И. Л. Крупко указывает, что «плече-лопаточный периартрш является клиническим проявлением реактивного воспаления, воз-никающего под влиянием острой или хронической травмы на фоне дегенеративных возрастных изменений в периартикулярных тканях плечевого сустава В зависимости от характера возрастных измене-ний, стадии воспал[Тельного процесса и локализации его в той или иной части связочно-сухожильного участка капсулы клиническое течение периартритз в каждом случае может иметь некоторые осо-бенности». В этом определении очень четко сформулирована связь дегенеративных и воспалительных процессов и взаимосвязь между юкализацией этих процессов и вариациями клинических форм пе-

риартрита.

По определению М. М. Дидерихса, «под термином плече-лопа-точный периартрит объединяются заболевания слизистых сумок (главным образом поддельтовидной и подакромиальной), окружаю-щей их клетчатки (фчброзит) и мышц плечевого пояса, прикрепляю

щихся в области сустава: дельтовидной, широкой мышцы спины (миозит их) и тендовагинит сухожильных влагалищ двуглавой мыш-цы, над-и подостной мышцы». В этом определении превалирует топографо-анатомическая направленность, и оно дает достаточно полное представление о том, насколько много образований может вовлекаться в патологический процесс при периартрите плечевого сустава.

Оба эти определения важны для понимания клинической кар-тины плече-лопаточного периартрита, при котором иногда очень трудно и даже невозможно выделить ту или иную частную форму этого заболевания.

Клиника плече-лопаточного периартрита имеет отчетливо выра-женную картину, хотя нередко можно отметить превалирование тех или иных симптомов и различную степень их проявления. Диагностика плече-лопаточного периартрита не встречает особых затруднений, но это относится лишь к тем случаям, когда наряду с периартритом нет таких заболеваний, как остеохондроз шейного отдела позвоночника с его многочисленными проявлениями в виде радикуло-плекситов, плекситов и плексалгий, известных как цер-викальный синдром. В этих случаях и клиническая картина, и те-чение заболевания приобретают несколько более сложный характер, а подчас довольно трудно решить, что в этом сочетании является ведущим.

При описании клинической картины плече-лопаточного периар-трита мы исходили из тех наблюдений, где это заболевание проте-кало без сопутствующей патологии. Помимо данных, полученных при обследовании больных, мы располагали также сведениями о травмах и различных заболеваниях, перенесенных больным на про-тяжении нескольких лет, предшествовавших возникновению пери-артрита, а также данными о лабораторных исследованиях крови; все больные подвергались рентгенографии. Помимо сведений об-щего порядка, необходимых для того, чтобы исключить такие этио-логические факторы, как грипп, ангина, ревматическая инфекция, травма, мы в каждом случае имели достаточно подробное описание конкретных условий труда данного больного, не говоря уже о том, что ознакомление с условиями труда основных профессиональных групп проводилось на предприятиях, у рабочего места больного. Такого рода сведения совершенно необходимы для решения вопроса о связи заболевания с профессией, для обоснованного признания заболевания профессиональным. Следует отметить, что каждый установленный нами случай профессионального заболевания (как периартрита, так и всех других разбираемых в этой книге заболева-ний) подтверждался актом обследования, проведенного промышлен-но-санитарными врачами Ленинградской санитарно-эпидемиологи-ческой станции (СЭС).

Прежде чем приступить к рассмотрению клинической картины плече-лопаточного периартрита, приведем некоторые общие сведе-

13

ния об этом заболевании, полученные при изучении литературы и на основании собственных наблюдений.

Пол. Сведения о частоте плече-лопаточного периартрита среди мужчин и женщин противоречивы (табл. 1), но все же преоб-

Плече-лопаточный периартрит и пол

Таблща 1

ладают данные о преимущественной подверженности этому стра-данию женщин. При этом следует иметь в виду (по крайней мере, на основании наших наблюдений), что очень часто речь идет о жен-щинах, выполняющих работу с большой нагрузкой на плечевой су-став и к тому же выполняющих весьма обременительную домашнюю работу.

Таким образом, на основании собственных наблюдений, не от-личающихся от данных всей сводки, плече-лопаточный периартрит в полтора раза чаще встречается среди женщин. Однако при обсле-довании определенных профессиональных групп могут преобладать больные-мужчины или же все больные оказываются одного пола. Например, садчицы и съемщицы кирпича, ткачихи, ровничницы, изолировщицы — все женщины, а кузнецы, судосборщики, электро-лизники алюминиевых заводов, обрубщики — все мужчины. Вы-сказаться с определенностью о преимущественной подверженности женщин заболеваемости плече-лопаточным периартритом можно было бы только при условии обследования больших групп больных или больших профессиональных групп одного возраста и одного

стажа работы. Однако таких исследований почти не проводилось, хотя есть немало оснований думать о том, что при длительном вы-полнении работ, связанных с большой нагрузкой на плечевой сустав, женщины оказываются более ранимыми, заболевают несколько рань-ше и несколько чаще мужчин.

В. И. Фарберман усматривает причину такого распределения плече-лопаточного периартрита по полу в том, что женщины состав-ляют преобладающую часть пациентов поликлиник. Возражая про-тив такого своеобразного объяснения, В. Г. Вайнштейн и А. О. Бер-зин обращают внимание на то, что хотя в Центральной поликлинике ВМОЛА из года в год наблюдается явное преобладание мужчин среди хирургических больных, тем не менее среди лечившихся по поводу плече-лопаточного периартрита было около 70% женщин. Возраст. Считается, что плече-лопаточный периартрит чаще возникает у людей старше 40 лет (И. Л. Крупко, А. И. Шейнин, В. И. Фарберман, Anger, Schaer, Idelberger и др.). Вместе с тем отмечается значительная редкость этого заболевания в возрасте до 30 лет (И. Л. Крупко, А. И. Сбросов и Л. А. Скурихина и др.), и на этом основании делается вывод о первостепенном значении возрастных изменений для возникновения этого заболевания. В табл. 2 приводятся данные о частоте плече-лопаточного периарт-

рита в различных возрастных группах.

При рассмотрении данных, приведенных в табл. 2, видно, как с возрастом учащается заболеваемость плече-лопаточным пе-

Плече-лопаточный периартрит и возраст

Таблица 2

риартритом, и если в группе больных старше 50 лет количество их уменьшается, то это можно объяснить прежде всего тем, что к 55 го-дам женщины выходит на пенсию, а многие больные периартритом

\Ъ

к этому времени либо переходят на другую работу, либо утрачивают трудоспособность в своей профессии и переходят на другую работу и на обследование в институт не направляются. Следует отметить, что нами впервые установлен плече-лопаточный периартрит у 9 под-ростков (9 девушек) в возрасте 17—19 лет, имевших 2—3 года стажа работы в профессиях, связанных с большой нагрузкой на плечевой сустав (6 штукатуров-маляров и 3 ткачихи-прядильщицы). Обра-щает на себя внимание и то, что около 7% больных плече-лопаточ-ным периартритом в возрасте до 30 лет составляли рабочие и работ-ницы, профессии которых требуют очень значительной нагрузки на плечевой сустав. Об этом более подробно будет сказано в соот-ветствующем разделе работы. Совершенно естественно, что в воз-растной группе 41—50 лет выявляется 43,3% больных периартри-том плеча. Это наиболее деятельная, большая и стажированная группа рабочих, и в то же время именно в этой группе уже отме-чаются возрастные дегенеративные изменения в периартикулярных тканях.

Сторона поражения плече-лопаточным периартритом. Много-численные авторы, занимавшиеся изучением плече-лопаточного периартрита, отмечают, что чаще всего заболевание локализуется в правой руке. Однако только немногие авторы считают нужным комментировать этот факт и рассматривать его с точки зрения реакции на профессиональную нагрузку, падающую на на! более нагружаемую руку.

О том, насколько заметно преобладание правостороннего плече-лопаточного периартрита, видно из табл. 3. Такое преобладание

Сторона поражения при плече-лопаточном периартрите

Таблица 3

W

(63% правосторонних периартритов) не может быть случайным и является наилучшим доказательством значения функциональной (у наших больных профессиональной) перегрузки. Преобладание нагрузки на правую руку приобретает весьма существенное значе-ние при решении вопроса о характере заболевания, о возможности признания его профессиональным. В некоторых профессиях на-грузка, падающая на правый плечевой сустав, является не только преобладающей, но, по существу, не сравнимой с нагрузкой, испы-тываемой левой рукой (штукатуры, маляры, электросварщики, мясообвальщики и т. д.), и в таких случаях сторона поражения служит одним из самых существенных критериев для решения вопроса о связи плече-лопаточного периартрита с профессией.

Следует обратить внимание и на то, что из 60 наблюдавшихся нами больных с двусторонним плече-лопаточным периартритом у 39 вначале заболела правая рука и только по прошествии неко-торого времени, после более или менее удачных попыток перенести рабочую нагрузку на здоровую левую руку, заболевала и она. Левосторонний периартрит, встречавшийся у 16,8% наблюдав-шихся нами больных, в большинстве случаев без особого труда объяснялся характером работы, выполнение которой было связано с преобладающей нагрузкой на левый плечевой сустав (например, у прессовщиков, штамповщиков, изолировщиц и т. д.). В несколь-ких случаях левая рука заболевала у левшей. В некоторых слу-чаях (особенно при периартритах, протекавших по типу артроза клювовидно-ключичного сочленения или субакромиального бурсита) заболевание левой руки можно было объяснить постоянной трав-матизацией этой области (при переноске грузов).

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРИТА

Клиническая картина плече-лопаточного периартрита довольно богата симптомами, часть которых постоянна, часть проявляется на протяжении заболевания и периодически исчезает, чтобы по прошествии некоторого времени появиться вновь в более или менее отчетливом виде.

К постоянным симптомам плече-лопаточного периартрита сле-дует отнести боли в плечевом суставе при определенных движе-ниях, ограничение некоторых видов движения в плечевом суставе наряду с сохранением других движений в нем, обязательное сохра-нение маятникообразных движений руки, пальпаторная болез-ненность в одной или нескольких точках плечевого сустава. В то же время профессиональный периартрит всегда протекает при нор-мальной температуре тела и не сопровождается сколько-нибудь заметными сдвигами в формуле белой крови и реакции оседания эритроцитов. Лишь иногда можно констатировать некоторое повы-щение температуры кожи в области плечевого сустава, хотя сколько-

нибудь заметной гиперемии кожи при этом не отмечается. К непо-стоянным симптомам периартрита следует отнести усиление болей после окончания работы или в ночное время, иррадиацию болей в лопатку, шею или в дистальном направлении, а также некоторые рентгенологические симптомы в виде наличия теней конкрементов, склероза, бугорков или деформаций образований, входящих в пле-чевой сустав.

Боли. Описывая клиническую картину плече-лопаточного пе-риартрита, авторы обычно отмечают возможность острого возник-новения интенсивных болей. Так, например, И. Л. Крупко отме-чает острое возникновение болей у 44 из 150 обследованных им больных (30%), А. И. Шейкин установил острое наступление болей у 123 из 437 своих больных (28%).

Возможность начала плече-лопаточного периартрита с острых болей в плечевом суставе не вызывает сомнений, но на основании своего опыта мы считаем нужным подчеркнуть, что для периартрита профессионального происхождения чрезвычайно характерно по-степенное развитие болей, которые в самом начале заболевания вовсе нельзя назвать острыми. Больной с профессиональным плече-лопаточным периартритом никогда не может назвать не только дня и часа начала заболевания, но далеко не всегда назовет месяц, в котором он почувствовал это заболевание. И, в отличие от боль-ных с остро начавшимся периартритом, больной с профессиональ-ным периартритом обращается за врачебной помощью не в день заболевания или очень скоро после этого, а спустя некоторое время. Нередко проходит несколько недель и даже месяцев, прежде чем больной с периартритом профессионального происхождения обра-тится к врачу.

Характер болей, наблюдаемых у больных с профессиональным плече-лопаточным периартритом, также совсем иной, чем у боль-ных, заболевающих периартритом после травмы, гриппа или ангины. Прежде всего у таких больных боли не только не возникают вне-запно, но и не носят такого острого, мучительного характера. У больного с профессиональным периартритом боли обычно гры-зущие, ноющие, давящие, но никогда не пульсирующие. Иногда больные говорят о ломящих болях («разламывает плечо»), о чувстве сдавливания или, наоборот, распирания в плечевом суставе. Какого бы характера ни были боли в плечевом суставе, они поначалу не-постоянны. Кроме того, боли проявляют себя по-разному не только в отношении их интенсивности и характера, но также и в отноше-нии постоянства на протяжении суток. Некоторые больные отме-чают, что боли держатся на протяжении всех суток, несколько меняясь за то или иное время. Таких больных сравнительно немного. Многие больные сообщают, что боли особенно сильно беспокоят с утра, сразу же после сна, а затем через час — два после начала работы или проходят совсем, или напоминают о себе значительно меньше, чем до этого. Немало больных подчеркивает, что самая

мучительная часть суток — это ночное время, когда боли прини-мают особенно ожесточенный характер, и больной не может уснуть или, уснув, просыпается от малейшего неосторожного движения, з<'1 которым следует новый приступ болей. И к утру больной, не спавший большую часть ночи, становится утомленным, раздражи-тельным, приступает с трудом к своей работе, заканчивает смену, почти не чувствуя болей, но с ужасом ожидает очередной ночи, не сулящей ни сна, ни отдыха. Само собой разумеется, что очень vnioro больных считает самым трудным для себя временем ту часть зуток, на которую выпадает рабочая смена, когда каждое до этого привычное движение становится трудным и болезненным. Именно эттенками интенсивности болей, их характером и их зависимостью эт работы можно объяснить причину иногда относительно ранней, з иногда довольно поздней обращаемости больных к врачебной томощи. Опыт показывает, что больные с профессиональным плече-лопаточным периартритом раньше всего обращаются к врачу з случаях, когда быстро нарушается работа, и, конечно, те, у кото-рых боли резко выражены.

Как бы долго ни длилось относительное благополучие и как бы ни были невелики боли в плечевом суставе, постепенно насту-пает ухудшение; боли становятся более упорными, более продол-жительными, а работать становится все труднее.

В литературе имеются указания на то, что больные с плече-лопаточным периартритом нередко или даже часто очень чутко реагируют на перемену погоды, улавливают приближение ее пере-иены, а приближение или наступление прохладных и дождливых дней приводит к усилению болей (М. М. Дитерихс, Anger, Shaer и др.). Потепление, наоборот, несколько облегчает боли, и хорошее, сухое лето — самая лучшая пора для больных плече-лопаточным периартритом. По нашим наблюдениям, такого рода реакции на климатические условия отмечаются довольно редко, и их значение для диагностики периартрита невелико. Более того, мы полагаем, чтодля больных профессиональным плече-лопаточным периартритом такого рода реакции совсем нехарактерны. Это не относится к явному охлаждению области плечевого сустава, приводящему нередко к усилению болей.

Ограниченные движения в плечевом суставе. Одновременно с по-явлением болей или очень скоро вслед за этим больные начинают все более отчетливо замечать, что, во-первых, они возникают и усиливаются при выполнении определенных движений и, во-вторых, некоторые движения становятся несколько ограниченными, а вскоре и невыполнимыми. Здесь показания больных единодушны — боли появляются и усиливаются при отведении и ротации плеча, и именно эти движения становятся все более ограниченными.

Нет такого больного с плече-лопаточным периартритом, у кото-рого не страдало бы в той или иной степени отведение плеча, и по-давляющее большинство таких больных может выполнять отведение

плеча до определенного предела, за которым оно становится чрез-вычайно болезненным и практически (активно) невыполнимым (рис. 2). Возникает некая критическая зона, какой-то рубеж, за который очень трудно и очень больно отвести руку. Но если этот

рубеж как-то преодолеть, то дальше отведе-ние совершается (активно и пассивно) без особенных трудностей и безболезненно. Этот симптом (Дауборна) является одним из наиболее характерных при плече-лопа-точном периартрите и, как нам кажется, может считаться даже патогномоничным. По данным Kurnett, наибольшая болез-ненность при боковом отведении плеча возникает на участке между 75 и 90°, а после прохождения плеча за пределы этой зоны боли исчезают, и дальнейшее отве-дение плеча может продолжаться до воз-можного предела безболезненно. По дан-

Рис 2. Отведение плеча затруднено и ограничено, лопатка смещается кверху и кнаружи

ным И. Л. Крупко, боли при отведении плеча с особенной отчетливостью возни-кают на участке 60—80°. На основании собственных наблюдений, максимальные боли возникают и держатся в зоне, указан-

ной И. Л. Крупко. Этот очень важный и постоянный симптом можно объяснить тем, что при отведении плеча за известный предел на-чинают особенно сильно травмироваться участки капсулы плечевого сустава, подакромиальная и поддельтовидная сумки, большой буго-рок плечевой кости, подостная и надостная мышцы — каждое из

Рис 3 Механизм возникновения симптома Дауборна (схематически).

этих образований в отдельности или в различных комбинациях, а после прохождения зоны, в пределах которой сдавление особенно отчетливо, сдавление уменьшается и, наконец, исчезает, всле* за чем уменьшаются и исчезают боли. Механизм образования симп-тома Дауборна схематически представлен на рис. 3.

Сглаживание или полное исчезновение симптома Дауборна имеет очень важное значение для объективной оценки функции руки и результатов лечения периартрита. Этот симптом необходимо

учитывать и при временных переводах на работу, которую следует подбирать таким образом, чтобы при ее выполнении не требовалось отводить плечо за пределы критической зоны, т. е. больше, чем за 45—50°.

Если для некоторых больных ограничение отведения плеча является обстоятельством неприятным и даже тягостным, но не исключающим возможности продолжения работы в своей профес-сии с полной или почти полной нагрузкой (некоторые категории штамповщиков, прессовщиков, сборщиков, фрезеровщиков и т. д.), то для многих других больных продолжение работы в своей профес-сии становится невыполнимым (штукатуры, подавляющее боль-шинство маляров, каменщики, кочегары, садчики и съемщики кир-пича, розничницы, съемщицы пряжи и т. д.).

Следует отметить, что обострение болей при хроническом течении плече-лопаточного периартрита обычно сочетается с еще большим ограничением отведения плеча, хотя постоянного и строгого парал-лелизма между интенсивностью болей и степенью ограничения от-ведения руки отметить нельзя.

Боли по ночам, которые, по данным И. Л. Крупко, отмечают-ся у 98% больных с плече-лопаточным периартритом, также дале-ко не всегда отмечаются в строгом соответствии с ограничением от-ведения плеча. Нередко периоды обострения ночных болей проте-кают без нарастания ограничения отведения плеча.

Сохранение маятникообразных движений плеча свидетельствует прежде всего о том, что нет оснований для предположения артрита плечевого сустава, при котором и эти движения неосуществимы даже в малой степени. Дело в том, что при выполнении маятникообраз-ных движений не подвергаются травматизации те участки капсулы плечевого сустава и параартикулярные ткани, которые вовлекаются в дегенеративно-дистрофический процесс при периартрите. При подборе временной или постоянной работы больным периартритом плечевого сустава следует помнить не только о границах возмож-ного и практически в данном случае осуществимого отведения пле-ча, но также о возможности выполнения маятникообразных движе-ний, вполне осуществимых больными независимо от тяжести пери-артрита. Значительная часть больных плече-лопаточным периарт-ритом способна выполнять маятникообразные движения не в пол-ном объеме, а в пределах 30—40° вперед и назад.

К постоянным симптомам плече-лопаточного периартрита сле-дует отнести также ограничение ротации плеча, причем особенно страдает ротация плеча кнутри. Неосуществимо или, по крайней мере, значительно затруднено и весьма болезненно закладывание руки за спину (рис. 4). В лучшем случае больному удается завести пальцы больной руки за заднюю ость подвздошной кости, но никог-да до позвоночника или, тем более, до нижнего угла противополож-ной лопатки. Как совершенно справедливо отмечает В. Г. Вайн-штейн, в связи с этим больные испытывают значительные затрудне-

ния при надевании одежды. Особенно эти трудности заметны при застегивании подтяжек сзади у мужчин и при застегивании лифа у женщин, которые нередко вносят всякие поправки в конструкцию этой части одежды.

При пальпации области плечевого сустава больного плече-ло-паточным периартритом во всех без исключения случаях удается выявить по крайней мере одну отчетливо болезненную точку, а не-редко две, три и больше болевых точек. Одни из этих болевых точек встречаются чрезвычайно часто, другие — несколько реже. Не всегда у больных и даже у одного и того же больного в разные пе-

риоды болезни пальпация одинаково болезненна, но значение болевых точек для диагностики и оценки динамики патологического процесса в пер парти-кулярных тканях трудно переоценить. По частоте выявления локальной бо-лезненности на первом месте, по нашим данным, находится большой бугорок плечевой кости. Уже небольшого нажи-ма на большой бугорок оказывается достаточно, чтобы в этом месте появи-лась болезненность. При этом у значи-тельной части больных умеренная ро-тация плеча кнутри приводит к умень-шению болей, хотя давление на большой бугорок пальцами пальпирующей руки

Рис. 4. Закладывание руки

за спину ограничено или не-выполнимо.

Угол и внутренний край лопат-ки при этом сильно выдаются

продолжается. Несколько реже болезнен при пальпации малый бугорок. Часто определяемая пальпаторная болезнен-ность межбугорковой бороздки свиде-тельствует о том, что имеет место тен-

довагинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Совсем нередко отмечается болезненность при пальпации подакро-миальной зоны, акромио-ключичного сочленения, сравнительно редко отмечается болезненность при пальпации дельтовидной мышцы (рис. 5 и 6). Следует отметить, что некоторые болевые точки, которые считаются весьма типичными для плече-лопаточного пе-риартрита, по нашим наблюдениям, свидетельствуют не столь-ко о периартрите, сколько о том, что, наряду с периартритом, име-ется патология шейного отдела позвоночника (остеохондроз, дискоз) с присущими ей неврологическими симптомами. Например, среди постоянных симптомов периартрита И. Л. Крупко называет болез-ненность при надавливании на край трапециевидной мышцы. Мы также встречали этот симптом у многих больных плече-лопаточным периартритом, но во всех этих случаях обязательно имелась одна из форм патологии шейного отдела позвоночника с клиническими проявлениями в виде шейной плексалгии, шейно-плечевого плекси

та или радикуло-плексита. Таким об-разом, этот симптом имеет значение для дифференциальной диагностики периар-трита и некоторых топографически близ-ких к нему, но все же других заболе-ваний.

У многих больных периартритом пле-чевого сустава определяется хруст при движениях в плечевом суставе. По ча-стоте выявляемости этот симптом может быть отнесен к постоянным. Однако значение этого симптома для диагноза и для решения экспертных вопросов очень невелико. Дело в том, что выра-женность, звучность, постоянство, стой-кость хруста находятся вне всякой за-висимости от степени выраженности клинической картины заболевания и, прежде всего, болей и ограничения дви-жения. Более того, как раз наиболее тяжелые случаи периартрита с резко ограниченной подвижностью в плечевом суставе и жестокими стойкими болями протекают без хруста. Кроме того, очень часто отчетливый хруст при движениях плеча определяется не только на боль-ной стороне, но и на стороне, где болей нет и не было, а движения совершенно не ограничены. Нередко после длитель-ного лечения, когда боли проходят, а движения в плечевом суставе полно-стью или частично восстанавливаются, хруст остается таким же отчетливым, как и до лечения.

Среди непостоянных симптомов пле-че-лопаточного периартрита упоминают-ся и такие, как иррадиация болей в шею, лопатку, пальцы, а также пони-жение мышечной силы кисти и паре-стезии руки (Г. Д. Аронович, С. С. Вер-мель, В. Г. Вайнштейн, И. Л. Крупко, Я-Ю. Попелянский и др.). И?. Л. Крупко отмечает иррадиацию болей у 77% своих больных периартритом. На основании собственных наблюдений мы не можем отнести эти симптомы ни к редким, ни к частым—эти симптомы вообще не отно-

Рис. 5. Болезненные зоны, проецирующиеся по передней поверхности плечевого суста-ва при различных формах периартрита.

/ — чувствительная зона, соот-ветствующая большому бугор-ку; 2 — болезненный участок у места прикрепления дельто-видной мышцы; 3 — область межбугорковой борозды; 4 — болевая зона при коракоидите; 5— область малого бугорка; 6 — болезненная зона плечевого сплетения; 7 — ключично-акро-миальное сочленение.

Рис. 6. Болезненные зоны, проецирующиеся по задней поверхности плечевого су-става.

8 — болевая точка подакро-миального отростка; 9 — зона подкрыльцового нерва и нижне-го заворота; 10 — зона ирради-ирующих болей на задней по-

верхности шеи.

гз

сятся к плече-лопаточному периартриту, а только к проявлениям остеохондроза шейного отдела позвоночника, нередко сочетающе-гося с плече-лопаточным периартритом. Более того, преобладание таких симптомов над кардинальными симптомами периартрита — тугоподвижностью и болями при движениях, особенно при отве-дении плеча, — служит лучшим доказательством поражения не периартикулярных тканей, а шейного отдела позвоночника. Об этой стороне диагностики плече-лопаточного периартрита мы скажем несколько ниже.

Динамометрические исследования, проведенные нами более чем у ста больных, показали, что признаков ослабления силы сжатия на больной руке в начале заболевания вообще не отмечается, и толь-ко у больных, очень долго не работавших и щадивших руку, можно констатировать понижение показателей динамометра. В то же время при шейных радикулитах и радикуло-плекситах, протекающих в сочетании с периартритом или без него, отмечается довольно рано наступающее и весьма отчетливо выраженное понижение этих пока-зателей.

Общеизвестна возможность наступления более или менее выра-женных мышечных атрофии у больных плече-лопаточным периарт-ритом, но сведения о частоте этого симптома весьма разноречивы, так же как и указания на мышцы, особенно часто подвергающиеся атрофии. Так, например, И. Л. Крупко отмечает атрофию надостной, подостной и дельтовидной мышц у 100% наблюдавшихся им больных с периартритом. При этом он делает оговорку, что такие атрофии наблюдались «при дальнейшем развитии процесса», имея, по-види-мому, в виду хроническое, затяжное течение. При самом пристальном обращении внимания на состояние мускулатуры плечевого пояса мы не смогли обнаружить атрофии той или иной мышцы или группы мышц чаще, чем у 9% больных, причем это были больные, длительно и безуспешно лечившиеся, переводившиеся на длительное время на облегченную работу и, наконец, получившие инвалидность. Трудно объяснить причину, по которой И. Л. Крупко обнаруживал мышеч-ную атрофию в 11 раз чаще, чем мы. Единственно приемлемым объ-яснением является различный по своему составу контингент боль-ных. И. Л. Крупко, перечисляя причины заболевания своих 150 больных, указывает, что таковой у 55 была травма, у 16 — грипп, у 65 — неизвестные обстоятельства и только у 14 больных (9,3%) —

«характер работы». Совершенно очевидно, что посттравматические периартриты, об особой тяжести которых писал еще Duplay, имеют и несколько более специфически тяжелую симптоматику. Весьма вероятно (об этом И. Л. Крупко не пишет), что немалая часть этих больных имела, помимо периартрита, и шейный остеохондроз с присущей ему патологией корешков и сплетений. Независимо от того, насколько часто удается определить атрофию мышц плечевого пояса, этот симптом не имеет никакого значения для своевременной диагностики периартрита, и значение его становится весьма суще-

ственным при решении экспертных вопросов трудоспособности и профессиональной пригодности больного.

Некоторые больные отмечают усиление болей при перемене по-годы, прежде всего похолодании, увеличении влажности. При бли-жайшем рассмотрении оказывается, что дело идет не столько о пере-мене погоды, сколько о конкретных условиях труда, о работе, кото-рую приходится выполнять в условиях охлаждения на открытых площадках, на сквозняках. Таким образом, усиление болей при пере-мене климатических условий можно отнести в лучшем случае к непостоянным симптомам, значение которых для диагностики плече-лопаточного периартрита невелико. Значительно большее значение приобретает этот симптом для диагностики плекситов, радикуло-плекситов и плексалгий шейно-плечевой локализации.

Рентгенодиагностика плече-лопаточного периартрита. Рент-генологическое исследование в целях диагностики периартрита пле-чевого сустава нашло широкое применение уже в начале нашего столетия и до настоящего времени признается необходимым усло-вием полноценного исследования (Bergmann и Stilda, Codman, С. А. Рейнберг, А. В. Гринберг и др.). В то же время необходимо иметь в виду и то, что очень часто отмечается неоправданная тенден-ция значительно преувеличивать значение тех или иных рентгено-логических признаков, определять тяжесть патологического процес-са от периартикулярных тканях в зависимости от выраженности не-которых рентгенологических картин и прежде всего от наличия, распространенности и интенсивности теней конкрементов, хотя ни-какого параллелизма между этими признаками и степенью их выра-женности и тяжестью клинической картины нет. Та же тенденция отмечается и при оценке эффективности лечения или прогрессирова-ния заболевания, которые ставятся в прямую зависимость от выра-женности рентгенологических симптомов.

Положительные данные рентгенологического исследования при

плече-лопаточных периартритах устанавливаются непостоянно не только в самом начале заболевания, но и по прошествии значитель-ного времени (И. Л. Крупко, А. В. Гринберг, Hofman и др.). В ос-новном эти данные заключаются в установлении склеротических изменений площадки большого бугорка плечевой кости, реже в на-личии теней известковых отложений разной величины и формы, еди-ничных или множественных.

А. В. Гринберг на основании многолетних исследований прихо-дит к выводу, что из-за сложной анатомической взаимосвязи и мно-жества слизистых сумок, а также из-за возможного обызвествления не только слизистых сумок, но и периартикулярных тканей, нахо-дящихся далеко за их пределами, рентгенологически очень трудно с достаточной точностью локализовать обнаруженные параоссаль-ные обызвествления. Ограниченные затенения правильной округлой формы оказываются чаще расположенными соответственно место-положению слизистых сумок и они обычно обозначаются как каль-

25

кулезные бурситы. Что касается мелкопятнистых, беспорядочно разбросанных затенений линейной формы, то их следует рассмат-ривать как обызвествления периартикулярных тканей. А. В. Грин-берг считает, что в практической работе не следует стремиться к строгому анатомическому уточнению локализации обызвест-вления и довольствоваться лишь заключением о наличии в одной из сумок или периартикулярных тканях отложений известковых солей.

В связи с этим совершенно справедливым замечанием А. В. Грин-берга становится ясным, насколько иллюзорны заключения авторов, склонных не только к весьма категорическим высказываниям о ло-кализации патологического процесса на основании обнаруженной на рентгенограмме тени, но и пытающихся только на основании этой картины выделить отдельные формы плече-лопаточного периартри-та — субдельтовидный бурсит, субакромиальный бурсит и т. д.

Тени известковых отложений с наиболее вероятной локализацией их в слизистых сумках области плечевого сустава встречаются при обследовании больных плече-лопаточным периартритом довольно часто. Так, например, И. Л. Крупко отмечает наличие таких теней у 24% обследованных; по нашим наблюдениям, они отмечаются еще чаще — у 29% больных. Беда только в том, что очень часто такие тени обнаруживаются у больных, никогда не болевших периартри-том, или у больного правосторонним периартритом ничего не обна-руживается на больной стороне, тогда как на здоровой имеется боль-шая интенсивная тень. Известно, что даже огромные периартикуляр-ные конкременты могут многие годы не вызывать никаких субъектив-ных ощущений и обнаруживаются при случайном исследовании (И. Л. Крупко, М. А. Элькин и И. В. Шеремет и др.).

Исследования А. Г. Бржозовского, И. Л. Крупко, Anger и др. показали, что периартикулярные отложения у больных плече-лопа-точным периартритом состоят из известковых, углекислых и фосфор-нокислых солей, но причина отложения этих солей остается не сов-сем ясной. Известно также, что иногда обширные конкременты рас-сасываются без всякого лечения, тогда как в других случаях самое энергичное лечение не приводит ни к полному, ни к частичному рас-сасыванию этих отложений. Совершенно очевидно и то, что измене-ния величины, формы и интенсивности тени конкремента не могут служить достоверными признаками эффективности проводимого ле-чения. По данным С. А. Рейнберга, периартикулярные отложения в области плечевого сустава выявляются при рентгенологическом ис-следовании у 3% всех людей старше 40 лет. Очевидно, калькулезные отложения в периартикулярных тканях встречаются значительно чаще, чем клинически определяемый плече-лопаточный периартрит. Типичные рентгенологические картины обызвествлений в па-

раартикулярных тканях представлены на рис. 7, а и б.

При динамическом наблюдении за состоянием калькулезных отложений в слизистых сумках и других параартикулярных тканях

обращает на себя внимание значительная изменчивость и величины и интенсивности тени обызвествления. Примечательно также и то' что та кого рода изменения вовсе не соответствуют течению периарт-рита и очень часто вовсе не отражают ни самочувствия больного, ни функционального состояния плечевого сустава. В. А. Дьяченко совершенно справедливо отмечает, что в ряде случаев при обостре-нии периартрита на рентгенограмме не видно теней солевых отло-жений, которые, однако, могут вновь появиться в период улучшения

.Рис. 7. Контрастные тени параартикулярных обызвествлений.

Объяснение в тексте.

состояния больного и полного прекращения болей. Известны случаи образования огромных теней обызвествлений в параартикулярных тканях на протяжении нескольких недель. Известны также случаи полного исчезновения параартикулярных теней в период резкого

ухудшения самочувствия больного и выраженного ограничения функции плечевого сустава.

Одним из примеров полного несоответствия между клинической картиной плече-лопаточного периартрита и выраженностью пара-анритеи. кулярных обызвествлений может служить следующее наблюде

П-я, 39 лет, шлифовщица с 15-летним стажем, осмотрена нами впервые 30/1 1966 г. Около двух лет испытывает боли в правом плечевом суставе уси-

лившееся на протяжении последних 2 месяцев. Ночные боли, Трудно работать,

все более трудно отводить правое плечо. Отведение и ротация правого плеча затруднены и ограничены, болезненна пальпация большого бугорка головки плеча и межбугорковой борозды. Отчетливо выражен симптом Дауборна. На рентгенограмме (рис. 8, а) крупное интенсивное параоссальное уплотнение с четкими контурами, располагающееся вблизи большого бугорка. Склероз и не-резкая краевая деформация большого бугорка.

После лечения параартикулярными новокаиновыми блокадами и инъек-циями гидрокортизона, а также временного перевода на облегченную работу состояние больной значительно улучшилось, и на протяжении года она выпол-няла свою постоянную работу, лишь изредка испытывая нерезкие боли в правом плечевом суставе. В начале 1967 г. — неуклонно прогрессирующее ухудшение — усиление болей в плечевом суставе, значительное ограничение движений в нем. Повторное лечение и длительный перевод на облегченную работу не приводят к сколько-нибудь заметному улучшению. На рентгенограмме, сделанной в апреле

Рис. 8. Рентгенологическая картина параартикулярных обызвествлений в ди-намике.

а — тень в зоне большого бугорка; б — увеличение тени через 16 месяцев; в — исчез-новение тени через 2 года и 9 месяцев.

1967 г., видно обызвествление у большого бугорка, более контрастное и увели-чившееся по сравнению с выявленным в 1966 г. (рис. 8, б). Больная получила инвалидность II группы и стала работать завхозом. По направлению ВТЭК осмотрена 13/Х 1969 г. Функция сустава остается резко ограниченной, боли при движениях в плечевом суставе и по ночам. Умеренная атрофия правой дельтовидной мышцы. На рентгенограмме от 14/X 1969 г. никаких признаков обызвествления у большого бугорка головки правой плечевой кости не опре-деляется (рис. 8, в).

Таким образом, хотя рентгенологическая картина обызвествлений при плече-лопаточном периартрите наблюдается довольно часто и производит большое впечатление своей «весомостью и зримостью», переоценивать ее не следует и относить к ранним диагностическим симптомам никак нельзя.

Внешне менее эффектным и на первый взгляд менее заметным, но зато более постоянным и, пожалуй, более значительным в отно-шении диагностической ценности является рентгенологически уста-навливаемый симптом изменения большого бугорка плечевой кости. По данным И. Л. Крупко, изменения большого бугорка при плече-

28

лопаточном периартрите устанавливаются рентгенологически у 81 % больных. Рентгенологически определяемые изменения большого бугорка могут быть представлены в виде склероза, резорбции или

Рис. 9. Рентгенологическая кар-тина изменений большого бу-горка.

а. — выраженный склероз; б — уча-сток резорбции; в — деформация латерального края.

деформации (рис. 9). Нередко наблюдается сочетание склероза большого бугорка с резорбцией его (А. В. Гринберг), причем полу-кольцо склероза достигает иногда толщины до 1 см, постепенно пе-реходя в нормальную костную структуру. Краевая резорбция имеет бухтообразную форму, контуры углубления неровные, но четкие. Из всех перечисленных видов изменения большого бугорка чаще

всего устанавливается склероз его. При длительных обострениях периартрита на фоне выраженного склероза краевых частей боль-шого бугорка удается отметить остеопороз остальных его отделов. Являясь более частым, чем калькулезные отложения, симптомом периартрита, склероз большого бугорка отличается и большей стой-костью. Даже продолжительное лечение с применением рассасываю-щих средств, инъекций новокаина и гидрокортизона и т. д., приво-дящих к уменьшению или исчезновению калькулезных отложений, не приводит к сколько-нибудь заметным изменениям интенсивности склероза большого бугорка. Более того, склероз большого бугорка, резорбция его и (реже) деформация имеют некоторую тенденцию к прогрессированию, и с течением времени их протяженность, интен-сивность и глубина несколько увеличиваются.

Г. А. Третьякова на основании рентгено-анатомических исследо-ваний пришла к выводу, что особенно важное значение для воз-никновения и развития плече-лопаточного периартрита имеют де-генеративные изменения в бугорках плечевой кости, в отдельных участках которых отмечаются отрывы сухожилий у мест их при-крепления. Клинически это находит подтверждение в виде локали-зованной болезненности большого и малого бугорков.

Ф. К. Ахтямов показал, что при плече-лопаточном периартрите часто наблюдаются дегенеративные изменения в акромио-ключичном сочленении, что подтверждается наблюдениями И. Л. Крупко, А. В. Гринберга и нашими.

В табл. 4 приведены данные о частоте признаков плече-лопаточно-го периартрита, выявленных нами при обследовании 648 больных.

Признаки плече-лопаточного периартрита

Название признака

Ограничение отведения плеча Симптом Дауборна

Безболезненность при пальпации в подмышечной впадине . . .

Выполнимость маятникообразных движений плеча Боли при пальпации бугорков плеча

Боли при пальпации межбугорковой борозды

Умеренная атрофия мышц плечевого пояса

Остеопороз головки плечевой кости (рентгенологически) ... .

Таблица 4

Профессиональному плече-лопаточному периартриту присущи определенные и, в общем, весьма однотипные симптомы.

Профессиональный плече-лопаточный периартрит начинается

постепенно и развивается чаще всего довольно медленно. У неко-

30

торых больных от появления начальных симптомов до отчетливо выраженной клинической картины проходит несколько лет и при этом нет периодов обострения, резкого ухудшения. Медленно прогрессирует ограничение функции плечевого сустава, постепенно усиливаются боли. Трудоспособность больных этой группы очень долго остается практически не нарушенной, и лишь по прошествии нескольких лет работать становится трудно. Соответственно такому весьма доброкачественному течению периартрита больные обраща-ются за медицинской помощью иногда через многие месяцы и даже годы после начала заболевания. Временный перевод на облегчен-ную работу и лечение довольно быстро приводят к улучшению и вос-становлению трудоспособности. Такие больные посещают поликли-нику реже больных других групп и составляют меньшинство среди переведенных на инвалидность.

В другой группе можно отметить возникновение периартрита уже через 2—3 года после начала работы в данной профессии, причем именно в эту группу входит наиболее молодая часть больных, начавших работать в 16—18—20-летнем возрасте. Хотя в этой груп-пе возрастные дегенеративные изменения периартикулярных тканей вряд ли имеют существенное значение в развитии периартрита, заболевание прогрессирует довольно быстро. В этой группе можно отметить отчетливую наклонность к частым обострениям заболе-вания, к продолжительным рецидивам. Иногда уже в возрасте 30—35 лет, имея значительный стаж работы в определенной специ-альности, эти больные вынуждены менять профессию, переквалифи-цироваться с учетом ограничения функции плечевого сустава (проходчики, садчики и съемщики кирпича, каменщики, доокор-щики, ткачихи и т. д.).

В третьей группе — самой многочисленной — заболевание раз-вивается после 40 лет и отличается склонностью к обострениям, рецидивам. Периоды относительного благополучия у таких боль-ных непродолжительны и с каждым годом становятся все более короткими. Больные этой группы являются самыми частыми посе-тителями поликлиник и медико-санитарных частей, труднее других поддаются лечению и чаще других вынуждены менять профессию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика плече-лопаточного периартрита не встречает больших затруднений. Прежде всего следует решить вопрос о наличии или отсутствии артрита. Этот вопрос решается довольно быстро и уверенно на основании следующих кардиналь-ных признаков. Острый серозный или серозно-гнойный артрит плечевого сустава начинается с чрезвычайно сильных болей, и вы-полнение, даже попытка выполнения любого движения в плечевом суставе приводит к нестерпимому усилению болей. Будет ли это отведение плеча или ротация его, маятникообразное движение

•31

или приведение — боли неизменно и резко усилятся. При этом очень ярко выявится то, чего нет при профессиональном периарт-рите, — повышение общей и местной температуры, гиперемия кожных покровов в области плечевого сустава, повышение лейко-цитоза со сдвигом в формуле белой крови, ускорение РОЭ. Паль-пация со стороны подмышечной впадины будет столь же резко болезненна, как и дельтовидной зоны, где к тому же будет отчетли-вая припухлость.

Хронические артриты и прежде всего туберкулез плечевого сустава могут развиваться медленно и совсем не так бурно, как гнойный артрит, но при них будет выпот в плечевом суставе, кон-туры которого отчетливо изменяются, появляется флюктуация припухлости, одинаково страдают отведение и другие движения плеча. Между тем, болезненности бугорков и межбугорковой бо-розды при этом определяться не будет. Наконец, рентгенологиче-ская картина при специфическом периартрите ничем не напоминает картину профессионального периартрита.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диаг-ностике плече-лопаточного периартрита и последствий шейного остеохондроза, которые выражаются в невритических компонентах, выходящих за пределы типичной симптоматологии местного пора-жения, каковым является периартрит. Такого рода клиническая картина" возникает при сочетании периартрита и шейного остеохонд-роза, встречающемся совсем нередко. При рассмотрении вопросов дифференциальной диагностики следует упомянуть и о том, что существует совершенно неправильная, по нашему мнению, концеп-ция, согласно которой сам плече-лопаточный периартрит является ничем иным, как своеобразным отражением, одним из возможных проявлений шейного остеохондроза. Уже Franke считал, что при воспалении плечевого сплетения вторично вовлекаются в процесс периартикулярные ткани, вследствие чего образуется своеобразный симптомокомплекс плече-лопаточного периартрита. Schlesinger и Liss считают, что в развитии периартрита существенное значение имеет неврит подкрыльцового нерва. А. И. Арутюнов и М. К. Брот-ман считают, что, помимо плече-лопаточного периартрита, обуслов-ленногоместнойтравматизациейиинфекционно-воспалительнымиза-болеваниями, существует «подавляющее число случаев» идиопатиче-ских форм, которые не являются заболеванием sui generis, а являют-ся «только выражением трофических расстройств, вызванных ирри-тативным процессом в симпатическом образовании шейного отдела, преимущественно в звездчатом узле». А. И. Арутюнов и М. К. Брот-ман усматривают подтверждение такой зависимости в том, что, во-первых, наблюдается сочетание плече-лопаточного периартрита с изменениями в шейном отделе позвоночника, точнее — в шейных межпозвонковых дисках, во-вторых, отмечается частота плече-лопа-точного периартрита з клинической картине шейных дискозов, в-третьих, плече-лопаточный периартрит сочетается с симптомами

32

раздражения звездчатого узла. Типичным для плече-лопаточных периартритов авторы считают острое начало плече-лопаточного болевого синдрома. Наиболее убедительным аргументом в пользу патогенетической роли раздражения звездчатого узла в происхожде-нии плече-лопаточного периартрита эти авторы видят в разитель-ном эффекте, наступающем после новокаиновой блокады, особенно в острых случаях. О связи шейного остеохондроза с плече-лопаточ-ньш периартритом писали Gutzeit (1951), Tonnis и Krenkel (1955), Bente, Kretschmern Schnick (1953), Morgenstern (1955), В. В. Ежев-ская (1957), находившие у больных с шейными остеохондрозами периартрит в 15—28%. Frikholm (1951) выявил картину плече-ло-паточного периартрита у 9 из 30 больных с шейно-корешковым синдромом. Я. Ю. Попелянский (1966) считает первым доказатель-ством патогенетической связи плече-лопаточного периартрита с ко-решковым синдромом на почве шейного остеохондроза развитие периартрита на фоне корешковых и других симптомов остеохондроза или спондилоартроза. Другим доказательством такой связи является развитие у больных шейным остеохондрозом других нарушений, близких по своей сущности к плече-лопаточному периартриту.

Во всех перечисленных и многих других, здесь не упомянутых, высказываниях по этому вопросу плече-лопаточный периартрит обычно рассматривается как некая абстракция, как нечто суще-ствующее вне конкретных условий труда и быта, возраста и стажа, т. е. именно тех обстоятельств, без которых не возникает и не раз-вивается ни остеохондроз, ни периартрит. Признавая возможность наличия у одного и того же больного плече-лопаточного периарт-рита и шейного остеохондроза, мы рассматриваем такое положение только лишь как сочетание двух форм патологии, нередко обуслов-ленной одним и тем же этиологическим фактором, например, осо-бенностями рабочей позы или напряжения плечевого пояса (М. А. Элькин, 1969). Приведем лишь некоторые примеры из собственных наблюдений и исследований по этому вопросу, которые могут вне-сти нечто новое в проблему взаимосвязей остеохондроза и плече-лопаточного периартрита.

Проведенное нами обследование четырех профессиональных групп (115 гранильщиков художественного стекла, 147 вырубщиков подошв, 104 оператора счетных машин и 116 картографов) показало, что чаще всего изменения шейного отдела позвоночника (остео-хондроз, спондилез) обнаруживается среди картографов и опе-раторов счетных машин, работа которых связана с длительным и напряженным сгибанием головы. Однако именно в этих профессио-нальных группах лишь в нескольких случаях обнаружен нерезко выраженный плече-лопаточный периартрит. В то же время среди вырубщиков подошв и гранильщиков стекла периартрит наблю-дался в три раза чаще, тогда как шейный остеохондроз у них был сравнительно очень редко. При обследовании 129 больных с отчет-ливо выраженным плече-лопаточным периартритом у 27 (21%)

33

установлены отчетливо выраженные рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз, спондилез), причем чаще всего у лиц старше 45 лет. Среди обследованных нами 300 шту-катуров и маляров в возрасте 16—18 лет у 14 установлен клинически и подтвержден рентгенологически плече-лопаточный периартрит, но ни у одного из них не было ни клинических, ни рентгенологиче-ских признаков шейного остеохондроза или спондилеза. Таким об-разом, мы не отметили никакого параллелизма между частотой пе-риартрита и остеохондроза, убедились в том, что при самых тяжелых проявлениях шейного остеохондроза чаще всего нет ничего похожего на периартрит, а в подавляющем большинстве случаев периартрита нет сколько-нибудь заметных признаков остеохондроза. Возможно только сочетание этих двух форм патологии, двух нозологических единиц, имеющих свою клиническую картину, свое течение и вслед-ствие топографической близости нуждающихся в дифференциаль-ной диагностике.

Интересно отметить, что первая отечественная работа о периар-трите плечевого сустава «Neuralgia brachialis и periarthrits humero-scapularis» (Г. Д. Аронович, 1928) была написана невропатологом и посвящена вопросу о неврологических компонентах плече-лопа-точного периартрита, который, по мнению автора, протекает с тако-выми очень часто. Очень скоро на эту работу откликнулся С. С. Вер-мель (1928); приведя историю своей многолетней болезни, он под-черкивал, что установление истинной природы его болезни «было куплено им ценой жестоких страданий в течение 10 месяцев, бессон-ных ночей, полного истощения и потери трудоспособности, страхом и опасениями окружающих и близких за мою жизнь». За 9 лет до этого С. С. Вермеля стали беспокоить боли по внутренней поверх-ности правой двуглавой мышцы плеча, иррадиировавшие в пальцы и распространявшиеся на плечевой сустав, движения в котором стали весьма болезненными и ограниченными. Боль неуклонно на-растала, расстроился сон. На рентгенограмме плечевого сустава не было обнаружено патологии. Невропатолог констатировал плексит, а хирург установил диагноз плече-лопаточного периартрита, кото-рый автор-больной считает правильным.

Мы уже отмечали, что если не считать плече-лопаточного пери-артрита, возникающего после тяжелой однократной травмы или вследствие острого инфекционного заболевания, то это заболевание начинается постепенно, проходит без иррадиации, столь типичных для радикулитов и радикуло-плекситов на почве шейного остеохонд-роза. Если прибавить к перечисленным симптомам еще возможные трофические нарушения на больной руке, изменения чувствитель-ности, подробно описанные в монографиях Я-Ю. Попелянского и А. Д. Динабург с соавт. (1967), то дифференциальная диагностика этих заболеваний станет еще более легко осуществимой.

Приводим наблюдение, весьма показательное в отношении возможности развития плече-лопаточного периартрита в молодом

возрасте, когда нельзя предположить сколько-нибудь заметных возрастных дегенеративных изменений в периартикулярных тканях и полностью отсутствуют указания на такие заболевания, как грипп, ангина, ревматизм, тифы, а также исключается травма в прошлом. В то же время характер профессиональной нагрузки на плечевой сустав дает достаточно оснований для того, чтобы признать заболе-вание профессиональным.

Л-с М., 29 лет, чистильщица фарфоровой фабрики с 7-летним стажем работы в этой профессии. На протяжении всей рабочей смены прижимает к груди фар-форовое изделие и удерживает его левой рукой, в то время как правая рука быстро и с большим нажимом производит зачистку изделия, для чего требуется большой объем движений в плечевом суставе. За смену производит не менее 7000 движений в правом плечевом суставе, в основном приведение и отведение плеча.

Направлена в институт с диагнозом «периартрит правого плечевого сустава» для решения вопроса о трудоспособности и профессиональной пригодности. Жалуется на стойкие грызущие боли в правом плечевом суставе, которые появи-лись около двух лет тому назад и, постепенно усиливаясь, стали беспокоить во время работы и после нее, причем за последние 2—3 месяца боли стали осо-бенно заметными и стойкими, тревожат по ночам. Работать стало трудно. Лечение теплом и ионофорезом новокаина не дает заметного улучшения. При обследо-вании определяется заметное ограничение движений правого плеча, болезненна и ограничена ротация плеча кнутри, выражен симптом Дауборна, закладывание руки за спину почти неосуществимо. Болезненность при пальпации большого бугорка плечевой кости и межбугорковой борозды. Пальпация трапециевидных мышц и в зоне Эрба безболезненна. Маятникообразные движения правого плеча сохранены полностью. На рентгенограмме правого плечевого сустава видны мелкие кистевидные участки просветления, краевой склероз большого бугорка плечевой кости и небольшое затенение в субакромиальной области. Каких-либо отклонений от нормы со стороны шейного отдела позвоночника и неврологи-ческих симптомов раздражения корешков и сплетений шейно-плечевон области не определяется.

После двух месяцев лечения по больничному листу (инъекции новокаина"и гидрокортизона, парафинотерапия) и перевода на облегченную работу по проф-больничному листу (выполняла обязанности регистратора, курьера, дежурного по проходной) боли стихли, отведение плеча стало свободным, сон спокойный. При обследовании определяется небольшая пальпаторная болезненность большого бугорка. Больная вернулась на свою работу и вновь была направлена в инсти-тут с аналогичными жалобами через 8 лет. Все эти годы чувствовата себя хорошо, с работой справлялась, и только месяца 2 тому назад вновь появичись такие же боли, как и 8 лет назад. При обследовании симптоматика та же, что за 8 лет до этого. На повторно сделанной рентгенограмме отмечается некоторое усиление деформации и склероза большого бугорка правой плечевой кости. После курса лечения инъекциями гидрокортизона с новокаином и временного перевода на облегченную работу наступило значительное улучшение, и больная вновь при-ступила к постоянной работе, которую выполняет без ограничений несколько лет.

ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ И ПРОФЕССИЯ

Специальных исследований о значении профессионального факто-ра в возникновении и развитии плече-лопаточного периартрита нет. Во многих работах, посвященных различным аспектам этого заболе-

вания, о профессии больных либо не упоминается вовсе, либо от-мечается, что известная часть больных занимается физическим тру-дом, причем особенности его не уточняются. В отдельных работах перечисляются отдельные профессии больных периартритом, но не приводится более точных сведений о преобладании той или дру-гой профессиональной группы. Известны и такие работы, авторы которых высказываются о том, что в развитии плече-лопаточного периартрита профессия вообще не имеет никакого значения (Franke, Olsson), но сколько-нибудь убедительных доказательств такой точки зрения не приводится. Некоторые авторы пишут о том, что им не удалось заметить влияния профессиональных факторов на заболе-ваемость плече-лопаточным периартритом, но остается совершенно неизвестным, как они пытались установить значение этого фактора (Л. И. Мушина-Удговская). В ряде работ, хотя и вскользь, отмеча-ется явное влияние длительной травматизации плечевого сустава, обусловленной характером работы, на развитие периартрита. Так, например, Н. С. Косинская утверждает, что дегенеративно-дистро-фические изменения в суставах верхней конечности наиболее часто обусловлены суммацией микротравм, обычно связанных с профес-сиональной деятельностью. Рассматривая роль травмы в развитии периартрита, Anger совершенно справедливо отмечает, что, определяя значение травмы, нельзя рассматривать ее только как однократный несчастный случай, как грубое механическое повреждение, а сле-дует иметь в виду длительную, постоянную травматизацию плече-вого сустава в процессе выполнения профессиональной работы. Такого же мнения придерживается Schaer.

А. И. Шейкин, А. Я-Шнее, М. О. Фридлянд, М. И. Дусман, Werkgartner отмечают, что наблюдавшиеся ими больные периартри-том плечевого сустава были работниками физического труда и забо-левали обычно после длительной и тяжелой работы.

И. Л. Крупко отмечает, что значительная часть наблюдавшихся им больных периартритом плечевого сустава занималась професси-ями, для которых характерным был по крайней мере один общий для всех момент — работа в положении бокового отведения или ротации плеча кнутри. К таким профессиям И. Л. Крупко относит прежде всего столяров, портних, вязальщиц, машинисток.

В. И. Фарберман при обследовании 498 больных плече-лопаточ-ным периартритом установил, что 254 из них были рабочими,

111 служащими и 133 пенсионерами (из числа последних в прош-лом было немало рабочих). Чаще всего периартрит отмечался у плотников, кочегаров, шоферов, парикмахеров, гардеробщиков, рабочих овощного комбината.

Все перечисленные авторы единодушны в признании значения фактора нагрузки на плечевой сустав в развитии плече-лопаточного периартрита, но ни один из них не провел изучения профессиональ-ных групп с целью выявления распространенности среди них пе-риартрита.

Среди наблюдавшихся нами больных преобладали штукатуры (63), маляры (57), ткачихи (56), садчики и съемщики кирпича (45),

ровничницы (39), электросварщики (39), электролизники алюмини-евых заводов (37), мясообвалыдики (28) и другие рабочие, произ-водственная нагрузка которых характеризуется в первую очередь большим объемом движений в плечевом суставе.

При изучении заболеваемости опорно-двигательного аппарата у 594 работниц кирпичных заводов, работниц хлебозаводов, работ-ниц электродного цеха судостроительного завода, работниц конфет-ных фабрик выявлена совершенно отчетливая зависимость частоты таких заболеваний, как периартрит, миозит, эпикондилит плеча и другие, от нагрузки, падавшей на руки. По характеру нагрузки, падающей на руки, по объему и частоте движений в плечевых суста-вах эти работницы могут быть разделены на 4 группы, причем эти группы весьма сходны между собой по возрасту и профессионально-му стажу. Контрольной группой служили продавщицы двух круп-ных универмагов. Из данных, приведенных в табл. 5, видно, что

Таблица 5

Заболевания рук от перенапряжения в зависимости от профессиональной нагрузки в процентах

чем больше профессиональная нагрузка на плечевые суставы и чем больше напряжение плечевого пояса, тем чаще встречаются профес-сиональные заболевания от перенапряжения и, в частности, плече-лопаточный периартрит. В табл. 5 работницы электродного цеха, упаковывающие электроды, и работницы конфетных фабрик объеди-нены в одну группу «упаковщицы».

Результаты группового обследования рабочих различных профес-сий убедительно свидетельствуют о том, что интенсивный ручной труд, вынужденная рабочая поза, напряжение верхних конечностей и мышц плечевого пояса, часто повторяющиеся однообразные и зна-чительные по объему движения в плечевых суставах могут привести к развитию плече-лопаточного периартрита.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРИТА

Каждому врачу известно, насколько широко применяется при плече-лопаточном периартрите физиотерапия в самых разнообраз-ных вариантах, но дать сколько-нибудь объективную оценку эф-фективности этого метода лечения невозможно. Трудности, возни-кающие при попытке дать оценку физиотерапии периартрита, обусловлены несколькими причинами. Прежде всего, сообщая о том или ином методе лечения, автор обычно ссылается на весьма незначительное количество наблюдений, и остается неизвестным, насколько однородной была группа наблюдавшихся больных по возрасту, длительности и выраженности заболевания. Почти ни-когда не указывается профессия больных, леченных данным ме-тодом. Наконец, констатируя результат лечения, автор умалчи-вает о каком, непосредственном или отдаленном, результате идет речь, и, как правило, не касается такого принципиально важ-ного вопроса, как сохранение или утрата трудоспособности в своей профессии.

Опыт показал, что длительная и часто применяемая при после-травматических периартритах иммобилизация конечности неже-лательна при лечении профессиональных периартритов. Длитель-ная иммобилизация приводит к уменьшению болей, и в этом ее бесспорное достоинство, но огромным ее недостатком является быстрое развитие тугоподвижности в плечевом суставе, с которой потом приходится долго и не всегда успешно бороться. Даже при значительном обострении профессионального периартрита не сле-дует прибегать к длительной иммобилизации плечевого сустава, и если все же приходится прибегнуть к ней, то не более чем на 3—4 дня, ограничиваясь при этом косынкой. Тепловые процедуры в виде грелки или согревающего компресса очень часто применяются больными до обращения к врачу, но почти никогда не остаются един-ственным методом лечения, обеспечивающим ликвидацию болей и восстановление движений плеча в полном объеме. Грязелечение периартрита плечевого сустава допустимо вне обострения и приме-няется часто как в условиях поликлиники, так и в санаторно-курортных условиях. Однако грязелечение или лечение озокеритом, как правило, сочетается с какими-либо другими терапевтическими мерами, и судить о его достоинствах довольно трудно. По крайней мере, сведения по этому вопросу не отличаются полнотой и достовер-ностью. Так, например, В. С. Осюшин сообщает о хороших резуль-татах грязелечения 12 больных плече-лопаточным периартритом, но не приводит данных об отдаленных результатах лечения, о про-фессиональном составе больных. И. Л. Крупко сообщает, что в результате физиотерапии 687 больных (сюда включены такие ме-тоды, как электрофорез, массаж, ЛФК, грязелечение) получены хо-рошие результаты в 31%,.

Й&

Мы располагаем 2? наблюдениями над больными с хроническим профессиональным периартритом плечевого сустава, лечившимися грязями на курорте Старая Русса. У 9 из них грязелечение привело к временному обострению болей. Во всех других случаях грязеле-чение приводило к значительному и длительному улучшению. Эти больные вскоре после окончания грязелечения приступали к постоянной работе и на протяжении не менее одного года после окончания курса грязелечения работали без ограничения в своей профессии. Однако все эти больные до грязелечения подвергались инъекциям новокаина или гидрокортизона, и это не дает возможно-сти приписать успех лечения одним только грязевым аппликациям. В то же время у нас сложилось впечатление, что грязелечение в условиях поликлиники не приводит к заметному улучшению. Это же относится к аппликациям озокерита.

Мы рекомендуем очень осторожно назначать массаж больным с плече-лопаточным периартритом и особенно в периоды обострения. Это не дает заметного улучшения, а нередко только обостряет боли. Совсем другое впечатление производит ЛФК в сочетании с другими методами лечения; ЛФК ускоряет процесс восстановления движений, помогает преодолеть некий физиологический и, что немаловажно, психологический барьер у больных, теряющих веру в возможность восстановления движений.

Рентгенотерапия плече-лопаточного периартрита не нашла за-метного распространения в нашей стране, и сведения об эффектив-ности этого метода лечения довольно скудны.

А. С. Вишневский, Т. П. Евстигнеева, Л. И. Мушина-Удговская,

1. А. Дудковская, С. А. Райгородский считают рентгенотерапию пле-че-лопаточного периартрита весьма эффективной. По данным И. Л. Крупко, хорошие результаты рентгенотерапии отмечены всего лишь у 28% больных.

   Мы располагаем всего лишь 27 наблюдениями над больными, у которых наряду с другими методами лечения применили и рентге-нотерапию. Это не дает нам достаточного материала для суждения о ценности этого метода лечения, но вряд ли он заслуживает широ-кого применения из-за необходимости применения больших доз облучения.

   На протяжении последних лет нередко упоминается о терапии плече-лопаточного периартрита ультразвуком, и некоторые авторы считают этот метод лечения весьма эффективным (Н. П. Крылов и

2. И. Рокитянский, Musil и Rauser и др.). Ungeer применил лечение-ультразвуком у 59 больных, страдавших подострыми и хронически-ми бурситами околосуставных плечевых сумок, и получил полное выздоровление у И больных и значительное улучшение у 29. Pohl-mann сообщает, что из 177 больных плече-лопаточным периартритом 35% выздоровели после лечения ультразвуком. Berzi отметил хо-роший результат лечения ультразвуком у 37 из 50 больных. О хоро-ших результатах терапии ультразвуком сообщают также Е. И. Па-

сынков, Stulfauth и др. К сожалению, никаких сведений о профес-сиональном составе больных, лечившихся ультразвуком, и об отда-ленных результатах такого лечения нет. Методика ультразвуковой терапии подробно описана в монографиях В. Байера и Э. Дернера, Н. П. Крылова и В. И. Рокитянского.

А. Н. Сбросов и Л. А. Скурихина лечили больных плече-лопа-точным периартритом микроволнами и на основании 59 наблюдений считают, что по окончании лечения почти половина больных избав-ляются от болей и лишь десятая их часть не отмечает улучшения. К большим достоинствам микроволновой терапии авторы относят рассасывание калькулезных периартикулярных образований.

М. Н. Лившиц применил для лечения плече-лопаточного пери-артрита биллиарин (консервированная медицинская желчь) в виде компрессов, накладываемых на область плечевого сустава в течение 14—30 дней в зависимости от тяжести случая. Компрессы с биллиа-рином сняли боли уже через 2 дня, а через 10—20 дней восстанав-ливалась подвижность плеча. У 40 из 48 больных через 12—30 дней от начала лечения исчезали периартикулярные тени, отчетливо определявшиеся до этого, у 8 больных тени стали малозаметными. Хорошими оказались и отдаленные результаты лечения биллиарином. Отсутствие собственных наблюдений и других описаний резуль-татов лечения биллиарином не дает возможности высказаться о перспективности этого доступного метода. Можно только удивляться тому, что такое упорное заболевание, каким является плече-лопа-точный периартрит, так легко и относительно быстро поддается излечению. Можно пожелать, чтобы при ближайшем рассмотрении биллиаринотерапия периартрита не оказалась гораздо менее эф-фективной, чем в руках М. Н. Лившица. При этом невольно вспо-минается сенсационное сообщение П. И. Кокорева (1933) о блестящем эффекте лечения 400 больных хроническим плече-лопаточным пери-артритом внутримышечными инъекциями стерилизованного молока. Тогда автор утверждал, что «успех лечения был поразительным, быстрому излечению поддавались даже случаи с многолетней дав-ностью заболевания и только в 2—3 случаях не было никакого успеха». Искренне поверив в этот чудесный метод, мы испробовали его при лечении нескольких больных, но ничего, кроме довольно

сильных болей в местах инъекций, не заметили.

Общеизвестно, что в лечении периартрита широко применяются УВЧ, соллюкс, кварцевая лампа, но эти методы почти никогда не проводятся в чистом виде, а только в различной последовательности, в разных комбинациях между собой и с электрофорезом новокаина, диатермией, аппликацией парафина и диадинамотерапией. Вы-сказаться об их эффективности трудно. При относительно нерезких обострениях периартрига заметное, хотя и нестойкое, улучшение получается после нескольких сеансов электрофореза новокаина. Очень часто больным плече-лопаточным периартритом назначают ионофорез хлора, причем некоторые авторы (Е. В. Баранцевич

40

и др.) сообщают о хороших результатах такого лечения. Особенно охотно назначается ионофорез хлора в тех случаях, когда имеются параоссальные и периартикулярные отложения солей, трактуемые чаще всего как «калькулезные бурситы». Более 100 наблюдавшихся нами больных на различных этапах лечения подвергались и этому методу физиотерапии, но он всегда сочетался с другими, и сказать о полезности его просто невозможно. Мы уверены в том, что ионо-форез хлора не является существенным в комплексе мероприятий, предпринимаемых для лечения больного периартритом, а его способ-ность «рассасывать» калькулезные образования явно преувеличена.

Широкое применение находят инъекции различных растворов в периартикулярные ткани. В частности, в периартикулярные ткани вводили некоторые протеолитические ферменты. Рауг (1909, 1944) предложил для таких инъекций использовать стерильный пепсин, а позже Реге (1958) с этой же целью впрыскивал трипсин. Сведения об эффективности лечения периартрита ферментами очень скудны, хотя сама идея применения протеолитических ферментов с целью рассасывания патологических образований соединительной ткани заслуживает пристального внимания.

Г. М. Католик (1965) испробовал диадинамотерапию плече-лопа-точного периартрита у 27 больных и отмечал выраженное обезбо-ливающее действие токов Бернара. Уже после первой процедуры боли исчезали или значительно уменьшались. Для закрепления результатов лечения проводилось до 4 процедур. В результате ди-адинамотерапии выздоровели 8 больных, улучшение наступило у 11, безрезультатным оно оказалось у 8. Никаких сведений об отдаленных результатах лечения и трудоспособности больных не сообщается.

В практике врачей поликлиник и медико-санитарных частей преобладает млогоодбразие способов лечения плече-лопаточного периартрита. Так, например, Г. И. Гельман (1963) считает целесо-образным комплексное лечение, включающее ионофорез хлором, массаж, лечебную гимнастику, анальгетики, спирт-новокаиновые блокады, причем особенное внимание обращалось на лечебную гим-настику. Подчеркивая длительность течения периартрита, автор отмечает, что в некоторых случаях оно затягивается до 4 месяцев, но зато все больные после курса лечения были выписаны на работу. Лечение инъекциями новокаина. Поскольку боль является одним из наиболее постоянных и тяжелых признаков периартрита, применение раствора новокаина для лечения его оказалось весьма ценным и получило чрезвычайно широкое распространение. Значе-ние инъекций новокаина при периартрите выходит далеко за рамки одного только непосредственного анальгетического эффекта, так как новокаин способствует улучшению трофики периартикулярных тканей, стимулирует регенеративные процессы. Следует иметь в ви-ду и то, что раствор новокаина, как и всякая другая жидкость, при введении в ткани производит своеобразную гидравлическую

препаровку, способствующую ликвидации всякого рода спаек и сращений.

Инъекции раствора новокаина в поддельтовидное пространство для лечения плече-лопаточного периартрита впервые применил Schulhof (1926) после ознакомления с исследованиями, в которых доказывалась возможность широкого распространения введенных в него растворов в тканях области плечевого сустава. Вначале Schulhof рассматривал инъекцию новокаина в поддельтовидное пространство лишь как подготовительный этап к редрессации пле-чевого сустава и только впоследствии установил, что после таких инъекций не только наступает временное обезболивание, но значи-тельно увеличивается и объем движений в плечевом суставе, причем у многих больных вовсе отпадает надобность в редрессации, наме-чавшейся до этого.

Schulhof рекомендовал вводить 30—35 мл 0,5% теплого раствора новокаина под дельтовидную мышцу, вкалывая иглу между голов-кой плеча и акромионом. Считая инъекции новокаина весьма эф-фективным методом лечения, Fenz (1943), Werner (1949) настаивали на увеличении количества вводимого раствора до 60—100 мл. Среди отечественных авторов, применивших лечение периартрита инъекциями раствора новокаина, следует назвать А. Я-Шнее (1930), М. О. Фридлянд (1934), Н. Г. Свияженинову (1951), В. И. Фар-бермана (1958), Н. А. Чиликова (1960), А. М. Рыбина (1961),

М. В. Денисову (1965), М. А. Тихомирова (1967). По их данным, этот метод лечения следует признать весьма эффективным.

В. Г. Вайнштейн и А. О. Берзин (1963) отмечают, что в случаях плече-лопаточного периартрита, протекающего со сколько-нибудь значительным и стойким ограничением движений в плечевом суставе, новокаиновые блокады с их противоболевой направленностью имеют только подчиненное значение. Обязательным условием восстановле-ния функции плечевого сустава является умелое использование лечебной физической культуры. Инъекцию 35 мл 1 % раствора новокаина следует проводить несколько ниже места перехода лопа-точной кости в акромион. Лечение проводится 2—3 недели. Исчезно-вение болей, увеличение объема движений наступает уже после второй инъекции и только изредка после первой. Из 142 больных у 69 получен хороший результат, у 43 уменьшились боли и несколько увеличился объем движений плеча, у 22 больных улучшение было временным, у 8 больных улучшения не наступило.

М. А. Элькин (1959) применил новокаиновые блокады для лечения 117 больных плече-лопаточным периартритом. Исходя из необходи-мости инфильтрации периартикулярных тканей на большом протя-жении и опасности применения концентрированных растворов, при-менялся 0,25% раствор новокаина в количестве 75—100мл. Основ-ная масса раствора вводилась в поддельтовидное пространство. Вслед за ощущением распирания, которое отмечалось всеми больными, на-ступала анестезия, и больные уже на столе могли выполнять движе-

4?

нйя в fаком объеме, который был совершенно невыполним до начала новокаиновой блокады. Eh-от факт является убедительным доказатель-ством того, что больные нередко вынуждены ограничивать объем дви-жений в плечевом суставе не столько из-за глубоких изменений в кап-суле или в связочно-мышечпом аппарате сустава, сколько из-за болей. У 63 из 117 больных (53%) после одной или двух инъекций полностью исчезли боли и восстановились без ограничения дви-жения плеча. Однако даже в случаях хорошего непосредственного результата лечения наши больные выписывались на 4—б недель на облегченную работу и только после этого приступали к основ-ной работе. У 37 больных (31 %) отмечено значительное уменьшение болей в дневное время и полное исчезновение их по ночам, увели-чение угла отведения плеча почти до прямого. В этой группе боль-ных число инъекций доведено до 5—7, а само лечение с полным осво-бождением от работы продолжалось до 6 недель. У 17 больных многократные инъекции новокаина привели лишь к некоторому уменьшению болей, но сколько-нибудь заметного улучшения функ-ции плечевого сустава у них не отмечено, и на свою работу они не смогли вернуться даже после двухмесячного пребывания после лечения на облегченной работе. В ряде случаев мы наблюдали за-метное уменьшение интенсивности теней обызвествлений или пол-ное их исчезновение, но это имело место и в случаях полного выздоровления, и тогда, когда лечение оказывалось неэффектив-ным.

Результаты лечения инъекциями новокаина можно было бы признать удовлетворительными, если бы не изучались отдаленные результаты. Изучение отдаленных результатов лечения у 63 больных с хорошими непосредственными результатами показало, что у 37 из них на протяжении одного — полутора лет после лечения возник рецидив периартрита, и понадобился повторный курс лечения, ко-торый для 8 оказался неэффективным, и они сменили работу. Лечение инъекциями новокаина у большинства больных сочета-лось с лечебной физкультурой, значение которой в комплексе лечения высоко оценивают В. Г. Вайнштейн и А. О. Берзин. Ни од-ного раза мы не проводили иммобилизации конечности и настоя-тельно рекомендовали своим больным выполнять движения в пле-чевом суставе и прежде всего хотя бы небольшое отведение плеча, ротацию его и маятникообразные движения опущенной руки. Нам кажется, что только такая тактика исключает опасность за-крепления рефлекса щажения руки, который иногда становится немалой помехой на пути к восстановлению функции плечевого

сустава.

И. Л. Крупко отмечает, что блокады 10% спирт-новокаиновым раствором дают лучшие результаты, чем блокады одним только раствором новокаина (21% хороших результатов после лечения раствором новокаина и 39% хороших результатов после спирт-новокаиновых блокад).

Н. В. Шевлякова, Е. 3. Шавензова и А. А. Беляков (1963) лечили 39 больных плече-лопаточным периартритом инъекциями раствора новокаина со спиртом в зону клювовидного отростка и в место от-хождения дельтовидной мышцы. После инъекции проводилась иммо-билизация руки в повязке Дезо на 1—2 дня. На третий день после инъекции назначался ионофорез йодистого калия, УВЧ-терапия, массаж мышц плечевого пояса. На все время лечения (20—25 дней) больные освобождались от работы и после этого все больные, профес-

сия которых была связана «с вы-полнением физической работы», выздоровели. Отдаленные резуль-таты лечения не приводятся.

А. Ф. Кондратюк (1966) со-общает о результатах лечения 348 больных плече-лопаточным пери-артритом инъекциями смеси спир-та с новокаином в периартику-лярные ткани. Часть больных (163) лечилась только спирт-новокаино-выми блокадами, у 96 больных спирт-новокаиновые блокады соче-тались с одновременным введением 25 мг гидрокортизона, у 89 эти бло-кады сочетались с физиотерапией. Наиболее эффективными оказались спирт-новокаиновые блокады с

Рис. 10. Точки для инъекций ра-створов новокаина и гидрокорти-зона.

/ — в акромиально-ключичное сочле-нение; 2 — в субделътовндное про-странство; 3 — в межбугорковую бо-розду.

гидрокортизоном.

Согласно исследованиям Я. М. Брускина, А. Н. Максименкова, А. Ю. Созон-Ярошевича, Б. М. Хро-мова и других, поддельтовидное пространство находится в прямой связи с надостным и оетеофиброз-

ным ложами, сообщается с клеточной щелью, расположенной между трапециевидной и надостной мышцами, а также с влагалищами двуглавой и трехглавой мышц плеча (А. И. Емельяшенков). Исходя из этого, а также из рекомендаций Schulhof, мы вначале ограничивались введением раствора новокаина только в поддельто-видное пространство, учитывая при этом необходимость создания в нем достаточного давления, что достигается большим объемом раствора новокаина. Однако впоследствии, только на основании наблюдений над больными, мы перестали ограничиваться одной толь-ко поддельтовидной зоной и стали вводить раствор новокаина (а впоследствии раствор новокаина с гидрокортизоном) в акромио-ключичное сочленение, а также в междубугорковую борозду (рис, 10). Лечение инъекциями гидрокортизона. И. Л. Крупко счи-тает, что из всех известных методов консервативного лечения

плече-лопаточного периартрита наиболее эффективным следует при-знать инъекции гидрокортизона в связочно-сухожильный участок капсулы плечевого сустава. После обезболивания нужного участка вводится 15 мг гидрокортизона и 10 мл 0,5% раствора новокаина. Курс лечения состоит из 3—5 инъекций с промежутком между ними в 3—5 дней. На основании 83 наблюдений И. Л. Крупко отметил хороший результат у 80. Отдаленные результаты лечения не при-водятся .

О высокой эффективности лечения плече-лопа точного периарт-рита инъекциями гидрокоршзона сообщают А. М. Тетдоев и Н. С. Морозов (1963), Р. А. Зулкарнеев (1963), К. В. Владимиров и Я-Н. Сему ков (1965), В. М. Ждан и И. И. Борейчик (1966), А. Л. Екимова (1966), А. Т. Тройников и др.

Мы располагаем 156 наблюдениями над больными плече-лопа-точным периартритом, лечившимися инъекциями гидрокортизона. Все эти больные страдали периартритом от одного года до несколь-ких лет и до применения гидрокортизона лечились самыми разно-образными способами, среди которых наиболее частыми были всякого рода физиотерапевтические процедуры (парафинотерапия, ионофорез новокаина и хлора, тепловые процедуры и т. д.); часть больных в прошлом лечилась периартикулярными новокаиновыми блокадами. У некоторых больных предшествующее лечение было неэффективным, в большинстве случаев приводило к временному улучшению. Сравнивать эффективность каждого из перечисленных методов лечения, как уже отмечалось выше, не представляется возможным, так как чаще всего различные методы лечения приме-нялись комбинированно или же один вслед за другим почти без перерыва. В этой группе было 97 женщин и 59 мужчин. В возрасте до 40 лет бы то 27 больных, остальные — от 41 до 65 лет. У всех чтих больных заболевание было признано профессиональным; в ос-новном это бьпи штукатуры, маляры, ткачихи, каменщики и т. д.

Методика инъекций гидрокортизона на протяжении нескольких лег несколько видоизменялась. Вначале 1 мг (25 мг) гидрокортизона вместе с 15—20 мл 0,5% раствора новокаина вводились в зону наи-большей пальпаторной болезненности, определявшейся непосред-ственно перед инъекцией. При этом мы исходили из возможности определения частной формы периаргрита (например, субдельтовид-ный бурсит, сгенозирующий тендовагинит сухожилия длинной го-ловки бицепса и т. д.) и желательности воздействия на воспалитель-но-дегенеративный процесс в избранном месте. Нам казалось, что не так уже трудно определить стенозирующий тендовагинит сухо-жилия длинной головки бицепса и соответственно этому вводить гидрокортизон в межбугорковую борозду. Таким же несложным казалось нам и установление субдельтовидного бурсита, что влекло за собой инъекцию гидрокортизона в субдельтовидное пространство. То же самое мы считали вполне реальным и в отношении субакро-миальных форм периартрита. В дальнейшем оказалось, что выявле-

ние той или иной формы периартрита в «чистом виде» — дело совсем непростое и возможно далеко не всегда, тем более, что у большинства больных имеет место, по-видимому, сочетание нескольких частных форм периартрита. Здесь уместно еще раз напомнить указания И. Л. Крупко о том, что при плече-лопаточном периартрите процесс локализуется в участках капсулы плечевого сустава, укрепленных сухожилиями коротких ротаторов плеча и связочным аппаратом, и, следовательно, имеет место поражение целого конгломерата, состоящего из связок, сухожилий и капсулы сустава. В соответствии с ьтим представляется наиболее целесообразным инфильтрировать смесью раствора новокаина с гидрокортизоном связочно-сухожнль-ные участки капсулы сустава на возможно большем протяжении. Это достигается при веерообразной инъекции новокаина с гидрокорти-зоном из одной наиболее подходящей для этого точки, и таковой представляется нам большой бугорок плечевой кости.

Однократная инъекция новокаина с гидрокортизоном произве-дена всего лишь двум больным; из-за сильных болей после инъекции они отказались от дальнейшего лечения по этому методу. Двукратная инъекция сделана только трем больным, которые также отказались от продолжения лечения, утверждая при этом, что боли полностью прошли и они могут работать, Трехкратная инъекция сделана 126 больным, четырехкратная — 23 и пятикратная — 2. При этом у подавляющего числа больных между инъекциями сохранялся ин-тервал в 3 дня и только в отдельных случаях доходил до 4 и 5 дней, что было обусловлено случайными обстоятельствами.

На протяжении всего курса лечения инъекциями гидрокорти-зона и после него никаких дополнительных назначений больным не проводилось. Таким образом, при оценке эффективности гидро-кортизонотерапии исключалась возможность каких-либо дополни-тельных влияний медикаментов или физиотерапевтических процедур. Непосредственный эффект лечения плече-лопаточного периарт-рита инъекциями гидрокортизона следует признать отличным. Исключая 2 больных, отказавшихся от продолжения лечения после первой инъекции, и 4 больных, которым повторные инъекции не принесли никакого улучшения, 150 других больных отметили явное улучшение, выразившееся субъективно в полном исчезновении или значительном уменьшении болей, а объективно — в полном восста-новлении или отчетливом увеличении объема движений в плечевом суставе и прежде всего отведения. Если наиболее объективным кри-терием успеха лечения может служить восстановление трудоспо-собности, то из 87 больных этой группы, которые были вынуждены из-за болей и ограничения движений в плечевом суставе прекратить работу, 84 вернулись на свою или несколько облегченную работу. Отдаленные результаты лечения инъекциями гидрокортизона, прослеженные у 84 больных на протяжении года, оказались несколь-ко хуже непосредственных. Без рецидива заболевания продолжали работать 57 обследованных, у остальных 27 на протяжении года

отмечались более или менее выраженные и длительные рецидивы пе-риартрита, и в связи с этим они либо временно утрачивали трудо-способность, либо временно переводились на облегченную работу. Полученные нами результаты лечения гидрокортизоном более скром-ны, чем у И. Л. Крупко, но и эти результаты оказались гораздо лучшими, чем при любом другом консервативном методе лечения. Наименее эффективным оказалось лечение больных, страдавших плече-лопаточным периартритом более двух лет, особенно если они были старше 50 лет. Совершенно очевидно, что возможно более ран-нее применение гидрокортизона в виде инъекций в периартикуляр-ные ткани будет способствовать получению лучших результатов. Следует отметить, что самой болезненной оказывалась первая инъекция гидрокортизона, и нередко после нее боли держались несколько часов, а у нескольких больных до суток. После исчезно-вения возникавших после инъекции болей отмечалось отчетливое и даже значительное увеличение объема движений в плечевом су-ставе. Вторая и последующие инъекции оказывались, как правило, безболезненными, а если они и ощущались больными, то несравнен-но меньше, чем в первый раз. А. М. Тетдоев и Н. С. Морозов приме-няли в некоторых случаях инъекций гидрокортизона вместо раство-ра новокаина лидокаин, обладающий пролонгирующим анестети-ческим действием, и отметили при этом уменьшение послеинъекци-

онных болей.

В некоторых случаях инъекции новокаина и другие методы лечения оказывались безрезультатными, тогда как инъекции гидро-кортизона приводили к отличному и стойкому эффекту. Типичным в этом отношении является следующее наблюдение.

К-в А., 26 лет, штукатур с девятилетним стажем в этой профессии. Около полутора лет беспокоят боли в правом плечевом суставе, особенно в начале работы и вскоре после окончания ее. Несколько месяцев плохо спит из-за ночных болей в плечевом суставе. На протяжении года два раза имел боль-ничный лист (15 и 20 дней), лечился ионофорезом новокаина, парафином, дважды проводились новокаиновые блокады. Улучшение было незначительным и кратко-временным, последние несколько месяцев работает с большим трудом.

При обследовании заметно щажение правой руки, контуры плечевых суставов не изменены. Активное отведение правого плеча осуществимо до 45°, отчетливо выражен симптом Дауборна, закладывание руки за спину неосуществимо. Пальпаторная болезненность зоны большого бугорка и верхнего края дельто-видной мышцы, немного болезненна межбугорковая борозда. Хруст при дви-жениях в плечевом суставе. Рентгенологически определяется отчетливый склероз большого бугорка. В шейном отделе позвоночника без отклонений от нормы. После трех инъекций гидрокортизона по описанной выше методике (с интервалами 3—4 дня) боли исчезли, движения в правом плечевом суставе полностью вос-становились. Пальпация большого бугорка немного болезненна, пальпация дру-гих ранее болезненных точек безболезненна. Выписан по профбольничному листу на 6 недель на облегченную работу (регулировка компрессорной установки, табельщик) и после этого на основную работу, которую продолжает с полной нагрузкой 18 месяцев.

Следует помнить о том, что длительное бездействие верхней конечности при плече-лопаточном периартрите крайне нежела-

4?

тельно, так как это угрожает привыканием к минимальному объему движений, к развитию тугоподвижности в плечевом суставе, с кото-рой бороться в дальнейшем очень трудно. В то же время даже при относительном улучшении самочувствия больного в результате лечения, даже при возрастании объема движений в плечевом суставе, нельзя сразу же выписывать выздоравливающего на работу, свя-занную с большим напряжением руки, с необходимостью значи-тельного и частого отведения и ротации плеча. Такая непродуман-ная, но, к сожалению, часто практикуемая, выписка на основную работу ставит больного в затруднительное положение, так как он не в состоянии выполнять ее с должной нагрузкой. Если он все же и пытается это сделать, то очень скоро наступает такое резкое ухудшение, что порой просто не верится, тот ли перед вами больной, которого вы совсем недавно признали «практически здоровым». Выходом из этого положения является временный перевод на облег-ченную работу с использованием справки В К. К или так называемого профбольничного листа, о котором более подробно сказано в при-ложении. При этом имеется в виду, конечно, не формальное предо-ставление права на облегченную работу, а рациональное использо-вание этого права и подбор такой работы, которая не угрожает срывом полученных результатов лечения. Рациональное использо-вание профбольничного листа является своеобразной трудотерапией, совершенно необходимой в комплексе лечебных мероприятий. Само собой разумеется, что при временном переводе на облегченную ра-боту в ряде случаев весьма желательно продолжать лечение ионо-форезом новокаина, парафином или озокеритом, использовать ЛФК. Следует подчеркнуть, что рациональное использование профболь-ничного листа позволило многим нашим больным предпенсионного возраста завершить свой трудовой путь в постоянной профессии, тогда как без этого они не смогли бы избегнуть профессиональной инвалидности без реальной надежды на переквалификацию.

П р о т и в о п о к а з а н и я к г и д р о к о р т и з о ноте -p a n и и и ее о с л о ж н е н и я . Для лечения плече-лопаточ-ного периартрита гидрокортизон вводится в очень небольших дозах, не превышающих 40 мг, т. е. в 8—10 раз меньше предельно допусти-мой разовой дозы. Однако даже при введении и таких незначитель-ных доз врач не должен забывать о противопоказаниях, одни из которых являются абсолютными, а другие — относительными. К аб-солютным противопоказаниям Дж. Глин относит активный тубер-кулез легких и других органов, случаи необратимых изменений в суставах и полное отсутствие реакции на препарат. Наличие пеп-тической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета, эпилептических припадков, генерализованного остеопороза и выраженного ожирения также противопоказывает лечение гидро-кортизоном. Весьма нежелательны инъекции гидрокортизона боль-ным с сердечно-сосудистой недостаточностью, недостаточностью по-чек, выраженной гипертонией. Отмечено, что инъекции гидрокор-

48

тизона плохо переносят истерические субъекты и женщины в клима-ктерическом периоде. Следует помнить и о том, что инъекции гидро-кортизона противопоказаны при нагноительных процессах и гной-ничковых заболеваниях (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, фу-рункулы и карбункулы, лимфадениты и лимфангоиты, ангины). Обычным и неопасным осложнением инъекций гидрокортизона при плече-лопаточном периартрите является усиление болей после инъекции, о чем уже упоминалось. Такие боли возникают обычно после первой инъекции, длятся от нескольких часов до одних суток и после приема внутрь анальгина, люминала уменьшаются, а затем и проходят. Известны и отмечены нами такие сильные боли, что больные проводят бессонную ночь и под впечатлением перенесенных болей наотрез отказываются от повторных инъекций. Нередко боли сопровождаются некоторым повышением температуры — местной и общей. Правильнее сказать, местное повышение температуры отме-чено нами у всех больных вслед за инъекцией гидрокортизона, а общая температура иногда повышается на несколько часов до 38,5—39°. Сколько-нибудь заметных аллергических реакций в виде крапивницы и отеков мы не отметили. Повышенная температу-ра держится не более одних суток, но если она не снижается и после этого срока, нужно искать причину этого в начинающемся воспали-тельном процессе неасептического порядка. У одного кочегара после первой инъекции гидрокортизона по поводу стойкого правосторон-него плече-лопаточного периартрига около двух суток держались очень сильные боли, температура повысилась до 39°, лейкоцитоз достиг 12 000 со сдвигом в формуле белой крови влево, а местно определялась значительная припухлость в зоне дельтовидной мыш-цы, плотная и очень болезненная при пальпации. После несколь-ких внутримышечных инъекций пенициллина и приема внутрь димедрола температура снизилась до нормы, боли прошли, движе-ния в плечевом суставе достигли объема, установленного до на-чала лечения гидрокортизоном. Бывают осложнения и более грозные.

И-ва В., приборист, около двух лет страдает правосторонним плече-лопа-точным периартритом, лечение которого не дает улучшения. В поликлинике сделана инъекция гидрокортизона в периартикулярные ткани, после чего обра-зовалась обширная флегмона и гнойный артрит плечевого сустава. Обширные разрезы мягких тканей и артротомия поивели к ликвидации гнойного про-цесса, после которого наступило резкое ограничение подвижности плеча. Рент-генологически определяется мелкоячеистый остеопороз головки правой пле-чевой кости.

Еще более трагичным было осложнение гидрокортизонотерапии у больной, наблюдавшейся нами перед переводом ее на инвалидность, характер которой нам надлежало установить.

А-ва К., 47 лет, увлажнительница кож на кожевенном заводе. На протяже-нии рабочей смены поднимает обеими руками до 4000 больших и тяжелых кож и правой рукой забрасывает их в специальные камеры. При отбрасывании кожи приходится делать резкий рывок плечом, которое заносится выше уровня головы Правосторонний плече-лопаточный периартрит установлен около двух

49

лет тому назад. В одной из поликлиник Ленинграда, где предшествующее дли-тельное лечение парафином, инъекциями новокаина и ионофорезом хлора и новокаина оказалось неэффективным, в мае 1963 г. сделана инъекция 25 мг гидрокортизона с 20 мл 0,5% раствора новокаина в «область большого бугорка головки правого плеча и под акромиальный отросток лопатки». Уже к вечеру этого же дня повысилась до 39° температура, появился сильный озноб, распи-рающие боли в плечевом суставе, и после нескольких дней безуспешного ле-чения на дому больная была госпитализирована в клинику ВМОЛА им. С. М. Ки-рова, где был установлен панартрит плечевого сустава. Пункции плечевого суста-ва с последующим введением в него антибиотиков не дали улучшения, и в августе 1963 г. произведена резекция головки плеча. Выздоровление, трудоспособность утрачена. Инвалидность II группы признана профессиональной, так как основ-ное заболевание, по поводу которого больная лечилась и получила тяжелое осложнение (плече-лопаточный периартрит), квалифицировано как профессио-нальное.

Соблюдение условий антисептики не исключает возможности тя-желых осложнений после инъекций гидрокортизона. Многие ты-сячи периартикулярных новокаиновых блокад не дали ни одного такого грозного осложнения, как только что описанное. И наши наблюдения дополняются наблюдениями других авторов. Так, например, А. А. Аренберг (1969) описывает осложнения при лечении гидрокортизоном плече-лопаточного периартрита. В одном случае отмечена тяжелая периартикулярная флегмона, в другом — де-струкция плечевой кости. Асептический некроз кости при инъек-ции гидрокортизона возникает не вследствие травмы кости иглой, а в результате нарушения внутрикостного метаболизма под влия-нием глюкокортикоида, попадающего в кость (Albrecht, 1967). Одного соблюдения строжайшей асептики, по-видимому, явно не-достаточно для предотвращения нагноительных процессов, насту-пающих вслед за инъекцией гидрокортизона. Выходом из этого положения может служить обязательное применение пенициллина, добавляемого в количестве до 100 000 ЕД к раствору новокаина и гидрокортизона. После добавления пенициллина мы ни разу не видели ничего похожего на описанные осложнения.

Хирургическое лечение плече-лопаточного периартрита. Не-которые хирурги, много лет занимавшиеся вопросами лечения плече-лопаточного периартрита, даже не упоминают о существова-нии хирургического лечения этого заболевания {В. Г. Вайнштейн), другие (А. Я. Шнее) безоговорочно осуждают самую идею хирурги-ческого лечения периартрита на том основании, что операция при-ведет только к образованию дополнительных рубцов в тканях, и без того подвергшихся Рубцовым изменениям. В отечественной литературе нет ни одной работы, посвященной хирургическому лечению плече-лопаточного периартрита, и только в монографии И. Л. Крупко указывается, что, испробовав без заметного успеха различные методы лечения, он на основании собственных наблюде-ний убедился в исключительно высокой эффективности хирургиче-ского лечения. Последнее заключалось в удалении известковых отложений из плечевых сумок, а также в нанесении насечек на стен-

50

ке субакромиальной сумки и на свйзочно-сухожильном участке капсулы сустава. В отдельных случаях при выявленных во время операции дефектах по ходу сухожильных волокон надостной мыш-цы производилось ушивание дефекта. Хорошие результаты, отме-ченные во всех 16 случаях оперативного лечения, И. Л. Крупко объясняет раздражением, наносимым оперативным вмешательством и способствующим разрешению вяло текущего воспаления в пери-артикулярных тканях.

Сложность строения плечевого сустава, большие трудности в установлении частных форм плече-лопаточного периартрита, не-четкость обоснования подобных вмешательств вряд ли смогут способствовать широкому распространению хирургического лече-ния периартрита. Во всяком случае, отсутствие сообщений по этому вопросу свидетельствует скорее об обратном.

На западе хирургическое лечение плече-лопаточного периартри-та предпринимается прежде всего в виде акромионэктомии (Arm-strong, 1949; Mitcel, Shonick, 1953; Hammond, 1962), предпринима-емой обычно в случаях, не поддающихся консервативному лечению. Hammond произвел акромионэктомию 25 больным в возрасте от 25 до 63 лет, страдавшим от длительных и жестоких болей с наруше-нием функции плечевого сустава. Рентгенологически у некоторых из них выявлены периартикулярные обызвествления различного раз-мера. Акромион удалялся понадкостнично из заднего разреза со сто-роны акромио-ключичного сочленения. Дельтовидная мышца плотно подшивалась к акромио-ключичной связке в положении отведения плеча. Операция приводила к исчезновению болей и восстановле-нию движений.

На основании своего опыта в хирургии стенозирующих лига-ментитов запястья и пальцев мы пришли к заключению, что стеноз сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча может быть излечен пересечением связки, проходящей между бугорками плеча в межбугорковой борозде. Затруднение может быть только в уста-новлении диагноза и подборе случая изолированного стеноза. В трех случаях мы смогли наблюдать изолированный стеноз такого рода и произвели амбулаторно под местной анестезией лигаменто-томию в межбугорковой борозде. Операция оказалась в этих случаях чрезвычайно эффективной, и трудоспособность оперированных боль-ных полностью восстановилась.

Одна из оперированных нами больных на протяжении 11 лет занималась расстановкой книг на стеллажи большой библиотеки, отводя и высоко под-нимая при этом правую руку. Около одного года не может работать из-за болей в плечевом суставе, часто лечится по больничному листу. Консервативное лече-ние, включая инъекции гидрокортизона, не приводит к заметному улучшению. Ограничено и болезненно отведение и ротация правого плеча, боли усиливаются при напряженном сгибании и разгибании правого предплечья. Пальпаторная болезненность межбугорковой борозды. Под местной анестезией разрез по ходу межбугорковой борозды. Выделено плотное рубцово измененное сухожильное влагалище сухожилия длинной головки бицепса и рассечено по желобоватому

зонду. Рана зашита наглухо после обкалывания пенициллином. Иммобилизация плеча в мягкой повязке на 7 дней. Активные движения плеча начаты на 9-й день. Через 3 недели после операции полное восстановление движений плеча. Через

6 недель приступила к своей постоянной работе. Прослежена в течение 7 лет

и все эти годы работает, не испытывая болей.

Хирургическое лечение плече-лопаточного периартрита сможет стать распространенным методом только в том случае, если мы на-учимся распознавать достаточно точно частные формы этого заболе-вания и прежде всего стенозирующие лигаментиты сухожилия дву-главой мышцы плеча. Хирургия известковых отложений и такие операции, как акромионэктомия, вряд ли станут обычными мето-дами лечения плече-лопаточного периартрита.

Лечение плече-лопаточного периартрита, как уже отмечалось не раз, является задачей нелегкой, и исходы его оставляют желать пока лучшего. Об этом свидетельствуют, в частности, и результаты, полученные нами (табл. 6).

Таблица 6

Результаты лечения плече-лопаточного периартрита

Таким образом, если непосредственные результаты лечения ока-зываются неудовлетворительными у 28,1%, то отдаленные резуль-таты оказываются неудовлетворительными у 35, Но больных. Это означает, что перед каждым третьим больным хроническим профес-сиональным плече-лопаточным периартритом встает очень трудный вопрос о возможности продолжения работы в своей профессии. Со-вершенно очевидно, что такой вопрос не может быть решен самим

больным, и все, что касается трудоспособности и профессиональной пригодности больного, должен решать врач. Решение этих вопро-сов является актом чрезвычайно ответственным и требует знания основ экспертизы трудоспособности.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Прежде чем перейти к рассмотрению экспертизы трудоспособ-ности при отдельных заболеваниях, следует остановиться на неко-торых общих вопросах. Во-первых, не следует забывать, что уста-новление профессионального заболевания очень часто совсем не означает, что оно привело к нарушению, а тем более к утрате трудо-способности. Во-вторых, вопросы трудоспособности решаются в зависимости от данного заболевания, от того, насколько далеко оно зашло и насколько ограничивается трудоспособность данного больного с учетом конкретных особенностей выполняемой им работы.

Решая вопрос о трудоспособности больного, необходимо отчет-ливо знать о проведенном в данном конкретном случае лечении и уметь критически оценить его. Опыт показывает, что в лечении больных с профессиональными заболеваниями рук далеко не всегда рационально использованы современные методы консервативного и хирургического лечения, вовсе не использован или нерациональ-но использован временный перевод на облегченную работу по справке ВКК или профболышчному листу. Можно отметить так-же и то, что нередко врачи ВКК поликлиник и медико-санитарных частей проявляют заметную тенденцию к преждевременному на-правлению больных на ВТЭК для перевода их па инвалидность. Такая тенденция была осуждена в приказе Министра здравоохра-нения СССР № 202-м от 3/IX 1956 г. В этом приказе отмечается, что

«ВКК в ряде случаев направляют на ВТЭК для переводов на инва-лидность лиц, которым требовалось по состоянию здоровья предо-ставить только некоторые ограничения в работе, при реализации которых эти больные полностью сохранили бы трудоспособность в своей профессии без снижения квалификации и объема производ-ственной деятельности. Лишь должным образом оценив лечение, убедившись в том, что в данном случае все средства и сроки лечения исчерпаны, а эффекта нет, врач ВКК может прийти к решению о необходимости направления больного на ВТЭК, где это решение будет подтверждено».

При решении вопроса о трудоспособности больных с профессио-нальными заболеваниями рук возникают следующие возможности: а) заболевший продолжает работу в своей профессии, но с не-

которыми ограничениями;

б) заболевший ограниченно трудоспособен.

Варианты определения степени трудоспособности могут служить основой для следующих трудовых рекомендаций:

а) временное освобождение от работы с организацией амбулатор-ного или стационарного лечения больного;

б) временный перевод на другую работу с целью устранения фактора перенапряжения или микротравматизации и для закрепле-ния результатов лечения (профбольничный лист до двух месяцев); в) предоставление облегченных условий труда, не влекущее

за собой утрату или значительное снижение квалификации;

г) определение больному группы инвалидности по профессио-нальному заболеванию вследствие ограничения трудоспособности с последующим рациональным трудоустройством.

Первые три рекомендации обычно выносятся врачами поликли-ник и медико-санитарных частей, четвертая рекомендация может быть вынесена только врачами ВТЭК. Любая из перечисленных рекомендаций имеет чрезвычайно большое значение для больного, для предприятия, на котором он работает, и, в конечном итоге, для нашего государства.

Вопросы экспертизы трудоспособности больного пери артритом возникают на всех этапах заболевания. В периоды обострения болей и ограничения функции плечевого сустава (ограничение отведения и ротации плеча) проводится лечение по больничному листу. После ликвидации острых болей и при некотором повышении объема движений в плечевом суставе больной может быть допущен к работе, но не к основной, а облегченной. Перевод на облегченную работу может быть осуществлен по справке ВКК, но при этом следует пом-нить, что только 2 недели работы по такой справке оплачиваются из расчета среднего заработка больного, после чего оплачивается фактически выполняемая им работа. Если двухнедельного пребы-вания на облегченной работе по справке ВКК явно недостаточно для закрепления результатов лечения, больной имеет право на полу-чение профбольничного листа сроком до двух месяцев. Только после продолжающегося лечения и выполнения облегченной работы, когда имеется достаточно оснований считать полученные результаты стойкими, больной допускается к своей постоянной работе.

Длительность лечения по больничному листу и последующего долечивания по профбольничному листу не должны смущать врачей, склонных нередко считать возможно более раннюю выписку больных на основную работу каким-то достижением. Опыт показывает, что

«скоростное» лечение плече-лопаточного периартрита (как, впрочем, и всех других профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата) имеет весьма ощутимую теневую сторону в виде очень скоро наступающего рецидива, лечение которого потребует еще больше времени. Учитывая длительность пребывания на облегчен-ной работе, не следует довольствоваться констатацией самого факта использования профбольничного листа. На практике известно сов-сем немало случаев, когда больной, получивший профбольничный лист, переводится на работу, мало чем отличающуюся от основной, и не получает, по существу, нужного ему режима. Длительность

временного перевода на облегченную работу обусловливается и сте-пенью ограничения функции плечевого сустава, и особенностями работы, выполняемой данным больным. В профессиях, связанных с особо выраженной нагрузкой на плечевой сустав (штукатуры, маляры, электросварщики, монтажники, проходчики, садчики и съемщики кирпича, ткачихи и т. д.), продолжительность таких переводов должна быть максимальной (2 месяца).

Экспертиза трудоспособности становится особенно ответственной в тех случаях, когда длительное лечение с использованием перевода на облегченную работу все же оказывается неэффективным или не-стойким, когда заболевание отличается наклонностью к рецидивам и приводит при медленном прогрессировании к возрастающему огра-ничению функции плечевого сустава. В этих случаях встает вопрос об ограничении трудоспособности, о непригодности больного к продолжению работы в данной профессии, о необходимости пере-квалификации.

В некоторых случаях постоянное трудоустройство на другой работе не связано с утратой квалификации (например, перевод кочегара, работавшего на подаче твердого топлива, на работу в механизированную кочегарку), но гораздо чаще такой перевод связан с утратой или же значительным снижением квалификации, и тогда больного следует направить на ВТЭК. для перевода на инва-лидность. Необходимость в такого рода направлении становится особенно ощутимой при двустороннем периартрите, а также при его сочетаниях с другими заболеваниями рук.

НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ ПЛЕЧА

Первые описания заболевания, известного в настоящее время под названием эпикондилита плеча, появились задолго до того, как стал известен самый термин «эпикондилит». Runge (1873) и Remack (1894) обратили внимание на своеобразное заболевание, протекаю-щее с длительными и упорно не поддающимися лечению болями в области надмыщелков плеча. Bernhardt (1896) описывает «мало-известную форму профессиональной невралгии» в зоне наружного надмыщелка плеча и связывает это заболевание с перенапряжением мышц, отходящих от него. В том же году Couderc опубликовал в Тулузе диссертацию о «Новой форме профессионального забо-левания работников ручного труда, по-видимому, обусловленной частичным разрывом сухожилий надмыщелка». Работы Bernhardt и Couderc не привлекли к себе внимания, остались незамеченными, и после их опубликования уже описанное заболевание несколько раз заново открывалось и описывалось под различными названиями. Fere (1897) предлагает называть стойкие боли в зоне надмыщелков плеча «эпикондиалгией». Bahr (1900), Marschall (1907), Preiser (1910) отмечают, что стойкие боли в зоне наружного надмыщелка плеча, сопровождающиеся слабостью в руке, часто наблюдаются у тенни-

§5

систов, и вводят в литературу название «теннисный локоть» (Tennis elbow), «теннисная болезнь». В 1910 г. независимо друг от друга Vulliet и Franke описывают уже известное и довольно подробно до них описанное заболевание под названием «эпикондилит плеча», и, как это нередко бывает, именно эти авторы признаются первоот-крывателями эпикондилита плеча, а предложенное ими название стало наиболее употребительным. Только в англо-американской литературе чаще всего употребляется название Tennis elbow. В оте-чественной литературе и в официальном списке профессиональных заболеваний фигурирует «эпикондилит плеча».

Только за последние 20 лет в зарубежной литературе опублико-вано около двухсот работ об эпикондилите плеча, и среди них, наря-ду с краткими сообщениями, имеются большие исследования, в ко-торых подытоживается опыт многих сотен наблюдений (Maurer, 1955; Pflug H Lunda, 1955; Goldie, 1964, и др.).

Первое упоминание об эпикондилите плеча сделал в отечествен-ной литературе Н. А. Богораз, который в своей книге «Поврежде-ния и заболевания локтевого сустава и предплечья» (1914) сообщил, что «причиной теннисного локтя является чрезмерное сокращение плечевой мышцы и супинатора и натяжение ладонной части боковой лучевой связки». В дальнейшем об эпикондилите плеча писали В. П. Недохлебов (1926), И. А. Голяницкий (1927), В. М. Перельман (1926), Д. И. Нагорный (1929), но после них об этом заболевании в нашей литературе не упоминается почти на протяжении 30 лет. Начиная с 1957 г. различные стороны клиники, и лечения эпикон-дилита плеча освещаются нами и нашими сотрудниками (М. А. Эль-кин, 1957—1969; А. В. Евсюкова, 1959; Я. Д. Шохман, 1959; И. С.

Брейдо, 1963; М. М. Бронштейн и В. Г. Терентьева, 1965; И. Н. Смирнов, 1965, 1969, и др.).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НАРУЖНОГО ЭПИКОНДИЛИТА ПЛЕЧА

Клиническая картина наружного эпикондилита плеча весьма отчетлива, симптоматика одпоообразна и характерна, диагностика не представляет особых трудностей. Течение отличается длительно-стью, упорством, склонностью к рецидивам.

Наружный эпикондилит плеча может начинаться остро, и в этих случаях всегда имеется указание либо на непосредственную травму наружного надмыщелка плеча, либо на какое-нибудь очень значительное и сверхобычное напряжение руки, связанное с под-нятием большой тяжести, особенно сделанным рывком, крутым и тяжелым поворотом рычага или колеса, каким-либо другим движе-нием, при совершении которого имела место очень напряженная пронация или супинация предплечья с форсированным сгибанием или разгибанием его. Острое начало наружного эпикондилита встречается, по нашим данным, не чаще 5%, может считаться не-

типичным и относится к категории посттравматических. Что ка-сается профессионального наружного эпикондилита плеча, то для него как раз наиболее типичным и обязательным является постепенное и довольно медленное развитие, и больной не только не знает и не может назвать день начала заболевания, но, как правило, весьма неуверенно называет месяц, в котором оно началось. Наружный эпикондилит плеча всегда начинается с появления болей в области наружного надмыщелка, и эти боли описываются больными по-разному — как ноющие, тянущие, давящие, режущие и, очень редко, как жгучие. Боли в зоне наружного надмыщелка плеча в начале заболевания возникают только во время работы и не всякой работы, а связанной с необходимостью производить напряженную пронацию и супинацию предплечья в сочетании со сгибанием и разгибанием его. Постепенно боли в области наруж-ного надмыщелка плеча усиливаются, начинают возникать и при относительно небольшом напряжении руки, и это вынуждает боль-ного все чаще делать паузы в работе и все больше удлинять эти паузы. В некоторых случаях уже через 2—3 недели, а иногда и через несколько недель периоды вынужденного покоя становятся все более продолжительными, а попытки сократить затянувшуюся паузу становятся все менее успешными. Проходит совсем немного време-ни, и боли в области наружного надмыщелка плеча заметно беспо-коят не только во время напряженной работы, но и при выполнении целого ряда ненапряженных движений в локтевом суставе, не свя-занных с работой. Больные все более отчетливо замечают, что не могут поднять и пронести на вытянутой руке даже совсем небольшую тяжесть, удержать на вытянутой руке тарелку седой, не могут по-вернуть ключ в замке, если это связано с небольшим усилием, не могут нарезать хлеб. Женщины отмечают, что очень рано и очень заметно утрачивается возможность выкрутить мокрое белье, прове-сти утюжку платья. Подавляющее большинство больных уже через 4—5 недель после появления болей отмечает, что становится трудно и больно полностью выпрямить руку в локте, даже если разгибание производится без всякого напряжения. В то же время все без исклю-чения больные отмечают, что, если рука находится в согнутом по-ложении, а предплечье в положении, среднем между пронацией и

супинацией, боли исчезают или становятся едва ощутимыми.

Уже в самом начале заболевания, когда больные еще справляют-ся с обычной работой, но отмечается значительное усиление болей от прикосновения к надмыщелку, они принимают меры предосторож-ности против такой травматизации надмыщелка — обертывают локтевой сустав платком или повязкой, надевают на руку импро-визированные муфты и т. п.

Проходит еще немного времени, и больные отмечают слабость в руке, усиление болей при самом небольшом напряжении руки. Становится не только трудно, но просто невозможно удержать в вытянутой или полусогнутой в локте руке деталь, инструмент

или дома стакан с чаем, тарелку супа — больной нередко роняет их. Именно в это время продолжение работы становится невозмож-ным, и чаще всего на этом этапе больные обращаются к врачу. До обращения к врачу многие больные самостоятельно лечатся компрессами, натираниями, теплом (грелками, горячим песком и т. д.).

Боли при наружном эпикондилите плеча носят обычно строго локальный характер, и только у 4% больных мы смогли отметить иррадиацию болей в дистальном направлении к шиловидному от-ростку лучевой кости. Различного рода парестезии на больной руке никогда не связаны с эпикондилитом плеча и наблюдаются только при сочетании этого заболевания с вегетативным полиневритом или различного рода невралгиями и радикуло-плекситами. Усиление болей в руке в ночное время также нетипично для больных, страдаю-щих наружным эпикондилитом плеча, и, хотя такого рода жалобы не исключают эпикондилита, чаще всего они свидетельствуют о наличии, помимо эпикондилита плеча, таких заболеваний, как ра-дикуло-плексит или полиневрит.

Исследование больного, страдающего эпикондилитом плеча, требует внимания и должно проводиться с определенной последова-тельностью. Еще до того, как начинается само обследование, нередко обращает на себя внимание манера больного держать больную руку. Можно без особого труда заметить, что он щадит больную руку и старается разгибать ее по возможности неполно. Это стано-вится особенно заметно, когда больной раздевается, стягивает ру-баху, снимает платье, а когда больной уже разделся и становится перед врачом, то его здоровая рука свободно вытянута вдоль туло-вища, тогда как больная невольно удерживается в несколько или подчеркнуто согнутом положении.

Тщательный осмотр плеча и предплечья в подавляющем боль-шинстве случаев не дает чего-либо существенного — нет ни припух-лости в области надмыщелка плеча, ни покраснения кожи, ни ка-кой-либо асимметрии. Лишь в редких случаях посттравматического эпикондилита удается увидеть ссадину или рассасывающуюся ге-матому в зоне надмыщелка плеча. Довольно часто наблюдаемая в зоне надмыщелка плеча гиперемия или даже пигментация кожи является результатом применения больным грелок, компрессов, натираний, смазывания йодом. Если к тому же больные повязывали руку или носили всякого рода муфты, можно отметить и некоторое местное повышение температуры, которое, конечно, нельзя рассмат-ривать как симптом эпикондилита.

У 92% обследованных нами больных отмечено некоторое огра-ничение объема движений в локтевом суставе. Прежде всего это от-носится к разгибанию предплечья. Активное разгибание предплечья осуществляется больным без особого труда и безболезненно до 160— 170°, а полное разгибание до 180° оказывается из-за возникающих болей невыполнимым или трудно выполнимым. Что касается пас-

58

сивного разгибания предплечья, то его медленно и последовательно удается осуществить полностью, хотя при этом и появляются боли в области наружного надмыщелка плеча. Пронация и супинация предплечья, находящегося в слегка согнутом положении, выполня-ются больным полностью и не вызывают болей, но при полностью разогнутом предплечье и пронация, и супинация несколько болез-ненны и немного ограниченны. Совсем другая картина возникает при напряженной пронации и супинации — эти движения вызы-вают отчетливую боль в области наружного надмыщелка плеча. Лучше всего этот симптом проверяется при поворачивании туго перемещающегося ключа

или фиксированной руки исследующего врача.

Исключительно боль-шое значение для диагно-стики наружного эпикон-дилита имеют симптомы Thomsen, Welsch и опреде-ление силы сжатия кисти руки при помощи динамо-метра Коллена (динамо-метрия). Эти симптомы можно отнести к постоян-ным; по крайней мере, при обследовании более 1000 больных мы отметили

их во всех без исключения случаях.

Симптом Thomsen (Том-сена), или симптом выпаде-

Рис. 11. Схема выявления симптома Томсена при переводе сжатой в кулак кисти из тыль-ного сгибания в ладонное.

ния напряженной тыльной флексии, заключается в том, что при по-пытке удержать сжатую в кулак кисть руки в положении тыльной флексии (экстензии) больной испытывает острую боль в области на-ружного надмыщелка плеча и одновременно "с ее возникновением вынужден прекратить сопротивление, после чего кисть сразу же пере-ходит в положение ладонной флексии (рис. 11). Особенно отчетливым и ярким становится этот симптом, если он испытывается одновременно на обеих руках. Показав больному, как следует сложить руки в ис-ходное положение, и разъяснив ему, что он должен сопротивляться попыткам врача изменить заданное положение рук, мы захватываем сложенные в кулак кисти больного и стараемся перевести их в по-ложение ладонной флексии. Следует иметь в виду, что перевести руку здорового человека из положения экстензии в положение ла-донной флексии не представляется возможным даже в том случае, когда врач гораздо сильнее обследуемого, и это совершенно понятно, поскольку приходится преодолевать большую силу разгибателей, приложенную к очень короткому рычагу, образованному пястными

костями. При эпикондилите сопротивление оказывается невозмож-ным вследствие напряжения разгибателей, отходящих от наружного надмыщелка, подвергающегося тракции.

Симптом Welsch, или «симптом выпада», заключается в том, что при выбрасывании руки вперед наподобие фехтовального выпада при одновременной супинации предплечья в области наружного надмыщелка плеча появляется сильная боль, а полное выпрямление руки, как правило, не удается. И в этом случае появление болей связано с энергичной тракцией надмыщелка отходящими от него раз-гибателями. Инфильтрация зоны надмыщелка раствором новокаина приводит к исчезновению симптомов Томсена и Уэлша.

Большое значение показателей динамометрии для диагностики наружного эпикондилита плеча обусловлено их постоянством, а также тем, что они объективно подтверждают отмечаемую всеми больными слабость руки, невозможность выполнения достаточного для выполнения работы сжатия. Само собой разумеется, что эти же показатели в динамике имеют весьма существенное значение для оценки эффективности проведенного лечения и решения вопроса о трудоспособности и профессиональной пригодности. Значение динамометрии для диагностики наружного эпикондилита плеча давно отметили В. П. Недохлебов, Д. И. Нагорный, Jungmann и др. В. П. Недохлебов утверждал, что только на основании одних низких показателей динамометра и болей в области наружного надмыщелка плеча, возникающих при сжатии динамометра, можно с полной до-стоверностью ставить диагноз наружного эпикондилита плеча. Для получения возможно более объективных показателей динамометра, для исключения сознательного занижения больным данных динамо-метрии, ее нужно, во-первых, проводить одновременно на обеих руках и, во-вторых, повторять не менее трех раз. Мы рекомендуем проводить динамометрию следующим образом. Исследуемый больной сидит за столом, сжимаемые им динамометры Коллена располагаются перпендикулярно к плоскости стола, на котором лежат предплечья больного. Сжимание динамометров производится по сигналу врача одновременно. Полученный результат записывается. После корот-кого (около минуты) отдыха исследование повторяется еще два раза, причем динамометры укладываются в руки больного циферблатом, обращенным к ладоням. Интервал необходим для отдыха, для неко-торого успокоения от боли, причиненной больной руке проведенным сжатием. При исключении каких-либо элементов агравации каждое последующее сжатие динамометра даст всегда несколько меньшую цифру, чем предыдущее. Никогда второе, а тем более третье сжатие не даст первоначальной цифры, тем более никогда она не может оказаться больше предшествующей. Всегда каждое последующее исследование покажет снижение силы сжатия на 2—4 кг и более, и это будет наблюдаться и на больной, и на здоровой стороне. Сравнение показателей динамометров показывает, что на боль-ной стороне имеется отставание на 10—15 иг и более, т. е. сила

6Q

сжатия больной руки резко понижается. Эта разница в показаниях динамометров становится тем более значительной, что чаще всего больной оказывается правая рука, которая в норме способна сжать динамометр с большей силой, чем левая рука. Следовательно, если показатели правой (больной) и левой (здоровой) руки соответствен-но равны 12 и 34 кг, то истинная разница будет несколько выше, чем

22 кг. В этом удается убедиться, когда больной выздоравливает или когда повторное исследование производится после тщательной анестезии зоны надмыщелка больной руки.

Поверхностная пальпация надмыщелка плеча не дает каких-либо указаний на уплотнения или патологические образования в мягких тканях зоны наружного надмыщелка. В то же время более энергичная пальпация вызывает болезненность на небольшом участке наружного надмыщелка, а иногда и несколько дистальнее его по ходу отходящих от него разгибателей. Очень важно убедиться в том, что нет болезненности по ходу плече-лучевого сочленения, которое без труда определяется в момент легкой пронации — супинации предплечья. Никогда не следует начинать пальпацию с самой болезненной зоны, с надмыщелка плеча. Вначале следует ощупать отдаленные от надмыщелка места, определить консистенцию разги-бателей и, продолжая пальпацию, продвигаться постепенно и мето-дически, не изменяя силы давления, к надлыщелку. Не следует фиксироватьвниманиябольногопапальпации, ненужноспрашивать его об ощущениях, испытываемых им. Нужно лишь следить за пове-дением больного, за выражением его лица — оно красноречивее и достовернее всяких слов подскажет, когда и в каком месте возник-нут боли и какова их интенсивность. Слова больного только немного уточнят, что боли были сильными, очень сильными, нестерпимыми и т. д. — в зависимости от темперамента и выносливости больного. А степень давления, вызвавшего боль, определит сам врач— иногда это будет несильное прикосновение, иногда нажим.

Для диагностики и дифференциальной диагностики наружного эпикондилита плеча весьма существенное значение имеет рентгено-логическое исследование. Впервые рентгенологические исследова-ния при эпикондилите плеча выполнил Momburg (1910), который считал, что самым характерным признаком этого заболевания является периостит. Bergman (1924) утверждал, что рентгенологи-ческое исследование может выявить некоторые признаки эпиконди-лита плеча только в случаях, когда заболевание длится более полу-года, а в случаях более ранних обычно видимых на рентгенограмме изменений не выявляется. Д. С. Кузьмин (1940) на основании рент-генологического исследования 55 больных эпикондилитом плеча приходит к выводу, что имеется прямая зависимость между частотой видимых на рентгенограмме изменений, профессиональным стажем больных и давностью заболевания. У 24 больных рентгенологичес-ких изменений не найдено, у 18 больных найдены костные изменения в виде очаговой резорбции корки надмыщелка и мыщелка плечевой

кости, у 13 больных определялись уплотнения в мягких тканях вблизи надмыщелка плеча. Д. С. Кузьмин обращает внимание на то, что у каждого четвертого больного с эпикондилитом плеча паралле-льно с изменениями, присущими эпикондилиту, имелись изменения в самом локтевом суставе по типу деформирующего артроза, а также образование шпор локтевого отростка. Wiesner (1952) при рентгено-логическом обследовании 11G больных эпикондилитом плеча только у 13 выявил изменения в виде периостальных наслоений. Н. С. Тол-стопятова (1961) при обследовании 233 больных наружным эпикон-дилитом плеча различной давности нашла у 125 из них рентгеноло-гические изменения, причем отметила совершенно отчетливую за-висимость частоты и выраженности этих изменений от давности заболевания; реже всего они встречались у больных, страдавших эпикондилнтом плеча до 3 месяцев, чаще всего — у болевших более

3 лет.

Рентгенологическое исследование проведено у 507 наших боль-ных, и на основании этих наблюдений представляется возможным оценить значение этого исследования для диагностики, в особенно-сти ранней, наружного эпикондилита плеча. Прежде всего отмеча-ется отчетливо выраженная прямая зависимость частоты положи-тельных рентгенологических симптомов эпикондилита в зависимости от давности заболевания (табл. 7).

Таблица 7

Частота рентгенологических симптомов наружного эпикондилита плеча в зависимости от давности заболевания

Из таблицы видно и то, что в первые месяцы заболевания поло-жительные рентгенологические признаки наружного эпикондилита плеча выявляются только у 58 из 176 больных (32,9%) и, таким обра-зом, существенного значения для ранней диагностики не имеют.

А. В. Гринберг считает, что рентгенологические изменения при эпикондилитах плеча зависят от профессионального стажа. Подоб-ной зависимости мы не отметили. От стажа работы зависит частота

62

заболеваемости в определенных профессиональных группах, но это уже совсем другое дело.

Рентгенологические признаки наружного эпикондилита плеча бывают двух видов. Во-первых, они проявляются в виде ограничен-ной краевой резорбции кортикального слоя надмыщелка или на-ружного суставного края плеча, причем контур кортикального слоя шероховатый, неровный. Во-вторых, наряду с изменениями в корти-кальном слое или без них, определяются разнообразные параоссаль-

Рис. 12. Параоссальные контрастные тени у наружного надмыщелка плеча при наружном эпикондилите (рентгенограммы).

Объяснение в тексте.

ные обызвествления, занимающие типичное место рядом с надмы-щелком плеча и охватывающие его выпуклый контур. Эти обызвеств-ления имеют форму запятой, заостряющейся к периферии, или капли (рис. 12). Параоссальные тени весьма интенсивны, гомогенны, конту-ры их четкие. Тень обызвествления обычно накладывается на контур кости, но довольно часто удается видеть, что контур надмыщелка на-ходится на некотором расстоянии от тени параоссального обызвест-вления. Изредка в области надмыщелка образуется узура. На схе-матическом рис. 13 представлены варианты рентгенологических симптомов наружного эпикондилита плеча.

При повторных рентгенологических исследованиях, проведен-ных с большими интервалами, нередко удается отметить, что морфо-логические признаки эпикондилита прогрессируют в размерах и ин-тенсивности плотности, хотя клинические признаки эпикондилита

стали менее выраженными или вовсе исчезли. Рентгенологические признаки эпикондилита плеча (в отличие от таковых при плече-ло-паточном периартрите) отличаются стойкостью и остаются отчетли-во выраженными даже в случаях полного клинического выздоровле-ния. На основании наблюдений, проведенных у оперированных боль-ных, мы считаем, что параоссальные обызвествления при эпиконди-лите плеча локализуются в тканях, непосредственно прилегающих к надмыщелку плеча, — связках, сухожильных волокнах и мышцах— и образуются на месте бывших кровоизлияний, возникших в резуль-тате микротравматизации.

Н. С. Толстопятова отмечала в параоссальных отложениях при эпикондилите плеча метапластические образования костной ткани, что только подтверждает их связь с экстравазатом. П. В. Сиповский

Рис. 13. Схематическое изображение различных рентгенологических картин при эпикондилите плеча.

а — гомогенное уплотнение на широком основании; 6 — параоссалъное обызвествле-ние; в — шнповидные уплотнения; г — краевая резорбция надмыщелка; д — плоские остеофиты.

отмечает способность фокусов кровоизлияний активизировать мест-ные тканевые процессы в сторону появления в них остеопластических потенций, причем наиболее благоприятные условия для оссифика-ции экстравазатов создаются в предварительно поврежденной мышечной ткани. Рассматривая начальные явления наружного эпикондилита плеча как следствие множественных надрывов мышц и связок в зоне надмыщелка плеча, нетрудно объяснить и появление параоссальных образований, состоящих из солевых отложений и способных частично к оссификации.

Среди 283 больных с отчетливыми рентгенологическими призна-ками наружного эпикондилита плеча у 32 (11,3%) обнаружены так-же рентгенологические признаки деформирующего артроза локте-вого сустава, а у 4 выявлена картина расслаивающего остеохондрита. Подавляющая часть этих больных, и среди них все с расслаивающим остеохондритом, длительно подвергалась действию вибрации (обруб-щики, электролизники алюминиевых заводов).

Представляется весьма желательным правильно оценить зна-чение рентгенологического исследования для диагностики эпиконди-лита плеча. На основании достаточно большого числа наблюдений

64

мы полагаем, что для ранней и своевременной диагностики эпи-кондилита плеча рентгенологическое исследование не имеет ника-кого значения, так как у подавляющего большинства больных види-мые на рентгенограмме признаки эпикондилита появляются лишь тогда, когда заболевание может считаться хроническим. Клиничес-кая картина эпикондилита плеча одинаково отчетливо выражена в случаях, протекающих с рентгенологическими признаками и без них, а, кроме того, при наличии рентгенологических признаков может не быть ни одного симптома эпикондилита, и трудоспособность облада-теля параоссальных теней нисколько не ограничена. Значение рент-генологического исследования становится весьма ощутимым при дифференциальной диагностике эпикондилита и артрозов, остеоарт-розов, расслаивающего остеохондрита локтевого сустава, которые иногда сопутствуют эпикондилиту, отягощая его течение и создавая особые условия для лечения, прогноза и принятия экспертных за-ключений. Важно помнить о том, что ненахождение ренгенологичес-ких признаков эпикондилита плеча на любом этапе заболевания не может служить основанием для отказа от диагноза «эпикондилит пле-ча», если для этого имеются достаточно убедительные данные клини-ческого обследования.

Пол. Отдельные сообщения о преимущественном или даже по-давляющем преобладании того или иного пола среди болеющих эпи-кондилитом плеча базируются на результатах обследования опреде-ленных профессиональных групп. Например. Д. И. Нагорный на основании обследования машинистов и помощников машиниста паро-возов и В. П. Недохлебов на основании обследования металлургов пришли к заключению, что наружный эпикондилит плеча встречает-ся только у мужчин. Иначе и быть не могло, поскольку в этих профес-сиональных группах не было ни одной женщины. В то же время из-вестно, что по мере большего участия женщин в промышленном производстве меняются и соотношения между болеющими эпиконди-литом плеча мужчинами и женщинами. При этом можно сослаться на данные Maurer (1955), который установил, что в Швейцарии в 1933 г., на 1 болевшую эпикондилитом женщину приходилось 12 мужчин, а через 20 лет, когда резко изменилось соотношение между мужчи-нами и женщинами, занятыми в промышленности, на 1 болевшую эпикондилитом женщину приходилось 7 мужчин. По нашим данным, опубликованным в 1963 г., среди больных эпикондилитом плеча было 56,2% женщин и 43,8% мужчин. На основании данных, которыми мы располагали к концу 1968 г., эти соотношения несколько из-менились — 51,7% женщин и 48,3% мужчин. При этом очень важно иметь в виду, что подавляющее большинство наблюдавшихся нами женщин с эпикондилитом плеча выполняло работу с большим на-пряжением рук почти в тех же профессиях, что и мужчины.

Возраст. Отмечено, что дети не болеют эпикондилитом пле-ча. Это можно, по-видимому, объяснить тем, что детские игры и гим-настические упражнения протекают без длительных, напряженных

и стереотипных движений руками, столь обычных в многочислен-ных профессиях взрослых людей. Немалое значение имеют, конечно, и возрастание с возрастом стажа работы, и такие факторы, как уве-личение ригидности мышечно-сухожилыюго аппарата, повышение склонности тканей к дистрофическим процессам и понижение их возможностей к репарации.

Мы не наблюдали больных наружным эпикондилитом плеча моло-же 23 лет. Наблюдавшиеся нами 1138 больных наружным эпикон-дилитом плеча распределяются по возрасту следующим образом:

21—30 лет 94 ( 8,2%)

31—40 » 314 (27,5%)

41—50 » 582 (51,1%)

51—60 » 148 (13,2%)

Локализация. Преобладание правостороннего наружного эпикон-дилита отмечается всеми авторами, которые усматривают в этом факте подверженность заболеванию наиболее нагружаемой руки. Наско-лько заметно преобладание правостороннего эпикондилита плеча, видно из данных, приведенных в табл. 8.

Таблица 8

Локализация наружного эпикондилита плеча

Следует отметить, что среди наблюдавшихся нами 259 больных левосторонним наружным эпикондилитом плеча было 28 (10,4%) лев-шей. Этот штрих в какой-то мере лишний раз подтверждает особую подверженность к заболеванию эпикондилитом наиболее нагружа-емой руки. Что касается левостороннего эпикондилита у прав-

66

шей, то в большинстве случаев это удается объяснить особенностями работы, связанной с большей нагрузкой на левую руку. В некото-рых случаях левая рука оказывалась наиболее нагружаемой из-за неполноценности правой руки (контрактура Дюпюитрена, после-травматические деформации правой кисти и т. п.). Небезынтересно и то, что у 72 из 87 наших больных с двусторонним наружным эпи-кондилитом плеча первой заболевала правая рука и лишь спустя некоторое время, когда нагрузка переходила на левую руку, забо-левала и она. У левшей, как правило, вначале заболевала левая рука, а вслед за ней и правая.

Дифференциальная диагностика наружного эпикондилита пле-ча. Клиническая картина наружного эпикондилита плеча выраже-на настолько отчетливо и заболевание протекает настолько однотип-но, что диагностика его не представляет особых трудностей. Однако не следует забывать о возможном сочетании эпикондилита с некото-рыми топографически близкими ему заболеваниями или о самосто-ятельном существовании таких заболеваний, как артрозы и артри-ты локтевого сустава, расслаивающий остеохондрит (болезнь Кенига), бурситы в зоне наружного надмыщелка плеча.

При артрозах, артритах и артрозо-артритах локтевого сустава движения будут болезненными и ограниченными не только при мак-симальном разгибании предплечья, ко также и при выполнении сги-бания, пронации и супинации, проходящих без всякого напряжения. Пальпаторная болезненность окажется выраженной вне наружного надмыщелка плеча, а соответственно плече-лучевому сочленению, над локтевым отростком и в локтевой ямке. При наличии выражен-ного симптома Велша будет отсутствовать постоянный для эпикон-дилита симптом Томпсена. Чрезвычайно показательная для эпикон-дилита плеча разница в результатах динамометрии не отмечается при заболеваниях самого локтевого сустава.

Бурсит в области наружного надмыщелка плеча встречается чрезвычайно редко, и при этом отмечается видимая в этой области припухлость, прощупываемая даже в случаях очень небольших раз-меров бурсита. Смещение в сторону немного болезненной сумки позволяет установить безболезненность надмыщелка плеча. Кроме того, при бурсите надмыщелковой сумки никогда не отмечается симптомов Томсена и Велша, не бывает понижения силы сжатия кисти.

Расслаивающий остеохондрит протекает очень сходно с артрозом локтевого сустава, ко при нем могут быть еще и остро наступающие боли с одновременно возникающим резким ограничением объема дви-жений в локтевом суставе из-за внутрисуставного ущемления так называемой суставной мыши. Одновременно с внезапно наступив-шим резким ограничением движений в локтевом суставе при этом появляется припухлость сустава. Само собой разумеется, что в таких случаях исключительно большое значение для диагностики при-обретает рентгенологическое исследование.

ОЧЕРК АНАТОМИИ ОБЛАСТИ НАРУЖНОГО НАДМЫЩЕЛКА ПЛЕЧА И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ НАРУЖНОГО ЭПИКОНДИЛИТА ПЛЕЧА

К наружному надмыщелку плеча кольцеобразно прикрепляются и берут свое начало локтевая мышца (m. anconeus), локтевой разги-батель кисти (m. ext. carpi ulnaris), общий разгибатель пальцев (m. ext. digitorum communis), длинный и корокий лучевые разгиба-тели кисти (mm. ext. radialis longus et brevis), плечелучевая мышца

(m. brachioradialis), су-пинатор (m. supinator) (рис. 14).

На верхней полу-окружности наружного надмыщелка в него впле-таются волокна медиаль-ной головки трехглавой (m. triceps) и плечевой (т. brachialis) мышц. На передней и нижней поверхности надмыщел-ка возникает боковая лучевая связка (lig. col-laterale radialis), с кото-рой достаточно интимно

Рис. 14. Мышцы, отходящие от наружного над-мыщелка плеча.

/ — m. brachio radialis; 2 — т. extensor carpi radiali s longus; 3 — m. extensor carpi radialis breyis; 4 —

m. extensor digitorum; 5 — m. extensor carpi ulnaris;

6 — m. anconeus.

связаны общий разгиба-тель пальцев (m. ext. digitorum communis), ко-роткий лучевой разги-батель кисти (m. ext. carpi radialis brevis), соб-

ственный разгибатель V пальца (m. ext. digiti quinti proprius) и супинатор.

Фасции плеча плотно прикрепляются к наружному надмыщелку и интимно связаны с надкостницей и сухожилиями мышц.

Зона прикрепления сухожилий, апоневрозов и связок к над-мыщелкам плеча представляет собой своеобразное анатомическое об-разование — энтез или инсерцию — где соприкасаются различные и иногда плохо дифференцированные ткани, имеющие общее мезен-химальное происхождение.

Кровоснабжение наружного надмыщелка плеча осуществляется четырьмя крупными артериями: a. collateralis media, a. collateralis radialis, a. interossea recurrens, a. recurrens radialis (рис. 15).

Иннервация наружного надмыщелка плеча осуществляется вет-вями лучевого нерва и крупным кожным нервом (п. cutaneus anti-brachii dorsalis lat), являющимся конечной ветвью п. musculo cu-

taneus и проходящим несколько латеральнее локтевого отростка. Наиболее существенными из этих нервных ветвей являются г, mus-cularis anconei.r. profundus radialis, r. superficialis n. radialis (рис 16).

Рис. 15. Кровоснабжение наружного надмыщелка плеча.

/ — a. collateralis media; 2 — a. collateralis radialis; 3 — a. recurrens radialis; 4 — a. intero^sea recurrens.

Рис. 16. Иннервация наружного надмыщелка плеча.

/ — п. radialis; 2 — п. cutaneus lantebrachii posterior; 3 — г. muscuiaris anconei; 4 — r. profundus n. radialis; 5 — r. superficiaiis n. radialis; 6, 7 —

r. collateralis; 8— epicondylus lateralis.

Слизистая сумка в области наружного надмыщелка плеча встре-чается чрезвычайно редко, и некоторые анатомы (например, Lanz и Wachsmuth) делают особое примечание о непостоянстве этого обра-

зования. Goldie, оперировавший 58 больных с наружным эпиконди-литом плеча, не встретил надмыщелковую сумку ни у одного из них. При тщательной ревизии надмыщелка у 127 оперированных боль-ных мы встретили надмыщелковую сумку только один раз.

Mordeya считает большой локтевой угол существенной анатоми-ческой предпосылкой для возникновения наружного эпикондилита плеча и утверждает, что среди больных эпикондилитом особенно много людей с такой аномалией развития. Мы не смогли установить среди больных наружным эпикондилитом плеча статистически до-стоверного преобладания людей с большими локтевыми углами.

Патологическая анатомия наружного эпикондилита плеча изу-чена недостаточно, причем особенно мало сведений имеется о пато-логической анатомии начальных стадий заболевания. Совсем недав-но приходилось основываться не столько на патологоанатомических исследованиях, сколько на различного рода умозаключениях об изме-нениях в тканях зоны наружного надмыщелка плеча при эпиконди-лите. Так, Wustmann (1954), отмечая недостаточность наших знаний об изменениях в тканях при эпикондилите плеча, полагал, что в ре-зультате перенапряжения мышц, отходящих от надмыщелка, в них нарушается обмен, происходит скопление недоокисленных продуктов и, вследствие этого, коллоидное набухание тканей, повышение в них онкотического давления. Возникает асептическое воспаление, кото-рое вызывает боли. Дальнейшее течение процесса приводит к хрони-ческим дегенеративным изменениям в мышцах, связках и в самом надмыщелке плеча. Между тем, хотя сведений о патологической анатомии эпикондилита было и немного, Wustmann имел возмож-ность сослаться хотя бы на исследования Goeldel (1920), Meherin u. Cooper (1950), Toledo и Schajewicz (1951).

Goeldel исследовал кусочки тканей, иссеченных у наружного надмыщелка плеча при операции по поводу эпикондилита, и нашел отчетливо выраженный фиброз мышечной ткани с очаговыми мета-пластическими новообразованиями в ней.

Meherin и Cooper при исследовании иссеченных у больных эпи-кондилитом плеча кусочков тканей, прилегающих к надыыщелку плеча, обнаружил во всех без исключения случаях дегенеративные изменения в местах перехода сухожилий в мышцы. В некоторых случаях обнаруживалось отложение солей кальция в мягких тка-нях и круглоклеточная инфильтрация в них. Контрольные иссле-дования кусочков тканей, иссеченных на здоровой руке у того же больного и у здоровых людей, подобных изменений не выявили. Toledo и Schajewitz выявили при аналогичных исследованиях фиброзные изменения в мышечной ткани, иссеченной у самого над-мыщелка плеча, и гиперплазию надкостницы, покрывающей надмы-

щелок.

Наиболее обстоятельные патологоанатомические исследования наружного эпикондилита плеча выполнил Goldie (1964). Гистологи-ческому исследованию подвергся материал, полученный при опера-

ции 58 больных; в 45 случаях в материал включалась часть наруж-ного надмыщелка плеча, апоневроз и подсухожильный участок. Автор подчеркивает, что ничего похожего на слизистые сумки в зоне надмыщелка он не встретил. В большинстве случаев надкостница надмыщелка была тусклой и отмечались явления периостита. Сухо-жилия в месте их перехода к надмыщелку оказывались во всех слу-чаях измененными, отмечалось расщепление волокон, участки над-рыва, фибробласты, круглоклеточная инфильтрация. В апоневрозе

Рис. 17. Периваскулярная круглоклеточная инфильтрация разгибателей у места их отхождения от наружного надмыщелка плеча.

обнаруживались гиалиновая дегенерация, сосудистые и круглокле-точные включения и отложения кальция. На основании своих иссле-дований Goldie категорически отрицает попытки идентифициро-вать эпикондилит с бурситом (Osgood), плече-лучевым синовитом (Hurley, Noore) и одним только периоститом (Zettel, Schneider).

На основании собственных исследований мы можем прибавить к сказанному выше, что явления дегенерации, соединительнотканного замещения, круглоклеточной инфильтрации распространяются так-же и на мышечную ткань, прилегающую к надмыщелку плеча (рис. 17). Таким образом, при эпикондилите плеча имеется асептиче-ский дегенеративно-воспалительный процесс, в который вовлечены, кроме самой кости, все ткани, прилегающие к надмыщелку плеча. Эпикондилит плеча является своеобразным тендо-мио-фасцио-

71

периоститом, и такое вовлечение в процесс Множества Неоднород-ных тканей делает его весьма упорным по своему течению.

Немногочисленные наблюдения (Meherin и Cooper, Goldie) дают основание предполагать, что в далеко зашедших случаях эпикон-дилита имеется и хронический, иногда фибропластический, миозит, намного утяжеляющий течение болезни и затрудняющий лечение.

НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ ПЛЕЧА И ПРОФЕССИЯ

Несмотря на то, что специальных исследований о значении про-фессиональных факторов в развитии эпикондилита плеча нет, об этом вскользь или более подробно упоминают многие авторы. Bern-hart, впервые давший развернутое описание клинической картины эпикондилита плеча, считал, что это заболевание является профес-сиональным и возникает вследствие перенапряжения. Couderc не только писал об этом заболевании как о «новой форме профессиональ-ного заболевания работников ручного труда», но и утверждал, что оно обусловлено частичным разрывом сухожилий мышц, прикреп-ляющихся к надмыщелку плеча.

Однако было немало высказываний о причинах эпикондилита плеча, в которых значение профессиональной нагрузки обходи-лось молчанием.

Некоторые авторы (Marschall, Jesen, Seegmuller, Fischer) скло-нялись к тому, что эпикондилит плеча не что иное, как своеобразная невралгия или неврит кожных веточек в зоне наружного или внут-реннего надмыщелка плеча, и возникают эти изменения в нервах по самым различным причинам — от случайной травмы до осложнений гриппа.

Высказывалось мнение, согласно которому наружный эпикон-дилит плеча является не чем иным, как бурситом надмыщелковой сумки (Osgood, 1922), и, хотя доказано, что надмыщелковая сумка встречается чрезвычайно редко, а бурсит надмыщелковой сумки почти никогда не встречается, до сих пор имеются авторы, рассма-тривающие эпикондилит как бурсит (Ф. Р. Богданов, 1960, и др.).

Momburg (1910) впервые высказался о том, что эпикондилит пле-ча прежде всего обусловлен периоститом, возникающим в месте пе-рехода мышц к надмыщелку плеча. Впоследствии эту точку зрения поддержали Eichler (1921), Bahls (1954) и другие, но при этом утвер-ждали, что, помимо периостита, имеют место изменения связок и мышц у места их прикрепления к надмыщелку, возникающие вслед-ствие микротравматизации от перенапряжения. Определяя эпикон-дилит плеча как тендомиофасцит в зоне надмыщелка плеча, Albee (1931) считает возникновение его следствием длительной тяги и травматизации.

Некоторые авторы утверждают, что, помимо перенапряжения мышц и их чрезмерной тракции, связанной с выполнением работы

и приводящей к надрывам в зоне надмыщелка, известное значение имеет и расстройство кровообращения. Так, Ettore, Erb, Tomsen, Baumbuch, Eichner, Scheller и другие считают, что в отличие от сги-бателей разгибатели предплечья получают кровь через маленькие артериальные веточки, а это создает условия для возникновения ишемии при выполнении работы, требующей повышенного крово-снабжения мышц.

Выше, при рассмотрении вопросов этиопатогенеза периартрита, мы отмечали наметившуюся за последние годы тенденцию к объяснению многих заболеваний первичным остеохондрозом шейного отдела. Та-кая же тенденция проявляется и в отношении эпикондилита плеча. Reischauer, Я. Ю. Попелянский, А. И. Арутюнов и М. К-Бротман не признают эпикондилит плеча «местным заболеванием» и считают его частным проявлением синдрома заболевания шейных дисков. Bartschi-Rochaix и Reischauer считают местное лечение эпикондилита плеча консервативными, ортопедическими и хирургическими метода-ми неоправданным, поскольку это заболевание, по их мнению, явля-ется вторичным острым проявлением патологии шейных дисков.

В такого рода утверждениях и рассуждениях увлеченности гораз-до больше, чем фактов. Теория дискогенного происхождения эпи-кондилита плеча не может дать ответа на целый ряд чрезвычайно существенных вопросов. Совершенно неясно, почему у подавляю-щего большинства больных, страдающих дискогенными радикуло-плекситами, нет ничего похожего на эпикондилит плеча; почему пре-обладает заболевание правой руки; почему среди больных эпикон-дилитом плеча свыше 90% занимающихся напряженным ручным тру-дом; почему у подавляющего большинства больных эпикондилитом нет никаких признаков спондилеза или остеохондроза шейного отдела.

Schroter исследовал рентгенологически шейный отдел позвоноч-ника у 500 больных эпикондилитом плеча, но только у 114 из них (22,8%) нашел изменения, присущие деформирующему спондиле-зу или остеохондрозу, причем только у меньшей части этих больных имелись неврологические симптомы шейного остеохондроза.

Нами (М. А. Элькин, 1969) обследован рентгенологически шейный отдел позвоночника у 200 больных эпикондилитом плеча, причем эти больные направлялись на рентгенографию без отбора, подряд. При этом лишь у 32 больных (16%) были обнаружены изме-нения в шейном отделе позвоночника, преимущественно в виде дефор-мирующего спондилеза, и лишь у 11 из них установлен отчетливый дискоз. Кроме того, при обследовании нескольких профессиональ-ных групп с целью установления частоты изменений шейного отдела позвоночника в зависимости от рабочей позы и напряжения плечево-го пояса нами было установлено, что такие изменения особенно часты в тех профессиях, где никогда не наблюдалось эпикондилита плеча.

Остро возникающий «корешковый конфликт» протекает совсем не так, как медленно развивающийся эпикондилит плеча.

Эпикондилит плеча может протекать в сочетании с остеохонд-розом шейного отдела и на фоне обусловленных им неврологических синдромов, но он не является следствием патологии шейного отдела и не является одним из симптомов остеохондроза.

Сочетание шейного остеохондроза с эпикондилитом плеча может ухудшить прогноз, затруднить лечение, осложнить течение эпикон-дилита плеча, но это уже совсем другой вопрос.

Наблюдения, накопленные на протяжении многих лет и дости-гающие более тысячи, позволяют утверждать, что это заболевание особенно часто возникает у людей, выполняющих работу, связанную со значительным напряжением рук, с пронацией и супинацией пред-плечья, сочетающимися со сгибанием и разгибанием его.

Еще в конце прошлого столетия Berngardt утверждал, что наруж-ный эпикондилит плеча возникает вследствие перенапряжения при-крепляющихся к нему мышц и является заболеванием профессио-нальным. Couderc не только называл эпикондилит плеча заболева-нием профессиональным, но также ясно и определенно указывал на то, что он возникает вследствие частичного разрыва сухожилий мышц, отходящих от наружного подмыщелка плеча. Следует отме-тить, что точка зрения Couderc оказалась наиболее современной из всех высказанных по вопросу о причинах возникновения наружного эпикондилита плеча. Интерес к вопросам этиопатогенеза эпиконди-лита плеча возрос после длительного перерыва в двадцатых годах, и с этого времени появляется все больше и больше высказываний в пользу преобладающего значения профессиональных факторов.

В. П. Недохлебов при обследовании 390 рабочих различных про-фессий нашел у 69 выраженную клиническую картину эпикондили-та плеча, причем особенно часто это заболевание отмечалось среди на-гревальщиков на рейдерах, слесарей, шлифовщиков, шишельников и глиномялов, т. е. среди рабочих, профессия которых связана с наибольшим напряжением рук. В. П. Недохлебов установил, что среди 50 стажированных утюжильщиков около половины страдали наружным эпикондилитом плеча.

И. П. Каллистов, изучавший профессиональные заболевания утюжильщиков, считает эпикондилит плеча наиболее типичным и часто встречающимся заболеванием в этой профессиональной груп-пе, и только стенозирующие лигаментиты встречаются в ней чаще эпикондилита плеча.

Д. И. Нагорный при обследовании 360 паровозных машинистов,

помощников машинистов и кочегаров нашел у 70 из них (19,4%) эпи-кондилит плеча. Столь частую заболеваемость эпикондилитом пле-ча у работников этих профессий Д. И. Нагорный объясняет тем, что их работа связана с большим напряжением рук, в частности час-тым и напряженным'сгибанием и разгибанием предплечья, сочетаю-щимися с его пронацией и супинацией.

Wiesner относит эпикондилит плеча к типичным и наиболее часто встречающимся заболеваниям слесарей, кузнецов, утюжилыци-

ков, пекарей, работа которых требует постоянного и значительного напряжения рук.

Schrotter считает эпикондилит плеча наиболее типичным профес-сиональным заболеванием столяров, каменщиков, монтажников, швей, машинисток.

Glomm считает, что эпикондилиту плеча чаще других подвер-жены слесари, токари, каменщики.

Имеются указания на то, что эпикондилитом плеча заболевают музыканты, особенно пианисты (С. Л. Тимофеев, Jungrnann), скри-пачи (Ba'hr), дирижеры (Blechner).

Эпикондилит плеча у теннисистов описан уже в конце прошлого века и считался настолько типичным заболеванием занимающихся этим видом спорта, что даже был назван «теннисным локтем». Однако в настоящее время известно, что эпикондилит плеча не является «при-вилегией» одних только теннисистов. В специальном исследовании

«О периостозах у спортсменов» Welsch отмечает, что наружный эпикондилит плеча часто встречается у теннисистов, фехтовальщи-ков, метателей диска и молота, гранаты и копья, игроков в гольф.

М. Я. Дьяченко и Н. И. Рогожина предпочитают называть эпи-кондилит плеча «эпикондилотенонитом от перенапряжения» и отме-чают, что это заболевание наблюдалось преимущественно среди лиц, работа которых характеризовалась однообразными движениями кисти и предплечья и повторяющейся пронацией и супинацией.

В. А. Поткин-Посадский, наблюдавший на протяжении двух лет 41 больного с эпикондилитом плеча, подчеркивает, что 36 из них были работниками физического труда, при выполнении которого требуют-ся однотипные движения рук, состоящие из постоянного напряжения с частыми сгибаниями и разгибаниями в локтевом суставе при одно-временной пронации и супинации; трое из них были спортсме-нами.

А. 3. Медведовский, склонный объяснять эпикондилит плеча забо-леванием кожных веточек лучевого нерва, усматривает причину это-го неврита в длительном вращении предплечья и резких разгибаниях в локтевом суставе и утверждает, что он возникает у лиц физического труда.

Д. И. Рубин наблюдал эпикондилит плеча у столяров, штампов-щиков, тестомесов и шоферов, работа которых требует многократного повторения движений в локтевом суставе.

М. М. Бронштейн и В. Г. Терентьева наблюдали эпикондилит плеча у 44 больных, из которых подавляющее большинство работа-ли токарями и слесарями.

Наши собственные представления о подверженности определен-ных профессиональных групп заболеваемости эпикондилитом плеча складывается из данных, взятых из двух источников: во-первых, из перечня профессий, которыми занимались наблюдавшиеся нами 1138 больных наружным эпикондилитом плеча; во-вторых, из

результатов обследования некоторых профессиональных групп, предпринятого с целью выявления у них различных профессио-нальных заболеваний рук.

Среди обследованных нами 1138 больных с эпикондилитом плеча чаще всего встречались токари (47), обрубщики (39), судосборщики (37), грузчики (34), слесари (32), прессовщики (31), рубщики, выруб-щики, штукатуры, плотники, каменщики, садчики и съемщики кирпича и т. д.

Как и всякие другие, построенные на экстенсивных показателях, приведенные нами данные не могут претендовать на полное и объек-тивное отражение подверженности той или иной профессиональной группы эпикондилиту плеча. Однако и эти данные с достаточной объ-ективностью подтверждают, что эпикондилит наблюдается у работни-ков, выполняющих работу, связанную со значительным напряжением рук. Токарь и утюжильщик, плотник и шлифовщик выполняют как будто бы весьма несхожие работы, но при ближайшем рассмотрении оказывается, что все они обязательно выполняют напряженную про-нацию и супинацию предплечья, и эти движения очень часто соче-таются с разгибанием и сгибанием его. Выполнение этих напря-женных движений возможно только при значительном сокращении отходящих от наружного надмыщелка плеча разгибателей. И чем тяжелее закрепить патрон или чем тяжелее утюг, тем больше шан-сов у токаря и утюжильщика заболеть эпикондилитом плеча. Под-тверждается положение, высказанное Bellin du Coteau, — для возникновения наружного эпикондилита плеча нужно большое на-пряжение самого надмыщелка и отходящих от него мышц.

Помимо 1138 больных, у которых наружный эпикондилит плеча был признан профессиональным заболеванием, мы наблюдали около 100 больных, профессия которых не давала никакого указания на возможность значительного напряжения, столь типичного для про-фессионального эпикондилита плеча. И в подавляющем большинстве случаев оказывалось, что эпикондилит возник у них или после травмы, или после не связанного с профессией большого напряже-ния руки (катание на лодке, игра в теннис, поднятие большой тя-жести и т. п.). У машинисток, чертежников, сортировщиков бу-маги и т. п. заболевание возникало, как правило, после выполнения сверхурочных, авральных работ.

Для выявления профессиональных заболеваний верхних конеч-ностей от перенапряжения нами обследовано 1029 рабочих (146 сад-чиц и съемщиц кирпича, 132 работницы хлебозаводов, 170 упаков-щиц электродов, 106 вырубщиков подошв, 98 закройщиков обуви, 90 фрезеровщиков обуви, 127 мясообвалыциков, 160 алмазчиков ху-дожественного стекла). Контрольной группой служили продавщицы

(146) универсальных магазинов. В исследуемые группы включались работники, имеющие стаж работы в данной профессии не менее 3 лет и одинакового возраста. Результаты, полученные при этих исследо-ваниях, позволяют сделать некоторые выводы.

Съемщицы снимают с транспортера одновременно по 2 кирпича и ставят их на металлические полки.Укладчица снимает со стола полку с 4 кирпичами и устанавливает на рейки вагонетки. Через каждые

2 часа съемщица и укладчица меняются местами.

Вес кирпича-сырца составляет 4,25 кг, подсушенного кирпича для садки — 3,8 кг, сухого при сортировке — 3 кг. Следовательно, перемещая одновременно по 2 кирпича, работницы имеют дело с весом 6—8,25 кг. При укладке кирпичей-сырцов, находящихся на полках (вес полки — 2,5 кг), на рейки вагонетки работница одновременно перемещает тяжесть весом 19,5 кг. Первая подавальщица у туннель-ных печей также, кроме кирпичей, переносит полки. Таким образом, при одновременной нагрузке величина груза достигает 20 кг, что не превышает допустимой для женщин величины, но, поскольку такая операция повторяется почти беспрерывно на протяжении смены, в итоге создается суммарная нагрузка, исчисляемая десятками тонн. Обследованные работницы работают в положении стоя, и при этом им приходится поворачиваться то в одну, то в другую сторону, вытягивать вверх руки, нагибаться. Взятие, перемещение и укладка кирпича, так же как и сортировка его, требуют стереотипного тыся-чекратного сгибания и разгибания предплечья при одновременной его пронации и супинации. Можно без преувеличения сказать, что работа укладчиц и сортировщиц кирпича представляет собой свое-образную модель для изучения последствий нагрузки на локтевой

сустав и наружный надмыщелок плеча.

При помощи динамометрии получены отчетливые показатели утомления мышц обеих рук работниц к концу смены: у 14 из 16 об-следованных при вычислении коэффициента статического усилия бы-ло установлено, что мышечная

выносливость падала примерно наполовину по сравнению с исходной.

У работниц кирпичных заво-дов выявлена высокая поражае-мость опорно-двигательного ап-парата, о чем свидетельствуют данные, приведенные в табл. 9.

Работа, выполняемая работ-ницами хлебозаводов, по харак-теру движений руками весьма сходна с работой садчиц, уклад-чиц и съемщиц кирпича. Однако

Таблица 9

Заболевания верхних конечностей у работниц кирпичных заводов

суммарный вес передвигаемых за смену грузов и вес однократно передвигаемого груза у работниц хлебозаводов в пять раз меньше. По-видимому, это обстоятельство и сыграло существенную роль в том, что эпикондилит плеча у работниц хлебозаводов встречался значительно реже, чем у работниц кирпичных заводов: только у 3 из

132 обследованных. Значительно реже обнаружены у работниц

хлебозаводов и такие заболевания, как миозит предплечий и плече-лопаточный периартрит.

Работа упаковщиц электродов проходит в темпе, не меньшем, чем у работниц хлебозаводов и кирпичных заводов, но объем дви-жений в локтевых суставах и напряжение, связанное с перемеще-нием груза (однократным и суммарным), значительно меньше. Среди 170 упаковщиц только у 2 выявлен наружный эпикондилит плеча.

Весьма показательны результаты обследования трех профессио-нальных групп рабочих-обувщикоз, работа которых существенно отличается по нагрузке, падающей на руки.

При обследовании 106 вырубщиков у 14 из них установлен на-ружный эпикондилит плеча, тогда как среди 90 фрезеровщиков эпикондилит найден у 4, а среди 98 закройщиков — у 3.

Работа вырубщика подошв на обувных фабриках заключается в следующем. Подошвы вырубаются прессом при помощи металли-ческих форм (штанцев) высотой 7—8 см и весом от 3,5 до 5 кг. Вы-рубщик берет форму правой рукой, так называемым цилиндрическим движением, устанавливает ее на материале и нажимает ногой на пе-даль пресса. На протяжении 1 минуты производится в среднем 10 вы-рубов. Во время работы штанец постепенно заполняется вырублен-ными подошвами и вес его нарастает. Весь процесс взятия и уста-новки штанца ведется правой рукой, лишь при сравнительно неболь-шой помощи левой руки. Чем выше квалификация вырубщика, тем меньше после вырубки деталей остается неиспользованного мате-риала, непригодного для получения деталей. Это требует искусства менять штанцы и устанавливать их таким образом, чтобы после вы-рубки на заданной поверхности материала (кожи или ее заменителей) оставалась только ажурная сетка. Работа вырубщика сдельная и оплачивается в зависимости от количества обработанной поверхнос-ти (в дециметрах). В процессе работы очень часто приходится менять штанцы, набор которых установлен перед вырубщиком на специаль-ной подставке, расположенной на уровне груди рабочего. Нетруд-но представить себе, что работа вырубщика требует непрерывного сгибания и разгибания предплечья с одновременной пронацией и супинацией его при переносе штанца и укладке его в надлежащую позицию на вырубаемой поверхности.

Работа фрезеровщиков каблука и уреза, так же как работа зак-ройщиков верха, значительно отличается от работы вырубщика по-дошв прежде всего тем, что при ней нет такого напряжения от пере-мещения груза — однократного и суммарного; у этих профессио-нальных групп напряжение носит скорее характер статического, объем движений по тип}' сгибание-разгибание в локтевом суставе совсем невелик, а пронация-супинация производится относительно в небольшом объеме.

Работа мясообвалыциков требует большого напряжения правой руки, которая удерживает с большой силой нож и производит отде-

ление мяса от костей. Степень нагрузки зависит и от того, какие ту-ши (крупного или мелкого скота) приходится обрабатывать. Частые и напряженные сгибания-разгибания в локтевом суставе в сочета-нии с пронацией и супинацией совершаются непрерывно на протя-жении всей рабочей смены. Среди 127 обследованных нами мясооб-валыциков у 11 обнаружен эпикондилит правого плеча. Заболевания рук у мясообвалыциков характеризуются частым сочетанием с веге-тативным полиневритом, обусловленным воздействием низкой тем-пературы обрабатываемого мяса (А. Б. Маевский).

Обработка художественного стекла ведется на абразивных кругах алмазчиками, граверами и шайбочниками. Алмазчик — традицион-ное название гранильщиков и шлифовщиков художественного стек-ла, оставшееся от того времени, когда эти работы производились с помощью алмазов, — наносит глубокие грани на изделие, прижимая его с силой к вертикально расположенному вращающемуся кругу. Гравер наносит неглубокие грани на изделие, прижимая его снизу к абразивному кругу. Шайбочник снимает глубокие грани на плоских горизонтально вращающихся кругах. На обрабатываемую поверх-ность изделия постоянно подается вода, стекающая на руки рабо-чего. Таким образом, работа во всех перечисленных профессиях тре-бует значительного, преимущественно статического, напряжения рук, связана с охлаждением и увлажнением, своеобразной рабочей лозой и с нерезким воздействием вибрации вращающегося абразив-ного круга. В зависимости от степени напряжения рук, всю группу рабочих, обрабатывающих художественное стекло, можно разде-лить на наиболее нагружаемую подгруппу алмазчиков крупных из-делий и шайбочпиков (86) и менее нагружаемую подгруппу алмаз-чиков мелких изделий и граверов (74).

При обследовании всей группы рабочих, обрабатывающих ху-дожественное стекло, у 9 из 160 обнаружен наружный эпикондилит плеча, причем в наиболее нагружаемой подгруппе было 9, а в менее нагружаемой подгруппе 3 больных эпикондилитом плеча.

Н. М. Эсаиашвили показала, что у алмазчиков художественного стекла нередко наблюдаются вегетативные полиневриты, миозиты предплечий и довольно редко — неврит локтевого нерва.

При обследовании 146 продавщиц универсальных магазинов (эта группа служила контрольной) мы не выявили ни одного случая эпикондилита плеча.

Приведенные данные свидетельствуют о несомненной связи на-ружного эпикондилита плеча с характером работы и прежде всего с напряжением рук, с теми усилиями, которые необходимы по роду работы для выполнения сгибания и разгибания, а также пронации и супинации предплечья. В то же время становится совершенно ясным, что эпикондилит плеча — это не какое-то редкое заболева-ние, наблюдаемое у теннисистов, а очень часто встречающееся про-фессиональное заболевание. Социальная значимость наружного эпи-кондилита плеча определяется не только тем, что он часто встре-

чается, но и тем, что он трудно поддается лечению и лишает больных трудоспособности на длительное время, а некоторых из них вы-нуждает переменить профессию.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ЭПИКОНДИЛИТА ПЛЕЧА

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение эпикондилита плеча применялось до-вольно широко до начала тридцатых годов, т. е. до того времени, когда это заболевание еще рассматривалось некоторыми авторами (Franke, Duckwort и др.) как своеобразное проявление ревматичес-кой инфекции. Применялись салицилаты, пирамидон, хинин. В нас-тоящее время в самом начале заболевания и при его обострениях нередко назначают пирамидон, анальгин, реопирин и бутадион. На основании очень многих наблюдений можно утверждать, что такое лечение почти никогда не проводится независимо от других назначе-ний и лишь иногда приводит к некоторому уменьшению болей в об-ласти надмыщелка плеча. Рассматривать медикаментозное лечение наружного эпикондилита плеча как самостоятельный метод и оце-нивать его эффективность не представляется возможным.

Иммобилизация. В подавляющем большинстве работ, посвя-щенных наружному эпикондилиту плеча, отмечается, что больной всегда стремится к созданию покойного положения для руки, что иммобилизация руки сразу же приводит к ликвидации или умень-шению боли.

Первостепенное значение для проведения правильной иммобили-зации имеет, конечно, не только сам лонгетт, но и то, как он нало-жен. Съемный гипсовый (или пластмассовый) лонгетт следует накла-дывать по методике, разработанной Spitzi (1930). При этом следует помнить, что иммобилизации подлежат не столько, и самое важное, не только локтевой сустав, сколько кисть. Повязка должна охваты-вать нижнюю треть плеча, предплечье и заканчиваться у кончиков пальцев. При этом предплечье должно быть согнутым под углом в 90° и находиться в положении легкой пронации, а кисть должна быть в положении легкой дорсальной флексии (экстензии), пальцы должны быть слегка согнутыми, а I палец должен находиться в оппозиции к II—III пальцам. Наложенный по сгибательной поверхности пле-ча, кисти и предплечья лонгетт создает при соблюдении перечислен-ных условий физиологический покой, исключающий напряжение разгибателей и следующую за этим тракцию наружного надмы-щелка плеча. Мы останавливаемся на этих общеизвестных деталях потому, что, к сожалению, убеждались, как часто о них забы-вают или ими пренебрегают, сводя на нет иммобилизацию и ее результаты.

Возникает вопрос — можно ли считать, что иммобилизация, пусть даже длительная, приводит к выздоровлению. Ответить на

этот вопрос, ссылаясь на литературные источники, затруднительно. Дело в том, что, оценивая результаты иммобилизации (впрочем, как и многих других методов лечения), авторы прибегают к таким фор-мулировкам, как «исчезновение болей», «значительное улучшение»,

«хороший результат» и т. д., но совершенно умалчивают о том, вос-становилась ли трудоспособность больного, насколько устойчивым оказался непосредственный результат лечения.

Так, например, Hanson и Harwic пишут, что в результате лечения иммобилизацией 12 из 16 больных вылечились через месяц. Wiesner лечил 23 больных эпикондилитом плеча иммобилизацией по Spitzi. У 20 из них после 40,3 дней лечения (в среднем) наступило выздо-ровление. Создается впечатление, что подавляющее большинство больных излечивается в относительно короткий срок чрезвычайно простым способом. Однако в сообщениях этих авторов нет ни одно-го слова о профессиях леченных иммобилизацией больных, об от-даленных результатах, о трудоспособности этих больных.

Из 40 наших больных наружным эпикондилитом плеча с давно-стью Заболевания до двух месяцев только 4 смогли вернуться к своей профессии и продолжать ее, у остальных 36 рецидив заболева-ния наступил не позже, чем через месяц после окончания лечения. Что касается больных с эпикондилитом большей давности, то иммо-билизация у них оказалась еще менее эффективной. Следовательно, лечение иммобилизацией не может применяться как самостоятель-ный способ лечения наружного эпикондилита. Иммобилизация на тот или иной срок может рассматриваться только как один из эле-ментов в комплексном лечении эпикондилита.

Физиотерапия эпикондилита плеча. Нет, пожалуй, такого метода физиотерапии, который бы не нашел применения в лечении наружного эпикондилита плеча. Опубликованы десятки работ, посвященных результатам физиотерапии эпикондилита, но при озна-комлении с ними невозможно ответить на вопрос об эффективно-сти описываемого лечения. Либо крайне невелико количество анализируемых наблюдений, либо все сводится к субъективным ощущениям больного до и после лечения, а вопросы трудоспособ-ности больного и длительности достигнутого результата обходятся молчанием.

Ванны влажные и суховоздушные (Chawannaz.Margo, Jungmann, Wiesner), обертывания (Jungmann, Wiesner), повязки с ихтиоловой мазью (Wiesner, Schrotter) применялись с «обнадеживающим резуль-татом». Сторонников и противников имеет диатермия (Bergmann, Jungmann, Wustmann и др.) но и в отношении этого метода ничего конкретного не приводится.

Некоторые авторы весьма положительно отзываются о рентгеноте-рапии эпикондилита плеча (Sandrock, Hanack, Schanz и др.). Rikarz и Wustmann утверждают, что рентгенотерапия является самым дей-ственным из всех консервативных методов лечения эпикондилита, и прибегнуть к хирургическому лечению дозволительно только

81

в случае, если она оказалась неэффективной. В то же время доста-точно убедительных доводов в пользу этого метода лечения не при-водится. На основании своих 19 наблюдений у нас не сложилось впечатления о сколько-нибудь заметной эффективности рентгеноте-рапии эпикондилита плеча даже в случаях небольшой давности заболевания. Ни длительного улучшения, ни, тем более, стойкого выздоровления в результате рентгенотерапии мы не отметили. Между тем, курс лечения складывается из 10 облучений, каждое из которых доходит до 300 г.

Сведения о терапевтическом эффекте фарадизации, терапии ультразвуком и ультрафиолетовыми лучами, а также УВЧ-полем настолько отрывочны, что высказаться более определенно по этому поводу мы не можем. Десятки наших больных подвергались одному или в различной последовательности нескольким из перечисленных физиотерапевтических воздействий, но между ними или сразу вслед за ними следовали другие методы лечения, и в такой сложной комби-нации значение каждого из них представить просто невозможно

Широкое распространение получила парафинотерапия наружно-го эпикондилита плеча, но и этот метод обычно применяется в ком-бинации с другими, что исключает возможность объективной оценки его. Мы можем только весьма определенно высказаться о том, что в случаях остро протекающих или обостряющихся эпикондилитов парафинотерапия приводит лишь к усилению болей. В случаях за-тяжного течения эпикондилита плеча и в особенности в тех случаях, когда ему сопутствует миозит разгибателей, парафинотерапия, безу-словно, показана. Не следует чередовать сеансы парафинотерапии с ионофорезом новокаина и с новокаиновыми блокадами. При такой лечебной чересполосице мы наблюдали в области надмыщелка плеча дерматиты и длительные десквамации эпидермиса.

Массаж. Как метод лечения эпикондилита плеча, массаж полу-чил почти единодушное осуждение (И. М. Перельман, Bergmann, Tavernier и др.). Мы неоднократно могли убедиться в том, что не-зависимо от давности заболевания массаж всегда приводил к уси-лению болей.

Нередко для лечения эпикондилита прибегают к опрыскиванию зоны наружного надмыщелка плеча хлорэтилом. Мы не можем при-вести ни одного довода в пользу такой терапии, но вместе с тем не раз видели после нее повреждения кожи.

Очень часто больным эпикондилитом плеча назначают ионофорез новокаина, но обычно как один из компонентов комплексного лече-ния. Мы не можем отметить, что эффективность иммобилизации ока-зывалась более выраженной, если за время иммобилизации проводи-лось несколько сеансов ионофореза новокаина. Можно также утверж-дать, что в тех случаях, когда после новокаиновых блокад или инъек-ций гидрокортизона остаются нерезкие боли в области надмыщел-ка плеча, несколько сеансов ионофореза новокаина сглаживают боли. На протяжении последних 10—12 лет много внимания уделяется

терапевтическому действию диадинамических токов Бернара. В Со-ветском Союзе диадинамотерапию эпикондилита плеча впервые стал применять с 1958 г. Г. Б. Кацнельсон. В основе обезболивающего действия диадинамического тока лежит непосредственное торможе-ние болевой чувствительности или повышение болевого порога, а также стимуляция трофических процессов, нарушенных при болевых синдромах (нормализация кровообращения и тканевого обмена, рас-сасывание периневральных отеков, поддерживающих болевые ощу-щения). Обезболивающее действие диадинамического тока сказы-вается уже после 2—3 сеансов продолжительностью от 3 до 5 минут. На основании 205 наблюдений Г. Б. Кацнельсон установил, что вы-здоровление больных эпикондилитом плеча, лечившихся диадинами-ческими токами, наступает в 15 Ч'о , длительное улучшение — в 32,7%, улучшение — в 41,2%, отсутствие эффекта — в 11,1%. Отчетливо выраженный и длительный эффект диадинамотерапии отмечен в слу-чаях недавнего заболевания. По нашим наблюдениям, стойкое вы-здоровление с полным восстановлением трудоспособности наступило у 18 из 137 больных эпикондилитом плеча (12%), причем у этой небольшой группы больных заболевание длилось не более одного месяца.

В. И. Козлова проводила лечение больных эпикондилитом одним только диадинамическим током и сочетаниями этого тока с ионофоре-зом новокаина и адреналина. Наиболее быстрый и стойкий терапев-тический эффект получен при полном курсе лечения (18 сеансов) диадинамическими токами в сочетании с ионофорезом новокаина и адреналина.

Обезболивание зоны наружного надмыщелка плеча. С целью обезболивания наружного надмыщелка плеча Vulliet еще в 1910 г. предложил вводить в прилегающие к нему ткани и в него спирт. В дальнейшем чрезвычайно широкое распространение получило лече-ние эпикондилита плеча инъекциями раствора новокаина различных концентраций. В зону наружного надмыщелка плеча вводился 0,5% раствор новокаина (Leriche и др.), 0,1% раствор (Massart), 2% раст-вор (Fenz, Roessler). Наряду с восторженными заметками об исклю-чительной эффективности инъекций новокаина (часто их называют новокаиновыми блокадами), появилось немало весьма скептических высказываний, авторы которых говорили не только о малой эффек-тивности, но даже о полной безуспешности этого метода лечения. Например, Tavernier, Welsch и другие утверждали, что лечение эпикондилита плеча инъекциями новокаина оказывается "эффектив-ным лишь до той поры, пока больной не приступает к работе. Сравнивая успехи, полученные Massart при лечении эпикондилита плеча инъекциями новокаина, со своими собственными наблюде-ниями и сообщениями других авторов, Tavernier не без иронии пишет, что «Massart был счастлив как никто».

Техника инъекций новокаина при наружном эпикондилите плеча освещена в литературе недостаточно, и проводятся эти инъекции,

в чем мы убеждались много раз, по-всякому. В частности, некоторые врачи довольствуются введением раствора новокаина в мягкие тка-ни у надмыщелка, другие стараются ввести раствор в самый надмы-щелок. Применяются и самые различные концентрации новокаина— от 0,25 до 2%, в разных количествах — от 3—5 до 20 мл.

Мы рекомендуем придерживаться следующей методики инъекций новокаина: концентрация — 0,5%; количество — 10—15мл. Инъек-ция производится при помощи тонкой инъекционной иглы, которая вкалывается несколько дистальнее наружного надмыщелка плеча с таким расчетом, чтобы раствор веерообразно распространялся под фасцией и внутримышечно в зоне плато разгибателей. Внутрикостно раствор новокаина вводить не следует из-за болезненности, немоти-вированности и некоторой опасности такого введения. При инъекции раствора новокаина следует избегать попадания его в плече-лучевой сустав из-за большой болезненности этой манипуляции и небезопас-ности ее. Опыт показал, что курс лечения можно ограничить че-тырьмя инъекциями и выполнять их следует с интервалом в два дня. Эффективность инъекций новокаина заметно возрастает, если на 8—10 дней проводить иммобилизацию кисти и предплечья, хотя нередко больные недовольны иммобилизацией (чаще всего выражают

недовольство иммобилизацией женщины).

Результаты лечения инъекциями новокаина в сочетании с иммо-билизацией прослежены нами у 127 больных в течение года. Только у 39 из них отмечено стойкое выздоровление. У 68 отмечен удовлетво-рительный результат (часть года они выполняли постоянную работу без ограничений, а часть года в несколько облегченных условиях). Лечение оказалось неэффективным у 28 больных (22%).

Имеются отдельные сообщения о лечении эпикондилита плеча инъекциями новокаина со спиртом (С. Л. Тимофеев, А.Ф.Кондра-тюк). По данным А. Ф. Кондратюка, 'такое лечение дает хороший результат почти в половине случаев.

Имеются отдельные сообщения о высокой эффективности лечения эпикондилита плеча новокаиновой блокадой звездчатого узла (Leriche и Fonten, Wustmann, Fenz и др.), но этот метод не нашел заметного распространения за рубежом и не применяется в Совет-ском Союзе.

Мы перечислили немало методов лечения эпикондилита плеча, но оценить эффективность их на основании авторских сообщений очень трудно, а порой и просто невозможно. Для подтверждения этого сошлемся на типичные работы.

В докладе на Межобластной конференции курортологов и физио-терапевтов в Куйбышеве (март 1960 г.) А. Д. Голендберг сообщил о результатах лечения 72 больных эпикондилитом плеча. Относя эпикондилит к «фасцикулярным миопатозам или миофасцикулитам», автор предлагает комплексную терапию. В самом начале заболева-ния и при обострении болей необходима иммобилизация предплечья и кисти на 7—14 дней. В этом периоде целесообразна блокада

в «области болевых точек» растворами новокаина и промедола, УВЧ, электрофорез дионина или новокаина. При затяжном течении эффективны аппликации грязей, парафина или озокерита, диатермия и особенно массаж Показаны также радоновые ванны. Продолжи-тельность лечения в таких случаях обычно 2—3 месяца с переры-вом на 10—14 дней. Заканчивая свое сообщение, А. Д. Голендберг пишет: «При такой комплексной терапии, даже при затяжном течении заболевания, обычно наступает благоприятный исход».

А. 3. Медведовский на основании 10 наблюдений утверждает, что эпикондилит плеча — это не что иное, как неврит кожных ветвей лучевого нерва, и лечить его нужно иммобилизацией руки, ионофо-резом новокаина, ручными ваннами и приемом внутрь пирамидона. Длительно болеющие нуждаются во временном трудоустройстве.

Совершенно очевидно, что из такого рода описаний нельзя сос-тавить представления об эффективности комплексного лечения, о значении отдельных его компонентов. Более определенно выска-зывается Bianchi: «Физиотерапия при лечении эпикондилита чаще бесполезна, иногда вредна...».

Гидрокортизонотерапия наружного эпикондилита плеча. Тех-ника инъекций гидрокортизона не отличается от вышеописанной техники новокаиновых блокад. Единственная дополнительная де-таль заключается в том, что до введения смеси раствора новокаина с гидрокортизоном следует обезболить нужную зону раствором ново-каина. Эта дополнительная деталь рекомендуется из соображений наименьшей болезненности последующей инъекции гидрокортизона. Так как пронация или супинация предплечья несколько меняют анатомические соотношения мягких тканей по отношению к надмы-щелку, нужно следить за тем, чтобы рука больного во время выпол-нения инъекции лежала на столе, касаясь его ульнарным краем пред-плечья, согнутой в локте под углом 90°, причем большой палец при этом направлен перпендикулярно кверху. Следует остерегаться от введения гидрокортизона в головку лучевой кости и в плече-луче-вой сустав. Для предотвращения такой возможности следует еще до прокола кожи точно определить ощупыванием головку лучевой кости и направить кончик инъекционной иглы немного проксималь-нее. Гидрокортизон следует всегда вводить вместе с раствором новокаина. После предварительной инъекции одного только раст-вора новокаина в шприц набирается 6—8 мл 0,5% раствора ново-каина и сюда же добавляется 25 мг (1 мл) хорошо взболтанной взвеси гидрокортизона. Инъекции (обычно не более 3) прово-дятся с интервалом в 2 дня. По вопросу о количестве инъекций, показанных на один курс лечения гидрокортизоном, единого мне-ния нет, так же как нет и мотивированного обоснования того или иного количества инъекций. Мы убедились в том, что если две— три инъекции гидрокортизона не приводят к ощутимому эффекту, то этого удастся достигнуть, доводя количество инъекций до 5 —7 и более.

Вслед за первой инъекцией гидрокортизона настоятельно реко-мендуется освободить больного от работы и до прекращения инъек-ций провести иммобилизацию руки.

Уже очень скоро после распространения гидрокортизонотера-пии эпикондилита плеча о ее эффективности стали высказываться в самых восторженных выражениях; создавалось впечатление, что нелегкая проблема лечения эпикондилита плеча решена вполне успешно. Так, например, А. Кендалл утверждал, что более 90% больных полностью излечиваются после первой же инъекции гидро-кортизона.

Bohler и Aichler.Grewe, Beckmann, Huth, Poretta, Jones, Wahl, Albou, Gualtieri отметили, что хороший непосредственный резуль-тат лечения эпикондилита плеча гидрокортизоном получен у 346 из 466 больных (78°о). Эти данные свидетельствовали, если и не об абсолютном } спехе, то все же о весьма высокой эффективности инъекций гидрокортизона. Однако эти авторы, так же как и некото-рые отечественные (А. А. Коркус, Т. 3. Шапиро и др.), умалчивали об отдаленных результатах лечения, которые, как известно, очень часто и не в лучшею сторону отличаются от непосредственных. Правда, Grewe утверждал, что через 6 месяцев после инъекций гид-рокортизона результат оказывался гораздо лучшим, чем через 4 не-дели, но объяснения такому поразительно парадоксальному успеху не приводил.

Вслед за весьма положительными отзывами и об эффективности инъекций гидрокортизона начинают появляться и совсем другие. Grossberger отмечает, что из 8 больных эпикондилитом плеча, ле-чившихся инъекциями гидрокортизона, только 2 выздоровели, у 2 было незначительное улучшение, у 4 никакого улучшения не насту-пило. Jedrzejewski считает, что по своей эффективности гидрокорти-зон ничем не отличается от новокаина, a Salamon и N^akas назы-вают инъекции гидрокортизона самым неэффективным из всех из-вестных им методов лечения эпикондилита плеча.

И. С. Брейдо, проследивший в течение года 24 больных эпикон-дилитом плеча, лечившихся инъекциями гидрокортизона, отмечает, что 23 из них выздоровели. Н. С. Морозов и В. Г. Аникеев устано-вили стойкое выздоровление 61 из 69 больных эпикондилитом плеча, лечившихся этим методом, причем он оказался неэффективным толь-ко при заболевании большой давности. На основании 140 наблюде-ний И. Н. Смирнов считает этот метод эффективным в 85% случаев; результаты оказывались особенно хорошими при давности заболева-ния не более 2—3 недель, но таких больных было всего 24. О хороших результатах лечения наружного эпикондилита пле-ча инъекциями гидрокортизона сообщают М М Бронштейн и В. Г. Терентьева, К. В. Владимиров и Я-Н. Симуков, В М. Ждан и И. И. Берейшик, А. Т. Тройников, А. Н. Геллер, П Г. Швальб, Л. И. Таи-рова, А. Е. Кучеренко, Е. А. Екимова. Подавляющее большинство авторов, пишущих о лечении эпикондилита плеча инъекциями гид-

рокортизона, не касается вопроса о том, к какой работе и когда при-ступали их больные по окончании курса лечения, хотя этот вопрос имеет первостепенное значение и в зависимости от его решения находятся результаты лечения.

, Нами изучены результаты лечения эпикондилита плеча инъек-циями гидрокортизона у 468 больных (204 мужчины и 264 женщины), которые выполняли работу, связанную с большим напряжением рук. В зависимости от давности заболевания (до 3 месяцев и от 3 месяцев до 3 года) больные отнесены в I или II группу. При всей услов-ности такого деления на две группы, оно все же представляется же-лательным, Так как патологические изменения с течением времени становятся более выраженными, вероятность их обратимости умень-шается, а резистентность к гидрокортизону возрастает. Учитывать эффективность инъекций гидрокортизона независимо от давности за-болевания, как это делают многие авторы, нам представляется не-правильным.

В первой группе (342 больных) с давностью заболевания менее 3 месяцев 16 больных не отметили никакого улучшения после инъек-ций гидрокортизона. Некоторое улучшение (уменьшение болей в области надмыщелка плеча, сглаживание симптомов Томсена и Вел-ша, улучшение показателей динамометра) отмечено у 57 больных, но уже на протяжении трех месяцев после окончания лечения (через 4—6 недель после возвращения на постоянную работу) у них наступал рецидив болезни, и они были вынуждены снова приступить к лечению, прервав для этого постоянную работу. Таким образом, стойкий результат лечения установлен у 269 (78,8%) больных I груп-пы, которые продолжили работу в своей профессии, причем 224 из них работали без каких-либо ограничений, а 45 — в несколько об-легченных условиях.

Во II группе (126 больных) результаты лечения оказались неско-лько хуже — только 79 (62%) выздоровели полностью и остались на постоянной работе, у 47 больных (38%) инъекции гидрокортизона либо вовсе не дали эффекта, либо он оказался кратковременным, и более 3 месяцев после лечения они не могли работать в своей про-фессии.

Значительное количество тщательно проведенных наблюдений позволяет нам утверждать, что инъекции гидрокортизона дают ре-зультат лучший, чем другие консервативные методы лечения, но и этот метод далек от идеального и проблему лечения наружного эпи-кондилита плеча не решает. Следует отметить и то, что лечение инъекциями гидрокортизона оказывается эффективным в описанных пределах только при условии освобождения больного от работы на 8—12 дней и последующего перевода на облегченную работу по профбольничному листу на 4—6 и даже 8 недель (в зависимости от тяжести выполняемой больным постоянной работы). Выписка на постоянную работу сразу же после окончания лечения инъекция-ми гидрокортизона приводит к еще более скромным результатам —

рецидив эпикондилита в таких случаях наступает почти у половины больных.

После инъекций гидрокортизона больные отмечали резкое усиле-ние болей в области надмыщелка плеча, а нередко и далеко за преде-лами этой области. Такое обострение болей в некоторых случаях наступало вслед за инъекцией, но чаще всего возникало спустя полчаса-час. Иногда обострение болей достигало такой силы, что больные наотрез отказывались от повторных инъекций. У УЧО-гих больных боли после инъекции гидрокортизона длились от нескольких часов до суток. Очень важно отметить, что такого рода обострение болей наблюдалось почти всегда только после первой инъекции; вторая и последующие инъекции проходили несравненно менее болезненно. Предотвратить возникновение болей введением раствора новокаина большей концентрации практиче-ски не удается. Такие обострения нужно иметь в виду и назначать больным анальгин, люминал и т. п. Примерно у 10% больных после инъекции гидрокортизона повышается до 37—38° температура тела, изредка имеет место повышение температуры до 39°. Назавтра тем-пература, как правило, снижается до нормы. Иногда у больных отмечаются аллергические реакции в виде сыпи по всему телу и быстро проходящего зуда. В таких случаях димедрол и пирамидон с анальгином или промедол быстро приводили к ликвидации реакции. После инъекций гидрокортизона наблюдаются и более серьезные осложнения. В частности, описаны тяжелые флегмоны и абсцессы плеча, протекающие с септическими явлениями и не всегда ликви-дирующиеся после однократного разреза. Такие осложнения впер-вые описаны нами (М. А. Элькин, 1964). Впоследствии о них пи-сали уже не раз (М. М. Бронштейн и В. Г. Терентьева, И. Н. Смир-нов, М. А. Элькин и И. В. Шеремет). При этом нельзя не отметить, что такого рода осложнения почти не наблюдаются при всякого рода новокаиновых блокадах, выполняемых гораздо чаще, чем инъ-екции гидрокортизона. По-видимому, эти осложнения возникают не столько от погрешностей в асептике, сколько в результате резко-го понижения сопротивляемости тканей в очаге некробиоза, вызыва-емого гидрокортизоном. Это побудило нас ввести в практику обя-зательное применение антибиотиков (добавление к новокаину и гид-рокортизону 50 000 или 100000 ЕД пенициллина). После этого таких

осложнений мы не наблюдали.

Особое место в лечении наружного эпикондилита плеча занимают некоторые бескровные ортопедические манипуляции.

Исходя из того, что «теннисный локоть» возникает вследствие остеохондроза или спондилоартроза С5—С0, Р. Мэнь предлагает для лечения вытяжение шейного отдела позвоночника и очень высоко оценивает этот метод.

Mills считает эпикондилит плеча следствием изменений в плече-лучевом суставе, возникающих в результате травматизации и приво-дящих к образованию в нем спаек, затрудняющих нормальные двр-

жения. Для устранения этих спаек Mills предлагает производить резкое форсированное разгибание с одновременным энергичным вы-тяжением предплечья. Это предложение поддерживают Marl in, Ogil-vi и Trethowan. Описанные манипуляции проводились четыре меся-ца, после чего получался хороший результат. Авторы не пишут об от-ношении больных к такого рода манипуляциям и не уточняют, что означает в их понимании хороший результат.

Cyriax утверждает, что при наружном эпикондилите плеча вся па-тология развивается у места отхождения короткого лучевого разги-бателя кисти, и предлагает для лечения усиленную пронацию и супи-нацию предплечья сочетать с форсированным его разгибанием.

В Советском Союзе ортопедическое лечение эпикондилита плеча не получило распространения и, как нам кажется, оно не может пре-тендовать на роль патогенетической терапии, поскольку построено на неверных взглядах о сущности этого заболевания.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Несовершенство консервативного лечения наружного эпиконди-лита плеча отмечалось со времени описания этого заболевания; отмечалось, что это лечение не только требует длительного времени, но далеко не всегда приводит к стойкому выздоровлению больного. В зависимости от того, каким представлялся им этиопатогенез, хирурги предлагали различные операции, рассматривая их как

«крайнее средство», допустимое только после безуспешного длитель-ного консервативного лечения.

Fischer рассматривал эпикондилит как своеобразный неврит кож-ных веточек лучевого нерва и в соответствии с этим предлагал иссе-кать в зоне наружного надмыщелка плеча овальный лоскут кожи вместе с подкожной клетчаткой. Эта операция, как и следовало ожи-дать, оказалась безрезультатной и никем не повторялась.

Один из авторов термина «эпикондилит», Franke, предложил для полной ликвидации болей сдалбливать надмыщелок плеча. Эту опе-рацию дважды выполнил Goeldel и один раз Май, причем оба автора остались вполне довольными полученными результатами. Однако после сообщения Dubbs о значительном нарушении функции раз-гибателей предплечья эта операция никем больше не повторялась.

Выше отмечалось, что некоторые авторы склонны были рассматри-вать наружный эпикондилит плеча как бурсит надмыщелковой сумки либо бурсит плече-лучевого сочленения. Исходя из таких предпосы-лок, предлагалось производить раздавливание сумки, а в тех слу-чаях, когда она после раздавливания восстанавливалась или ока-зывалась неподатливой, иссекать ее (Osgood). О случаях иссечения слизистых сумок при наружном эпикондилите плеча сообщили И. А. Голяницкий, Carp, Schmidt и др. Эта операция не получила сколько-нибудь заметного распространения, что и не удивительно, поскольку надмыщелковые слизистые сумки встречаются чрезвы-

чайно редко, а бурсит этих сумок не имеет ничего общего с на-ружным эпикондилитом плеча.

В 1926 г, на ортопедическом конгрессе в Кельне Hohmann сооб-щил о предложенной им операции, которая была с успехом приме-нена для лечения 4 больных хроническим наружным эпикондили-том плеча, до этого длительно и безуспешно лечившихся различными консервативными методами. Впоследствии эта операция стала основ-ным методом хирургического лечения наружного эпикондилита пле-ча и, благодаря своей доступности, простоте и безопасности, получает все большее распространение. В 1930 г. Hohmann сообщил еще о 12 операциях по своему способу; у 11 больных с хроническим наруж-ным эпикондилитом плеча наступило стойкое выздоровление.

В сообщениях довоенного времени (Май, 1931; Boshamer, 1934) и особенно в послевоенные годы (Henkel, Bianchi, Spencer и Harndon, Thormer и Weber, Hainzl и др.) дается высокая оценка эффективности операции Hohmann даже в тех случаях, когда длительное консерва-тивное лечение оказалось безуспешным. Например, Glomm изучил отдаленные результаты операции Hohmann у 33 больных, занимав-шихся тяжелым физическим трудом (каменщики, сверловщики, стро-ительные рабочие). Трудоспособность после операции полностью восстановилась у 30, и только 3 вынуждены были сменить про-фессию. Glomm возражает против того, чтобы операция рассматри-валась как крайнее средство и применялась только после очень длительного консервативного лечения. Он считает, что результаты операции окажутся гораздо лучшими, если больной будет опери-рован возможно раньше.

Makowsky сообщает о том, что из 78 больных наружным эпикон-дилитом плеча, лечившихся в Тюбингенской университетской поли-клинике, 13 были оперированы после того, как консервативное лече-ние (гипсовый лонгетт на 14 дней, глубокая рентгенотерапия, ново-каиновые блокады) оказалось безуспешным, и они не могли про-должать работу монтера, швеи, продавца, зубного врача. Из 13 опе-рированных больных 11 вернулись на свою работу через 4—6 недель после операции, у 2 боли вскоре возобновились, и понадобилось длительное лечение, прежде чем они смогли работать.

Операция Hohmann описана самим автором очень скупо, и мы приводим описание этой операции более подробно, включив в нее ряд деталей, выработанных на основании собственного опыта. Больной лежит на спине. Рука, согнутая в локтевом суставе под прямым уг-лом и несколько отведенная, находится на подставке или на придви-нутом к операционному столу столике, касаясь его ульнарным краем предплечья и кисти. Первый палец на протяжении операции обра-щен кверху. После обработки операционного поля производится инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина, в который добавляется 100 000 ЕД пенициллина, подкожной клетчатки и мышц в зоне наружного надмыщелка плеча и несколько дистальнее его. Дугообразный разрез длиной до 4 см обращен своей выпуклос-

тью кнаружи и, начинаясь несколько проксимальнее надмыщелка, окаймляет его и заканчивается дистальнее. Тщательный гемостаз. После разведения краев раны острыми крючками ощупыванием опре-деляется наружный надмыщелок, и несколько дистальнее его (на расстоянии 2—2,5 см) производится серпообразная насечка разги-бателей у места их перехода в мышцы (рис. 18). Иногда при этом немного надсекаются и сами мышцы. Для предотвращения вскрытия плече-лучевого сустава перед насечкой сухожилий находят головку лучевой кости и от нее отходят несколько кнутри. Проверка гемоста-за. Глубокие швы не накладываются. Кожа с клетчаткой зашивается несколькими швами, накладывается давящая повязка. Иммобилиза-ция руки до снятия швов. После снятия швов иммобилизация пре-кращается, и больному рекомендуют производить движения рукой в полном объеме, увеличивая

постепенно нагрузку.

Через 15—20 дней после операции больной выписы-вается на облегченную рабо-ту сроком на 4—6 недель и только после этого допускает-ся к постоянной работе. Объективным показателем эффективности хирургическо-го лечения служит заметное и все возрастающее повышение показателей динамометра, а

также сглаживание и полное исчезновение симптома Томсе-на. Несколько дольше сохра-

Рис. 18. Схема операции фасциомиотено-томии по Хоману.

няется симптом Велша, и поэтому более длительным должно быть пребывание на облегченной работе тех больных, которым по роду своей работы приходится выполнять форсированное и часто повто-ряющееся сгибание и разгибание в локтевом суставе. Следует отме-тить, что даже в случаях очень быстрого восстановления функции ру-ки и исчезновения ряда ведущих симптомов эпикондилита болезнен-ность надмыщелка при пальпации его остается надолго, и больные стараются оградить это место от возможной травматизации.

Существует несколько модификаций операции Hohmann. На-пример, Pirker, Hackel предложили производить фасциомиотомию подкожно из разреза-прокола. Michele и Kjueger, Poretta и Jonnes производят широкое и глубокое рассечение разгибателей, усматри-вая в этом залог большей радикальности. Из этих же соображений Spencer и Herndon, Stark и Kudr предложили сочетать фасциомиото-мию с субпериостальной отслойкой сухожилий у места их отхожде-ния от надмыщелка или отслойку надкостницы в этой зоне, a Garden считает нужным удлинять сухожилие короткого лучевого разгиба-теля. Boshamer предлагает иссечение круглой связки плече-лучево-

го сочленения вместе с хрящевой пластинкой головки лучевой кости, a Kaplan — денервацию наружного надмыщелка. Эти операции не нашли распространения.

Первая в Советском Союзе операция фасциомиотомии по Hohmann при^наружном эпикондилите плеча была сделана нами в 1956 г.

К-в А., 40 лет, стропаль и сортировщик деталей. Около 2 лет ощущает боли в области наружного надмыщелка правого плеча. Несколько месяцев тому назад боли усилились, не может захватывать детали специальными клещами и удер-живать их плотно зажатыми. На протяжении 6 месяцев лечился иммобилизацией, ионофорезом новокаина, новокаиновыми блокадами. Кратковременное улучше-ние сменяется возобновлением болей, которые беспокоят уже и при небольшом напряжении. Неоднократно переводится на облегченную работу, но не может справиться и с ней. Отмечается резко выраженная пальпаторная болезненность наружного надмыщелка правого плеча, показатели динамометра справа ниже на 18 кг, разгибание в правом локтевом суставе безболезненно только до 160°, а дальше осуществляется с болями Симптомы Томсена и Велша выражены отчетливо.

Операция фасциотеномиотомии сделана 10 декабря 1956 г. Швы сняты через

8 дней, а еще через 2 дня снят лонгетт, наложенный сразу после операции. Пальпация наружного надмыщелка болезненна, симптом Томсена не вызы-вается, симптом Велша выражен отчетливо. Показания динамометра на обеих руках одинаковы. Через 24 дня после операции выписан на облегченную ра-боту (освобожденный бригадир), а через 4 недели после этого — на постоянную работу. Наблюдение на протяжении дв>х лет показало, что из всех симптомов, наблюдавшихся до операции, осталась только болезненность наружного надмы-щелка, при энергичной пальпации. Постоянную работу продолжает без ограни-чений, жалоб не предъявляет.

В настоящее время мы располагаем 127 наблюдениями над боль-ными, оперированными по поводу наружного эпикондилита плеча. Среди них было 4 оперированных на обеих руках. У 93 (73,2%) больных наступило полное выздоровление, и они вернулись к по-стоянной работе, которую выполняют без каких-либо ограничений. У 18 больных (14,1%) наступило значительное улучшение, и они продолжали работать в своей профессии, но с некоторыми ограни-чениями (без большого напряжения — обработка меньших дета-лей, сборка малогабаритных изделий, механическая шлифовка и т. п.). У 16 больных не отмечено существенного улучшения, симпто-матика наружного эпикондилита плеча осталась такой же, как и до операции. Эти больные были вынуждены из-за ограничения трудо-способности переменить профессию. Таким образом, у 12,7% опе-рированных хирургическое вмешательство оказалось неэффектив-ным. Следует отметить, что из 127 оперированных нами больных

115 страдали эпикондилитом плеча не менее полугода и до опера-ции длительно лечились различными методами, и только 12 под-верглись операции в первые 2 месяца от начала заболевания. В этом, по-видимому, кроется одна из причин безуспешности операции. Второй и не менее существенной причиной неудачи фасциотеномио-томии является, по нашему мнению, то, что наружный эпикондилит плеча нередко проходит одновременно с далеко зашедшим миози-том разгибателей, и в этом случае один из ведущих симптомов —

понижение силы сжатия кисти — остается и влияет на резуль-

тат.

Все больные оперированы нами амбулаторно, и ни в одном слу-чае мы не наблюдали каких-либо осложнений. Существенным до-стоинством хирургического лечения наружного эпикондилита пле-ча является стойкость полученных результатов, а также то, что после операции трудоспособность восстанавливается гораздо быст-рее, чем в результате консервативного лечения.

О высокой эффективности хирургического лечения наружного эпикондилита плеча сообщает А. В. Евсюкова. Я. Д. Шохман сравнил результаты консервативного и хирургического лечения эпи-кондилита в одной из медико-санитарных частей Ленинграда и при-шел к выводу, что после операции трудоспособность восстанавли-вается в два раза быстрее, причем результат хирургического ле-чения отличается исключительной стойкостью. И. Н. Смирнов у

38 из 40 оперированных больных получил отличный результат. Некоторые авторы склонны к явной гиперболизации достоинств хирургического лечения наружного эпикондилита плеча. Например, Hainzl на основании собственных 13 наблюдений считает операцию фасциотеномиотомии «исцеляющей». Это, к сожалению, не соответ-ствует действительности, хотя хирургическое лечение наружного эпикондилита плеча более эффективно, чем консервативное. Об

этом свидетельствуют данные, приведенные в табл. 10.

Результаты лечения наружного эпикондилита плеча

Таблица 10

Таким образом, эффективность иммобилизации и новокаиновых блокад невелика, а результаты инъекций гидрокортизона и хирур-гического лечения также оставляют желать лучшего. Проблема лечения наружного эпикондилита плеча еще далека от успешного разрешения. Совершенно очевидна необходимость возможно более ранней диагностики и терапии наружного эпикондилита плеча. Всякого рода схемы лечения грешат догматичностью, но бесплано-

вость в лечении еще не означает индивидуализации. Мы полагаем, что в лечении наружного эпикондилита плеча следует придерживать-ся определенного плана, и на основании своего опыта предлагаем его в следующем виде.

Лечение должно начинаться с инъекций гидрокортизона, при-чем на весь период лечения рука иммобилизуется в съемном лон-гетте. Больной освобождается от работы на время инъекций и на 2—3 недели после этого.

После получения отчетливого терапевтического эффекта боль-ного следует выписать на облегченную работу сроком на 4—6, а иногда и на 8 недель (профбольничный лист). Только после этого больной допускается к постоянной работе.

Если консервативное лечение оказывается совершенно неэффек-тивным или результат нестойкий и через несколько недель наступает рецидив, показано хирургическое лечение. Операцию фасциотено-миотомии нельзя считать каким-то актом отчаяния и прибегать к ней лишь после многократно повторяющихся длительных курсов консервативного лечения.

Следует помнить и о том, что всякого рода «скоростное» лечение, тенденция к возможно более быстрой выписке больного на работу заканчивается провалом — рецидив наступает очень быстро, а повторное лечение требует еще большего времени.

В системе лечения больных наружным эпикондилитом плеча огромное значение имеет рациональное временное трудоустройство. Одной лишь пометки о выдаче больному профбольничного листа яв-но недостаточно. Лечащий врач обязан совместно с цеховым вра-чом проследить за тем, чтобы больному была предоставлена работа, при выполнении которой исключены моменты, способствующие на-пряжению разгибателей предплечья и тракции наружного надмы-щелка плеча, т. е. предотвращению тех моментов травматизации, которые обусловливают возникновение наружного эпикондилита плеча и служат помехой для его ликвидации. В частности, нельзя мириться с часто практикующимся оставлением больного на той же работе, но только с ограничением нагрузки (уменьшение норм вы-работки, чередование основной работы с какими-либо заданиями). Неприемлемо также уменьшение разовой нагрузки при увеличении количества манипуляций, что приводит в итоге к сохранению или даже увеличению суммарного груза, перемещаемого за смену. Про-должительное лечение и далеко не всегда благоприятный исход на-ружного эпикондилита плеча требуют от врача вдумчивого отно-шения ко всем вопросам рационального трудоустройства больного.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Экспертиза трудоспособности при наружном эшгкондилите пле-ча часто сопровождается типичными ошибками, возникающими в одних случаях от недооценки тяжести этого заболевания, а в дру-

гих — от недооценки имеющихся и не полностью использованных лечебно-организационных мер.

Первые экспертные заключения о трудоспособности больного на-ружным эпикондилитом плеча выносятся врачами ВКК поликли-ник и медико-санитарных частей, и именно здесь обычно соверша-ется самая частая и типичная ошибка. Эта ошибка заключается в том, что после нескольких дней или 1—2 недель лечения, когда боли в области наружного надмыщелка плеча значительно умень-шаются, а иногда и проходят, больной признается полностью трудо-способным и выписывается без всяких ограничений на свою посто-янную работу. Это за очень редким исключением приводит к тому, что боли быстро восстанавливаются, вновь определяются очень отчетливо все основные симптомы болезни, и больного приходится освободить от работы. Лечение начинается заново, но эффективность его на этот раз нередко менее выражена, чем совсем недавно. К тому же не всегда можно повторить то, что применялось совсем недавно (например, нельзя уже через 3—4 недели повторить инъекции гид-рокортизона). К сожалению, опыт недавней неудачи не всегда за-ставляет лечащего врача изменить неверную тактику, и когда после повторного лечения наступает сколько-нибудь заметное улучшение, больной снова выписывается на основную работу. Подобная прак-тика приводит не только к резкому удлинению сроков лечения, чего хотел избегнуть врач, но и к ухудшению прогноза, к повышению количества неблагоприятных исходов. В итоге такой порочной прак-тики «скоростного» лечения без использования рационального вре-менного трудоустройства получаются наихудшие результаты.

Вторая не менее типичная ошибка заключается в том, что после длительного лечения с получением непосредственного удовлетвори-тельного результата больной опять-таки сразу выписывается на постоянную работу, которая требует большого напряжения и ве-дется в быстром темпе. Этот резкий переход из одного состояния в другое без промежуточной адаптации также нередко приводит к срыву и рецидиву заболевания.

Третья ошибка заключается в том, что формально больной после лечения переводится на облегченную работу, а по существу эта ра-бота явно неприемлема для больного эпикондилитом плеча. Напри-мер, гибщик труб после лечения инъекциями гидрокортизона полу-чает на 6 недель профбольничный лист, и ему предоставляется ра-бота вахтера. Формально все складывается неплохо, но в этом кон кретном случае вахтеру приходится многократно открывать и за-крывать тяжелые, с трудом передвигаемые ворота, и через 2 недели после такого трудоустройства «без напряжения рук» у больного наступает отчетливо выраженный рецидив наружного эпиконди-лита плеча.

Четвертая ошибка несколько иного характера и заключается в том, что врачи ВКК без должного учета полноценности проведен-ного лечения и анализа рациональности временного трудоустрой-

ства (по справке ВКК или профбольничному листу) проявляют заметную тенденцию к преждевременному направлению больного на ВТЭК для перевода его на инвалидность. Направление на ВТЭК вслед за признанием ограничения трудоспособности допустимо только после использования всех доступных средств лечения, соче-тающегося с временным рациональным трудоустройством.

Больной с наружным эпикондилитом плеча нуждается в про-должительном лечении, которое длится не менее 3—5 недель. Ва-риабельность сроков лечения с освобождением от работы зависит от характера работы, выполняемой больным, и от выраженности и давности заболевания. Каким бы отличным не оказался непо-средственный результат лечения, выписывать больного сразу же на постоянную работу нельзя, но сроки временного трудоуст-ройства на облегченную работу опять-таки могут быть разли-чными в зависимости от характера постоянной работы боль-ного.

В некоторых случаях очень целесообразно вслед за лечением предоставить очередной отпуск и только после этого перевести на облегченную работу. В других случаях, и это относится прежде всего к больным, которым осталось до выхода на пенсию по возрасту 3—4 года, не следует предоставлять профбольничный лист сразу на два месяца, а, наоборот, распределить его на два срока (один месяц в первой половине года и один месяц с добавлением справки ВКК на 2 недели во второй половине года). Таким путем часто удается до-вести больного до выхода на пенсию без направления на ВТЭК и необходимости поздней переквалификации.

Врачи ВКК могут признать больного подлежащим направле-нию на ВТЭК, имея убедительные данные об исчерпывающем и ра-циональном использовании лечебно-профилактических мер.

ВНУТРЕННИЙ ЭПИКОНДИЛИТ ПЛЕЧА

О внутреннем эпикондилите плеча принято упоминать, да и то не всегда, при описании наружного эпикондилита. При этом обычно отмечается, что внутренний эпикондилит плеча встречается срав-нительно редко и протекает не так длительно и тяжело, как наруж-ный.

Сведения о частоте внутреннего эпикондилита плеча весьма раз-норечивы, и если, например, М. М. Бронштейн и В. Г. Терентьева наблюдали его у 2%, а И. Н. Смирнов у 3%, то Т. 3. Шапиро от-метил эту форму у 28%, a Beckmann даже у 40% больных эпикон-дилитом плеча. Достаточно полное представление о том, насколько часто встречается внутренний эпикондилит плеча, дают данные, приведенные в табл. 11.

Сравнительная редкость внутреннего эпикондилита плеча объяс-няется некоторыми анатомическими особенностями этой области. Отходящие от внутреннего надмыщелка плеча мышцы прикрепля-

Таблица II

Сведения о частоте внутреннего эпикондилита плеча по данным различных авторов

ются к нему более равномерно и на площади гораздо большей, чем это имеет место в зоне наружного надмыщелка. Такое рассредото-ченное и более равномерное прикрепление мышц создает при их со-кращении гораздо меньшую тракцию площадки внутреннего над-мыщелка и, следовательно, меньшую травматизацию периоста и мышечно-сухожильных волокон флексоров и пронаторов, мень-шую опасность их надрыва. Следует учитывать также и то, что у пологого внутреннего надмыщелка плеча нет дополнительного давления на периост, которое создается у наружного из-за пере-гиба через него мышечно-сухожильных волокон разгибателей.

Среди наблюдавшихся нами 93 больных с внутренним эпикон-дилитом плеча у 26 имелся одновременно и наружный эпикондилит. Таким образом, эпикондилит у внутреннего надмыщелка в «чистом виде» встретился нам у 67 больных. Внутренний эпикондилит, как и наружный, встречается чаще на правой руке (справа — 66, слева — 19, на обеих руках — 8), преимущественно у мужчин (59). Во всех наблюдавшихся нами случаях внутренний эпикондилит отмечен у работников физического труда (садчицы и съемщицы кирпича, гранильщики, электролизники, судосборщики, кузнецы и т. п.). В тех случаях, когда одновременно с внутренним отмечался и наруж-

ный эпикондилит плеча, обычно преобладали жалобы и обнаружи-вались симптомы, присущие наружному эпикондилиту. Поэтому о своеобразии клинической картины внутреннего эпикондилита пле-ча можно судить на основании изучения его в «чистом виде».

В отличие от наружного эпикондилита плеча, иногда возникаю-щего остро вслед за травмой наружного надмыщелка или резким форсированным движением в локтевом суставе при рывке штурвала, поднятии значительной тяжести и т. п., внутренний эпикондилит плеча, по нашим данным, всегда развивался постепенно, и боли, возникавшие при напряжении руки, развивались довольно медлен-но и беспокоили почти одинаково и при напряженном сгибании, и при напряженной супинации предплечья. Можно даже сказать, что боли при поднятии тяжести у больных с внутренним эпиконди-литом плеча были выражены не так резко, как у больных с наруж-ным эпикондилитом.

Симптоматика внутреннего эпикондилита плеча имеет своеобра-зие, и последнее сводится не только к болезненности у внутреннего надмыщелка. Симптом Томсена и симптом Велша при внутреннем эпикондилите, хотя и постоянны, но выражены совсем не так отчет-ливо, как при наружном эпикондилите плеча. То же самое можно ска-зать и о данных динамометрии — понижение силы сжатия на боль-ной руке не достигает у больных с внутренним эпикондилитом та-кого катастрофически низкого уровня, как при наружном эпикон-дилите. Что касается пальпаторной болезненности надмыщелка, то, насколько об этом можно судить, она достаточно отчетливо вы-ражена и при внутреннем эпикондилите плеча. Очень редко боли иррадиируют дистальнее надмыщелка по ульнарному краю пред-плечья. Более мягкое течение внутреннего эпикондилита плеча, его возникновение не столько из-за поднятия тяжестей, сколько из-за частой и напряженной пронации и супинации предплечья, приводят к тому, что больные с внутренним эпикондилитом плеча обращают-ся к врачу довольно поздно, и их основная жалоба не столько на боли при поднятии тяжести, сколько на трудность напряженной про-нации и супинации.

Диагностика внутреннего эпикондилита плеча не встречает затруднений, а отсутствие такого образования, как плече-лучевой сустав, упрощает дифференциальную диагностику. Рентгенологи-ческие признаки внутреннего эпикондилита плеча также возни-кают через несколько месяцев после начала заболевания и выра-жаются в однообразной картине параоссальных отложений, кото-рые имеют округлую форму и как бы повторяют контур надмы-щелка (рис. 19). Картины различных по форме параоссальных об-разований, описанных при наружном эпикондилите плеча, при внут-реннем эпикондилите почти не отмечаются.

Лечение подавляющего большинства больных внутренним эпи-кондилитом плеча проводится консервативными методами. Физиоте-рапевтические процедуры (диадинамотерапия, ионофорез новокаина,

парафинотерапия и т. д.) оказываются малоэффективными даже в самом начале заболевания и в самом лучшем случае приводят только к небольшому и весьма кратковременному уменьшению болей.

Новокаиновые блокады зоны внутреннего надмыщелка плеча (для одной инъекции мы применяем 0,5% раствор новокаина в ко-личестве до 10 мл; курс лечения складывается из 4—5 инъекций с интервалом в 1—2 дня) дают несколько лучший результат, но при этом необходимо на время ле-

чения и на недели 2 после него освободить больного от работы, а по окончании лече-ния выписать на 4—6 недель на облегченную работу. Без соблюдения этих условий ле-чение оказывается безрезуль-татным из-за быстро возни-кающего рецидива. Более эффективны инъекции гидро-кортизона в зону внутреннего надмыщелка плеча (не более 3 инъекций 0,25 мг гидрокор-тизона с раствором новокаи-на и пенициллином). У по-давляющего большинства больных (78 из 93) лечение инъекциями гидрокортизона приводит к стойкому выздо-ровлению, но и здесь обяза-тельное временное трудоус-

тройство на облегченной ра-боте служит залогом успеха; без этого очень быстрый ре-

Рис. 19. Параоссальное обызвествление у внутреннего надмыщелка.

цидив эпикондилита сводит на нет все лечение.

До недавнего времени считалось, что лечение внутреннего эпи-кондилита плеча должно быть только консервативным, и оснований для хирургического вмешательства нет даже при полной безуспеш-ности его. В настоящее время некоторые авторы считают, что неэф-фективность и нестойкость консервативного лечения служат до-статочным показанием к хирургическому вмешательству (Т. С. Жевахова, Spenser a. Harndon, Wilhelm у. Gieseler).

Spenser и Harndon оперировали 6 больных с внутренним эпикон-дилитом плеча и прибегли точно так же, как и при наружном эпикондилите, к фасциотомии с субпериостальной отслойкой сухо-жильных прикреплений к надмыщелку. Операция выполнялась в условиях стационара и дала хороший результат.

Т. С. Жевахова предложила обнажать внутренний надмыщелок плеча и у места прикрепления лучевого разгибателя кисти и длинной

ладонной мышцы иссекать кусочек надкостницы в форме ромба величиной 0,3—0,5 см. К сожалению, автор ничего не сообщает о количестве таких операций и их исходах.

Wilhelm и Gieseler предложили для лечения внутреннего эпи-кондилита плеча операцию, названную ими «денернацией». На са-мом деле эта операция (рис. 20) чрезвычайно напоминает фасциоте-

Рис. 20. Топография зоны внутреннего надмыщелка плеча и схема операции «денервации».

/ — Septum intermusculare ulnare; 2 — п. ulnaris (оттянут книзу); 3 — Epicondylus medialis; 4 — Arctis tendineus m. flexoris carpi ulnaris; 5 — m. flexor carpi ulnaris, caput hu-merale; 6— mm. palmaris longus et flexor digitorum superfici-alis; 7— m. flexor carpi radialis; 8 — m. pronator teres. Пунктирной линией обозначен разрез вокруг внутреннего надмыщелка плеча.

номиотомию по Хоману, с той только разницей, что внутренний надмыщелок окаймляется почти замкнутым по кругу разрезом, вы-ключающим подходящие к надмыщелку нервные веточки и сухо-жильно-мышечные пучки. Сведений об эффективности такой опе-рации авторы не приводят.

Мы оперировали по методу Wilhelm-Gieseler двух больных. Результат оказался очень хорошим, а сама операция выполняется так же легко, как и операция Хомана. Само собой разумеется, что при выполнении такой операции следует помнить об опасной бли-зости локтевого нерва и принять меры предосторожности против его травмы.

LOO

КРЕПИТИРУЮЩИЙ ТЕНДОВАГИНИТ (ПАРАТЕНОНИТ) ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Крепитирующий тендовагинит (паратенсшит) предплечья — одно из наиболее частых заболеваний руки. Недостаточно отчетливое представление об этом за-

болевании и отдаленных результатах его лечения сыграли, по-видимому, не-маловажную роль в том, что по установившейся традиции оно рассматри-вается как досадный, но малозначительный эпизод, не имеющий сколько-ни-будь существенного значе-ния для больного и не за-служивающий особенного внимания со стороны врача. Впервые о крепитирую-щем тендовагините («болез-ненной крепитации сухо-жилий») сообщил Velpeau (1818), указавший на то, что самым постоянным и существенным признаком этого заболевания служит особого рода треск, проис-ходящий при перемещении сухожилий по синовиаль-

ным влагалищам.

В 1867 г. в Петербурге вышла докторская диссер-тация Ю. Зиверта «Tenosi-

tis crepitans» (рис. 21), в которой автор рассматри-вает некоторые вопросы

Рис. 21. Титульный лист диссертации Ю. Зи-верта.

этиологии и патогенеза этого заболевания с новых для своего времени позиций, высказывает ряд верных и принципиальных положений о частоте его, о том, «что не в пользу этой болезни мы должны сказать, что она представляет большую наклонность к рецидивам и что при вторичном появлении характер ее ста-новится уже гораздо более серьезным». Ю. Зиверт справедливо отмечает особое значение «обездвиживания» в системе лечения, а крепитирующий тендовагинит предпочитает называть «крепитирую-щим тенозитом», подчеркивая тем самым, что патологический про-цесс локализуется не в сухожильных влагалищах, а в сухожилиях.

Ю, Зиверт впервые обратил внимание на"связь «крепитирующего тенозита» с профессиональным трудом, а также пытался воспроиз-вести это заболевание в эксперименте. Можно лишь удивляться, что эта замечательная работа почти на протяжении столетия никем не упоминалась и не цитировалась.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА КРЕПИТИРУЮЩЕГО ПАРАТЕНОНИТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Заболевание развивается остро, и нередко между полным здо-ровьем и возникновением отчетливой клинической картины про-ходит всего лишь несколько часов. Однако при тщательном опросе больного иногда удается установить, что за 1—2 дня до заболевания он ощущал ноющие или ломящие боли в предплечье, отмечал повы-шенную уставаемость руки, жжение или покалывание в предплечье, онемение его по лучевому краю.

В некоторых случаях заболевание достигает максимального раз-вития на протяжении 2—3 часов. Такое острое развитие отмечается у больных, работа которых связана не с частыми и стереотипными движениями руки, а с однократным или несколько раз повторя-ющимся чрезмерным мышечным напряжением (например, поднятие большой тяжести, резкий рывок рычага, напряженный поворот га-ечного ключа и т. д.).

Возникновению заболевания способствует ушиб или сдавление предплечья. Мы отметили, что недостаточное щажение травмирован-

ной руки, продолжение работы при наличии боли и припухлости, вызванных травмой, часто приводят к быстрому развитию крепити-рующего паратенонита, который в таких случаях отличается упор-ным и продолжительным течением.

Больные очень скоро замечают появление припухлости пред-плечья и почти всегда сами указывают на нее врачу, но значительно реже обращают внимание на крепитацию. Обычно не припухлость, не крепитация и даже не боли в предплечье приводят больного к врачу; к этому его побуждает слабость в руке, из-за которой нельзя продолжать привычную работу, в особенности, если она связана со значительным напряжением. Таким образом, далеко не все боль-ные с крепитирующим паратенонитом предплечья обращаются к врачу в первые часы или даже первые дни заболевания.

Обследование больного следует проводить так, чтобы сравнива-лись полностью обнаженные руки. Много дает внимательный ос-мотр. Припухлость на больном предплечье имеет продолговатую — овоидную или колбасовидную форму, начинается обычно в зоне шиловидного отростка лучевой кости и продолжается проксималь-но наискось к ульнарному краю, но до него, как правило, не доходит. У подавляющего большинства больных припухлость распола-гается в проекции длинной отводящей I палец мышцы и его корот-

10?

кого разгибателя, достигает 8—10 см в длину и 3—4 см в ширину, его проксимальная граница не поднимается выше средней трети предплечья, а нижняя — дистальнее линии шиловидных отрост-ков. На ощупь припухлость плотна и болезненна, не флюктуирует. Кожа на припухлости иногда теплее симметричного участка здо-рового предплечья на 0,5—1°.

Крепитацию — наиболее яркий и специфический симптом — лучше других описал Ю. Зиверт: «Звук может быть похож на шум, производимый растиранием крахмала между пальцами. С течением времени этот звук усиливается и на высоте развития походит на треск, слышимый при аускультации воспаленных легких или при трении друг о друга концов переломленной кости, или же на скрип толстой, твердой кожи и на звук, издаваемый при сильном морозе сухим снегом под нашей ногой».

Многочисленные описания крепитации при тендовагините и сравнение ее с аналогичными аускультативными и пальпаторными симптомами, наблюдаемыми при других патологических состояни-ях, не случайны. Действительно, очень трудно дать краткое и вы-разительное определение крепитации, тем более, что ее звучность, выраженность и стойкость зависят от интенсивности, давности и протяженности процесса. Отчетливая и звучная в первый день за-болевания, крепитация очень часто назавтра становится едва ощу-тимой и выявляется с трудом. Крепитацию, как правило, удается определить на площади, несколько меньшей, чем зона припухлости. Для выявления крепитации достаточно одной пальпации, кото-рую следует проводить возможно более мягко, без грубого на-жима на припухлость. С особой отчетливостью крепитация выяв-ляется, если больной в момент пальпации предплечья сгибает и раз-гибает пальцы и одновременно с этим производит флексию и экс-тензию кисти. При грубом нажиме на припухлость крепитация очень скоро перестает улавливаться или ощущаться совсем неот-четливо. Длительная флексия и экстензия кисти с одновременными движениями пальцев также приводит к исчезновению крепитации, которая возобновляется через некоторое время, если руке предо-

ставить полный покой.

Крепитацию можно выявить и аускультативно, но удается это труднее, и отчетливость ее не так выражена, как при пальпации. Мы убедились в том, что если крепитацию не удается выявить паль-паторно, то она не улавливается при помощи стетоскопа или фонен-доскопа. Более чутким оказывается ухо, приложенное непосред-ственно к припухлости.

До последнего времени при описании клинической картины кре-питирующего паратенонита никогда не упоминалось о значитель-ном понижении силы заболевшей руки и не приводились данные, свидетельствующие о постоянстве этого симптома. Между тем, по-казатели динамометра имеют весьма существенное значение не только и не столько для диагностики, сколько для решения неко-

103

торых вопросов экспертизы трудоспособности. Динамометрия позво-ляла нам установить у всех без исключения больных отчетливое понижение силы сжатия кисти заболевшей руки, причем по мере ликвидации воспалительного процесса сила руки постепенно вос-станавливается, но остается пониженной еще через много дней пос-ле того, как исчезли боль, припухлость и крепитация. Мышечная

сила больной руки восстанавливается

полностью не раньше, чем через две-три недели после исчезновения симп-томов.

Автор при помощи динамометра

Матье — Коллена установил значитель-ное снижение силы заболевшей пра-вой руки у 72 больных с крепити-рующим паратенонитом (табл. 12).

Миографические исследования при крепитирующем паратеноните пред-плечья показали значительное пони-жение мышечного сокращения (Thom-son, Plewes, Shaw). Это отмечено

нами при электромиографических исследованиях, проведенных у 14 больных в первые 2—5 дней от начала заболевания.

Следует помнить о том, что при обследовании больного иногда не удается выявить все основные симптомы, и только боль и пони-жение мышечной силы на больной руке отмечаются всегда. Что ка-сается припухлости и крепитации, то один из этих симптомов мо-жет отсутствовать. Так, например, Szyczko указывает, что боль была постоянным симптомом у 63 обследованных, припухлость — у 56 из них, а крепчтация — только у 54.

На основании 860 наблюдений мы можем отметить, что боли отмечались всегда, у 26 (3%) больных не выявлено припухлости предплечья и у 39 (4,5%) не обнаружено крепитации. Отсутствие таких классических «постоянных» симптомов, как припухлость и крепитация, объясняется тем, что больные нередко обследуются на третий и даже на четвертый день болезни и к тому же после до-машнего лечения. В результате этого один из наименее стойких симптомов либо исчезает, либо становится маловыраженным. У всех без исключения больных, обследованных в первые сутки забо-левания, определялись и боль, и припухлость, и крепитация.

Угасание симптомов происходит в известной последователь-ности: прежде всего (конечно, при щажении руки) уменьшается, а затем и проходит боль; вслед за этим ослабевает интенсивность крепитации. После этого понемногу сглаживается и исчезает при-пухлость. Наконец, восстанавливается мышечная сила руки. На-блюдается, хотя и редко, другая последовательность угасания сим-птомов, когда вначале проходит боль, затем припухлость и крепи-тация. В любом случае дольше всех симптомов держится слабость

руки и ее быстрая утомляемость (М. А. Элькин, 1958), что необ-ходимо иметь в виду при решении вопроса о выписке больного на работу.

Иногда крепитирующий паратенонит развивается на фоне уже существующих, но не распознанных заболеваний. Например, мы наблюдали типичный крепитирующий паратенонит предплечья у токаря 49 лет, который обратился к врачу на третий день после забо-левания. Через несколько дней после проведенного лечения исчезла крепитация, едва заметной стала припухлость, но боли при флек-сии и экстензии кисти не проходили. На рентгенограмме лучеза-пястного сустава, сделанной через 25 дней появления острых болей и крепитации, обнаружен асептический некроз полулунной кости, который, конечно, возник задолго до появления крепитирующего паратенонита.

Крепитирующим паратенонитом поражается наиболее нагру-жаемая рука. Заболевание правого предплечья отмечено нами у 642 (74,7%) больных, левого — у 216 (25,1%) и обоих предплечий — у 2 больных. Двусторонний крепитирующий паратенонит описали В. А. Тварадзе, М. А. Элькин и Н. С. Окунь, Szyszko. Среди 216 больных с заболеванием левого предплечья было 17 левшей, многие больные выполняли работу, связанную с преимущественной нагруз-кой на левую руку (ровничницы, планщицы).

Крепитирующий паратенонит локализуется на предплечье ча-ще, чем на любой другой части тела (Н. Минин, А. Г. Кнеплер, М. А. Элькин, И. М. Варшавский, Rais и др.). Но и на предплечье заболевание развивается в подавляющем большинстве случаев на его тыльно-лучевой поверхности в дистальной трети. А. Г. Кнеплер отмечает, что из наблюдавшихся им 174 больных у 154 (88,5%) крепитирующий паратенонит локализовался на тыльно-лучевой по-верхности предплечья, у 19—на тыле кисти и запястья и лишь у одного — по сгибательной поверхности предплечья. По данным Calberg, из 315 больных у 288 (91%) была та же локализация забо-левания. Rais конкретно называет длинную отводящую I палец мышцу и его короткий разгибатель тем объектом, который пора-жается в 88%. По нашим данным, именно эти мышцы были пора-жены у 822 (95,6%) больных, тогда как разгибатели II—V пальцев страдали у 31 (3,6%), а сгибатели — только у 7 (0,8%) больных.

Некоторые авторы утверждают, не приводя, впрочем, никаких доказательств, что крепитирующий паратенонит часто возникает у болеющих гриппом, ангиной, ревматизмом, фурункулезом (О. М. Руденко, Felsenreich, Bitersohl, Szyszko и др.). Мы можем утверж-дать, что, по крайней мере, 99% наших больных во время развития крепитирующего паратенонита и задолго до этого не болели ни од-ним из перечисленных заболеваний.

Делались попытки установить сезонность крепитирующего па-ратенонита, выявить его связь с определенными климатическими

факторами. Так, например, А. Г. Кнеплер, Berger и другие утвер-ждают, что эта болезнь особенно часто возникает в холодное вре-мя года, а по мнению Calberg, Engelmann и других, она развивается чаще всего в начале весны. На основании своих наблюдений мы пришли к заключению, что крепитирующий паратенонит возникает одинаково часто в любое время года (зима — 211, весна — 224, лето — 197, осень — 228). Отмечаемые на отдельных предприятиях

«вспышки» паратенонита объясняются не климатическими особен-ностями сезона, а переходом на другую технологию, увеличением нормы выработки, возвращением рабочих из коллективного отпуска и т. д.

АНАТОМИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КРЕПИТИРУЮЩЕГО ПАРАТЕНОНИТА

Избирательная локализация крепитирующего паратенонита предплечья не случайна и должна рассматриваться как следствие некоторых анатомических и функциональных предпосылок. Преж-де всего это относится к длинной отводящей I палец мышце и, его короткому разгибателю.

Мышцы предплечья можно разделить по функциональному при-знаку на 4 группы:

1. мышцы, вращающие лучевую кость вокруг локтевой (про-наторы и супинаторы), с точками прикрепления на лучевой кости;

2. мышцы, приводящие в движение кисть как целое (сгибатели и разгибатели, приводящие и отводящие мышцы), с точками прикреп-ления на основаниях метакарпальных костей;

3. мышцы, приводящие в движение II—V пальцы (сгибатели и разгибатели), с точками прикрепления на ногтевой и средней фа-лангах;

4. мышцы, приводящие в движение первую метакарпальную кость и фаланги I пальца (сгибатели, разгибатели, приводящие мышцы). Наиболее существенной особенностью описываемой области является то, что здесь находится место перекреста лучевых разги-бателей с длинными мышцами большого пальца, которые в свою оче-редь перебрасываются над лучевой костью (рис. 22). При сжатии кисти в кулак сухожилия лучевых разгибателей сдавливаются меж-ду мышцами I пальца и лучевой костью. При одновременном форси-рованном движении в лучезапястном суставе создаются условия для своеобразного разминания тканей, лежащих между двумя слоя-ми, и этого может оказаться достаточным, чтобы вызвать механичес-

кий инсульт в сдавливаемых мышцах.

Анатомические связи между сухожилиями лучевых разгибате-лей и длинными мышцами I пальца очень тесны, особенно в области перекреста — здесь они охвачены общей массой паратенональной клетчатки, а от разгибателей пальцев отделены фасциальной про-слойкой.

Значение анатомических и функциональных Предпосылок тре-ния и разминания длинной отводящей I палец мышцы и его корот-кого разгибателя для возникновения крепитирующего паратенони-та признается многими авторами (А. Г. Кдеплер, Ellis, Calberg и др.).

До недавнего времени суждения об изменениях в тканях и даже о самой локализации патологического процесса или крепитирующем паратеноните строились не столько на фактах, сколько на более или менее удачных и убедительных умозаключениях.

Velpeau, не приводя ни одного доказательства, утверждал, что патологический процесс, обусловливающий крепитацию, локали-зуется в сухожилиях и сухожильных влагалищах.

Рис. 22. Прохождение длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя между лучевой костью и лучевыми разгибателями.

а — abd. pol. longus; б — ext. pol. brevis.

Boyer считал, что при «перитендинозном целлюлите» (cellulitis peritendinosa) воспаляется соединительная ткань, окружающая мышцу и ее сухожилие.

Т. Бильрот, объясняя симптом крепитации, писал: «Вследствие отложения фибрина на поверхности сухожильных влагалищ и су-хожилиях они делаются шероховатыми и при всяком движении

трутся друг о друга; это полуострое воспаление сухожильных вла-галищ почти всегда заканчивается разрешением, встречается осо-бенно часто на тыле ручной кисти (крепитирующий тендовагинит)». Volkmann проводил полную аналогию между трением сухожилия о стенки сухожильного влагалища и трением листков плевры при сухом плеврите и предложил называть крепитирующий тендоваги-нит «сухим тендовагинитом» (tendovaginitis sicca).

Первым активно попытался пошатнуть традиционную трактовку крепитирующего тендовагинита Kuttner, заявивший на 36-м съезде немецких хирургов (1907), что при этом заболевании патологи-ческий процесс не имеет никакого касательства к сухожильным

Влагалищам, и предложивший называть это заболевание «крепити-рующим метадесмитом» (metadesmitis crepitans).

Совершенно очевидно, что различные точки зрения на природу крепитирующего паратенонита, вне зависимости от авторитета тех, что их высказывал, нуждались в подтверждении данными патолого-анатомического исследования. Первую биопсию при крепитирую-щем паратеноните выполнил Frisch (1909) и установил, что сухо-жильные влагалища остаются интактными, а воспалительные из-менения локализуются в рыхлой соединительной ткани, окружаю-щей сухожилие, -и в самой мышце у места ее перехода в сухожилие.

Рис. 23. Выраженный отек и фибринозный экссудат у места перехода длинной отводящей I палец мышцы в сухожилие (6-й день болезни).

Hauck (1918), оперировавший больного крепитирующим парате-нонитом лучевых разгибателей, отмечал, что кожа и подкожная клетчатка в области сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя оказались совершенно нормальными. Фасции, лежащие на обоих сухожилиях, были туго натянуты и. вследствие обильной инъекции кровеносных сосудов, имели серо-красный цвет. Располагающаяся под фасцией ткань была во всю свою толщу набухшей и пропитанной желтоватой серозной жид-костью. Ниже лежали неизмененные, с блестящими поверхностя-ми, сухожилия. Микроскопически обнаружены сильно набухшие волокна фасции, раздвинутые в отдельных местах кровоизлияниями. В нижележащих тканях кровоизлияния были еще более обильными и, кроме того, в отдельных местах они были имбибированы кровью.

108

Около сильно инъецированных кровеносных сосудов лежала мас-са округлых клеток, лимфоцитов, полинуклеаров и эозинофильных клеток. Учитывая наибольшую выраженность воспалительного процесса в рыхлых тканях (паратенон), окружающих сухожилия, Hauck заявил, что называть заболевание, известное как «крепити-рующий тендовагинит», следует «крепитирующим паратенонитом» (Paratenonitis crepitans). Впоследствии это название получило широ-кое распространение, и мы полагаем, что оно является наиболее удач-ным из всех нам известных.

Hovard (1937) детально исследовал изменения тканей, получен-ных при биопсии у четырех больных с крепитирующим паратенони-

Рис. 24. Фокусы некроза и мелкоклеточная инфильтрация у места перехода длинной отводящей I палец мышцы в су-хожилие (12-й день болезни).

том лучевых разгибателей, и нашел, что сами сухожилия и сухо-жильные влагалища оказались неизмененными, но в месте перехода мышцы в сухожилие во всех случаях отмечался выраженный же-леобразный отек. При этом в темноокрашенном кусочке мышцы, иссеченном у больного, отсутствовала способность к сокращению. Отмечалось также истощение гликогена и задержка молочной кис-лоты в пораженных мышцах, что свидетельствует об их переутом-лении и истощении. Наконец, определялись множественные раз-рушения мышечных волокон с интерстициальными геморрагиями и осаждением фибрина.

Thomson, Plewes, Shaw (1951) при исследовании кусочков тка-ней, иссеченных у таких же больных, отметили, что асептический воспалительный процесс особенно отчетливо выражен в соединитель-ной ткани, окружающей сухожилие, и в самой мышце и у ее пере-хода в сухожилие. В одном случае биопсия была сделана на 7-й

день болезни, но изменения были выражены вполне отчетливо. Это наблюдение интересно тем, что в сроки, когда большинство больных признается выздоровевшими, изменения в тканях говорят об ином и отчетливо объясняют причину частых рецидивов после ранней вы-писки на работу без каких-либо ограничений.

Rais (1961) подчеркивает особенную выраженность изменений в длинной отводящей I палец мышце и его коротком разгибателе в зоне их перехода в сухожилия. В мышцах наблюдалась отчетливая интерстициальная экссудация фибрина, лимфоцитарная инфильтра-ция и фибропластическая пролиферация со значительным фибриноз-ным выпотом в паратеноне. Весьма отчетливые изменения опреде-лялись в тканях, иссченных даже после 11—12 дней после начала заболевания.

Наиболее типичные изменения в тканях, иссеченных у больных в разные сроки крепитирующего паратенонита, представлены на рис. 23 и 24.

КРЕПИТИРУЮЩИЙ ПАРАТЕНОНИТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ПРОФЕССИЯ

Уже в прошлом столетии обращалось внимание на то, что кре-питирующий паратенонит особенно часто наблюдается у предста-вителей некоторых профессий. Так, например, Ю. Зиверт отметил, что «известные профессии особенно располагают к этсуму заболева-нию и доставляют чаще всего подобного рода пациентов. Усиленная работа мышц предплечья, повторяемая продолжительное время в одном известном направлении, вызывает эту болезнь весьма часто. Таким образом, ее постоянно наблюдают у кузнецов, слесарей, пра-чек, жнецов, сенокосцев, виноградарей, столяров, обжигателей гипса, пильщиков, каретников, у играющих на фортепиано, фех-товальщиков и т. д.». Сам Ю. Зиверт наблюдал крепитирующий па-ратенонит предплечья у солдат-кузнецов, усиленно занимавшихся ковкой и чисткой подков.

Многочисленные и систематические исследования о роли про-фессиональных факторов в развитии крепитирующего паратено-нита проводились в Советском Союзе (Н. П. Шугаев, 1924; А. И. Оболенская и И. А. Голяницкий, 1927; О. М. Руденко, 1928; И. П. Каллистов, 1930; М. А. Элькин, 1958, и др.). Зарубежные авторы описывают это заболевание прежде всего в аспекте клиники и лечения, лишь изредка останавливаясь на роли профессиональных факторов (Conn, 1931; Berger, 1941; Posner, 1942; Engelmann, 1957). Установлено, что крепитирующий паратенонит чаще всего раз-вивается при работе, требующей многократных и стереотипных движений кисти и пальцев рук. Немаловажное значение имеет не-достаточная тренировка рабочего, введение повышенных норм вы-работки, включение в быстрый темп работы сразу же после дли-тельного перерыва (болезни или отпуска), переключение на непри-

вычную работу.

Нами изучены 860 больных крепитирующим паратенонитом предплечья, среди которых было 533 (62%) мужчины и 327 (32%) женщин. Эти больные распределялись по возрасту следующим об-разом: до 20 лет — 37 (4,3%), 21—30 лет — 284 (33%), 31—40 лет —

294 (34,2%), 41—50 лет -178 (20%), 51—60 лет — 67 (8,5%).

Все авторы, занимавшиеся изучением крепитирующего парате-нонита предплечья, отмечают преимущественное поражение пра-вой руки. Это подтверждается и нашими наблюдениями — у 642 больных (74,6%) заболела правая рука, у 216 (25,2%) — левая и у 2 больных (0,2%) — обе руки.

Среди наших больных преобладали слесари, токари, шлифов-щики, полировщики, формовщики, маляры, кузнецы, садчики и съемщики кирпича. По стажу работы в своей профессии больные распределялись следующим образом: стаж до 1 года — 8,3%, до 3 лет — 22,2%, более 3 лет — 68,5%. Мы наблюдали всего 74 боль-ных со стажем работы в данной профессии менее одного года, но 49 из них заболели в первые 3 месяца после начала работы, что под-тверждает известное значение фактора недостаточной тренирован-ности.

На основании анамнестических данных удалось установить, что у 98 (11,3%) больных крепитирующий паратенонит возник че-рез несколько дней после возвращения на работу из отпуска и у 19 (2,3%) после возвращения на свою работу, временно прерванную из-за командировки, болезни и т. п. Таким образом, у 117 (13,6%) больных крепитирующий паратенонит возник после возвращения на постоянную работу, временно прерванную по тем или иным обстоя-тельствам.

У многих больных удается выявить, что заболеванию предшест-вовала повышенная нагрузка (увеличение норм выработки, сверх-урочные работы) или изменения технологии.

Мы уже отмечали, что известное значение в происхождении и развитии крепитирующего паратенонита имеет травма предплечья, роль которой тем более очевидна, чем меньше времени прошло от нее до начала заболевания. У 37 (4,7%) наших больных за 5—12 дней до появления крепитирующего паратенонита были однократ-ные или повторные ушибы предплечья, которые больные не сочли настолько серьезными, чтобы из-за этого прекратить работу, хотя ощущали боли в руке и продолжали работать с некоторым трудом, особенно в тех случаях, когда приходилось выполнять быстрые дви-жения или поднимать многократно даже небольшие тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ КРЕПИТИРУЮЩЕГО ПАРАТЕНОНИТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ

За полтора столетия, прошедших со времени первого описания крепитирующего паратенонита, было предложено много способов лечения его, но не все они выдержали испытание временем.

Ill

Собственные наблюдения и сопоставления, а также полученные при изучении литературы данные позволяют нам утверждать, что основным и совершенно обязательным условием правильного лече-ния крепитирующего паратенонита любой локализации является полноценная иммобилизация. Уже сто лет тому назад Ю. Зиверт писал: «Самым первым и важным показанием при лечении этой бо-лезни, разумеется, будет абсолютный покой пораженной части. С этой целью, по нашему мнению, всего лучше накладывать недели на две на больной член неподвижную повязку». В этом весьма четко сформулированном положении обращает на себя внимание не только высокая оценка абсолютной ценности иммобилизации, но также и срок, на который она признается необходимой. Этот срок (две недели), выбранный Ю. Зивертом, по-видимому, эмпирически, представляется в свете наших современных показаний об особен-ностях изменений в тканях пораженной конечности вполне прием-лемым. Описывая различные способы лечения крепитирующего па-ратенонита, применявшиеся сто лет тому назад, Ю. Зиверт при-ходит к следующему выводу: «Все-таки мы должны помнить, что опи-сываемая болезнь часто проходит сама собой, при соблюдении толь-ко покоя страдающего органа». С этим нельзя не согласиться, но при таком пассивном лечении продолжительность его оказалась бы очень большой, а результаты лечения оставляли бы желать луч-шего.

Н. А. Богораз (1914) считал, что для лечения крепитирующего паратенонита достаточно применять рассасывающие средства в виде смазывания йодной настойкой, согревающие компрессы и «спокойное положение конечности».

О том, что в лечении крепитирующего паратенонита иммобили-зация имеет чрезвычайно большое значение, повторяется много раз в многочисленных статьях, заметках, руководствах, но тому, как следует проводить иммобилизацию, не уделяется никакого внима-ния. По-видимому, техника иммобилизации считается общеизвест-ной и не заслуживающей более детального рассмотрения. Между тем, на протяжении многих лет мы много раз видели, как своеобраз-но понимается и проводится иммобилизация в поликлиниках и медико-санитарных частях, насколько она не соответствует требо-ваниям, предъявляемым к ней. Совсем нередко мы наблюдали, как

«иммобилизация» при помощи фанерной дощечки, шпателя или по-лоски картона проводится таким образом, что эти импровизирован-ные шины накладываются от середины предплечья до основных фаланг пальцев, движения которых практически остаются неогра-ниченными. В других случаях импровизированная шина полностью фиксирует II—V пальцы, тогда как I палец может совершать нео-граниченные движения, что сводит на нет всю иммобилизацию, по-скольку разгибатель и отводящая мышца I пальца, особенно стра-дающие при крепитирующем паратеноните, продолжают травми-роваться, и фиксирующая повязка оказывается наложенной неиз-

вестно для чего. Совсем нередко пальцы фиксируются на шине в-положении максимального разгибания, что исключает физиологи-ческое положение и очень плохо переносится больными, которые стремятся поскорее избавиться от такой иммобилизации. В некото-рых случаях I палец оказывается плотно прижатым к лучевому краю II метакарпальной кости, что также нефизиологично и плохо переносится больными. Перечисленные детали могут показаться не такими уже существенными и не заслуживающими такого подроб-ного перечисления, но в действительности именно от таких дета-лей во многом зависит самочувствие больного на протяжении не-скольких дней, не говоря уже об эффективности несовершенной им-мобилизации. Только правильная иммобилизация замечательна прежде всего тем, что сразу доставляет больному огромное облегче-ние, и с момента ее наложения начинается, по существу, полноцен-ное лечение.

Иммобилизацию кисти и пальцев при крепитирующем паратено-ните предплечья лучше всего проводить при помощи лонгетта, при-готовленного из 8—10 слоев нагипсованного бинта. При наложении такого лонгетта совершенно необходимо соблюдение следующих условий:

1. лонгетт должен быть хорошо отмоделирован и накладывается по сгибательной поверхности предплечья от его верхней трети до кончиков пальцев;

2. кисть должна находиться в легкой дорсальной флексии, а II—V пальцы — в положении ладонного сгибания;

3. обязательна иммобилизация I пальца, который должен на-ходиться в оппозиции к II—III пальцам и ни в коем случае не при-жатым к кисти. Такое положение I пальца полностью исключает напряжение и дополнительную травматизацию отводящей мышцы и разгибателя. Для иммобилизации I пальца гипсовый лонгетт над-резается в длину по его лучевому краю и из образовавшейся плас-тинки формируется ложе для I пальца;

4. никаких мягких подкладок (вата, салфетки, бинты) на пред-плечье и под пальцы накладывать не следует.

Гипсовый лонгетт нужно фиксировать мягким бинтом, начиная бинтование с периферии и создавая некоторое давление. Ю. Зи-верт, Konig, Hovard и другие считают, что небольшое давление на предплечье в зоне крепитации и припухлости весьма полезно.

Мы убеждались в том, что иногда больные, особенно молодые и недисциплинированные, по собственной инициативе снимают на время лонгетт, а иногда даже выполняют кое-какие домашние ра-боты. Такие же нарушения режима лечения наблюдала В. Бекетова. В подобных случаях одного призыва больных к сознательности не-достаточно. Лучшим способом предотвратить подобные нарушения является фиксация лонгетта двумя гипсовыми «браслетами», один из которых накладывается над запястьем, а другой — над прокси-мальным краем лонгетта. Для формирования такого «браслета» до-

U3

статочно 2—3 туров нагипсованного бинта. Такие «браслеты» в слу-чае надобности (на время повторных блокад и для выполнения фи-зиотерапевтических процедур) снимаются, а затем снова наклады-ваются до полного прекращения иммобилизации.

Длительная иммобилизация кисти может способствовать обра-зованию спаек в паратеноне, и мы полагаем, что она должна длить-ся не более 5—6 дней. За ранние ненапряженные движения паль-цами и кистью при крепитирующем паратеноните высказывается Beimel (1956).

Значительное место в лечении крепитирующего паратенонита имеют инъекции новокаина, или, как их нередко называют, ново-каиновые блокады (В. Бекетова, 1951; И. Д. Горбатов, 1954, 1965;

1. В. Самсочова, 1960; А. М. Рыбин, 1963; В. Ф. Гершензон, 1967). Нередко применяются повязки с ихтиоловой мазью и мазью Вишневского, согревающие компрессы, грелки, синий свет, но су-дить об их эффективности трудно, поскольку они обычно сочетают-

   ся с другими методами лечения.

   К назначению массажа следует относиться очень осторожно. Мы полагаем, что даже очень легкий массаж создает реальную опас-ность травмирования и без того пораженных сосудов, мышц и па-ратенона, а также разрыхленных мышечных волокон.

   Некоторые авторы считают, что для ускорения рассасывания воспалительного транссудата необходимо любой ценой вызвать рез-ко выраженную гиперемию, и предлагают с этой целью вызвать на предплечье ожог I степени. Так, например, Д. Г. Гольдман (1930) наблюдал больного с крепитирующим паратенокитом предплечья, у которого случайно воспламенилась на руке повязка с ихтиоловой мазью, после чего очень быстро наступило излечение. Это побудило автора разработать методику лечения, которую можно назвать

   «огнетерапией»: на больном предплечье зажигалась пластинка ваты и вызывался ожог I степени. Этим пожарным методом лечились 25 больных, и все они после однократного обжигания выздоровели. Мы упомянули об этом методе в надежде на то, что никто его заново не откроет и не отважится применить.

   Хотя «огнетерапия» в своем первоначальном виде никем не по-вторялась, ожог, вызываемый другими способами, использовался и в дальнейшем. К. Д-Иоакимис (1940) применил для лечения 60 больных крепитирующим паратенонитом предплечья обжигание кожи предплечья компрессами их приготовленной ex tempore сме-си хлороформа и 80° спирта. Этой смесью пропитывались марлевые салфетки и накладывались на предплечье в зоне крепитации, при-крывались клеенкой и плотно прижимались к коже на 3 минуты. Автор предусмотрительно предупреждает, что передержка ком-пресса приводит к ожогу II степени. Излечение наступало через 3—8 дней, причем иногда компресс накладывался 2 раза в день. Об отдаленных результатах такого лечения автор не сооб-щает.

   !Н

   Другим вариантом такого же метода лечения является предло-жение Ю. В. Шанцера (1964) использовать пасту Розенталя (йод, спирт, парафин, хлороформ) для смазывания кожи предплечья в зоне паратенонита. Смазывания проводились по 2—3 раза в день или через день у 14 больных, которые выздоровели в среднем через 3,5 дня.

   Г. Я. Дорон и Е. Д. Дубовой (1932) считают наиболее эффек-тивным методом лечения крепитирующего паратенонита рентгено-терапию и отмечают, что уже после первого облучения уменьшаются боли, а после второго исчезают припухлость и крепитация. Им-мобилизация не проводилась.

   Весьма положительно отзываются о рентгенотерапии крепити-рующего паратенонита Hernheiser (1926) и Bertelsen (1941), но не приводят конкретных данных, подтверждающих достоинства этого метода.

   'Мы считаем рентгенотерапию крепитирующего паратенонита неприемлемой и абсолютно противопоказанной. Подвергать боль-ного облучению допустимо только тогда, если нет других вполне безопасных методов лечения.

   Своеобразный метод лечения инъекциями под кожу подогретого вазелина (Ш. Ц. Мтварелидзе) не нашел распространения, так же как и введение пепсина (Konig), фибролизина (Oser), активирован-ного пепсина (Рауг) и химотрипсина (Szipolt).

   На протяжении последних 10—12 лет для лечения крепитирую-щего паратенонита все чаще применяются гидрокортизон и гепа-рин (П. Г. Швальб, В. С. Огиенко, Л. И. Таирова, А. Т. Тронни-ков, М. А. Элькин и Н. С. Окунь, М. А. Элькин и И. В. Шеремет, Bauer, Kvist, Rais, Zweifel, Schmidt, Dietrich, Anders, Gostrap). Еще 150 лет тому назад Velpeau считал, что больной с крепити-рующим паратенонитом выздоравливает через 8 дней от начала за-болевания, но не исключал, что на это может потребоваться гораздо больше времени. По мнению Ю. Зиверта, лечение такого больного может длиться от 6 до 20 дней. В новейшей литературе по вопросу о продолжительности лечения больных с крепитирующим паратено-нитом существуют различные высказывания. Так, например, Д. Г. Гольдман называет 3—5 дней, Г. Я. Дорон и Е. Д. Дубовой — 4—5 дней, М. И. Островский — 5—7 дней, Н. П. Шугаев — 4—10 дней, А. И. Иванченко — 5—10 дней, С. Л. Фирер — 5—12 дней, О. М. Руденко — 8—10 дней, И. Д. Горбатов — 10—15 дней, И. М. Вар-

   шавский — 6—10 дней.

   Различные сроки лечения довольно однотипного по течению заболевания, предлагаемые разными авторами, устанавливаются нередко на основании немногих наблюдений и без учета отдаленных результатов. Основным критерием эффективности лечения многие авторы считают сроки исчезновения классических симптомов, что вовсе не идентично выздоровлению. Вследствие некритического под-хода к оценке эффективности лечения возникают необоснованные

   115

   рекомендации, примером чего может быть работа П. Г. Швальба, опубликованная в разделе «В помощь практическому врачу» (Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1965, 9, 106—109). На основании не-посредственных результатов лечения 39 больных автор утверждает, что уже через 2 дня после исчезновения крепитации больной может приступить к работе, не оговаривая даже, о какой работе — посто-янной или облегченной—идет речь. Мы утверждаем, что такого рода рекомендации не будут приняты во внимание врачами, обладающими хотя бы небольшим опытом лечения крепитирующего паратено нита, и введут в заблуждение не имеющих такого опыта. Ведь каж-дый врач, лечивший больных с крепитирующим паратенонитом, знает, что исчезновение крепитации еще не означает выздоровле-ния, что если выписывать больных на работу — сразу же вслед за исчезновением крепитации, т. е. на 2—4-й день лечения, то коли-чество быстро наступающих рецидивов резко возрастет.

   Известно также и то, что длительность лечения при одном и том же способе существенно зависит от времени начала лечения, и чем позже оно начато, тем больше продлится. Доказать это поло-жение очень легко. По нашим данным, лечение инъекциями ново-каина и гепарина в сочетании с иммобилизацией длилось в среднем 8,4 дня, но больные, обратившиеся к врачу на 4-й день заболевания, лечились 15 дней, т. е. почти в 2 раза больше, чем в среднем. На удлинение сроков лечения при позднем обращении к врачебной по-мощи обращают внимание В. Бекетова и другие.

   Мы уже отмечали крайне слабую разработанность вопроса о значении постепенного увеличения производственной нагрузки при профессиональных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Это относится и к крепитирующему паратенониту, хотя это заболе-вание не может быть лечено рационально без временного трудо-устройства на облегченной работе (Э. Я-Пустыльник, М. А. Эль-кин).

ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КРЕПИТИРУЮЩЕГО ПАРАТЕНОНИТА

Начиная с Velpeau и Ю. Зиверта, многие авторы отмечали склон-ность крепитирующего паратенонита к рецидивам и только очень немногие не упоминают об этой особенности (С. М. Колдаев, А. И. Иванченко). Сведения о частоте рецидивов крепитирующего пара-тенонита разноречивы.

О. М. Руденко отмечает рецидивы у 20% больных. По данным Tomson, Plewes и Shau, рецидив наступает у 6% больных. И. М. Варшавский наблюдал рецидивы у 6,4% больных. Уже одно это обстоятельство перечеркивает необоснованные утверждения о пол-ной безопасности и безусловной излечимости крепитирующего па-ратенонита.

Рецидивы крепитирующего паратенонита наступают в различ-ные сроки после окончания лечения. Так, например, И, М. Вар-

116

шавскии отмечает, что около половины всех рецидивов возникает в первые 10 дней после окончания лечения, а третья часть рециди-вов возникает через год. Последнюю группу рецидивов И. М. Вар-шавский предлагает считать новым заболеванием, если на протяже-нии времени от выздоровления до возобновления заболевания боль-ные не жаловались на боли в руке, и поздним рецидивом, если в этом промежутке отмечались боли.

Мы считаем возможным отнести к рецидивам все случаи повтор-ного заболевания, если оно возникает на протяжении трех месяцев после того, как больной закончил лечение и приступил к работе. При этом мы исходим из того, что, по нашим данным, 99 из 117 (85%) рецидивов возникло именно в этом периоде. К поздним рецидивам мы относим более поздние случаи.

По нашим данным, рецидив крепитирующего паратенонита от-мечен у 117 из 860 больных (13,6%). Однократный рецидив отмечен у 60, двукратный — у 31, трехкратный — у 26 и четырехкратный — у 8 больных. Повторные рецидивы крепитирующего паратенонита встречаются нередко (И. М. Варшавский, 3. Я. Пустыльник, В. А. Тварадзе, М. А. Элькин и др.).

Отдельные высказывания о желательности временного перевода реконвалесцентов на облегченную работу делались уже давно. Так, например, С. М. Колдаев перед выпиской на постоянную работу предоставлял своим больным на 1—2 дня освобождение от работы, а затем временный перевод на облегченную работу. 3. И. Израель-сон объяснял частые рецидивы болезни у формовщиков кирпича тем, что они сразу же выписывались на свою тяжелую ра-боту. Szys/ko также не сразу выписывал своих больных на основ-ную работу. Об этом писали и мы (М. А. Элькин, 1958, 1967, 1968.)

Известно, что крепитирующий паратенонит не только часто ре-цидивирует, но и переходит в хронический миозит (Н. А. Вигдор-чик, О. М. Руденко, В. Г. Хесин, И. М. Варшавский, Engelmann, Tomson с соавт.). Обследуя 220 больных с хроническим фиброплас-тическим миозитом предплечий, мы установили, что у 37 из них (16,8%) был в прошлом рецидивирующий паратенонит.

Мы уже неоднократно обращали внимание на важность изуче-ния отдаленных результатов, без чего не может быть объективного суждения об эффективности лечения, о достоинствах того или иного способа лечения. Для сравнения результатов некоторых способов лечения мы отобрали 393 больных, которые имели сходство в двух отношениях. Во-первых, все эти больные выполняли работу, свя-занную со значительным напряжением рук, во-вторых, все они об-ратились к врачу и начали лечение на второй день заболевания. В зависимости от применявшегося способа лечения эти больные распределены в пяти группах:

1. лечившиеся различными физиотерапевтическими процеду-рами без иммобилизации конечности (68 больных);

   117

2. лечившиеся различными физиотерапевтическими Процеду-рами в сочетании с иммобилизацией (84 больных);

3. лечившиеся новокаиновыми блокадами в сочетании с иммоби-лизацией (118 больных);

4. лечившиеся инъекциями гепарина с новокаином в сочетании с иммобилизацией (51 больной);

5. лечившиеся инъекциями гидрокортизона с новокаином в со-четании с иммобилизацией (72 больных).

Результаты лечения этих больных представлены в табл. 13.

Таблица 13

Результаты лечения крепитирующего паратенонита предплечья

* Результаты лечения признавались хорошими, если на протяжении года после выписки на работу не было рецидива паратенонита.

Инъекции гепарина и гидрокортизона проводились по той же методике, что и новокаиновые блокады, и во всех случаях однократ-но. После таких инъекций мы не отмечали каких-либо осложнений и побочных явлений в виде зуда, болей, повышения температуры и т. п. Следует отметить, что после инъекций гепарина или гидро-кортизона крепитация и припухлость проходили быстрее, чем после новокаиновых блокад. Мы полагаем, что эти препараты окажутся весьма полезными для лечения крепитирующего паратенонита.

ПРОФИЛАКТИКА КРЕПИТИРУЮЩЕГО ПАРАТЕНОНИТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В целях профилактики крепитирующего паратенонита пред-плечья предлагаются различные меры и прежде всего механиза-ция тех производственных процессов, которые требуют значитель-ного мышечного напряжения и часто повторяющихся стереотипных движений. В этом направлении в нашей стране проводится огром-ная работа, и с каждым годом темп механизации и автоматизации

118

будет нарастать. Для работающих в профессиях, требующих час-тых, быстрых, однотипных движений рук, уже давно предложено вводить микропаузы в работе, т. е. организовывать каждый час, точнее, через каждые 55 минут работы, пятиминутную паузу. Ис-следования Д. И. Бахраха показали, что такие микропаузы при-водят к повышению производительности труда и уменьшению заболеваемости рук в некоторых профессиях.

Профилактической мерой может быть недопущение таких на-грузок, при которых рабочему приходится выполнять более 2000 движений руками в час (А. М. Оболенская и И. А. Голяницкий). Весьма существенной мерой профилактики крепитирующего па-ратенонита предплечья у новичков в данной профессии и у возвра-щающихся из отпуска рабочих должно служить постепенное вве-

дение этих контингентов в темп и ритм работы.

Помимо перечисленных мероприятий организационного харак-тера, следует иметь в виду также меры индивидуальной профилак-тики. В частности, при выполнении работ, связанных с частыми и напряженными движениями кистей и пальцев рук, следует употреб-лять специальные манжеты на предплечья (С. М. Сегаль, Tomson с соавт.). Известно, что использование таких манжет при работах на торфоразработках привело к заметному снижению заболевае-мости крепитирующим паратенонитом (С. М. Сегаль).

Профилактикой рецидивов крепитирующего паратенонита дол-жен быть временный перевод реконвалесцента на облегченную ра-ционально подобранную работу.

СТЕНОЗИРУЮЩИЕ ЛИГАМЕНТИТЫ ТЫЛЬНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ

СТЕНОЗ I КАНАЛА ТЫЛЬНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ

(болезнь де Кервена)

В 1895 г. de Quervain описал своеобразное заболевание, извест-ное в настоящее время под несколькими названиями: болезнь де Кервена, стенозирующий тендовагинит, хронический теносиновит, стилоидит, стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья. Последнее является наиболее правильным, но в дальнейшем мы будем пользоваться более кратким и общеизвестным названием — болезнь де Кервена.

Как это нередко бывает, работа de Quervain осталась незаме-ченной, и описанное им заболевание впоследствии заново откры-валось. Так, например, Marion (1903) в статье «Частая, еще не при-знанная болезнь — синовит влагалища длинной отводящей мышцы большого*нальца» — на основании нескольких наблюдений над больными, страдавшими болями в области шиловидного отростка

U9

лучевой кости, описывает ту же болезнь, что и de Quervain. Позднее то же самое повторили Poulsen (1911), Н. И. Байков и Л. Б. Голь-дин (1930).

Уже в первых работах, посвященных болезни де Кервена, от-мечается склонность ее к хроническому течению и невысокая эффек-тивность консервативного лечения (Welti, 1896; Schloffer, 1901). В разработке вопросов патогенеза, диагностики и лечения болезни де Кервена имели значение исследования Florcken и Michael is, опу-бликованные в 1912 г. В этом же году появилась новая работа de Quervain, в которой подчеркивается преимущество хирургического лечения описанной им болезни. Keppler (1917) также подчеркивает преимущество хирургического лечения болезни де Кервена. Win-terstein (1927) собрал из литературы описание 140 случаев болезни де Кервена и на основании этих, а также собственных наблюде-ний отметил большое значение однообразных напряженных движе-ний I пальца в происхождении этого заболевания и впервые выска-зал предположение о том, что в основе его лежит не только изменение сухожильного влагалища длинной мышцы, отводящей I палец, и его короткого разгибателя, но и утолщение тыльной связки запястья вследствие развивающихся в ней воспалительных изменений. В 1930 г. Winterstein опубликовал исчерпывающую для своего вре-мени сводку «О стенозах сухожильных влагалищ», в которой под-робно рассмотрел не только стеноз I канала тыльной связки запя-стья, но и стеноз II—VI каналов. Finkelstein (1930) описал весьма ценный диагностический симптом болезни де Кервена и указал на некоторые существенные детали операции на I канале тыльной связ-ки запястья. Из более поздних зарубежных работ заслуживают упо-минания статьи Lapidus, Fenton (1952) и Burman (1952).

Значительный интерес к болезни де Кервена проявили отечест-венные авторы. Так, в частности, А. Я-Шнее (1924) очень четко ставит вопрос о значении профессиональных факторов в развитии болезни де Кервена. Он впервые в нашей стране оперирует этих больных и убедительно доказывает преимущество раннего хирурги-ческого лечения. Н. И. Байков и Л. Б. Гольдин (1930), решительно отвергая возможность первичного поражения сухожильных влага-лищ при болезни де Кервена, впервые вводят понятие «стенозирую-щий лигаментит» и утверждают, что «перед нами хронический вос-палительный процесс соединительнотканной перемычки над сухожи-лиями, развивающийся, по-видимому, в некоторых случаях под влиянием длительно действующей профессиональной травмы». Во-просам лечения болезни де Кервена посвящены работы И. Я-Сло-нима (1931) и В. К-Селютина (1933), причем явное преимущество авторы отдают хирургическому лечению.

В. П. Горбунов (1933, 1935, 1956) на основании многочисленных наблюдений приходит к заключению, что при болезни де Кервена нет первичного поражения сухожильных влагалищ и, стало быть, нет достаточных оснований считать это заболевание стенозирующим

12Q

тендовагинитом — оно является стенозирующим лигаментитом тыль-ной связки запястья по ходу I канала.

За последние годы выявились некоторые новые данные о патоге-незе, диагностике и лечении стенозирующих лигаментитов. Стало известно, что, помимо стеноза каналов тыльной связки запястья, встречаются стенозы карпалыюго канала со своеобразно протекаю-щим синдромом сдавления срединного нерва. Установлены новые данные о строении I канала тыльной связки запястья, имеющие су-щественное значение для оперативной хирургии болезни де Кервена.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина болезни де Кервена отчетливо выражена, имеет ряд характерных признаков и весьма существенно отлича-ется от некоторых других заболеваний руки, топографически хотя и близких, но протекающих по-иному. Следует согласиться с В. П. Горбуновым, утверждающим, что «достаточно бывает проде-монстрировать врачам несколько раз больных, чтобы они в дальней-шем самостоятельно и безошибочно ставили диагноз».

Заболевание обычно начинается постепенно, развивается мед-ленно, и нередко проходит много дней, а иногда и недель, прежде чем больной обратится к врачу. Время, прошедшее от начала забо-левания до первого обращения к врачу, зависит от выраженности болевых ощущений, степени функциональных нарушений, инди-видуальной терпеливости больного, характера выполняемой им работы и ряда других обстоятельств.

Довольно редко (по нашим наблюдениям, не чаще, чем в 7%) заболевание может развиться быстро. Острое начало болезни де Кер-вена, как правило, обусловлено непосредственной травмой шило-видного отростка лучевой кости или основания I метакарпальной кости. В этих случаях больные обращаются к врачу сразу же после травмы и обычно долго лечатся от ушиба, прежде чем возника-ет сомнение в правильности этого диагноза.

Жалобы больных при болезни де Кервена весьма однообразны и начинаются прежде всего с указаний на боль в области дисталь-ного отдела предплечья по его лучевому краю или в зоне шиловид-ного отростка лучевой кости. Больные по-разному описывают ха-рактер испытываемых ими болей. В некоторых случаях они отме-чают, что боли появляются только во время форсированных, энер-гичных движений I пальца и кисти, в других случаях больные ука-зывают, что давящие и ноющие боли носят постоянный характер, а движения I пальца и кисти, даже осторожные и ограниченные по объему, усиливают боль. У одних больных отмечаются местные боли, другие больные жалуются на иррадиацию болей в дисталь-ном или проксимальном направлении. Боли могут распространять-ся до локтя, плеча, а изредка даже до шеи. Очень часто они ир-радиируют в кончик I пальца по его разгибательной поверхности

12i

По нашим наблюдениям, иррадиация болей отмечается у 70% боль-ных со стенозом I канала тыльной связки запястья, причем чаще всего отмечается иррадиация в проксимальном направлении.

Совсем нередко из-за какого-то неловкого движения во сне по-являются сильные боли в руке и только что уснувший больной про-сыпается. Само собой разумеется, что неспокойный сон еще больше понижает трудоспособность, делает больного раздражительным. Иррадиация болей в надплечье или шею может привести к диаг-ностическим ошибкам, особенно в тех случаях, когда больной боль-ше всего обращает внимание на эту локализацию болей и лишь вскользь говорит о болях в области шиловидного отростка. В. П. Гор-бунов сообщает о больной, которую из-за иррадиирующих в шею бо-лей поместили в клинику нервных болезней и безуспешно лечили от невралгии плечевого сплетения. Только после распознавания болез-ни де Кервена и оперативного вмешательства больная выздоровела. Очень часто больные отмечают, что если в самом начале заболе-вания они испытывали боли только при форсированном отведении и разгибании I пальца или при ульнарном отведении кисти, то в дальнейшем боли стали возникать даже при минимальных отведе-ниях и разгибаниях пальца, при совсем незначительном и осторож-

ном отведении кисти.

Некоторые больные из-за боязни возникновения болей при дви-жениях пальца и кисти стараются всеми доступными способами обездвижить руку (точнее, кисть и пальцы), туго забинтовывают запястье, носят так называемые «напульсники» и т. п. Вскоре после начала заболевания-больные не только не могут работать, но и ли-шены возможности выполнять привычные домашние дела — чи-стить картофель, стирать и гладить белье, причесываться, писать письма, отстегивать и застегивать пуговицы и т. д. Если в одних случаях больные лишены возможности производить резкие форси-рованные движения кистью руки при фиксированном I пальце (на-пример, при работе молотком, топором, при шлифовке, полировке и т. п.), то в других — невыполнима работа, требующая движений I пальцем, его отведения (например, подсчет ассигнаций кассиром-счетчиком, игра на рояле и т. п.). Получается так, что особенно тягостно переносят болезнь де Кервена женщины, что совсем не-трудно объяснить почти неразделенными заботами по ведению до-машнего хозяйства.

Вслед за болевыми ощущениями больные отмечают припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости, которая возникает одновременно с болями или спустя некоторое время.

При обследовании больных всегда удается получить объектив-ные данные, достаточные для установления диагноза. Исследование необходимо проводить в известной последовательности, обязательно сравнивая симметричные участки обеих рук.

Окраска кожи в области шиловидного отростка лучевой кости при болезни де Кервена не изменена, однако следует помнить, что

122

нередко больные до обращения к врачу лечились различными до-машними средствами — ваннами, грелками, компрессами, натира-ниями, смазыванием кожи йодной настойкой и т. д. В зависимости от продолжительности и интенсивности такого лечения кожа в об-ласти шиловидного отростка и даже в отдалении от него может оказаться гиперемированной и даже пигментированной, шелушить-ся. То же самое можно сказать и о кожной температуре, которая вследствие перечисленных манипуляций может оказаться на боль-ной стороне выше, чем на здоровой.

Внимательный осмотр руки дает особенно много при положении кистей рук на ребре с вытянутыми пальцами, т. е. когда кисти и предплечья касаются стола ульнарным краем, обращены друг к другу ладонями и находятся одна от другой на расстоянии 10—15 см. У больных, страдающих болезнью де Кервена, в подавляющем боль-шинстве случаев легко удается отметить на больной стороне отчет-ливую припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости. Эта припухлость имеет округлую форму и, начинаясь на 2—4см проксимальнее шиловидного отростка, переходит на анатомическую табакерку, контуры которой сглажены или вовсе не заметны. Лишь очень редко припухлость ограничена зоной шиловидного отростка и не распространяется на анатомическую табакерку. Такая ограни-ченная припухлость отмечается при большой давности заболевания. У больных с обильным отложением подкожной жировой клетчатки контуры анатомической табакерки плохо очерчены и на здоровой руке, но даже в этих случаях явно заметна разница в конфигура-ции этих участков на здоровой и больной руке.

При болезни де Кервена всегда в той или иной степени страдает ульнарное отведение кисти, и поэтому определение степени такого нарушения очень важно для диагностики и решения некоторых во-просов, связанных с временным трудоустройством больного. Пред-плечья и кисти больного укладываются на стол ладонями книзу, пальцы полностью выпрямлены. В этом положении больному пред-лагают отвести сначало в лучевую, а затем в локтевую сторону ки-сти рук. В норме отведение кисти в лучевую сторону осуществимо в пределах 20—25°, а в локтевую сторону кисть отводится на 40—45° (Lanz и Wachsmuth, Schnelle). При болезни де Кервена от-ведение кисти в лучевую сторону малоболезненно и лишь незначи-тельно отстает по сравнению с отведением здоровой кисти руки. Зато при локтевом отведении обеих кистей отставание на больной стороне оказывается весьма значительным; разница достигает 20—30°. При этом отведение кисти в локтевую сторону на больной руке всегда сопровождается сильными болями в области шиловидного отростка лучевой кости. Иногда боли при локтевом отведении кисти выражены настолько сильно уже в самом начале этого движения, что больной не может продолжить его.

Для диагностики болезни де Кервена имеет большое значение определение функции разгибания и отведения I пальца. При про-

123

ведении этой пробы кисти рук почти соприкасаются ладонями и ка-саются стола ульнарным краем. Когда по указанию врача больной начинает одновременно отводить, а затем и разгибать первые паль-цы, во всех без исключения случаях заметно, что отведение I паль-ца на больной стороне заметно отстает и весьма болезненно. Неред-ко отведение I пальца на больной стороне едва осуществимо и не превышает 10—15°. Чаще всего отведение I пальца на больной сто-роне приближается к 45—60°, но иногда не доходит до 80°, а тем более до 90°.

Несколько меньше заметно ограничение разгибания I пальца на больной стороне, но и оно осуществимо при болезни де Кервена не так полно, как на здоровой руке, и весьма часто болезненно. Лишь в отдельных случаях можно отметить, что разгибание I паль-

ца так же отчетливо ограничено, как и отведение.

Когда больной отвел первые пальцы до возможного предела и. полностью разогнул их,, про-водится проба на напряженную абдукцию, т. е. определяется способность противодействия I пальца насильственному при-

Рис. 25. Симптом Финкельстайна (упро-

щенный вариант).

ведению. При этом отчетливо ощущается, что в то время как на здоровой руке палец энер-

гично противодействует давлению на него, на больной стороне даже незначительное давление на отведенный палец вызывает боль в области шиловидного отростка лучевой кости, и палец, если не сразу, то очень быстро прекращает сопротивление и приводится к ладони.

При болезни де Кервена с удивительным постоянством удается отчетливо определить симптом, предложенный Finkelstein, — боль-ной приводит на ладонь I палец, плотно прижимает его остальными пальцами и находящуюся в этом положении кисть отводит в локте-вую сторону. В момент ульнарного отведения кисти появляется резкая боль в области шиловидного отростка лучевой кости. Един-ственным, но весьма существенным недостатком этого очень ценного симптома является резкая болезненность. Учитывая это, мы реко-мендуем упростить симптом, точнее методику его получения. Для этого I палец приводится на ладонь, но не прижимается к ней осталь-ными пальцами (рис. 25). В этом упрощенном виде симптом нисколь-ко не теряет ни в убедительности, ни в постоянстве, а интенсивность болей значительно снижается, и больные переносят это испытание гораздо легче.

Вполне приемлемым оказался предложенный нами (М. А. Эль-кин, 1959) симптом «пальцевой пробы». Эта проба заключается в том, что на здоровой руке одинаково свободно и безболезненно

сводятся кончики I пальца и остальных четырех пальцев. При сте-нозе I канала тыльной связки запястья больному удается свободно и безболезненно свести кончики I—II и I—III пальцев, а сближе-ние кончиков I—IV и особенно I—V пальцев всегда вызывает боль в области шиловидного отростка лучевой кости, причем многие больные так и не могут сблизить кончики I—V пальцев.

При болезни де Кервена нарушается способность удерживать какие-либо предметы при помощи I пальца. В этом легко убедиться, если предложить больному активно удерживать I и II пальцами обеих рук одновременно какой-либо предмет (карандаш, шпатель, коробок спичек и т. п.). При одновременном потягивании за удер-живаемый больным предмет отчетливо определяется, что больная рука удерживает его с гораздо меньшей силой, чем здоровая. Кроме того, попытка удержать изымаемый предмет вызывает сильную боль в области шиловидного отростка лучевой кости. Таким образом, значительно нарушаются плоскостной и щипцевой захваты кисти, в какой-то мере страдают цилиндрический и шаровой захваты. Это необходимо иметь в виду при временном трудоустройстве больного. Лишь после окончания этой части обследования можно присту-пить к пальпации. Вначале пальпируются межфаланговые и пястно-фаланговые суставы первых пальцев, затем основание I пястной кости, анатомическая табакерка и, наконец, шиловидный отросток лучевой кости. При болезни де Кервена именно зона шиловидного отростка луча оказывается наиболее чувствительной к пальпации. Надавливание на сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя безболезненно. Проводя поверхност-ную скользящую пальпацию над шиловидным отростком лучевой кости, удается всегда определить плотное, не смещаемое округло-гладкое образование, имеющее до 2—2,5 см в ширину. Это образо-вание несколько меньше, чем видимая на глаз припухлость, и явля-

ется измененной тыльной связкой по ходу I канала.

Давление на I палец по его оси и вытяжение его за концевую фа-лангу не вызывают боли, если только при этом палец не отводится.

В. П. Горбунов, Reschke (1920) и другие указывают на то, что в некоторых случаях при болезни де Кервена отмечается хруст и щелканье над шиловидным отростком лучевой кости при сгибании и разгибании I пальца. Мы наблюдали этот симптом только у одного больного и полагаем, что он не имеет существенного значения.

Трудно переоценить значение рентгенодиагностики при болез-ни де Кервена. Утверждение В. П. Горбунова, Ехпег (1957) и дру-гих, что рентгенологическое исследование не дает чего-либо суще-ственного для диагностики болезни де Кервена, кажется нам резуль-татом какого-то недоразумения. С. Ф. Винтергальтер (1958) показал, что при рентгенологическом исследовании 45 больных, страдавших стенозом I канала тыльной связки запястья, всегда и весьма отчет-ливо выявлялось на рентгенограмме утолщение мягких тканей на уровне всей радиальной поверхности шиловидного отростка луче-

125

вой кости. Предлагая разработанную им методику исследования, С. Ф. Винтергальтер справедливо отмечает, что многие рентгено-логи, анализируя рентгенограмму, ограничиваются лишь изуче-нием костного скелета и не уделяют достаточного внимания состоя-нию мягких тканей.

При рентгенологическом исследовании 172 больных со стенозом I канала тыльной связки запястья мы убедились в том, что утолще-ние мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости отмечается всегда, в то время как изменения надкостницы и кости

Рис. 26. Значительное утолщение мягких тканей в зоне шиловид-ного отростка лучевой кости при болезни де Кервена (рентгено-грамма).

в виде периостита или узуры шиловидного отростка определяются, да и то редко, только в тех случаях, когда заболевание длится не менее полугода. Утолщение мягких тканей, видимое на рентгено-грамме, выражено весьма отчетливо. Нередко оно в 2—3 раза пре-вышает толщину мягких тканей здоровой руки на том же уровне (рис. 26).

В норме на рентгенограмме лучезапястного сустава — с ладон-ной стороны —• в лучевом направлении от шиловидного отростка видна узкая продольная тень с четкими ровными контурами (С. Ф. Винтергальтер). Эта тень сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и части тыльной связки запястья. Проксимальнее, на уровне метафиза лучевой кости, видна общая тень сухожилия плече-лучевой мышцы и ладонных разгибателей (рис. 27, а). При болезни де Кервена отмечается утолщение мягких тканей на уровне

шиловидного отростка, причем их поперечный размер превышает нормальный в 2—2,5 раза (рис. 27, б). Иногда при значительном увеличении поперечного размера тени мягких тканей исчезает диф-ференцировка теней кожи, подкожной жировой клетчатки, сухожи-лий и мышц (рис. 27, в).

А. В. Гринберг считает, что рентгенологическое исследование при болезни де Кервена имеет существенное значение для диагно-стики и дифференциальной диагностики. Schneider (1928), Brown (1935) и другие отметили, что при болезни де Кервена на рентгено-грамме нередко выявляются изменения надкостницы и кости в об-

Рис. 27. Схематическое изображение мягких тканей, видимых на рентгено-грамме при болезни де Кервена:

а — в норме, / — кожа, 2 — подкожная клетчатка, 3 — сухожилия длинной отводя-щей I палец мышцы и его короткого разгибателя; 4 — участок просветления (жировая клетчатка), 5 — брюшко короткой отводящей I палец мышцы; _б — утолщение сухо-жилий отводящей мышцы и короткого разгибателя при умеренном стенозе I канала; в — утолщение мягких тканей и отсутствие их дифференцировки при резко выражен-ном стенозе первого канала (стрелка).

ласти шиловидного отростка лучевой кости, но обошли молчанием то немаловажное обстоятельство, что такого рода изменения появля-ются и могут быть выявлены лишь в случаях очень продолжитель-ного заболевания. Что касается видимых на рентгенограмме мягко-тканных изменений, то они отчетливо выявляются в самом начале за-болевания, одновременно с появлением боли, нарушением функции ' отведения и разгибания I пальца, а также других постоянных симп-томов болезни де Кервена.

Де Кервен впервые обратил внимание на то, что описанное им заболевание особенно часто встречается у женщин. Впоследствии это подтвердили многие авторы, о чем свидетельствуют данные, приведенные в табл. 14.

Столь заметное преобладание болезни де Кервена среди женщин не имеет до настоящего времени исчерпывающего объяснения. Един-ственным бесспорным фактом, объясняющим в известной степени особую подверженность женщин болезни де Кервена, можно считать относительную узость I канала тыльной связки у женщин (Bunnel,

12?

1956) и вследствие этого большую подверженность его травматиза-

ции.

В литературе неоднократно отмечалось, что болезнь де Кервена, очень редко наблюдаемая у молодых людей, учащается с возрастом.

Частота болезни де Кервена у мужчин и женщин

Таблица 14

По наблюдениям Winterstein, болезнь де Кервена встречается чаще всего в возрасте 40—60 лет, а средний возраст его больных был ра-вен 40 годам. Strandel указывает, что среди наблюдавшихся им 52 больных средний возраст мужчин — 38,5 лет, а средний возраст жен-щин — 41,9 лет. По данным LapidusnFenton, средний возраст боль-ных был 46 лет. В. П. Горбунов отмечает, что большинство больных со стенозом I канала тыльной связки запястья приходится на воз-раст 40—60 лет. Среди наблюдавшихся нами 209 больных не было ни одного в возрасте до 20 лет. Наши больные по возрасту распре-делялись следующим образом: 21—30 лет— 19, 31—40 лет — 57,

41—50 лет — 92, 51—60 лет — 41.

Таким образом, две трети наблюдавшихся нами больных были старше 40 лет. В то же время нельзя не отметить, что в возрасте до

30 лет было всего 19 больных (9%). Такое положение можно, по-видимому, объяснить тем, что с увеличением возраста повышается склонность связочного аппарата к дистрофическим процессам, по-нижается его резистентность к длительной травматизации и способ-ность к репарации.

большинство авторов отмечает, что болезнь де Кервена чаще всего развивается на правой руке, реже — на левой и редко — на обеих руках (В. П. Горбунов, В. В. Михайленко, Я-А. Бердаш-кевич и А. И. Борейшик, Hadji-Zavar, Schneider, Winterstein и др.). По нашим наблюдениям, заболевание правой руки отмечено у 112 больных (53,6%), левой — у 76 больных (34,7%) и обеих рук — у 21 больного (11,7%). Следует отметить, что при заболевании обеих рук сначала, как правило, появлялись боли в одной руке (обычно правой), а через некоторое время и в другой. В этих случаях всегда имела место необычно большая физическая нагрузка, падавшая на здоровую руку из-за щажения больной руки на производстве и в быту. Мы подметили еще один любопытный штрих — значительная часть больных с заболеванием левой руки (14 из 76) были левшами, а остальные выполняли работы, при которых левая рука оказыва-лась нагруженной не меньше и даже больше, чем правая. Двое боль-ных из-за перенесенной в прошлом тяжелой травмы правой кисти могли работать одной левой рукой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Несмотря на то, что клиническая картина болезни де Кервена выражена весьма отчетливо, неправильная и несвоевременная диаг-ностика этого заболевания не так уж редка.

Боли и припухлость у основания одного или обоих первых паль-цев иногда рассматриваются как проявление ревматической инфек-ции или неспецифического (ревматоидного) полиартрита. Эта диаг-ностическая ошибка становится все более редкой и обусловлена, по-видимому, в какой-то степени имеющимися в литературе указа-ниями на возможную связь болезни де Кервена с ревматизмом. При этом упускается из виду, что ревматическое поражение лучезапяст-ных суставов, а тем более одного из них, наблюдается чрезвычайно редко, и если при этом отмечается припухлость, то она располага-ется не в зоне шиловидного отростка лучевой кости, а по всей тыль-ной поверхности лучезапястного сустава. Кроме того, при ревмати-ческом и ревматоидном поражении лучезапястного сустава в пер-вую очередь нарушается флексия и экстензия кисти, которые при болезни де Кервена вовсе не страдают, в отличие от функции отве-дения и разгибания I пальца. Соответственной пальпаторная болез-ненность при ревматическом или ревматоидном полиартрите будет локализоваться вне шиловидного отростка. Само собой разумеется, что при ревматическом или ревматоидном артрите не будет утолще-ния мягких тканей, столь типичного для болезни де Кервена и по-стоянно выявляемого не только при осмотре, но и при рентгеноло-гическом исследовании.

Деформирующий артроз лучезапястного сустава и асептический некроз (остеохондропатия) полулунной кости начинаются с болей в лучезапястном суставе, усиливающихся при флексии и экстен-

зии кисти, которые с течением времени становятся все более ограни-ченными. Припухлость и пальпаторная болезненность при этих за-болеваниях локализуются не в области шиловидного отростка лу-чевой кости, а на тыльной стороне запястья, соответственно проек-ции полулунной кости при ее поражении или по всей линии сустава при артрозе. В ранних случаях асептического некроза полулунной кости и деформирующего артроза на рентгенограмме может не быть существенных и достаточных для диагноза изменений, но зато не будет и утолщения мягких тканей, столь типичного для стеноза I канала тыльной связки запястья. Даже при далеко зашедшем асеп-тическом некрозе полулунной или ладьевидной кости и деформи-рующем артрозе лучезапястного сустава, когда функция его значи-тельно нарушена, отведение I пальца возможно без каких-либо ог-раничений.

Неправильно сросшиеся переломы и ^трывы шиловидного от-ростка лучевой кости или основания I метакарпальной кости иногда создают клиническую картину, в какой-то мере сходную с картиной болезни де Кервена. Однако при такого рода повреждениях болез-ненная нагрузка по оси I пальца и боли при потягивании за его концевую фалангу отмечаются достаточно отчетливо. Рентгено-логическое исследование вносит в диагностику необходимую яс-ность.

Выпотные серозные теносиновиты сухожильных влагалищ кис-ти и запястья характеризуются медленным развитием, и припухлость при них локализуется вне шиловидного отростка. Кроме того, при теносиновитах определяется флюктуация припухлости, чего никогда не бывает при болезни де Кервена. При хронических специфических (туберкулезных) теносиновитах иногда можно прощупать так назы-ваемые рисовые тельца.

При ганглиях, развивающихся глубоко под тыльной связкой запястья и длительное время остающихся незаметными, тоже могут быть боли в области шиловидного отростка лучевой кости, и нару-шается отведение I пальца. Для того, чтобы выявить такой ганглий, следует придать кисти положение максимального сгибания (флек-сии) — при этом становится более заметной и доступной пальпации припухлость плотно эластической консистенции, гладкая и мало-подвижная, скрывающаяся при тыльном сгибании (экссензии) кисти. Дифференциальная диагностика с крепитирующим паратенони-том предплечья не встречает особых затруднений —• при этом остро начинающемся заболевании припухлость располагается прокси-мальнее шиловидного отростка лучевой кости, в первые дни заболе-вания над припухлостью отмечается крепитация, и нет избиратель-ного ограничения отведения I пальца. При крепитирующем пара-теноните предплечья нет рентгенологических симптомов, столь ти-

пичных для болезни де Кервена.

При невралгии поверхностной ветви лучевого нерва, которую Fischer (1925) назвал «стилоид-невралгией», не бывает припухлости,

но зато отмечается локальное нарушение кожной чувствительности I пальца, парестезии. Кожа над шиловидным отростком болезненна при пальпации и при попытке взять ее в складку, но припухлости в зоне шиловидного отростка лучевой кости при невралгии не отме-чается.

Schneider (1956) считает, что боли в области шиловидного от-ростка лучевой кости могут возникать вследствие длительного и чрезмерного напряжения плече-лучевой мышцы, сухожильные во-локна которой вплетаются в надкостницу лучевой кости вблизи шиловидного отростка. Вследствие длительной травматизации здесь возникает дегенеративный процесс, который Schneider именует тен-допатией. Такая тендопатия создает близкий по течению к болезни де Кервена «стилоидит». При этом заболевании нет ни припухлости в области шиловидного отростка, ни ограничения отведения I паль-ца. Преобладают боли от прикосновения к шиловидному отростку и при большом напряжении кисти.

АНАТОМИЯ ТЫЛЬНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ

Тыльная связка запястья начинается с внутренней поверхности локтевой кости у ее дистального конца и прикрепляется к наружной поверхности лучевой кости на том же уровне. Связка является уплот-ненным апоневрозом, от внутренней поверхности которого отходят фасциальные перегородки, направленные к дистальным концам лу-чевой и локтевой костей и проксимальному ряду костей запястья. Эти фасциальные перегородки делят пространство между тыльной поперечной связкой и костями на 6 каналов, через которые изоли-рованно друг от друга проходят сухожилия мышц (рис. 28).

Снаружи тыльная связка запястья покрыта рыхлой клетчаткой, в которой проходят нервы и сосуды. Изнутри стенки каналов вы-стланы эндотелием, являющимся как бы продолжением эндотелия, покрывающего сухожилия разгибателей. Дистальные и проксималь-ные концы сухожильных влагалищ выступают по обе стороны тыль-ной связки запястья.

Кровоснабжение тыльной связки запястья осуществляется из поверхностной и глубоких тыльных сетей запястья. Сосуды поверх-ностной тыльной сети запястья распределяются в поверхностных слоях тыльной связки, а сосуды глубокой сети запястья распола-гаются под тыльной связкой, на костях и суставах запястья. Поверх-ностная сеть образуется в основном за счет межкостной артерии, а глубокая сеть — из анастомозов тыльных ветвей запястья луче-вой артерии, локтевой артерии и тыльных межкостных артерий. Вены, образующие над запястьем сеть, отходят от тыльных поверх-ностных пястных вен, которые, анастомозируя и сливаясь в круп-ные, дают начало внутренней и наружной поверхностным венам (v. basilica и v. cephalica). Эти вены нередко хорошо развиты, и по-

вреждение их во время операции приводит к довольно сильному кровотечению.

Тыльная связка запястья и проходящие через ее каналы сухо-жильные влагалища иннервируются с лучевой стороны подкожной ветвью лучевого нерва, а с локтевой стороны ветвью, отходящей от локтевого нерва. Между подкожными ветвями лучевого и локтевого

нервов существует множество ана-стомозов.

Через I канал тыльной связки запястья проходят сухожилия длинной отводящей мышцы I паль-ца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (т. extensor pollicisbrevis). Сухожилия длинной отводящей мышцы I паль-ца и его короткого разгибателя лежат в желобке на дорсо-лате-ральной поверхности лучевой ко-сти. Эти сухожилия покрыты рых-лой оболочкой, богатой сосудами. Тыльная связка запястья превра-щает желобок в костно-фиброзный канал.

До недавнего времени не уде-лялось внимания вариантам строе-ния I канала, и о самой возможно-сти существования таких вариантов

Рис. 28. Тыльная связка запястья

(retinaculum extensorum) с проходя-щими через нее сухожилиями.

/ — сухожилия длинной отводящей I па-лец мышцы и его короткого разгибате-ля; 2 — сухожилия длинного и корот-кого лучевых разгибателей кисти; 3 — сухожилие длинного разгибателя I пальца; 4 — сухожилие общего раз-гибателя пальцев; 5 — сухожилие соб-ственного разгибателя V пальца; 6 — сухожилие локтевого разгибателя ки-сти.

даже не упоминалось (В., П. Во-робьев, В. Н. ТОНКОЕ, Г. Корнинг и др.). Лишь по мере того, как хирургическое лечение болезни де Кервена получало все большее распространение, стали обращать внимание на то, что традиционное представление о строении I канала нуждается в существенных допол-нениях.

Finkelstein у 4 из 20 оперированных больных обнаружил разде-ление I канала продольной перегородкой на 2 отдельных канала. Bennel, обнаруживший у 12 из 22 оперированных больных добавоч-ные сухожилия, указывает, что, вопреки сведениям, полученным из учебников анатомии, варианты строения сухожилий, проходя-щих через I канал тыльной связки запястья, совсем нередки. Stein (1951) установил, что на 57 кистях из 84 были обнаружены добавоч-ные сухожилия длинной отводящей мышцы, причем эти добавоч-ные сухожилия имели изолированные костно-фиброзные каналы, составляющие как бы части I канала. Keon-Kohen (1951) установил,

132

что в 52 из 66 случаев сухожилия длинной отводящей мышцы I паль-ца были раздвоены. На частое разделение I канала обращают вни-мание Strandel (1957), Gillis (1960), Loomis (1951), В. В. Михайлен-ко (1967), М. А. Элькин и А. Д. Ли (1968).

На основании 55 вскрытий I канала у больных и препаровки 8 предплечий мы можем отметить, что в 12 случаях I канал был разд-воен на две изолированные части, причем в 3 случаях было сдавлено только сухожилие длинной отводящей мышцы и в 9 случаях были сдавлены оба сухожилия — каждое в своем собственном канале. Собственные наблюдения и опубликованные данные позволяют говорить о 4 вариантах строения I канала тыльной связки запястья:

1. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его корот-кого разгибателя могут занимать отдельные костно-фиброзные ка-налы.

2. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его корот-кого разгибателя могут находиться в общем для них костно-фиброз-ном канале.

3. Кроме сухожилий разгибателя и отводящей мышцы, в I ка-нале находится добавочное сухожилие, не имеющее отдельного ка-нала.

4. Добавочное сухожилие (одно или несколько) находится в от-дельном костно-фиброзном канале, который обычно раположен дорсально по отношению к главному костно-фиброзному каналу (рис. 29).

Хотя клиническая картина болезни де Кервена обусловлена прежде всего и больше всего сдавлением сухожилия длинной отво-дящей I палец мышцы, известны случаи, когда изолированный сте-ноз сухожилия короткого разгибателя также приводил к клиниче-ской картине, весьма близкой к той, которая наблюдается при сте-нозе обоих сухожилий (Schepherd, 1946; Murphy, 1949). Даже изо-лированный стеноз одних только добавочных сухожилий короткого разгибателя приводит к заболеванию, практически не отличимому от болезни де Кервена.

Добавочные сухожилия, обнаруживаемые в I канале, являются следствием разделения сухожилий длинной отводящей мышцы или короткого разгибателя. Особенно часто обнаруживается разделе-ние сухожилия длинной отводящей I палец мышцы, причем очень часто это сухожилие делится на 2 пучка, а иногда и на 3—5 пучков. Такое разделение часто находили Wood (1868), Parsons, Robinson (1899), Wangenseil (1936), Lacey, Goldstein, Tobin (1951), В. В. Ми-хайленко (1967). При исследовании строения I канала тыльной связки запястья М. А. Элькин и А. Д. Ли (1968) обнаружили, что на 7 ки-стях из 63 сухожилие длинной отводящей I палец мышцы было раз-делено в 5 случаях на 2 пучка, в одном случае — на 3 и в одном — на 4 пучка.

Короткий разгибатель I пальца —филогенетически молодая мыш-ца, встречающаяся только у человека и гориллы, и только у них она

является самостоятельной мышцей, отделенной от длинной отводя-щей мышцы и располагающейся ульнарнее ее. Короткий разгиба-тель иногда у человека отсутствует (в 5% —по Wood, в 8% — по Parsons и Robinson, в 1 % — по Stein), а иногда бывает удвоенным (в 11% — по Wood, в 8% — по Stein).

Прикрепление сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя также может варьировать. Длинная отводящая I палец мышца начинается от задних поверхностей лу-чевой и локтевой костей и межкостной перегородки. Эта двуперистая

Рис. 29. Варианты строения первого канала тыльной связки запястья и прохо-дящих в нем сухожилий.

мышца имеет плоскую форму и располагается на заднелучевой сто-роне предплечья. Сухожилие этой мышцы, сложившись над тыль-ной связкой запястья, проходит через I канал к основанию I пяст-ной кости. Функция этой мышцы заключается в отведении I пальца и всей кисти. Последнее осуществляется только тогда, когда I па-лец фиксирован на месте другими мышцами, или в том случае, если вслед за максимальным отведением его последует отведение кисти. Нередко сухожилие длинной отводящей мышцы срастается с сухо-жилием короткого разгибателя, и в этом случае отводящая мышца помогает разгибанию I фаланги.

Короткий разгибатель I пальца начинается у межкостной пере-городки и тыльной поверхности лучевой кости. Эта мышца сопро-вождает длинную отводящую I палец мышцу, располагаясь не-сколько дистальнее ее. Иногда обе мышцы срастаются между собой. Сухожилие короткого разгибателя, сложившись над тыльной связ-

134

кой запястья, проходит в I канал и по входе в него ложится на тыль-ную поверхность I пястной кости, достигая основания I фаланги, которую разгибает, одновременно отводя I палец. В тех случаях, когда сухожилие длинной отводящей мышцы разделено на несколько пучков, один из них прикрепляется у основания I пястной кости, а другие могут прикрепляться к большой многогранной кости или вплетаться в ладонную связку запястья. Сухожилие короткого раз-гибателя в 75% случаев прикрепляется к проксимальной фаланге или к обеим фалангам I пальца.

Особенности строения I канала тыльной связки запястья и про-ходящих в нем сухожилий имеют большое практическое значение. Весьма вероятно, что эти особенности сказываются и на функции руки, и на некоторых оттенках клинической картины болезни де Кервена. Бесспорно, что исходы хирургического лечения болезни де Кервена в немалой степени зависят от того, насколько полно устранены препятствия к свободному скольжению сухожилий, как основных, так и добавочных. А это, в свою очередь, зависит от того, распознаны ли на операции дополнительные каналы и рассечены ли они настолько полно, чтобы не осталось ни одного ущемляющегося сухожилия.

В соответствии с известными нам вариантами строения I канала и проходящих через него сухожилий стеноз может происходить в следующих видах:

1. стеноз сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя при совместном их прохождении через I канал;

2. стеноз этих же сухожилий и добавочного при их совместном прохождении через I канал;

3. стеноз добавочного сухожилия, имеющего обособленный ка-

   нал;

4. изолированный стеноз сухожилия короткого разгибателя или длинной отводящей мышцы, имеющих свои обособленные каналы;

5. стеноз сухожилия длинной отводящей мышцы с добавочным сухожилием или короткого разгибателя с добавочным сухожилием;

6. стеноз сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, залегающих в одном канале, и добавочного сухожи-лия, имеющего собственный канал.

Варианты прикрепления сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, вероятно, имеют некоторое значение для функции I пальца, но практическое значение вариантов I канала представляется для хирурга значительно более существенным.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Гистологическое строение тыльной связки запястья может быть представлено следующим образом. Наружная стенка I канала, образованная тыльной связкой, в норме состоит из 5 слоев. Внутрен-

нйй эндотелиальный слой складывается из плоских или кубических клеток, расположенных в один или в два ряда. За эндотелиальным слоем идет рыхлый слой соединительной ткани с включенными в него кровеносными сосудами и нервными волокнами. Эндотелиальный и рыхлый соединительнотканный слои образуют так называемую ткань Бизальского. Кнаружи от слоя Бизальского располагается состоящий из двух частей средний соединительнотканный слой, вну-тренняя часть которого состоит из волокон, идущих параллельно

Рис. 30. Хрящеподобные структуры в тыльной связке запястья при стенозе первого канала у больной 55 лет (больна 3 месяца).

Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото. Ув. X 20.

сухожилию. Наружный, 5-й, слой является рыхлой соединительной тканью, в которой проходят нервы и сосуды (Winterstein, Hauck). В. П. Горбунов считает, что средний слой составляет самую широкую и самую главную часть связки.

Первые микроскопические исследования кусочков ткани, иссе-ченных при стенозе I канала, были выполнены де Кервеном' кото-рый ограничился тем, что отметил утолщение соединительнотканных слоев связки. Winterstein считал, что в легких случаях болезни де Кервена микроскопические изменения обнаруживаются только в сухожильном влагалище, а в далеко зашедших случаях выявляется гибель эндотелия, исчезновение упругих соединительнотканных пуч-ков срединного слоя и замещение их группами хрящевых клеток Hnkelstem описал в тяжелых случаях болезни де Кервена разруше-ние синовиального слоя и гиалиновую дегенерацию срединного слоя,

136

в котором обнаруживалась хрящевая ткань. Keppler находил в срединном слое тыльной связки новообразования сосудов с пери-васкулярной инфильтрацией и гиалинизацию. В. К. Селютин пред-лагает различать воспалительную и фиброзную стадии болезни де Кервена. В. П. Горбунов показал, что нельзя отметить параллелизма между давностью заболевания, тяжестью клинической картины

и выраженностью патологоанатомических изменений в тыльной связке.

Рис. 31. Утолщение стенок разрастающихся сосудов среди волокнистой ткани между коллагеновыми волокнами тыльной связки запястья при стенозе первого канала у больного 48 лет (болен 7 месяцев).

Окраска гематоксилином-эозином. Микрофото, Ув. 9 X 12,5.

Во всех без исключения исследованных нами кусочках тыльной связки, иссеченных у больных, страдавших болезнью де Кервена, найдены характерные изменения. Независимо от давности заболе-вания, в исследованных препаратах отмечен гиалиноз коллагеновых волокон. Последние представлялись набухшими, гомогенизирован-ными, плотными, интенсивно окрашивались эозином. В некоторых случаях наблюдалось образование хрящевых структур из соедини-тельнотканных элементов. Клетки принимали вид хрящевых, округ-лялись (рис. 30). Помимо указанных изменений, определялись диф-фузные и очаговые воспалительные инфильтраты, состоявшие из лимфоцитов, небольшого количества плазматических клеток и ги-стиоцитов (рис. 31).. Нередко среди гиалинизированных коллаге-новых волокон и хрящеподобных структур отмечалось множествен-

ное разрастание сосудов с выраженной мышечной оболочкой. Эти сосуды были окружены рыхлой волокнистой тканью, содержавшей единичные лимфоциты и гистиоциты. Одновременно с этим обнару-живались хрящеподобные клетки. Исследуя множество препаратов тыльной связки запястья, полученных при вскрытии I канала у больных с различной давностью заболевания, мы не могли отме-тить определенной зависимости между давностью заболевания и вы-раженностью патологических изменений. В частности, степень раз-вития хрящевых элементов далеко не всегда находилась в прямой зависимости от давности заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время установлено, что в подавляющем большинстве случаев болезнь де Кервена развивается либо под влиянием травмы, либо под воздействием длительной травматизации, связанной с пере-напряжением мышц, сухожилия которых проходят через I канал тыльной связки запястья.

Острая травма шиловидного отростка лучевой кости как причи-на возникновения болезни де Кервена наблюдается сравнительно редко. В. П. Горбунов отметил, что у наблюдавшихся им больных ушибы, растяжения и т. п. лишь-в 5% были причиной возникнове-ния болезни де Кервена. Чаще других наблюдал развитие болезни де Кервена после травмы Winterstein, отметивший эту причину у 8 из 29 своих больных. На травму как причину болезни де Кервена указывают Keppler, Finkelstein, Zwicker и другие.

Большинство авторов склонно считать ведущей причиной бо-лезни де Кервена длительную травматизацию I канала прохо-дящими через него сухожилиями. Анатомические предпосылки объясняют преимущественное поражение I канала, на который при-ходится 95% всех стенозирующих лигаментитов различных локали-заций, в то время как на остальные 5 каналов тыльной связки за-пястья приходится всего лишь 5% стенозирующих лигаментитов. Следует иметь в виду и особую нагрузку, падающую на I палец при выполнении любой работы с участием кисти руки. Еще в XVI в. Монтень писал: «Врачи утверждают, что большой палец руки — властелин остальных пальцев и что латинское название большого пальца происходит от глагола pollere (иметь силу)».

Об особой нагрузке, падающей на I палец, можно судить, в част-ности, по тому, что из 6 возможных видов захватов кистью (плоско-стной, щипцовый, цилиндрический, шаровой, Крючковым, межпаль-цевой) в 4 обязательно участвует I палец, а в остальных двух участие этого пальца весьма возможно.

Совершенно естественно, что большая функциональная на-грузка, падающая на I палец, нг может не сказаться на напряжении, испытываемом длинной отводящей мышцей и коротким разгибателем, а также их сухожилиями. Работа, связанная с отведением кисти

138

и прежде всего с ульнарным отведением, обязательно приводит к напряжению сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, к повышенному давлению на стенку I канала изнутри, к усиленному трению сухожилий о внутреннюю стенку канала. Создается своеобразный процесс, последовательность которого мо-жет быть выражена схематически в виде: «трение и давление — асеп-тическое воспаление — рубцевание — стеноз».

Имеются многочисленные указания на значение профессиональ-ного фактора в возникновении и развитии болезни де Кервена. Aitken (1945) считает это заболевание преимущественно профессио-нальным. Henlon (1949) обращает внимание на то, что болезнь де Кервена особенно часто встречается у прачек, пианистов, домаш-них работниц, а также у лиц, длительное время играющих в кро-кет. Eschle (1924) отметил это заболевание преимущественно у пра-чек, пианистов, доярок, полевых рабочих, у работающих с большими и тугими ножницами. Reschke считает прачек и грузчиков подвер-женными болезни де Кервена чаще других. Lapidus и Fenton, Schrotter, Holstein наблюдали болезнь де Кервена преимущественно среди швей, скорняков, слесарей, столяров, прачек, пианистов, каменотесов. На основании 103 наблюдений Lamphier, G. Crooker,

I. Crooker (1956) считают болезнь де Кервена типичным профессио-нальным заболеванием.

Все отечественные авторы, занимавшиеся изучением болезни де Кервена, обращали внимание на весьма отчетливую связь этого заболевания с профессиональной травматизацией. А. Я-Шнее, Н. Я-Слоним, Б. Селютин, Н. И. Байков и Л. Б. Гольдин указы-вали па то, что этому заболеванию подвержены столяры, штопаль-щицы, швеи, пианисты. В. П. Горбунов подчеркивал преобладание среди больных со стенозом I канала работников физического труда. Справедливо отмечая, чго не все случаи болезни де Кервена можно считать следствием профессиональной травматизации, Е. В. Усоль-цева (1965) все же признает ведущим в этиопатогенезе лигаментитов перенапряжение.

Иногда болезнь де Кервена развивается у людей, не выполняю-щих какой-либо определенной работы, давно оставивших свою профессию. Однако и в этих случаях при ближайшем рассмотрении налицо фактическое выполнение определенных обязанностей, свя-занных с немалой нагрузкой на руки. Например, болезнь де Кер-вена нередко наблюдается у пожилых женщин, которые, выполняя подчас нелегкий долг бабушек, носят своих внуков на руках (пре-имущественно на левой руке) таким образом, что кисть оказывается в сильном ульнарном отведении, а зона шиловидного отростка лу-чевой кости испытывает довольно значительное давление. Такой

«лигаментит бабушек» В. П. Горбунов отметил у 7% своих больных, страдавших стенозом I канала тыльной связки запястья.

Среди наблюдавшихся нами больных преобладали шлифовщики, полирочщики, изолировщицы, намотчицы, сколотчикитары, маляры,

пианисты, утюжильщицы, швеи, садчицы и съемщицы кирпича, закройщицы. Представителей этих, казалось бы, весьма различных профессий сближает одна весьма существенная черта в их труде — часто повторяющиеся напряженные движения кисти с преобладаю-щим отведением ее в ульнарную сторону, напряженная фиксация I пальца или его частые стереотипные и напряженные движения. Нередко удается установить, что болезнь де Кервена возникает вслед за изменением привычных условий труда, технологии и на-грузки. Влияние такого рода обстоятельств на возникновение забо-

левания видно из следующего наблюдения.

Н-ва М., 47 лет, работает 4 года бушонщицей на парфюмерной фабрике. Навинчивает крышечки (бушоны) из металла и пластмассы на тюбики для пасты, крема и т. п. До недавнего времени за 8 часов навинчивала до 8000 бутонов, а последние несколько месяцев приходится навинчивать до 11 000 бушонов. Уже через один месяц после начала работы по новым нормам стала развиваться болезнь де Кервена, которая через два месяца была выражена весьма отчетливо.

Нередко болезнь де Кервена развивается у людей, длительно не работавших, непривычных к физической работе, но выбравших про-фессию, связанную с большой нагрузкой на кисть руки. Типичным в этом отношении является следующее наблюдение.

С-ва Т., 54 лет, одинокая, прежде не работала. Около 4 месяцев тому назад стала работать мойщицей тары. Деревянные ящики из-под масла и других жиров моет в горячей воде, очищает их щетками и тряпкой. Внутреннюю поверх-ность тары скоблит ножом и металлической щеткой. Через два месяца после начала работы почувствовала боли в области шиловидного отростка правой лучевой кости, а еще через месяц развилась отчетливо выраженная клиническая рентгенологическая картина болезни де Кервена.

Острая травма и длительная травматизация профессионального характера, бесспорно, имеют наиболее существенное значение для возникновения болезни де Кервена. Однако только этими факторами не всегда можно объяснить причину заболевания.Известны случаи, когда заболевание развилось вследствие ро:та экзостозов в области шиловидных отростков лучевых костей. Предположение о значении ревматической инфекции для развития стеноза I и других каналов (Hanlon) в настоящее время никем не поддерживается. Попытки объ-яснить заболевание эндокринологическими сдвигами (Zwicker и др.) не подкреплены какими-либо доказательствами, если не считать указания на то, что болезни де Кервена подвержены в основном не-молодые женщины. Нам кажется, что бесспорную подверженность женщин болезни де Кервена можно объяснить анатомическими пред-посылками, а также тем, что большинство женщин, страдающих бо-лезнью де Кервена, работают в тех же профессиях, что и мужчины, но сверх того выполняют еще большую домашнюю работу, связан-ную с немалым напряжением рук.

В некоторых случаях болезнь де Кервена сочетается с другими заболеваниями рук — эпикондилитом плеча, миозитом разгибате-

140

лей предплечий, стенозирующим лигаментитом кольцевидных свя-зок пальцев. Сочетание таких заболеваний никогда не бывает слу-чайным и должно рассматриваться как следствие воздействия од-ного и того же фактора — хронической профессиональной травма-тизации.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение. Первым и обязательным условием ра-ционального лечения больных со стенозирующими лигаментитами и болезнью де Кервена, в частности, является освобождение больного от выполняемой работы и правильная иммобилизация кисти. Напо-минать об этом приходится потому, что иногда проходит немало вре-мени, на протяжении которого больному назначают различные фи-зиотерапевтические процедуры в свободные от работы часы, прежде чем устраняется основной фактор — травматизация.

На основании многочисленных наблюдений можно утверждать, что хирурги поликлиник и медико-санитарных частей при иммоби-лизации ограничиваются обездвиживанием I пальца в импровизи-рованных шинах, причем этому пальцу придается неправильное по-ложение, он оказывается прижатым к кисти. Гипсовый лонгетт, а еще чаще плохо отмоделированная картонная или фанерная шинка накладываются по разгибательной поверхности I пальца и лучевому краю предплечья. Такая иммобилизация не ограничивает ульнар-ного отведения кисти и тем самым не предотвращает травматизации I канала тыльной связки запястья. Кроме того, при такой иммоби-лизации создается постоянное давление на шиловидный отросток лучевой кости, вследствие чего больной испытывает постоянную боль и старается либо расслабить повязку, либо поскорее снять ее. Между тем, иммобилизация должна длиться не менее двух недель, и проводить ее следует таким образом, чтобы исключить не только отведение I пальца, но и боковые движения кисти. При этом I палец должен находиться в согнутом положении и в оппозиции к II—III пальцам, а кисть — в положении легкого тыльного разгибания (экстензии). Для такой иммобилизации лучше всего подходит гип-совая повязка, накладываемая по ладонной поверхности от сере-дины предплечья до кончиков пальцев.

Иммобилизация, даже весьма продолжительная, сама по себе не приводит к стойкому выздоровлению. В литературе имеется един-ственное сообщение Schneider о том, что иммобилизация, проводив-шаяся на протяжении 4—6 недель, приводила к выздоровлению, но даже в этом единственном сообщении нет указания на стойкость полученных результатов, а без этого судить об эффективности ле-чения невозможно.

Поскольку при болезни де Кервена имеется своеобразный вос-палительный процесс, на обратное развитие которого можно в на-чале заболевания рассчитывать, вполне уместно применение физио-терапевтических процедур, способствующих рассасыванию воспали-

тельного транссудата. С этой целью широко применяются парафин, озокерит, компрессы, горячие ванны.

В начальном периоде заболевания, т. е. не позднее 4—6 недель от появления болей и припухлости, весьма полезно проведение так называемых новокаиновых блокад, т. е. инъекций новокаина под тыльную связку запястья по ходу I канала. Помимо временного обезболивающего эффекта, такие инъекции новокаина следует рас-сматривать как противовоспалительную терапию, особенно умест-ную в ранних случаях, когда воспаление ограничивается эндотели-альным слоем связки и фибропластические процессы еще не выра-жены. На эффективность инъекций новокаина при болезни де Кер-вена указывают Machacek, Hagen и др. Л. Г. Фишман считает инъ-екции новокаина в I канал тыльной связки в сочетании с иммоби-лизацией самым эффективным консервативным методом лечения болезни де Кервена. Т. И. Глинер вводил в «толщу сухожильного влагалища» от 5 до 8 мл 0,1 % раствора новокаина, повторяя такие инъекции 4—6 раз с интервалом 2—3 дня. На время лечения, про-должавшегося от 3 до 5 недель, руке предоставлялся покой. Из 20 наблюдавшихся автором больных хороший результат лечения отме-чен у 9, удовлетворительный — у 8, неудовлетворительный — у 3. К сожалению, автор не указывает, на основании каких показателей производится оценка результатов лечения, имеются ли в виду отда-ленные результаты.

Лечение больных инъекциями новокаина проведено нами у 86 больных. Сразу же после установления диагноза проводилась иммо-билизация съемным гипсовым лонгеттом, и на протяжении двух недель через каждые 2—3 дня производилась инъекция новокаина в I канал тыльной связки.

Для инъекции применялся 0,5% раствор новокаина в количестве 5—6 мл. К раствору новокаина добавлялся пенициллин (до 50 000 ME). Инъекционная игла, направленная своим концом в ди-стальном направлении и установленная под углом 45° к предплечью, вкалывалась через кожу, клетчатку и тыльную связку в I канал. Точка вкола иглы находилась на расстоянии 3—4 см от конца шило-видного отростка. При правильном положении иглы инъецируемый раствор новокаина не приводил к набуханию подкожной клетчатки, его распространение становилось заметным по ходу сухожильного влагалища до основания I фаланги I пальца,

На основании собственного опыта мы можем отметить, что во всех без исключения случаях уже после первой инъекции новокаина в состоянии больных наступало некоторое улучшение. Оно выража-лось в уменьшении болей в зоне шиловидного отростка лучевой кости, в несколько более свободном отведении I пальца и ульнар-ном отведении кисти. Иногда улучшение становилось еще более за-метным после второй инъекции, и больные просили выписать их на работу. Если бы наблюдения за результатами лечения заканчива-лись в это время, можно было бы считать, что результаты лечения

142

хорошие. Но очень скоро (у одних больных уже через 1—2, у дру-гих через 3—4 недели) вся клиническая картина болезни де Кервена восстанавливалась, и трудоспособность утрачивалась. Таким обра-зом, мы не наблюдали стойкого излечения от болезни де Кервена после лечения инъекциями новокаина и иммобилизацией.

А. Ф. Кондратюк (1966) применил для лечения «стилоидита» спирт-новокаиновые блокады (9 частей 0,5—1 % раствора новокаина и 1 часть 40° спирта). Из 8 больных, лечившихся по этому способу, у 5 получен хороший результат. Применение спирта для инъекций в ткани, и без того склерозированные, представляется нам нецеле-сообразным.

Lipskomb (1951) сообщает, что в клинике Мейо лечились 112 больных со стенозирующим лигаментитом I канала тыльной связ-ки запястья, причем 72 из них были излечены иммобилизацией в со-четании с несколькими сеансами рентгенотерапии. При этом Lipskomb довольствуется ссылкой на субъективное ощущение больных, но не приводит сведений об отдаленных результатах лечения, ни словом не упоминает об их трудоспособности. Мы располагаем всего толь-ко 6 наблюдениями над больными, лечившимися по методу, описан-ному Lipskomb, но ни в одном из них не отмечено не только стойкого выздоровления, но даже сколько-нибудь заметного улучшения.

Для лечения болезни де Кервена применялись различные пре-параты, способствующие рассасыванию спаек и тормозящие процесс рубцевания (например, слабые растворы пепсина в смеси с соляной кислотой, предложенные Рауг в 1903 г.), однако сведений об эффек-тивности такого лечения нет. Moraes (1957) в нескольких случаях применил для лечения болезни де Кервена иммобилизацию в соче-тании с инъекциями больших доз витамина В12.

На протяжении последнего десятилетия появились сообщения

• высокой эффективности местных инъекций гидрокортизона при болезни де Кервена (Eufinger, 1957; Kelly, Jakobson, 1964; П. Г. Швальб, 1964; Ю. М. Милитарев, 1965; М. А. Элькин, 1964; В. В. Михайленко, 1967; Т. Е. Гнилорыбов и И. Н. Гришин, 1968). Наши собственные наблюдения над 39 больными, леченными мест-ными инъекциями гидрокортизона, дают основание считать этот метод наиболее эффективным из всех методов консервативного ле-чения. Наблюдавшиеся нами больные страдали из-за стеноза I ка-нала тыльной связки запястья от 6 недель до 4 месяцев и до инъек-ций гидрокортизона лечились иммобилизацией, инъекциями ново-каина и различными физиотерапевтическими процедурами без стой-кого улучшения. Гидрокортизон в количестве 25 мг вместе с раство-ром новокаина и пенициллином вводился точно так же, как при опи-санной выше новокаиновой блокаде. Инъекции гидрокортизона производились от 2 до 6 раз с интервалом в 2—3 дня. После инъек-ции гидрокортизона сразу же производилась иммобилизация. Че-рез 2—3 недели после начала инъекций гидрокортизона восстанав-ливалось отведение I пальца, малоболезненным становилось уль-

  нарное отведение кисти, но симптом Финкельстайпа, болезненность при пальпации в зоне шиловидного отростка лучевой кости и при-пухлость оставались довольно выраженными. Непосредственный хороший результат отмечен у 34 больных, тогда как у 5 никакого улучшения не отмечено. На протяжении одного года рецидив на-ступил у 8 больных. Таким образом, эффективным лечение оказа-лось у 26 больных.

  В. Н. Блохин и В. В. Михайленко, Я. А. Бердашкевич и А. И. Бо-ровицкая отмечают высокую эффективность инъекций гидрокорти-зона при болезни де Кервена.

  Следует избегать введения гидрокортизона внутрикостно и все-гда добавлять к новокаину пенициллин.

  После улучшения, наступившего вслед за инъекциями гидро-кортизона, нельзя спешить с выпиской больного на основную ра-боту, ибо это очень скоро приводит к рецидиву. Необходимо на 2—3 и даже 4 недели предоставить больному облегченную работу с тем, чтобы он постепенно адаптировался. Предоставление облегченной работы не должно стать формальным актом, иначе новая работа может только ухудшить течение болезни. Например, мы наблюдали шлифовщицу, которой после лечения по поводу болезни де Кервена предоставили временную работу, связанную с отрывом пластинок спрессованного полотна. Неизбежная нагрузка на I палец при этой

  «легкой» работе привела к резкому обострению.

  Как уже отмечалось выше, при оценке результатов консерватив-ного лечения авторы почти никогда не касаются профессиональной характеристики больных и отдаленных результатов лечения, что затрудняет объективную оценку того или иного метода лечения. Так, например, Reschke отметил хорошие результаты консервативного лечения у 4 из 10 больных, Schneider — у 8 из 15. В. П. Горбунов указывает, что из 159 больных, леченных консервативно, выздоро-вели 59 (37,5%). Этот и без того малоободряющий результат ста-новится еще более безотрадным, если учесть, что 36 больным для лечения понадобилось больше одного года. Следовательно, из 159 больных, о которых сообщает В. П. Горбунов, только 23 выздо-ровели в течение первого года лечения. Следует предположить, что во время лечения больные были нетрудоспособны или, по крайней мере, ограниченно трудоспособны. На малую эффективность кон-сервативного лечения указывает также Zwicker, по данным кото-рого только у 7 из 34 больных отмечен нестойкий эффект, а 27 боль-ных длительно и безрезультатно лечились иммобилизацией, рент-генотерапией, тепловыми процедурами.

  Мы изучили результаты консервативного лечения болезни де Кервена у 107 больных, наблюдавшихся не менее одного года. Оце-нивая результаты лечения, мы исходили из того, что при этом лельзя довольствоваться одними только субъективными ощущениями боль-ного, но необходимо прежде всего учитывать трудоспособность. При таком подходе результат оценивался как хороший, если боль-

  144

  ной не предъявлял жалоб, продолжал работать в своей профессии, а симптомы болезни де Кервена либо вовсе не выявлялись, либо были едва заметными. Результат лечения признавался удовлетворитель-ным, если больной оставался на своей постоянной работе, но предъ-являл жалобы на незначительные боли в руке, и у него определялось некоторое ограничение отведения кисти и I пальца, а также болез-ненность в зоне шиловидного отростка лучевой кости. В тех случаях, когда больной предъявлял жалобы на ограничение отведения кисти и I пальца, когда имелись основные симптомы болезни де Кервена, когда больной был вынужден оставить свою работу, результат ле-чения признавался неудовлетворительным.

  Пользуясь такой оценкой, мы установили, что только у 43 боль-ных (40%) результат лечения оказался хорошим, у 29 (27%) — удовлетворительным и у 35 (33%) — неудовлетворительным. Среди больных с хорошим результатом лечения не было ни одного с дву-vсторонним стенозом первых каналов тыльных связок. Кроме того, в этой группе, а также в группе больных с удовлетворительными ис-ходами, не было ни одного больного с давностью заболевания больше трех месяцев. Совершенно очевидно, что значительная часть боль-ных, которым консервативное лечение не помогло, нуждаются в хи-рургическом лечении.

  Хирургическое лечение. Для операции по поводу болезни де Кервена нет особой нужды госпитализировать больного, так как операция может быть сделана в условиях амбулатории.

  Перед операцией больного следует, уложить на спину, а руку, подвергаемую операции, положить на специальную подставку, проследив при этом, чтобы рука лежала удобно и не подвергалась давлению острого края. До приобретения некоторого опыта и для лучшей ориентации в тканях рекомендуется на время операции обескровливать конечность. Обескровливание можно производить после обезболивания, но при этом легче нарушить асептику. Не сле-дует пользоваться кровоостанавливающим жгутом из-за его травма-тичности. Лучше применять эластический бинт или манжетку ап-парата Рива — Рочи. Подняв в манжетке давление на 20—25 мм выше максимального давления больного, можно добиться отличного обескровливания предплечья и кисти. Перед наложением эластиче-ского бинта или манжетки рекомендуется на 1—2 минуты поднять руку больного. Операционное поле обрабатывается по Гроссиху. Местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина.

  В ы б о р р а з р е з а . De Quervain считал возможным произ-водить иногда подкожное рассечение тыльной связки запястья по ходу I канала. Однако это предложение не только не нашло распро-странения, но заслужило справедливое осуждение (В. П. Горбунов, Machacek, Mason и др.). При подкожном рассечении I канала велика возможность пересечения одного или обоих сухожилий, проходящих в нем, и в то же время исключается какая-либо возможность реви-зии I канала для установления весьма вероятных вариантов его

  145

  строения. Таким образом, закрытое (подкожное) рассечение I ка-нала не только опасно, но также исключает возможность радикаль-ной операции.

  Для открытого доступа к I каналу тыльной связки запястья пред-

  ложены три разреза: продольный, поперечный и полукруглый. Наиболее распространенным является продольный разрез, который следует начинать от дистального участка шиловидного отростка лучевой кости, несколько волярнее отчетливо прощупываемого пучка сухожилий короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы, и продолжить его на 3—4 см в проксимальном направлении (рис. 32). Разрез кожи следует вести осторожно, без размашистых движений скальпелем. При правильном ведении разреза кожи и

  
   

  

  
   

  Рис. 32. Вскрытие I канала тыльной связки запястья.

  
   

  подкожной клетчатки поверхностная ветвь лучевого нерва и I ты-льная пястная вена (v. cephalica pollicis) остаются дорсальнее опе-рационной раны (рис. 33), и опасность их повреждения становится минимальной.

  Поперечный разрез предложен из тех соображений, что при нем

  быстро и легко отыскивается I канал. Однако, учитывая особенности прохождения сухожилий, ветви лучевого нерва и вен, следует при-знать, что опасность повреждения этих образований при попереч-ном разрезе значительно более велика, чем при продольном разрезе. Полукруглый разрез рекомендуется некоторыми хирурга-ми на том основании, что образующийся впоследствии рубец не будет совпадать с рубцом рассеченной тыльной связки и между ними не будет сращений. Мы не видим необходимости усложнять разрез, тем более что избежать совпадения разреза кожи и связки, а также сращения кожи с подлежащими тканями можно более про-стым и вполне надежным путем: достаточно ассистенту перед прове-дением кожного разреза оттянуть кожу. несколько дорсальнее,

  чтобы впоследствии кожный разрез и разрез через тыльную связку оказались несовместимыми.

  • Когда кожа и подкожная клетчатка рассечены и края раны раз-ведены крючками, отчетливо видна тыльная связка запястья шири-ной около 2 см, по обе стороны которой расположены сухожильные влагалища. При стенозирующем лигаментите тыльная связка за-пястья по ходу I канала изменена — она очень плотна и нередко напоминает хрящ, тускла и утолщена по сравнению с нормальной в 3—4 раза. Прежде, чем продолжать операцию, следует ввести под тыльную связку 2—3 мл 1 % раствора новокаина и только после

Рис. 33. Топографо-анатомические соотношения в области разреза для вскрытия первого канала.

/ — сухожилие короткого разгибателя I пальца; 2 — сухожилие длинной отводящей I палец мышцы; 3 — линия разреза для вскрытия I канала; 4 — наружная поверхностная вена I пальца; 5 — тыльная связка запя-стья; 6 — поверхностная ветвь лучевого нерва.

этого приступить к рассечению I канала. Для правильного и наи-более безопасного рассечения тыльной связки по ходу I канала следует провести под нее желобоватый зонд и вести рассечение по нему. Иногда канал настолько стенозирован, что провести под уплотненную связку зонд не удается. В таких случаях связка рас-секается осторожными, экономными движениями скальпеля без сильного нажима на связку. Очень часто плотная, склерозирован-ная связка при рассечении хрустит. Сразу же после рассечения связки ее края широко расходятся, и оба сухожилия, сдавленные в I канале, выпячиваются в образовавшуюся щель. Основная часть операции на этом заканчивается, остается только проверить, на-сколько радикально она выполнена.

С целью проверки радикальности операции больному предла-гают несколько раз согнуть, разогнуть, привести и отвести I палец. После радикально выполненной операции, когда не осталось ка-

147

ких-либо препятствий к свободному скольжению сухожилий, все эти движения совершаются в полном объеме.

Иногда после рассечения I канала, когда сухожилия отводящей мышцы и короткого разгибателя отчетливо видны, разгибание и от-ведение I пальца остаются несколько ограниченными. Особенно это бывает заметно при отведении пальца, которое оказывается выпол-нимым не более, чем до 60—70°, но не доходит до 90°. Такое положе-ние оказывается обусловленным некоторыми вариантами строения I канала. Для того, чтобы убедиться в полном высвобождении обо-их основных сухожилий и отсутствии дополнительных сухожилий, залегающих в собственных каналах, необходимо осторожно при-поднять оба сухожилия (зондом Кохера или иглой Дешана) и ос-мотреть I канал на всем его протяжении. Если основные сухожилия освобождены, но обнаруживаются дополнительные, залегающие в собственных каналах, последние нужно тщательно рассечь также на всем их протяжении. От того, насколько полно будут рассечены основной и дополнительные каналы, в немалой степени зависит ра-дикальность операции.

Можно ли ограничиться рассечением тыльной связки или не-обходимо еще иссечь небольшой участок ее? По этому вопросу суще-ствует два мнения. Иссечение полоски тыльной связки запястья рекомендуется некоторыми хирургами (де Кервен, Winterstein и др.), полагающими, что эта деталь в какой-то мере предотвращает возможность возникновения в послеоперационном периоде рубцо-вого сужения и последующего рецидива. Другие (Lapidus и Fen ton, В. П. Горбунов и др.) считают такое иссечение излишним, так как после рассечения края связки расходятся широко, и никто никогда не наблюдал рецидива стеноза. Мы полагаем, что радикальность опе-рации от иссечения кусочка связки нисколько не выигрывает, но зато создается некоторая угроза соскальзывания сухожилий. Ис-сечение узких полосок тыльной связки мы производили только для их гистологического исследования.

В очень редких случаях одно или оба сухожилия, осматриваемые после вскрытия I канала, оказываются деформированными. Никаких манипуляций над ними с целью коррекции производить не сле-дует.

После рассечения и ревизии I канала снимается кровоостанавли-вающий бинт или манжетка и производится тщательный гемостаз. Рана обкалывается раствором пенициллина. Фасция, клетчатка и кожа зашиваются раздельно. Для погружных швов и лигатур мы употребляем тонкий кетгут. При накладывании швов и лигатур на подкожную клетчатку следует внимательно наблюдать за тем, чтобы не захватить в узел веточки лучевого нерва. В послеоперационном пе-риоде мы не проводим иммобилизации кисти и пальцев и рекомен-дуем больным возможно раньше начинать активные движения кистью и пальцами. Опыт показывает, что уже через несколько часов после операции больные довольно свободно отводят и разгибают I палец,

а через 2—3 дня совершают ульнарное отведение кисти. Швы сни-маются на 8—9-й день после операции.

При гладком течении больной выписывается на работу через 2 недели после операции, но мы рекомендуем не выписывать боль-ного сразу же на работу, связанную с частыми и напряженными дви-жениями I пальца и кисти. В зависимости от характера основной работы мы рекомендуем предоставить больному на 2—3 и даже 4 не-дели работу без таких нагрузок.

-Оценивая результаты хирургического лечения болезни де Кер-вена, многие авторы допускают тот же субъективный подход, что и при оценке консервативного лечения. Однако и при таком под-ходе явное предпочтение отдается хирургическому лечению. Win-terstein с полным успехом оперировал 13 больных. Strandel отметил, что из 52 оперированных больных выздоровел 51, а в одном случае в послеоперационном периоде развилась болезненная неврома. Lipscomb после 54 операций наблюдал 4 неудачных исхода, которые выразились в неполном восстановлении движений Г пальца. Эти не-удачи, по мнению Lipscomb, явились следствием недостаточно пол-ной ревизии I канала во время операции. Burns и Ellis отмечают бы-строе выздоровление 22 оперированных больных. Machacek успешно оперировал 20 больных и как пример быстрого выздоровления при-водит наблюдение над пианисткой, которая уже через 2 Дня после операции могла брать октаву, чего она делать на протяжении полугода не могла, хотя непрерывно лечилась. Hanlon на осно-вании 42 наблюдений и Stein с соавт. на основании 18 наблю-дений отмечают отличный исход хирургического лечения, про-веденного после длительного и безуспешного консервативного ле-чения.

По сборной статистике Eschle, у 65 из 66 оперированных больных наступило выздоровление. В. П. Горбунов на основании изучения отдаленных результатов у 108 больных отмечает выздоровление у 96, улучшение — у 10 и плохой результат — у 2 больных. К числу больных с улучшением и с плохими результатами В. П. Горбунов относит предъявлявших жалобы на боли в послеоперационном рубце. Отдавая предпочтение хирургическому методу лечения болезни де Кервена, Hadji-Zavar обращает внимание на быстроту и полноту выздоровления, достигаемую при нем.

Несмотря на бесспорное преимущество хирургического лечения болезни де Кервена, нельзя все же согласиться с Aitken, который утверждает, что операция дает неизменно хороший результат. В не-которых случаях после рассечения тыльной связки разгибание и от-ведение I пальца остается неполным, иногда образуются болезнен-ные рубцы, надолго ограничивающие трудоспособность больного. Lapidus и Fenton отметили небольшую болезненность в послеопе-рационном рубце у 12,5% оперированных больных, значительные боли в рубце — у 9% и выраженные остаточные явления стеноза I канала — у 9,5%. По данным Zwicker, обследовавшего 35 больных,

149

оперированных через 1—7 лет после операции, 26 оказались совер-шенно здоровыми, 9 жалуются на боли в области шиловидного от-ростка лучевой кости при тяжелой работе, но отмечают, что эти боли беспокоят их меньше, чем до операции.

О результатах хирургического лечения болезни де Кервена мы можем судить на основании 106 собственных наблюдений. Опери-рованные нами больные (19 мужчин и 87 женщин) болели от 4 меся-

2

цев до 11/

лет и длительно лечились без заметного и стойкого ре-

зультата, нетрудоспособность (лечение по больничному листу) и ограниченная трудоспособность (переводы на облегченную работу) достигали у них в среднем 3,5 месяца.

Возраст оперированных больных: 21—30 лет — 16, 31—40 лет — 22, 41—50 лет — 52, 51—60 лет — 16. У 64 больных была поражена правая рука, у 36 — левая, у 6 — обе руки.

Из 106 оперированных больных у 82 (77,3%) отмечен хороший

результат, у 17 (16%) — удовлетворительный и у 7 (6,7%) — неудов-летворительный. Больные предпоследней группы жаловались на боли в области шиловидного отростка при тяжелой работе, в послед-ней группе отмечался неврит веточек лучевого нерва, и имелось не-которое ограничение отведения I пальца.

Особого внимания заслуживают больные с двусторонним стено-зом I канала тыльной связки запястья. Трудоспособность таких больных резко ограничена, они не могут выполнять даже те манипу-ляции, без которых нельзя обойтись в быту. В этих случаях только раннее хирургическое вмешательство приводит к выздоровлению и восстановлению трудоспособности. Из 6 оперированных нами больных с двусторонним стенозом I канала у двух операция выпол-нена сразу на обеих руках, у остальных сначала оперирована пра-вая, а затем левая рука. Во всех этих случаях наступило полное выздоровление.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

В начальной стадии заболевания, когда имеются острые боли, пальпаторная болезненность и припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости, резкое ограничение отведения и раз-гибания I пальца и значительное ограничение ульнарного отведе-ния кисти, необходимо выдать больному больничный лист не менее чем на 3—4 недели и провести соответствующее лечение. При значи-тельном улучшении, т. е. сглаживании и даже исчезновении острых явлений стенозирующего лигаментита, не следует выписывать боль-ного на работу, связанную со всеми теми элементами напряжения I пальца и кисти, которые обусловили возникновение заболевания и приводят быстро к его рецидиву. В этих случаях необходимо выдать больному профбольничный лист и обеспечить фактически перевод на работу, исключающую перечисленные выше воздействия. И только после этого, убедившись в стойкости полученных резуль-

татов лечения, врач может выписать больного на его основную работу.

В некоторых случаях длительное лечение по больничному лист} и последующее временное трудоустройство на легкой работе оказы-ваются безрезультатными. В других случаях хороший непосредствен-ный результат лечения оказывается нестойким, и рецидив заболевания возникает после возвращения на работу по специальности. В этих случаях встает вопрос о профессиональной пригодности больного, об ограничении его трудоспособности, возникает необходимость в постоянном трудоустройстве на другой, более приемлемой для боль-ного работе. Такое трудоустройство, как правило, связано с утра-той или значительным снижением квалификации, и тогда больного следует направить на ВТЭК для временного перевода на инвалид-ность. Хирургическое лечение болезни де Кервена резко ограничи-вает необходимость в перемене профессии. Только не устраненные операцией нарушения функций I пальца и кисти, а также стойкий послеоперационный неврит являются достаточным основанием для направления на ВТЭК больного, подвергшегося рассечению первого канала тыльной связки.

СТЕНОЗ II—V КАНАЛОВ ТЫЛЬНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ

Изолированные стенозы II, III, IV и V каналов тыльной связки запястья наблюдаются очень редко, и клиническая картина таких стенозов выражена, в отличие от стеноза I канала, не отчетливо. Нарушение функции сухожилий длинного и короткого лучевых разгибателей кисти, проходящих через II канал тыльной связки, наблюдали в сочетании со стенозом I канала Fischer и Winterstein. Изолированный стеноз II канала описали Jagernik (1928), Pohl (1932), Lapidus и Fenton. Лишь в одном случае (наблюдение Jager-

nik) диагноз был подтвержден на операции.

Стеноз III канала, через который проходит сухожилие длинного разгибателя I пальца, впервые описал Winterstein у шлифоваль-щицы, жаловавшейся на боли по ходу этого канала и неспособной полностью разогнуть I палец. После рассечения III канала боли прошли, и палец стал полностью разгибаться. Pohl описал такой же стеноз, возникший после травмы.

Стеноз IV канала, через который проходит сухожилие общего разгибателя пальцев, описал Winterstein, а вслед за ним Finkelstein. Лишь в одном из описанных случаев диагноз был подтвержден на операции. Стеноз IV канала развивался после травмы.

Столь же редки стенозы V канала, через который проходит сухо-жилие собственного разгибателя V пальца. Во всех описанных в литературе случаях стеноз V канала возник после травмы (Winter-stein, Pohl, Bur man).

СТЕНОЗ VI КАНАЛА ТЫЛЬНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ

Эта форма стенозирующего лигаментита стала известна значи-тельно позже, чем стеноз I канала (Mouchet, 1933). Этот стеноз ино-гда называют локтевым стилоидитом. Mouchet считает, что в основе

этого стеноза-лежит первичное поражение запястно-локтевой связки с возможным вторичным вовлечением в процесс шило-видного отростка локтевой ко-сти. Nitsche (1963) называет это заболевание «стилопатией» и утверждает, что при нем пора-жается дистрофическим процес-сом фиброзный диск дистального эпифиза локтевой кости. На основании исследований Palm-borg (1949), Garsten (1951) и В. П. Горбунова, а также соб-ственных наблюдений мы счи-таем, что «локтевой стилоидит» есть не что иное, как стеноз VI канала тыльной связки за-пястья.

Поскольку через VI канал тыльной связки запястья про-ходит сухожилие локтевого раз-гибателя кисти, а в близком соседстве с ним располагается

Рис. 34. Краевая резорбция и смазан-ность контуров шиловидного отростка локтевой кости при стенозе VI канала (рентгенограмма).

дорсальная ветвь локтевого нер-ва, клиническая картина стеноза этого канала обусловлена сдав-ленней названных образований. Больные жалуются на боли в

области шиловидного отростка локтевой кости при надавливании на

этот участок, а также при отведении кисти в лучевую сторону. Боли в зоне шиловидного отростка усиливаются, если отведение кисти в лучевую сторону сочетается с дорсальным разгибанием кисти. При осмотре иногда отмечается припухлость над шиловидным от-ростком, пальпация которого болезненна. Иногда при пальпации определяется утолщение локтевого разгибателя. Часть больных от-мечает иррадиацию болей в IV—V пальцы, но никогда боли не ирра-диируют проксимально. При стенозе VI канала обычно не удается получить сколько-нибудь убедительных изменений на рентгенограм-ме, но иногда удается определить некоторое утолщение мягких тка-ней у шиловидного отростка локтевой кости. В двух (из 21) наблю-

Давшихся нами случаях стеноза VI канала на рентгенограмме была отчетливо видна краевая резорбция шиловидного отростка и смазан-ность его контура (рис. 34).

Стеноз VI канала обычно описывается как весьма редкое заболе-вание (Dionis de Sejoir, Winterstein, Pohl, Lackey, Dickson). В дей-ствительности, эта форма стенозирующего лигаментита встречается в 3—5% всех лигаментитов тыльной связки запястья, уступая по частоте только стенозу I канала (В. П. Горбунов, М. А. Элькин). Мы наблюдали 21 больного со стенозом VI канала (15 женщин и 6 мужчин), причем у 16 из них заболевание развилось после травмы. Стеноз VI канала не вызывает таких тяжелых расстройств функ-ции кисти, как болезнь де Кервена, и переносится больными значи-тельно легче. Однако и при этом виде стеноза трудоспособность больного понижается, а шлифовщики, полировщики, сколотчики

выполнять свою работу не могут.

Консервативное лечение стеноза VI канала ничем не отличается от лечения, проводимого при болезни де Кервена, и эффективность его весьма высока. Только у 6 больных нам пришлось прибегнуть к операции, так как инъекции гидрокортизона в VI канал и иммо-билизация кисти не дали заметного улучшения. Рассечение VI канала технически проще, чем такая же операция на I канале, и после него быстро наступает выздоровление. К операции рассечения VI канала прибегали В. П. Горбунов, Garsten, Burman, Winterstein. Ослож-нений после этой операции не описано. D'Aquino и Poglaen наблю-дали парез локтевого нерва, устраненный операцией рассечения VI канала.

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ ЛАДОННОЙ И ПОПЕРЕЧНОЙ СВЯЗОК ЗАПЯСТЬЯ. СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА

Ладонная связка запястья отличается большой податливостью и по толщине и по плотности значительно уступает тыльной связке запястья. В отличие от тыльной связки ладонная связка не разде-ляется на отдельные каналы. Стеноз ладонной связки относится к числу редких заболеваний и почти всегда вызывается травмой, сопровождающейся кровоизлиянием с последующей организацией гематомы. Отдельные случаи стенозирующего лигаментита ладон-ной связки описали Winterstein, Burman, Lipscomb, причем только Burman подтвердил стеноз на операции. При этом стенозе нару-шается функция лучевого сгибателя кисти.

Стенозирующий лигаментит поперечной связки наблюдается со-всем нередко, причем подавляющее большинство больных долго ле-чится у невропатологов. Это объясняется тем, что изменения в поперечной связке приводят к весьма своеобразному «синд-рому запястного канала» с характерными для него парестезиями.

Кости ладони, особенно в проксимальном отделе, образуют углубление запястья, которое со стороны I пальца ограничено лу-

чевым возвышением запястья (бугорки ладьевидной и боль-шой многоугольной костей), а со стороны V пальца — локтевым возвышением (го-роховидная и крючковидная кости). Углубление выстлано широкой ладонной связкой (lig. radiocarpeum volare). Между лучевым и локтевым возвышениями натянута по-

Рис. 35. Карпальный канал.

I — retitiaculum Иехогига; 2 — Hg. melacarpa-lis volaris; 3 — os multangulum majus; 4 — os multangulum minus; 5 — os capitatum, 6 — os hamatum; 7 — n. ulnaris; 8 — os pisiforme;

9 — hamuJus ossis hamati.

перечная связка ладони (lig. transversum) (рис. 35). В про-межутке между обеими связ-ками образуется туннель, или капал (canal is carpal is), через который проходят су-

хожилия, глубоких и поверхностных сгибателей и срединный нерв (рис. 36). От срединного нерва до входа в карпальный канал отходит ветвь, иннервирующая кожу ладони, — ramus cutaneus palmaris n. niediane. В ди-

стальной части карпального канала срединный нерв рас-падается на отдельные ветви, иннервирующие кожу ладон-ной поверхности первых трех и половины IV пальца, тыль-ную поверхность кожи кон-цевых фаланг первых паль-цев, короткую отводящую мышцу I пальца, короткий разгибатель I пальца, про-тивополагающую мышцу

I пальца и червеобразные мышцы II и Шпальцев. Кро-ме того, к поперечной связке фиксирован фиброзными пуч-ками локтевой нерв. Ди-стальный край поперечной связки продолжается в глу-бокую пластинку апоневроза,

Рис. 36. Схема карпального канала в поперечном разрезе.

/ — короткая мышца, отводящая 1 палец; 2 — поперечная связка ладони (retinaculum flexorum); 3 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев; 4 — срединный нерв; 5 — сухожилие длинного сгибателя I пальца; 6 — мышцы большого возвышения Т пальца

а проксимальный соединяется с фасцией предплечья (А. П. Вере-щагина).

В норме срединный нерв не подвергается сдавлению в кар-пальном канале, и движения сухожилий не нарушают его функ-

154

ции. Отек мягких тканей ладони и, в частности, утолщение попе-речной связки запястья приводят к сдавлению образований, про-ходящих в карпальном канале, от чего больше всего страдает срединный нерв.

Сдавление срединного нерва в карпальном канале является наиболее частой причиной акропарестезий верхней конечности. Такого рода парестезии обычно рассматриваются как ангионев-розы вследствие сдавления периферического неврона в области плечевого сплетения или корешков нерва, тогда как в действи-тельности они возникают из-за сжатия срединного нерва в за-пястном канале. Ввиду того, что в этом отрезке срединный нерв состоит главным образом из сензитивных волокон, возникают угасательно ирритационные сензитивные признаки (И. Пехан и К. Кршиж, 1960; Э. Б. Бреманис, 1964; Gozlan, 1962, и др.).

Особенно часто синдромом запястного канала наблюдается у женщин в возрасте после 40 лет, занимающихся ручным трудом (доярки, грузчики, полировщики, каменщики и др.). В таких случаях можно говорить об отдельной группе профессиональных ангионеврозов или анГиотрофомионеврозов (Э. А. Дрогичина и Г. Н. Мазунина, 1957; Э. Б. Бреманис, 1963). Значительно реже, чем длительная травматизация или однократная травма, причиной возникновения синдрома запястного канала могут служить остеоартрозы лучезапястного сустава или глубокие ганглии сгибателей (Nissen, 1952). Особую группу больных, страдающих синдромом запястного канала, составляют женщины во второй половине беременности (Э. Б. Бреманис, 1965; Мас-Callum, 1959; Wilkinson, 1960, и др.).

Клиническая картина синдрома запястного канала выражена весьма отчетливо, и его симптоматика однотипна, независимо от причин, приведших к возникновению заболевания.

Некоторые авторы утверждают, что синдром запястного ка-нала чаще развивается на обеих руках (Э. Б. Бреманис), но на основании собственных 43 наблюдений мы не можем этого под-твердить, поскольку двустороннее заболевание отмечено только у 6 больных. Обе руки обычно страдают у беременных. В слу-чаях двустороннего поражения клиническая картина может быть выражена на одной руке более ярко.

Основные симптомы заключаются в парестезиях пальцев рук, наступающих преимущественно по ночам, ночных болях в паль-цах рук, расстройствах чувствительности ладони и пальцев, усиле-нии болей при перкуссии или пальпации поперечной связки за-пястья (симптом Теннеля).

Все больные, страдающие синдромом запястного канала, жа-луются на ночные парестезии кисти и пальцев рук. Очень часто больные просыпаются от ощущения онемения пальцев одной или обеих рук, это чувство сочетается с ощущением распирания паль-цев.Особенно часто возникают парестезии II и III пальцев и лишь

в отдельных случаях парестезии распространяются на IV, V и I пальцы (рис. 37). Парестезии несколько уменьшаются при опус-кании руки, после встряхивания ею, но в далеко зашедших слу-чаях это не помогает, и больные вынуждены надолго вставать с постели и растирать руки.

Постоянным и весьма важным диагностическим признаком синдрома запястного канала со сдавлением срединного нерва служит усиление болей при горизонтальном положении боль-ного или при поднимании руки (постуральная провокация). В вертикальном положении больного и при опущенной руке парестезии исчезают или, по крайней мере, значительно умень-

Рис. 37. Зона парестезии кисти и пальцев при син-дроме запястного канала.

/ — п. medianus; 2 — п. ulnaris; 3 — п. radialis.

шаются, так как при опущенных руках увеличивается гидро-статическое давление в капиллярах, питающих срединный нерв. При синдроме запястного канала больной испытывает недо-могание по утрам, после пробуждения, или во время сна. Ночью он не раз просыпается из-за болей и чувства тяжести в руках, садится в постели или встает, разминает и массирует руку. Длительные и частые перерывы сна приводят к функционально-невротическим расстройствам. По утрам отмечается болезненное онемение пальцев, трудно выполнять мелкие и частые движения пальцами, в особенности если они должны быть точными, хорошо рассчитанными. В течение дня из-за болей в руке, связанных с быстрыми и напряженными движениями и подниманиями,

больной вынужден неоднократно прерывать работу.

Кратковременное и даже совсем незначительное сжатие плеча или предплечья приводит к возникновению или усилению парестезии в пальцах руки, что, по-видимому, связано с набуха-нием стенок запястного канала вследствие венозного застоя.

156

У больных, страдающих синдромом запястного канала, пони-жается сила кисти, определяемая динамометром; на больной руке сила сжатия меньше, чем на здоровой, на 15—20 кг.

У большинства больных отмечается цианоз III—IV пальцев, особенно по ладонной поверхности. На этих же пальцах отме-чается нарушение чувствительности, особенно отчетливо выра-женное по ладонной поверхности. Чаще всего наблюдается ги-постезия, но изредка отмечается гиперестезия. Изредка то же от-мечается и на II пальце. Мы наблюдали усиление болей при мак-симальном разгибании пальцев и при гиперэкстензии кисти. У длительно болеющих больных отмечается гипотрофия боль-шого возвышения ладони — симптом далеко зашедших трофи-

ческих расстройств.

О частоте отдельных симптомов можно судить на основании наших 43 наблюдений:

Ночные боли и парестезии в руках 43

Симптом Теннеля 39

Симптом постуральной провокации 39

Усиление болей при движениях рук 37

Изменения окраски рук 36

Нарушения чувствительности пальцев . . . 35 Усиление болей при гиперэкстензии кисти 34

Для дифференциальной диагностики весьма существенно от-сутствие болевой реакции на охлаждение кисти и указаний на связь между усилением болей и эмоциональными факторами, что столь характерно для болезни Рейно, протекающей к тому же присту-пообразно. При вегетативных полиневритах страдают все пальцы рук, отсутствует симптом Теннеля и постуральный симптом.

Лечение. Покой, иммобилизация руки даже на длительное время и различные физиотерапевтические процедуры не приводят к сколько-нибудь заметному и стойкому улучшению. Малоэффек-тивно также назначение мочегонных средств с целью уменьшить набухание в тканях запястного канала (эти средства иногда по-могают при лечении синдрома запястного канала у беременных). Из всех известных методов консервативного лечения синд-рома запястного канала наиболее эффективны инъекции гидро-кортизона (Э. Б. Бреманис, Gozlan, И. Пехан и К. Кршиж, Foster, Grown др.). Мы вводим в запястный канал 25 мг гидро-кортизона вместе с 5 мл 0,5% раствора новокаина и 100 000 ME пенициллина. Игла вводится между большим и малым возвы-шениями ладони, ближе к ульнарному краю, на уровне дисталь-ной складки кожи предплечья. В момент инъекции кисть обра-щена ладонью кверху, находится в положении тыльного сгиба-ния, а игла образует с предплечьем угол в 45°. При правильном положении иглы введение раствора не встречает сопротивления. После инъекции гидрокортизона больные отмечают усиление болей, которое может длиться до 24 и даже 48 часов, но после

этого всегда наступает значительное уменьшение или полное исчезновение болей, парестезии и других симптомов сдавления срединного нерва (конечно, кроме гипотрофии или атрофии боль-шого возвышения ладони). Иногда инъекцию приходится пов-торять, но при этом уже не отмечается болей. У большинства больных через несколько дней после инъекции гидрокортизона ликвидируются боли и парестезии, восстанавливается нор-мальная окраска пальцев, но симптом Теннеля остается выра-женным еще долго. Восстанавливается трудоспособность.

В некоторых случаях через 2—3 месяца отмечается рецидив болезни и приходится повторить лечение. У 17 наших больных выздоровление наступило после первой инъекции, повторная инъекция произведена 12 больным, трехкратная — 10 больным (интервалы между инъекциями — 5—7 дней). У 8 больных инъек-ции не дали эффекта, и они были оперированы.

Л. Э. Берзиньш и Э. Б. Бреманис (1967) изучили отдаленные результаты лечения синдрома запястного канала у 182 больных, прослеженных от 18 до 48 месяцев. Полное выздоровление насту-пило у 36 (20%), у 25 (13,7%) отмечены акропарестезии и сни-жение чувствительности пальцев рук. Рецидив болезни отмечен у 121 (63,3%) больного. Лучший эффект отметили И. В. Остроу-мова (1969) и Androic (1969).

В случаях противопоказаний к инъекциям гидрокортизона, а также при сочетании синдрома запястного канала с облитери-рующим эндартериитом нижних конечностей показаны инъекции депо-падутина в количестве 10—12 (Л. Л. Брандман, М. В. Ирецкая, О. А. Пухова).

Операция рассечения поперечной связки производится под местной анестезией из продольного разреза между возвышениями I и V пальцев (как и при болезни де Кервена, под гемостази-рующей манжеткой). После рассечения связки производится тщательный гемостаз. Рана зашивается наглухо после обкалы-вания раствором пенициллина. Кисть руки на несколько дней иммобилизуется в гипсовом лонгетте.

Больные после операции выписываются на 3—4 недели на облегченную работу, выполнение которой не связано с травма-тизацией ладони и напряженными и частыми движениями паль-цев. После этого больной выписывается на постоянную работу.

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ КОЛЬЦЕВИДНЫХ СВЯЗОК ПАЛЬЦЕВ

(защелкивающийся палец)

В 1850 г. Notta опубликовал статью «Исследование о своеоб-разном заболевании оболочек сухожилий кисти, характеризую-щемся развитием узловатости сухожильного канала сгибате-

158

лей Пальцев и препятствием к их движению». Учитель Notta, известный хирург Nelaton (1855), назвал это заболевание «пру-жинящим пальцем» (doigt a ressort). Наряду с этим сущест-вуют такие названия, как «щелкающий палец», «узловатый тен-динит», «стенозирующий тендовагинит сгибателей пальцев», «за-щелкивающийся палец». В многочисленных названиях одного и того же заболевания отразились и его основные симптомы, и взгляды на сущность и локализацию патологических изменений, возникающих при нем. Признавая единственно правильным наз-вание «стенозирующий лигаментит кольцевидных связок», мы оставляем в дальнейшем изложении «защелкивающийся палец», как более краткое и прочно вошедшее в практику.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАЩЕЛКИВАЮЩЕГОСЯ ПАЛЬЦА

Клиническая картина защелкивающегося пальца отличается выраженностью симптомов, и врачу, хотя бы несколько раз на-блюдавшему таких больных, диагностика не покажется затруд-нительной. Notta на основании своих наблюдений указывал, что для этого заболевания характерны и постоянны следующие приз-наки: щелканье пальца при его сгибании и разгибании, болез-ненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом больного пальца и плотное опухолевидное образование, прощупываемое в том же месте.

Признаками, описанными Notta, даже при добавлении к ним постоянно наблюдаемого нарушения функции больного пальца, не исчерпывается клиническая картина заболевания. У различных больных и даже у одного и того же больного в раз-личные периоды заболевания, по крайней мере, один из перечис-ленных симптомов, в частности такой яркий, как защелкивание, может отсутствовать. Отсутствие одного из так называемых пос-тоянных симптомов или исчезновение его в процессе наблюдения и лечения в одних случаях является обнадеживающим признаком улучшения, а в других, наоборот, свидетельствует о прогресси-ровании болезни. Течение защелкивающегося пальца харак-теризуется фазностью, и правильная оценка данных, получен-ных при обследовании больного, а также выбор наиболее эф-фективного метода лечения невозможны без учета этого обстоя-тельства.

Защелкивание пальца может возникнуть остро или постепен-но. При остром начале заболевания больные точно указывают время его возникновения и, как правило, связывают его либо с непосредственной травмой пальца, либо с чрезмерным давлением, нажимом на него. Острое начало при защелкивающемся пальце наблюдается довольно редко (И. П. Каллистов, В. П. Горбунов, Wintestein); по нашим наблюдениям, оно отмечено у 5% больных.

Больные с защелкивающимся пальцем обычно обращаются к врачу не в самом начале заболевания, а спустя некоторое вре-мя, и нередко можно получить лишь приблизительные сведения о давности заболевания. Во всех без исключения случаях боль-ные жалуются на боль у основания какого-либо пальца по его ладонной поверхности, причем боль возникает при давлении на это место от рукоятки ножа, ручки молотка, топорища, рыча-га, ручки чемодана и т. п., а также при сгибании и разгибании пальца. Следует отметить, что у большинства больных боли при надавливании предшествуют появлению болей при сгибании и раз-гибании пальца. У многих больных раньше или позже появляется иррадиация болей в кисть, предплечье, редко выше локтя. Эти боли иногда беспокоят не меньше, чем боли в самом пальце. Мы отметили иррадиацию болей у 30% больных, причем при заболе-вании нескольких пальцев выраженность иррадиации от каждого из них была неодинаковой по интенсивности.

Жалуясь на боли во время работы, больные часто отмечают, что они беспокоят их и при выполнении различных домашних ра-бот (это относится прежде всего к женщинам). Нередко из-за неосторожного движения боли появляются во время сна, и это прерывает сон. Многие больные подчеркивают, что сгибание и разгибание пальца особенно затруднено по утрам, сразу же после сна, а через некоторое время палец как бы «разрабаты-вается», и движения становятся более свободными и менее бо-лезненными.

Трудно сказать, с какого времени появляется щелканье паль-ца. В некоторых случаях оно возникает одновременно с появ-лением болей в пальце, в других — через несколько недель пос-ле появления болей. Появление щелканья никогда не проходит мимо внимания больного вследствие связанных с ним новых и необычных ощущений. Больной замечает, что при сгибании и раз-гибании пальца появляется ощущение какой-то внезапно воз-никающей помехи, для преодоления которой необходимо из-вестное усилие. Эта помеха возникает, когда палец при своем сгибании или разгибании достигает определенного угла. Активное преодоление создавшейся помехи усиленным напряжением раз-гибателей или сгибателей приводит к тому, что палец совершает пружинящее движение и мгновенно, подобно лезвию перочин-ного ножа, распрямляется или сгибается. И как раз в этот мо-мент появляется характерное щелканье, хорошо слышимое и легко определяемое при пальпации ладони над соответствую-щим пястно-фаланговым суставом. В момент преодоления препят-ствия и щелканья больной испытывает боль.

Некоторые авторы (Begonne, 1896; Schmitt, 1902) утверждают, что щелканье при сгибании пальца выражено сильнее, чем при разгибании. По-видимому, это неверно. По крайней мере, нами отмечено, что во всех без исключения случаях щелканье гораздо

отчетливее выражено при разгибании пальца, хотя он защелки-вается при сгибании. В некоторых случаях больные обращаются к врачу не из-за болей в пальце и не из-за щелканья, а потому, что вследствие частых защелкиваний палец как бы утрачивает свою привычную сноровку, столь необходимую при выполнении работ, требующих быстрых и точных движений пальцами (швеи, сборщики, бракеры, прессовщики и т. д.).

С течением времени активное выведение защелкнувшегося пальца из порочного положения становится все более затрудни-тельным, а боли, испытываемые при этом больным, усиливаются. Для того, чтобы вывести защелкнувшийся палец из порочного по-ложения, больные вынуждены все чаще прибегать к помощи здо-ровой руки, однако и с ее помощью преодолевать создавшееся пре-пятствие становится труднее и труднее. Иногда пассивное устра-нение защелкивания становится возможным лишь после согре-вания или распаривания пальца в горячей воде. Наконец, соз-дается такое положение, когда ни активно, ни пассивно, с по-мощью второй руки или с помощью врача, выпрямить или сог-нуть защелкнувшийся палец не удается, и он остается фиксиро-ванным в порочном положении (чаще всего разогнутым). Иногда, хотя и редко, больные обращаются к врачу через много меся-цев после того, как палец установился в таком положении. Нап-ример, В. П. Горбунов наблюдал больного с несгибающимся пальцем через 14 месяцев, a Poulsen через 3,5 года после послед-него неустраненного защелкивания. Среди наших больных име-лись такие, у которых палец около 3 месяцев после защелки-вания оставался в стойком положении разгибания.

Весьма важным симптомом защелкивающегося пальца явля-ется постоянно отмечаемая болезненность при пальпации ладони над пястно-фаланговым суставом. В литературе (И. П. Каллис-тов, В. П. Горбунов) этот участок обозначается как «типичное место». Болезненность в типичном месте приобретает особенно важное значение для диагностики в тех случаях, когда за-щелкивание при обследовании нечетко выражено. Пальпатор-ная болезненность в типичном месте становится более отчет-ливой, если палец находится в положении максимального раз-гибания.

Надавливание на палец по его оси или вытягивание за па-лец не вызывает болей, безболезненно также давление на пястно-фаланговые и межфаланговые суставы.

При ощупывании типичного места без особого труда удает-ся определить плотное образование округлой или овальной формы, диаметром до 5 мм. Такое образование мы находили у 90% больных. Интересно отметить, что если у больного имелось заболевание нескольких пальцев на одной или обеих руках, то такое образование отмечалось не на всех пальцах, хотя в осталь-ном клиническая картина защелкивания была одинаковой. В

настоящее время эти узловатые образования рассматриваются как веретенообразные деформации,сухожилия.

Обследование больных с защелкивающимся пальцем в разные периоды заболевания позволяет утверждать, что для него харак-терна фазность течения. Конечно, очень трудно указать, как долго длится та или иная фаза. Переход из одной фазы в дру-гую зависит от многих причин и, в частности, от возраста, ха-рактера работы и т. д. На основании собственных наблюдений мы различаем три фазы клинического течения защелкивающегося пальца.

В первой фазе больные жалуются на боли в типичном месте при быстрых и напряженных движениях пальца и при надавли-вании на типичное место. Защелкивание при сгибании и разги-бании пальца наступает редко, .сопровождается нерезкими бо-лями и довольно легко устраняется активным напряжением сги-бателей или разгибателей. После того, как ^палец выведен из порочного положения, боли держатся недолго. Болезненность при пальпации типичного места отчетливо выражена, уплотне-ние непостоянно.

Во второй фазе защелкивание при сгибании и разгибании пальца наступает часто, сопровождается значительными болями и обычно не устраняется активно, а только с помощью второй руки. После устранения защелкивания боли в пальце держатся долго, часто иррадиируют. Болезненность при пальпации типич-ного места выражена весьма отчетливо, и опухолевидное обра-зование легко прощупывается.

В третьей фазе защелкивание перестает быть постоянным симптомом. Установивщись после очередного защелкивания в каком-либо положении (чаще всего в разогнутом), палец перес-тает сгибаться или разгибаться, и вывести его из этого положе-ния активно или пассивно становится очень трудно. В некото-рых случаях, когда терпение больного и настойчивость врача позволяют преодолеть значительное препятствие при выведении пальца из порочного положения, боли в нем держатся очень долго. Пальпаторная болезненность и уплотнение в типичном месте выражены отчетливо.

Значение установления фазы заболевания, даже при некото-рой схематичности такого деления, нельзя преуменьшать, по-скольку оно может послужить практическим целям и прежде все-го помочь выбору наиболее рационального метода лечения.

Защелкивающимся пальцем чаще заболевают женщины (В. П. Горбунов, 1958; М. А. Элькин, 1961; М. А. Элькин и А. Д. Ли, 1968; Hauck, 1923, и др.). По данным отдельных авторов, защелкива-нию чаще подвержены мужчины, но такие данные получены при обследовании профессиональных групп, в которых мужчины преобладали или состоявших из одних мужчин. Так, например, И. П. Каллистов, изучавший профессиональную патологию среди

утюжильщиков и обрезальщиков, наблюдал защелкивающийся па-лец только у мужчин. Среди наблюдавшихся нами 319 больных было 277 женщин (86,9%) и 42 мужчины (13,1%).

Многие авторы указывают, что защелкивающийся палец на-

блюдается в различных возрастах — от детского до старческого. Л. М. Ивашко, Hauck, Poulsen, Kroh, Monberg наблюдали боль-ных с защелкивающимся пальцем в возрасте от нескольких меся-цев до 80 лет, а по данным Necker, из 106 больных 19 были старше

60 лет, причем самому старшему было 90 лет. В. П. Горбунов отмечает, что 65% наблюдавшихся им больных были в возра-сте 40—60 лет. Мы наблюдали в возрасте до 20 лет 2 больных, 21—30 лет — 27, 31—40 лет — 64, 41—50 лет — 167, 51—60 лет — 48, старше 60 лет — 11.

Пальцы правой руки заболевают значительно чаще, чем пальцы левой руки: по Necker, из 150 больных у 100 защелки-вались пальцы правой руки; по Carlier (1893), из 130 больных у 92 защелкивались пальцы правой руки; по В. П. Горбунову, из 116 больных защелкивание на правой руке было у 67. По нашим данным, у 210 больных защелкивание пальцев было на правой руке, у 72 — на левой руке и у 37 — на пальцах обеих рук. На значительную частоту заболевания пальцев обеих рук обращают внимание В. П. Горбунов, В. В. Михайленко, Winterstein и др. Если заболевают пальцы на обеих руках, то у правшей, как пра-вило, заболевают сначала пальцы правой руки, а затем на левой. У нескольких наблюдавшихся нами левшей с лигаментитом кольцевидных связок пальцев обеих рук сначала поражались пальцы левой руки.

Отдельные пальцы заболевают с неодинаковой частотой В. И. Розов, В. П. Горбунов, В. В. Михайленко, Kroh, Winterstein и другие отмечают, что особенно часто (в 3—8 раз чаще других) заболевает I палец. Отдельные авторы (Carlier, Necker) отмечают, что чаще других заболевает III палец. Что касается частоты за-болевания других пальцев, то сведения об этом также разноре-чивы. У 319 наших больных было защелкивание 387 пальцев, причем отдельные пальцы страдали неодинаково часто: I палец — 227, II — 8, II I — 71, IV — 63, V палец — 18. Если суммиро-вать данные нескольких авторов, то частота заболевания от-дельных пальцев представляется в следующем виде (табл. 15).

Констатируя частоту заболевания того или иного пальца, авторы, к сожалению, никогда не пытаются объяснить причину преобладания поражения отдельных пальцев, не пытаются даже связать поражение определенного пальца с особенностями испы-тываемой им профессиональной или бытовой травматизации. Между тем, во многих случаях особенности травматизации имеют существенное значение в возникновении и развитии защелкива-ния того или иного пальца. Что касается чрезвычайно большой поражаемое™ I пальца, то она обусловлена и выпадающей на

163

его долю нагрузкой, и его слабой защищенностью в зоне типич-ного места.

Частота защелкивания отдельных пальцев

Таблица 15

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для установления правильного диагноза недостаточно одно-го, даже наиболее характерного симптома, но в то же время от-сутствие этого симптома не всегда дает основание для того, чтобы отказаться от диагноза при наличии других, хотя бы и менее характерных симптомов. В частности, одно лишь щелканье пальца при отсутствии боли и пальпаторной болезненности в ти-пичном месте не дает достаточных оснований для диагноза за-щелкивающегося пальца.

Известны случаи, когда защелкивание пальца вызывалось причинами необычными и к патогенезу стенозирующего лига-ментита кольцевидной связки непричастными. Например, Pei-рег (1928) описал случай защелкивания пальца при подкожном разрыве тыльного апоневроза над I межфаланговым суставом. Kroh наблюдал защелкивание пальца при его подвывихе в межфа-ланговом суставе и разрыве суставной капсулы. Весьма болез-ненное защелкивание пальца при залегании кусочка обломав-шейся иглы в сухожильном влагалище наблюдал Pair.

Konig (1866), а вслед за ним Peiper и Winterstein указывали на то, что иногда защелкивание пальца развивается на фоне

хронического артроза и артрита пястно-фаланговых и межфалан-говых суставов. По нашим наблюдениям, сочетание таких артро-зов и артритов с защелкивающимся пальцем встречается довольно редко, причем артрозы и артриты суставов пальцев рук сами по себе хотя и могут вызывать болезненность и ограничение сги-бания пальца, но не приводят к типичному защелкиванию. При них нет такого типичного симптома, как уплотнение в типичном месте, а пальпация сустава одинаково болезненна с ладонной и с тыльной стороны. Кроме того, при артрозо-артритах в соот-ветствующем суставе определяется болезненность при нагрузке по оси пальца, чего никогда не отмечается при защелкиваю-щемся пальце. Усиление болей при охлаждении присуще арт-розо-артритам, но не отмечается при защелкивающемся пальце.

АНАТОМИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАЩЕЛКИВАЮЩЕГОСЯ ПАЛЬЦА

Сухожилия мышц общего поверхностного и глубокого сгиба-теля пальцев, а также сгибателя I пальца выходят через канал за-пястья на ладонь, где и расходятся к соответствующим пальцам. К каждому пальцу (кроме I, получающего одно сгибательное сухо-жилие) направляются два сухожилия поверхностного и глубо-кого сгибателей. Сухожилие поверхностного сгибателя пальца на уровне основной фаланги разделяется на два колена, между ко-торыми проходит сухожилие глубокого сгибателя пальца. Прок-симальнее его прохождения оба колена сухожилия поверхност-ного сгибателя вновь соединяются под глубоким сгибателем и прикрепляются к основанию средней фаланги. Сухожилия глу-бокого сгибателя прикрепляются к основанию кольцевой фаланги. Сухожилие окружено сухожильным влагалищем, полость ко-торого тесно прилежит к сухожилию и выстлана изнутри си-новиальным листком. В полости сухожильного влагалища на-ходится небольшое количество синовиальной жидкости. На паль-цах кисти сухожильные влагалища занимают вогнутую поверх-ность фаланг и оканчиваются проксимально на уровне пястно-фаланговых суставов, что приблизительно соответствует ходу

дистальной складки ладони.

Сухожилия внутри сухожильных влагалищ снабжаются кро-вью через тонкие сосуды. Крестообразные связки (pars cruci-formis vaginae fibrosae) и кольцевидные связки (pars annularis vaginae fibrosae) являются фиксирующим аппаратом сухожилий и образованы из плотных волокон ладонной фасции (рис. 38).

Под ладонным апоневрозом лежит обращенная выпуклостью в сторону пальцев поверхностная ладонная артериальная дуга, образуемая конечными ветвями лучевой и локтевой артерий.

165

Проекция поверхностной ладонной дуги соответствует примерно середине пястных ксстей, несколько не доходя до проксимальной поперечной борозды. От выпуклой стороны поверхностной ладон-ной дуги отходят в дистальном направлении вдоль межпястных промежутков 3—4 общие пальцевые артерии, доходящие до межпя-стных перепонок. Здесь каждая из них делится на две собственно

пальцевые артерии, проходящие через ладон-ный апоневроз к передне-боковым поверх-ностям II—V пальцев под кожей. Глубже — под всеми сухожилиями сгибателей паль-цев— располагается проецируемая еще более проксимально глубокая артериальная дуга. От глубокой артериальной дуги отходят две пальцевые артерии, идущие к обеим сторо-нам I пальца, и одна — к лучевой стороне II пальца.

Нервные стволики подходят к пальцам рук в виде конечных веточек срединного, лучевого и локтевого нервов. Ладонная сто-рона пальцев получает нервные веточки от срединного и локтевого нервов; срединный нерв снабжает I, II, III пальцы и лучевую сторону IV пальца, локтевой нерв — лок-тевую сторону IV пальца и V палец. Нерв-ные веточки пальцев на ладонной поверх-ности располагаются преимущественно по боковым поверхностям.

Реально представлять патологоанатоми-ческие изменения при защелкивающемся

Рис. 38. Анатомические образования пальца по ладон-ной поверхности (схематически).

' — сухожилие сгибателя; 2 — сухожильное влагалище; 3 — кольцевидная связка; 4 — крестовидная связка; А — собственно пальцевая ладонная артерия; Н — собственно пальцевой ладонный нерв.

пальце стали с тех пор, как его начали лечить хирургиче-ским путем. Schrnitt (1889), описывая в своей диссертации опе-рацию, выполненную впервые при защелкивающемся пальце в 1887 г., указывает, что на уровне пястно-фалангового су-става после рассечения кожи был обнаружен и рассечен «па-

s

тологический соединительнотканный тяж» шириною в l /

см,

который сдавливал сухожилие. Судя по описанию найденных на операции изменений и схемы операции, приложенной к дис-сертации, тяж, о котором пишет Schmitt, был не чем иным, как рубцово измененной кольцевидной связкой. Таким обра-зом, правильно указав на механическое препятствие к сво-

бедному скольжению сухожилия, Schenborn и Schmitt не сумели сделать правильного вывода, что это препятствие обусловлено Рубцовыми изменениями в кольцевидных связках. Это сумел с достаточной убедительностью сделать И. П. Каллистов (1929). Дальнейшие наблюдения и исследования В.. П. Горбунова, М. А. Элькина, Vitt и Rettig показали, что защелкивание паль-цев возникает вследствие

утолщения кольцевидной связки, причем сужение сухожильного влагалища и деформация сухожилия в этом случае являются вторичными.

Значительное сходство анатомического и гистоло-гического строения коль-цевидных связок пальцев и тыльной связки запястья остаются столь же отчет-ливыми при сравнении па-тологоанатомических изме-нений, наступающих при лигаментитах связок за-пястья и кольцевидных связок пальцев. Hauck ука-зывает, что при изучении препаратов, полученных у больного стенозирующим лигаментитом кольцевид-ных связок или связок за-

пястья, устанавливается одинаковая картина. В. П. Горбунов пишет: «Если не знать заранее, по микро-скопической картине почти невозможно определить, с чем имеешь дело — с коль-

Рис. 39. Стенозирующий лпгаментит кольце-видной связки у больного 40 лет (болен 4 месяца).

В верхней части среза определяется гиалиноз кол-лагеновых волокон и наличие хрящеподобных кле-ток. Внизу видны разрастания сосудов с утолщен-ными стенками. Окраска гематоксилином-эозином Микрофото-Ув. 12,5 X 20.

цевидной связкой или тыльной связкой запястья как при здоро-вом, так и патологическом их состоянии». Изучая препараты кольцевидной связки при защелкивающемся пальце и сравнивая их с препаратами тыльной связки при болезни де Кервена, мы убедились в том, что патологоанатомические изменения в обоих случаях чрезвычайно сходны.

В кольцевидной связке имеется очаг гиалинового перерождения, занимающий иногда до двух третей ее толщины. Остальная часть связки пронизана многочисленными капиллярами. Лежащая кнаружи часть связки -богата соединительной тканью, сосуды в

значительной части облитерированы и склерозированы. Вокруг сосу-дов видна круглоклеточная инфильтрация. Эндотелиальный покров над утолщением сухожилия гиалиново перерожден. На микрофо-тографии (рис. 39) видна типичная картина патологоанатомических изменений в кольцевидной связке при защелкивающемся пальце. Опухолевидные утолщения, определяемые у больного с защел-кивающимся пальцем в типичном месте, до последнего времени

считались либо новообра-зованиями, либо утолще-ниями сухожилий, возни-кающими вследствие по-стоянн'ой травматизации (Sorrel, Benoit, 1934). В. П. Горбунов и Hauck доказали, что узелки в ти-пичном месте, определяе-мые до операции, являются складками на участке, про-ходящем под измененной кольцевидной связкой. Схема механизма защелки-вания представлена на рис. 40.

Рис. 40. Механизм защелкивания пальца при стенозе кольцевидной связки (схематически).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАЩЕЛКИВАЮЩЕГОСЯ ПАЛЬЦА

На протяжении более ста лет не ослабевал инте-рес к заболеванию, впер-вые описанному Notta, и, пожалуй, трудно назвать еще какое-нибудь заболе-

вание из «малой хирургии», которое вызвало бы столько казуи-стических сообщений, заметок, статей. Blum в 1882 г. собрал из литературы описание 19 случаев защелкивающегося пальца, через

5 лет Schmitt находит уже описание 69 случаев, Necker (1893)— 121, а в 1905 г. Marches! приводит в своем сообщении данные о 180 случаях этого заболевания. При этом следует отметить, что и в не-больших сообщениях об этом заболевании, и в сводке, обобщающей значительное количество наблюдений, затрагивается вопрос о при-роде феномена щелканья и обсуждаются причины заболевания.

Первой была предложена теория синовиального поражения. Вначале Notta и Nelaton, а затем Felicki (1881) и Jeannin (1895) утверждали, что при защелкивающемся пальце поражается сухо-жильное влагалище, в результате чего образуется пластический

168

синовит. Felicki прямо говорил, что «защелкивающийся палец — это результат тендовагиналита» (название, почти совпадающее с более поздним, но по существу идентичным — тендовагинит). Причиной поражения сухожильного влагалища эти авторы считали ревматическую инфекцию (мнение, которое высказывалось еще в 20-х годах нашего столетия). Что касается опухолевидного образо-вания, прощупываемого в типичном месте, то эти авторы считали его воспалительным утолщением проксимального отдела сухожиль-ного влагалища.

Согласно второй теории — тендогенной — в основе заболевания лежат первичные изменения в самих сухожилиях. Menzel (1874), Blum и Notta-младший (1884) утверждали, что именно дефор-мация сухожилия приводит к нарушению свободного движения пальца. Признавая самым важным анатомическим изменением уз-ловатое утолщение сухожилия (узловатый тендинит — tendini-tis nodosa), Menzel допускал, что одновременно может существо-вать и сужение сухожильного влагалища.

Согласно третьей теории, в основе заболевания лежит мышеч-ный спазм нервнолефлекторного происхождения. Такая точка зрения, впервые высказанная Carlier (1889), была в новейшее вре-мя поддержана А. М. Вегером (1934).

Четвертая теория происхождения защелкивающегося пальца предложена Konig (1866) и Poirier (1889). Согласно этой теории, нару-шение свободного движения сухожилия обусловлено значительными изменениями в межфаланговых суставах. В дальнейшем эта теория нашла сторонников в лице Stcherbatchoff (1890) и Langenskiold (1949). К артикулярной теории примыкает теория первичного изме-нения сесамовидных косточек, которые, гиперплазируясь, нару-шают свободное прохождение сухожилия сгибателя на участке, сдав-ливаемом этими косточками (Grob, Stockmann, 1951; Sperling, 1952). Нервнолефлекторная и артикулярная теории не получили сколько-нибудь заметного распространения и не отразились на

выборе метода лечения.

Если в большинстве сообщений, опубликованных до 80-х го-дов прошлого века, основное внимание уделяется толкованию фе-номена защелкивания, то с течением времени авторы все больше интересуются причинами возникновения заболевания. Все реже и реже упоминаются ревматизм и подагра, все чаще и чаще начина-ют появляться указания на механическое раздражение сухожиль-ных влагалищ и сухожилий. Patti описывает два случая защел-кивающегося пальца, возникших вследствие механического воз-действия. Rebel сам заболел защелкиванием IV—V пальцев на обеих руках после того, как стал подолгу ездить на мотоцикле, с силой нажимая на его ручки. Schulte сообщает о быстром разви-тии заболевания у 14 новобранцев, вынужденных без достаточной подготовки заниматься ружейными приемами по нескольку часов в день. Antegliaao описал защелкивание III пальца правой руки у

фехтовальщиков, держащих рапиру так, что ее рукоятка упиралась в основание этого пальца. Обобщая многочисленные наблюдения, Tilman (1900) считает, что защелкивающийся палец возникает вслед-ствие длительного давления на сухожильные влагалища, и отме-чает, что этому заболеванию особенно подвержены лица, имеющие

«мягкую руку» и занимающиеся тяжелой работой.

С конца прошлого века начинают появляться сообщения, в ко-торых подчеркивается значение профессиональных факторов в развитии защелкивающегося пальца. Charpentier (1884), описы-вая случаи «пружинящего пальца» у "рабочего, занимающегося из-готовлением веревок, утверждает, что в данном случае имеется про-фессиональное заболевание, обусловленное постоянным раздра-жением сухожильного аппарата. Dupley (1896) наблюдал защел-кивание I пальца правой руки у продавщицы рыбы, много работав-шей ножом, и отметил, что в этом случае заболевание вызвано .про-фессиональной нагрузкой. Necker считал, что в значительном чис-ле случаев заболевание является бесспорно профессиональным. Перечисляя различные факторы, могущие вызвать защелкивание пальцев, Marches! особо выделяет работу с согнутыми пальцами руки, так как при этом положение из-за стаза крови и лимфы при одновременном раздражении механическими факторами утолща-ются сухожильные влагалища и сухожилия. Helvig утверждал, что причиной заболевания чаще всего является длительная мест-ная травматизация, обычно связанная с особенностями профессии. На значительную роль профессии в возникновении этого заболе-вания указывают Wintestein, Балчев (I960), Матев (1956), Focke (1950).

В отечественной литературе профессиональным фактором в развитии защелкивающегося пальца уделено много внимания. А. Я-Шнее (1924) впервые в русской литературе приводит указание на профессиональный фактор «пружинящего пальца». Д. С. Губер-Гриц (1935) в работе «О феномене пружинящего пальца в усло-виях труда» подробно разбирает заболевание III—V пальцев пра-вой руки у закройщика, который 25 лет работал ножницами и заболел лишь после того, как стал раскраивать заготовки электро-ножом, управление которым требовало больших усилий правой ру-ки и, в частности, крепкого сжимания ручки ножа при перемеще-нии аппарата. Интересно отметить, что в этом случае болезнь ста-ла развиваться уже через 10 дней после перехода на новую форму работы. Оценивая все обстоятельства, автор совершенно правиль-но указывает, что в данном случае заболевание следует признать профессиональным. М. И. Куслик (1931) наблюдал «щелкающий палец» у ткачихи и сапожника и считал, что в обеих случаях забо-левание было профессиональным и возникло под влиянием трав-матизации. В. П. Горбунов указывает, что «несравненно большую роль в возникновении заболевания играет хроническая травма, связанная с длительными однообразными, часто повторяющимися

170:

движениями 6 кисти и пальцах, зависящими от характера выпол-няемой работы».

Специальных исследований о защелкивающемся пальце в оп-ределенных профессиональных группах немного. И. П. Каллистов (1929) при обследовании лампасниц обувной фабрики установил, что среди них распространены различные заболевания рук (миал-гии предплечья, хронические тендовагиниты, деформации ногте-вых фаланг и т. д.) и в том числе защелкивающийся палец, кото-рый, по мнению автора, обусловлен особенностями работы лам-пасниц, пришивающих обыкновенной толстой иглой и льняными нитками кожаный задник (лампас) к фетру ботиков. Особая труд-ность при выполнении этой операции заключается в том, что фетр ботика нельзя прошивать насквозь, а нужно захватывать иглой только половину толщины фетра. Чтобы добиться этого, прихо-дится прокол иглой вести очень полого, вследствие чего игла в коже лампаса проходит не вертикально, а косо. Туго идущую иглу приходится продергивать с помощью маленьких плоскогубцев, что неизбежно связано с большим давлением на пальцы правой руки. Большая работа, проведенная И. П. Каллистовым в 1929— 1930 гг., была посвящена изучению хирургической патологии среди утюжильщиков и обрезальщиков. Из 322 утюжильщиков 25 (7,8%) и из 44 обрезальщиков 4 (9%) болели защелкивающимся пальцем, причем во всех без исключения случаях поражались III— IV пальцы правой руки, что объясняется максимальным надавли-ванием именно на эти пальцы при работе с утюгом и ножницами. А. М. Вегер (1934) обследовал 190 электросварщиков, боль-шинство которых было в возрасте до 30 лет. У 9 из них установле-но защелкивание первых пальцев правой руки вследствие креп-

кого сжимания держака во время работы.

Подавляющее большинство обследованных нами больных (85%) относилось к работающим в профессиях, для которых характерна постоянная и длительная травматизация ладони. Среди них осо-бенно часто встречались полировщики, электросварщики, штам-повщики, обрубщики, утюжильщики, слесари, сколотчики, ров-ничницы, упаковщики и др.

В некоторых случаях связь между заболеванием и характе-ром работы устанавливается без особых затруднений.

На одном из заводов несколько десятков молодых работниц обрезали ножницами пластинки слюды по определенному шаблону. В зависимости от толщины слюды одновременно обрезались 5—6 сложенных вместе пластинок. Среди обрезчиц слюды на протяже-нии многих лет не было ни одного случая защелкивания пальцев, но на протяжении двух недель заболели четыре работницы, у ко-торых отчетливо выражено защелкивание I, III и IV пальцев пра-вой руки. Заболевшими оказались обрезчицы слюды со стажем ра-боты не более пяти месяцев. Анализ причин заболевания этих ра-ботниц показал, что они, нарушая инструкцию, обрезали одно-

временно не 5—б, а 8—9 сложенных вместе пластинок, что требо-вало очень большого нажима на кольца больших ножниц именно этих пальцев. После временного перевода заболевших на работу, не требовавшую давления на ладонь, и энергичного лечения все эти работницы поправились, а строгое соблюдение правил и норм обрезки слюды и обкладка колец ножниц резиной привели к лик-видации вспышки заболевания.

Многочисленные наблюдения убеждают в том, что в большин-стве случаев стенозирующий лигаментит кольцевидных связок возникает вследствие хронической травматизации, приводящей к воспалительно-дистрофическим изменениям, соединительнотканно-му перерождению и рубцеванию связки. В некоторых случаях, по-мимо травматизации, существуют какие-то другие причины забо-левания, но высказаться о них с достаточной определенностью мы не можем.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАЩЕЛКИВАЮЩЕГОСЯ ПАЛЬЦА

Консервативное лечение. Лечение больного с защелкиваю-щимся пальцем лишь в очень редких случаях начинается в самом начале заболевания. Непостоянные и в начале заболевания не-сильные боли в типичном месте, а также редко возникающее и легко устраняемое защелкивание обычно рассматриваются боль-ными как явление случайное и не заслуживающее особого внимания. Здесь многое, конечно, зависит и от терпения больного, и от того, насколько быстро заболевание начинает сказываться на его тру-доспособности.

Лечение следует начинать с освобождения больного от ра-боты, которая у подавляющего большинства больных сопряжена с неизбежной травматизацией типичных мест ладони. На практике это условие соблюдается очень редко, и тем самым лечение зара-нее обрекается на безуспешность. Уже в самом начале лечения необходима иммобилизация заболевшего пальца в физиологичес-ком положении (т. е. в положении сгибания) на хорошо отмодели-рованном гипсовом лонгетте. К сожалению, до настоящего времени нередко приходится видеть больных, которым иммобилизация паль-ца проведена на картонке или дощечке (в поликлиниках для этого особенно охотно используют шпатель), причем на этих импрови-зированных шинах палец фиксируется в положении максималь-ного разгибания, очень невыгодном и плохо переносимом.

В начале лечения иммобилизацию следует сочетать с горячи-ми ваннами для кисти, грелками (Begonne, Heilborn и др.). Сами больные отмечают, что в начале заболевания, когда палец трудно разогнуть, «верным средством» была горячая вода или горячая батарея парового отопления. Однако опыт показывает, что ограни-чиваться одними тепловыми процедурами не следует даже в самом начале заболевания. Необходимо применить и более энергичные

средства — парафин, озокерит, грязи, диатермию, облучение квар-цевой лампой. Многим больным такое лечение приносит значитель-ное облегчение, выражающееся в уменьшении болей, более свобод-ном сгибании и разгибании пальцев, но лишь очень немногим боль-ным удается полностью избавиться от этого заболевания. Возвра-щение на постоянную работу часто и довольно скоро приводит к рецидиву, а повторный курс лечения дает еще менее утешительный результат. Нередко консервативное лечение затягивается надолго, хотя сколько-нибудь заметного эффекта не отмечается.

Carlier, собравший сведения о результатах лечения 85 больных, отмечает, что у 51 наступило выздоровление, у 17 — отмечено улуч-шение и у 17 — все осталось по-прежнему. Schmitt считал, что рассчитывать на благоприятный исход консервативного лечения можно лишь в тех случаях, когда оно начинается не позже, чем через три месяца после начала заболевания; в более поздние сроки такое лечение приносит выздоровление не больше чем одному из трех боль-ных. И. П. Каллистов применял в начальных стадиях заболева-ния горячие ванны, ионофорез новокаина, массаж, ультрафиоле-товое облучение и диатермию у 25 больных, но только у 5 из них добился выздоровления.

Следует отметить, что некоторые авторы оценивают результат лечения по субъективным ощущениям больного, но не учитывают трудоспособности — наиболее объективного и существенного кри-терия.

Из наблюдавшихся нами 319 больных 75 лечились консерва-тивно — тепловыми процедурами, парафином, озокеритом, инъек-циями новокаина и гидрокортизона под кольцевидную связку. Следует отметить, что таксе лечение проводилось больным с дав-ностью заболевания до трех месяцев, причем средний срок пре-бывания больного на больничном листе равнялся 27 дням, а 62 из этих 75 больных, кроме лечения по больничному листу, имели временные (от двух недель до одного месяца) переводы на работу, при выполнении которой исключалась травматизация ладони и не требовалось быстрых и напряженных движений пальцами. Даже при таком продолжительном лечении результаты оказались весьма скромными — из 75 больных 29 не смогли остаться на своей пос-тоянной работе, а у 15 из 46 оставшихся на своей работе отмеча-лись на протяжении года после лечения рецидивы, из-за которых приходилось снова длительно лечиться.

Для лечения защелкивающегося пальца недавно стали приме-нять инъекции гидрокортизона под кольцевидную связку (Schnohr, Anger, Hahn-Peterson, 1958; Wu Tsu-Jao, Li Hung-Ju, Chon Kung-Wan, 1958; M. А. Элькин, 1964; Ю. М. Милитарев, 1965; П. Г. Швальб, 1966; Л. И. Таирова, 1967; В. Н. Блохин и В. Ф. Ми-хайлен ко, 1968; Т. Е. Гнилорыбов и Н. Н. Гришин, 1968). На основании собственных наблюдений мы можем констатировать, что инъекции под кольцевидную связку 0,5% раствора новокаина

(2—3 мл), 12—25 мг гидрокортизона и пенициллина (50 000 ME) оказываются эффективными только в случаях, когда заболевание в первой фазе, от его начала прошло не более 6—8 недель. В более поздние сроки, когда клинически определяется вторая фаза, нам не удавалось получить стойкого выздоровления. В. Н. Блохин и В. В. Михайленко лечили этим методом 186 больных (2 инъек-ции в неделю на протяжении 3—4 недель) и получили хороший непосредственный результат у 94% больных, но через некоторое время у 20,4% возник рецидив. Непременным условием лечения авторы считают освобождение больного от работы на период лечения.

Инъекции гидрокортизона под кольцевидную связку весьма болезненны, и мы рекомендуем проводить их не более 3 раз с ин-тервалом в 2—3 дня. Учитывая нередкую загрязненность кисти и омозолелость ее в типичных местах ладони, мы настоятельно рекомендуем одновременно с новокаином и гидрокортизоном вво-дить 50 000 ME пенициллина. Несоблюдение этого правила может привести к тяжелым последствиям. Мы наблюдали больную со сте-нозирующим лигаментитом III и IV пальцев, у которой после вто-рой инъекции гидрокортизона (без добавления пенициллина) раз-вилась глубокая флегмона кисти, закончившаяся стойкой конт-рактурой IV пальца. Такого же рода осложнения наблюдали В. Н. Блохин и В. В. Михайленко.

Опыт показывает, что, несмотря на небольшую эффективность, консервативное лечение защелкивающегося пальца очень часто проводится неоправданно долго. В связи с этим возникает вопрос — чем должен руководствоваться врач, выбирая консервативный ме-тод лечения, и как долго следует его проводить. Здесь, как и в каж-дом вопросе, связанном с лечением, не может быть трафарета и догмы, но, очевидно, должна быть выработана определенная тактика. Мы уже отмечали, что рассчитывать на эффективность консерва-тивного лечения можно в первой фазе заболевания, особенно в начале ее, когда еще возможна ликвидация отека и обратимы плас-тические процессы в кольцевидной связке. Инъекции гидрокор-тизона, иммобилизация и устранение травматизации кисти способ-ны привести к выздоровлению. В начальных периодах второй фазы заболевания принцип лечения остается тем же, но надежд на выз-доровление уже меньше. Консервативное лечение больных в вы-раженной второй и третьей фазе совершенно бесперспективно. Если консервативное лечение оказывается неэффективным или неоправданным, единственно перспективным методом лечения ос-тается операция, и откладывать ее нет смысла, тем более, что мы располагаем операцией, легко выполнимой, нетравматичной и вы-сокоэффективной.

Хирургическое лечение. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения защелкивающегося пальца давно по-будили хирургов прибегать к операции. Первая операция при этом

заболевании была сделана Шенборном в 1887 г. под эфирным нар-козом — разрез на ладони длиной 4 см по ходу III пальца левой руки. На уровне пястно-фалангового сустава «рассечен патоло-

3

гический соединительнотканный тяж шириной 1/

см, сдавливающий

сухожилие. Назавтра движения оперированного пальца полностью восстановились». Оценивая результаты этой операции, Schmitt отмечает: «Этот случай интересен не столько из-за счастливого ре-зультата, сколько потому, что операция сделала возможным впер-вые по-настоящему ознакомиться с сущностью защелкивания». Мы уже отметили, что ни автор операции, ни ее исполнитель не смогли распознать в «патологическом тяже» рубцово измененную кольцевидную связку.

Успешный исход первой операции содействовал тому, что хи-рургическое лечение защелкивающегося пальца стало довольно быстро распространяться. К 1893 г. Necker собрал сведения о 10 операциях, Marches} (1905) располагал сведениями о 46 операциях, a Poulsen (1911) — о 64. Сравнивая результаты консервативного и хирургического лечения, Marches! утверждал, что прогноз этого страдания может улучшиться только при более частом применении хирургического лечения. На высокую эффективность хирурги-ческого лечения указывают В. И. Розов, Hadji-Zavar, Lapidus и Fenton и др.

До последнего времени нет единодушия в определении того, что должно быть устранено при операции: стеноз сухожильного влагалища, деформация сухожилия, то и другое или стеноз коль-цевидной связки. Совершенно очевидно, что коррекция сухожи-лия и иссечение или рассечение на большом протяжении сухожиль-ного влагалища делают операцию продолжительным и совсем не-легким вмешательством, вряд ли уместным в условиях амбулато-рии. Между тем, такого рода рекомендации приводятся в издани-ях, рассчитанных на широкие круги хирургов. А. Ф. Бердяев в своей «Хирургии амбулаторного врача» (1949) пишет: «Хрони-ческие опухолевидные утолщения устраняются только операцией, состоящей во вскрытии влагалища и срезывании утолщений с последующим швом влагалища». В «Справочнике хирурга» (т. 2, стр. 266—267), изданном в 1961 г., А. Н. Великорецкий предла-гает «рассечение влагалища или раскрытие влагалища, срезывание утолщения сухожилия с последующим швом влагалища». Бук-вально то же самое предлагает делать при защелкивающемся паль-це Wachs (1961).

Baunian еще в 1911 г. высказался против каких-либо манипу-ляций на сухожилии, считая его деформацию вторичной, и пред-лагал ограничиваться одним только рассечением сухожильного влагалища. Такую же точку зрения по этому вопросу высказы-вали Hauck, Kjoh, Winterstein и др.

Для правильного понимания сущности заболевания и выбора наиболее рационального метода операции большое значение име-

ла работа И. П. Каллистова, который пришел к выводам, что:

1) при операции следует ликвидировать странгуляцию, вызванную кольцевидной связкой; 2) веретенообразное утолщение сухожилия не требует коррекции. Иссечение кольцевидной связки И. П. Кал-листов считает ошибкой, поскольку связка является желобом, в ко-тором, не отклоняясь в стороны, скользит при движениях сухожилие. К таким же выводам пришел впоследствии В. П. Горбунов (1956). Помимо трудностей, связанных со вскрытием сухожильного влагалища и с манипуляциями по коррекции деформированного сухожилия, такие операции требуют больших разрезов на тех мес-тах ладони, где последующее образование большого, плотного, болезненного рубца надолго лишает больного трудоспособности. Уже Smitt, описывая первую операцию по поводу защелкивающе-гося пальца, отметил, что разрез кожи был длиной 4 см. На неиз-бежность больших размеров обращают внимание А. Я-Шнее,

М. И. Куслик, И. П. Каллистов и др.

И. П. Каллистов впервые обратил внимание на то, что в не-которых случаях ликвидация защелкивания не означает выздо-ровления больного, который из-за рубцов, спаянных с подлежа-щими тканями, не может продолжать работу, связанную с давле-нием на ладонь. В. П. Горбунов также отмечает, что нередко дли-тельная утрата трудоспособности после операции обусловлена болями в послеоперационном рубце. Кроме того, рубцы на ладони долго остаются чувствительными к давлению и трению. Эти об-стоятельства в немалой степени дискредитировали хирургическое лечение защелкивающегося пальца и, конечно, не способствовали его распространению.

Весьма поучительным в этом отношении является следующее наблюдение.

Ф-р Я-, 37 лет, пианист, ведущий преподавание и часто выступающий с концертами, болен около двух лет. После ушиба правой ладони стал защел-киваться III палец, из-за чего был вынужден прекратить концертную деятельность и ограничиться преподаванием, которое тоже стало затруднительным. Длитель-ное и энергичное лечение парафином, грязями, новокаиновыми блокадами безрезультатно (гидрокортизона в те годы не было). Отчетливо выражена 2-я фаза. Операция. Под местной анестезией разрезом около 4 см обнажена утол-щенная и очень плотная кольцевидная связка, которая рассечена. Полоска связки шириной 3 мм иссечена. Сухожильное влагалище не изменено, сухожилие на ограниченном участке веретенообразно утолщено. Рана зашита. Заживление первичным натяжением. Гистологическое исследование иссеченного участка кольцевидной связки показало, что она построена по типу апоневротической ткани. В некоторых местах волокна связки гиалинизированы, местами видны хрящевые клетки, включения солей извести диффузно пропитывают волокна связки (проф. П. В. Сиповский). В послеоперационном периоде развился большой плотный гипертрофический рубец. Сгибание и разгибание пальца ограничены и болезненны. Играть на рояле очень трудно. Понадобилось несколько лет упор-ного лечения, прежде чем движения в палице полностью восстановились, бо-лезненность в рубце прошла, и он смог вернуться к концертной деятельности. Неудовлетворительные исходы операции вследствие больших и болезненных рубцов побудили некоторых хирургов прибегнуть к несколько необычным доступам и разрезам. Например, Compere (1939) применил у больного, страдавшего за-

щелкиванием обоих первых пальцев, разрезы по наружной поверхности I пальца, которые начинались от основания концевой фаланги и доходили до середины первой мета кар пал ьной кости. Из этого разреза рассекалось сухожильное влагалище, и устранялась деформация сухожилия. После такой операции, при-менимой только при защелкивании I пальца, также образуются обширные рубцы

Таким образом, большие разрезы, необходимые для доступа к кольцевидным связкам, и болезненные послеоперационные руб-цы в немалой степени обесценивают результаты операции, цель которой заключается не только в том, чтобы восстановить сво-бодное сгибание и разгибание пальца, но и не нарушить при этом других функций кисти. Недостатки больших разрезов, неизбеж-ных при открытом доступе к кольцевидным связкам, отмечены нами при изучении отдаленных результатов операции у 72 боль-ных (14 мужчин и 58 женщин). У 46 из них было защелкивание пальцев правой руки, у 21 — пальцев левой руки, у 5 защелки-вались пальцы обеих рук. У этих 72 больных оперированы 83 паль-ца (I—56, II—1, III—12, IV—13, V—1). Произведены операции: рассечение сухожильного влагалища — 12, рассечение и иссече-ние сухожильного влагалища—24, рассечение сухожильного вла-галища и коррекция сухожилия — 9, рассечение кольцевидной связки — 38. Производились, как правило, продольные разрезы кожи от 2,5 до 4 см и только при одновременном заболевании не-скольких пальцев на одной руке разрез был поперечным; у 4 боль-ных сделан разрез по Compere. Все эти больные оперированы в стационаре, где находились от 3 до 18 дней (в среднем 9,8 дней). У 3 больных рана нагноилась, у 9 образовались гипертрофи-ческие болезненные послеоперационные рубцы, из-за которых рез-ко ограничилась трудоспособность. В некоторых случаях, поми-мо болезненного рубца, отмечалось ограничение сгибания и раз-

гибания пальца.

Таким образом, даже такое минимальное по объему вмешатель-ство, как рассечение кольцевидной связки, таит в себе немало опас-ностей, если выполняется из большого разреза. Для того чтобы сделать эту операцию безупречной, следовало отказаться от боль-ших разрезов. Это оказалось возможным при закрытом доступе к кольцевидной связке из прокола-разреза, которую мы назвали закрытой, или подкожной, лигаментотомией.

Закрытая, или подкожная, лигаментотомия сделана нами 172 больным на 208 пальцах. После обработки операционного поля про-водится местная инфильтрационная анастезия 1 или 2% раствором новокаина (3—4 мл), .который вводится одним уколом над голов-кой соответствующей пястной кости сначала под кожу, а затем под кольцевидную связку, прохождение которой легко распознается по ее плотности. После 3—4-минутного выжидания ощупыванием определяется головка пястной кости, и над ней строго по средней линии пальца прокалывается узким скальпелем кожа, а затем, на глубине 5—6 мм, осторожными штриховыми движениями рассе-

кается кольцевидная связка (рис. 41). Прохождение кольцевидной связки распознается по ее большой, нередко хрящевой, плотности. Полнота рассечения кольцевидной связки определяется двумя пу-тями. Во-первых, при сгибании и разгибании пальца исчезает •• ощущение сопротивления, которое испытывали больной и врач, пальпирующий типичное место ладони. Во-вторых, больной на-чинает свободно, не испытывая никакой помехи, сгибать и разги-бать палец. Такую проверку необходимо делать несколько раз с

небольшими перерывами. На рану, размеры кото-рой не более 6—7 мм, швы не накладываются. Опера-ция заканчивается нало-жением на рану неболь-шой марлево-ватной по-вязки. Иммобилизацию пальца проводить не сле-дует. Наоборот, мы настоя-тельно рекомендуем своим больным сразу же после операции начинать актив-ные движения пальцами. Через 6—7 дней после опе-рации повязка снимается. К этому времени рана за-живает едва заметным ли-нейным рубцом, малобо-

Рис. 41 Подкожное рассечение кольцевидной связки (схематически). •

Объяснение в тексте.

лезненным при надавли-вании на него. Боли в послеоперационном рубце прекращаются уже через

3—4 дня после операции, но надавливание на него вызывает болез-ненность еще 3—4 недели.

Закрытую лигаментотомию можно выполнять обычным скальпе-лем, но лучше всего для этого подходит остроконечный узкий глазной скальпель, которым мы и выполнили большинство опера-ций. Для подкожной лигамептотомии предложены специальные ли-гамемтотомы (Lorthioir, 1957; Л. Д. Ли, 1962), но особой нужды в них нет.

Хирургу, приступающему к закрытой лигаментотомии, следует быть готовым к тому, чтобы в случае необходимости перейти на большой разрез. Необходимость в большом разрезе может воз-никнуть при редко встречающихся вариантах строения кольце-видной связки, более широкой, чем обычно. Известны также слу-чаи, когда, кроме кольцевидной связки, имеются дополнительные тяжи, расположенные проксимальнее или дистальнее типичного места (В. П. Горбунов). В таких'случаях свободное скольжение

сухожилий возможно только после пересечения кольцевидной связки и дополнительных тяжей.

Закрытая лигаментотомия произведена нами 172 больным, у которых рассечено 208 кольцевидных связок. В 117 случаях рас-секалась кольцевидная связка I пальца. Все эти больные до опе-рации лечились различными консервативными методами, вклю-чая инъекции гидрокортизона. Каких-либо осложнений после опе-рации мы не отметили, и выздоровление наступало через 2—3 не-дели после операции. Оперированные нами больные (в подавляю-щем большинстве работающие с большим нажимом на ладонь —

Рис. 42. Рубцы после открытой (справа) и закры-той (слева) лигаментотомии.

обрубщики, столяры, электросварщики, утюжильщики, штампов-щики и т. д.) после операции возвращались на свою постоянную работу.

При защелкивании нескольких пальцев кольцевидные связки каждого из них рассекались из отдельного разреза. В случаях, когда заболевали пальцы обеих рук, операция производилась сначала на одной, а через 2—3 недели — на второй.

Преимущество закрытой лигаментотомии особенно заметно, если у одного и того же больного операции выполнялись откры-тым и закрытым способом.

3-ва, 37 лет, формовщица с 4-летним стажем. В 1958 г. по поводу защел-кивания III пальца правой руки оперирована в стационаре, где находилась 2 недели. Рассечена кольцевидная связка из открытого доступа. После выписки из больницы 4 недели лечилась амбулаторно из-за болей в послеоперационном рубце. Через несколько лет стал защелкиваться III палец левой руки. Парафи-нотерапия, новокаиновые блокады и инъекции гидрокортизона не дают замет-

179

ного улучшения. При обследовании: на правой ладони по ходу III пальца плотный и болезненный при надавливании рубец длиной 4,5 см. Движения пальца свободны, но при его максимальном сгибании в рубце появляется боль. Отчетливо выраженная 2-я фаза защелкивания III пальца левой руки. Ам-булаторно сделана закрытая лигаментотомия. Повязка снята через 7 дней. Через

20 дней после операции приступила к работе по специальности. Наблюдалась на протяжении года. Жалоб нет (рис. 42).

Закрытую лигаментотомию по нашему методу успешно приме-нили Ф. У. Кулахмедова, И. Ш. Цейхин, Н. С. Окунь и Н. М. Чухнова, И. В. Шеремет и С. Я. Куперштейн у 96 больных, которые через 7—18 дней выписывались на работу и на протяжении года не предъявляли жалоб.

Доступность, очень небольшая травматичность и полная ра-дикальность подкожного рассечения кольцевидных связок делают это вмешательство операцией выбора. Надо полагать, что эта опера-ция получит распространение, и своевременное ее применение избавит многих больных от неоправданно долгого консерватив-ного лечения и длительной нетрудоспособности.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

В первой 'фазе заболевания, когда защелкивание пальца на-ступает относительно редко и устраняется активно без особого труда, когда при пальпации типичного места определяется не-резкая болезненность, а узелка может и не быть, необходимо кон-сервативное лечение с освобождением больного от работы на 3— 4 недели и последующий перевод на работу, не связанную с давле-нием на ладонь (до 4—6 недель).

Во второй фазе заболевания особенно понижается трудоспо-собность больных, которым приходится производить часто сгиба-ние и разгибание пальцев; в меньшей степени страдает трудоспо-собность рабочих, пальцы которых надолго принимают фикси-рованное положение (при работе молотком, топором и т. д.). В этой фазе не следует ожидать многого от консервативного лече-ния, и больных нужно оперировать.

В третьей фазе добиться выздоровления можно только опе-рацией, и безуспешность консервативного лечения, каким бы про-должительным оно ни было, не может служить основанием для направления больного на ВТЭК.

Только не устраненный операцией стеноз или большие болез-ненные послеоперационные рубцы могут служить основанием для направления больного на ВТЭК с целью временного перевода его на инвалидность с последующей переквалификацией.

На основании собственного опыта мы утверждаем, что пра-вильное лечение больных с защелкивающимися пальцами практи-чески исключает возможность в стойкой утраты трудоспособности любой профессии.

ISO

миозиты

Из всех заболеваний рук от перенапряжения наименее изуче-ны заболевания мышц. Причиной этого является, конечно, не редкость миозитов, а некоторые другие обстоятельства и сре-ди них, по-видимому, то «промежуточное* положение, которое они занимают в представлении невропатологов и хирургов, охот-но уступающих таких больных друг другу. Чрезвычайно важно и то, что прижизненной верификации клинического диагноза забо-леваний мышц патологоанатомическим исследованием не существу-ет, и это в немалой степени способствует существующей неопре-деленности в наших представлениях о сущности патогенеза забо-левания и особенностях его форм. Отсюда и значительная терми-нологическая пестрота, демонстрирующая не столько сложность вопроса, сколько нашу неуверенность. Следует отметить и бед-ность литературы по вопросам миопатологии, в особенности про-фессиональной.

Поиски рациональной терминологии для обозначения профес-сиональных заболеваний мышц продолжаются, но мы не можем сказать, что в этом деле достигнуты заметные успехи. В предла-гаемых классификациях заболеваний мышц нет достаточной чет-кости и ясности, необходимой для практической работы врача. Приведем только два примера. А. А. Кеворкьян (1955) выделил четыре формы заболеваний мышц: 1) миалгии (миозиты); 2) мио-фасцикулиты; 3) миоваскулиты; 4) миофиброзиты. Не касаясь обос-нованности такого деления с точки зрения патологоанатомиче-ских особенностей, можно утверждать, что в плане клиническом проводить подобную дифференциацию явно невозможно. Н. Г. Мазунина (1969) объединяет, без всяких для того оснований, в одно целое заболевания мышц и «тканей опорно-двигательного ап-парата» и всю эту группу страданий разделяет на 3 вида: а) миопа-тозы (миалгии); б) миофасциты (миозиты); в) фибромиофасциты (фибромиозиты, миофиброзиты). Словно не замечая того, насколько трудно и даже невозможно дифференцировать «миофасцит» от

«фибромиофасцита», Г. Н. Мазунина сама объединяет их в одну группу в таблице, следующей сразу же за приведенной ею класси-фикацией.

Мы полагаем, что не следует усложнять терминологии и клас-сификации. С клиническим (и, по-видимому, патологоанатомк-ческим) течением профессиональных заболеваний мышц от пере-напряжения отлично согласуется последовательность миалгия — миозит — фибромиозит, причем имеются в виду не отдельные но-зологические формы, а этапы, или фазы, одного и того же забо-левания, по традиции называемого миозитом. Все дело в том, что первая фаза — миалгия — представляется преимущественно функ-циональной и вполне обратимой, вторая фаза — миозит — бо-лее стойкой, со значительными морфологическими изменениями

J81

в мышце и, наконец, третья фаза — фибромиозит — чрезвычайно стойкой, с далеко зашедшими и обширными соединительнотканны-ми изменениями в пораженной мышце или группе мышц. При всем несовершенстве такой классификации она имеет одно несомненное достоинство — реальность дифференциации на основании клини-ческой картины, ее пригодность для диагностики и экспертизы тру-доспособности.

Патогенез профессиональных заболеваний мышц (профессио-нальных миозитов) мало изучен, и в настоящее время, как спра-ведливо указывает Г. Н. Мазунина, можно лишь наметить направ-ление для рабочей гипотезы.

Основные представления о патогенезе профессиональных ми-озитов сводятся к следующему.

Некоторые авторы склонны объяснять возникновение измене-ний в мышцах нарушениями во всем нервно-мышечном аппарате — от коры головного мозга до мышечного волокна (В. К. Хорошко, 1927). Другие авторы связывают их с поражением периферических нервных окончаний (О. Н. Беликова, Г. Г. Смыслов, 1926). Есть авторы, которые считают главной причиной таких миозитов утом-ление, протекающее, как показали Schade и К. Геблер, с накоп-лением продуктов обмена в мышцах, изменением их коллоидально-го состава и нарушением кровообращения (О. М. Вильчур, 1939; Л. Н. Лауцевичус, 1950).

Э. А. Дрогичина и Г. Н. Мазунина (1957) высказали предполо-жение, что напряженная мышечная работа, вызывая функциональ-ные изменения в состоянии нервно-мышечного аппарата, сопро-вождается сложной цепью взаимосвязанных реакций в различных отделах нервной системы и организма в целом. Эти реакции в зна-чительной степени носят охранительный характер. Г. Н. Мазу-нина (1969) считает, что в возникновении патологических изме-нений в мышцах играют первичную роль какие-то периферические механизмы.

Несмотря на большую распространенность профессиональных заболеваний мышц от перенапряжения, можно указать только на небольшое количество описаний этих заболеваний в различных профессиональных группах. Среди них следует назвать солидную работу И. П. Каллистова (1930), который обследовал 322 утю-жильщика и нашел у 75% из них болезненность мышц плечевого пояса и рук. При этом у 18% имелись объективные изменения в мышцах (припухлость, напряженность, плотные болезненные узлы величиной от просяного зерна до горошины или же небольшие ма-лоболезненные уплотнения, напоминающие небольшие рубцы на месте фибриллярных разрывов). Изменения мышц у машинисток пишущих машин описал Б. Е. Серебряник (1929), у картонаж-ниц — Н. Ф. Окунева (1930). Заболевания мышц у музыкантов описали С. Л. Тимофеев (1927), В. С. Марсова (1935), Г. Н. Ма-зунина (1959), у обувщиков — Г. Д. Аронович (1926), у полиров-

щ

щиц мебельных фабрик — Н. П. Бределе (1956), у доярок —• Э. А. Дрогичина и Г. Н. Мазунина (1957), у формовщиков и опе-раторов счетно-аналитических машин — Г. Н. Мазунина (1958, 1961), у рабочих мебельной промышленности — В. Г. Артамонова и А. В. Тарасова (1963), у продавцов мяса — Е. Ф. Козловская (1963), у мясообвалыциков — А. Б. Маевский, у алмазчиков, шай-бочников и граверов, обрабатывающих художественное стекло, — Н. М. Эсаиашвили, у подростков-мясообвалыциков и вязальщи-ков колбас — А. С. Полячек (1968), у рабочих кирпичных за-водов — А. М. Микулинский с соавт. (1969), Crauford и Podgors-ki (1953), у рабочих целлюлозных фабрик, лесообрабатывающих и металлообрабатывающих заводов — Hiltanen с соавт. (1956).

Одной из весьма существенных особенностей профессиональ-ных заболеваний мышц верхних конечностей является чрезвычай-но частое сочетание их с целым рядом других заболеваний пери-ферической нервной системы, суставов, связок, апофизов и пара-артикулярных тканей. Это обстоятельство в значительной степе-ни затрудняет диагностику и лечение миозитов, заставляет от-носить миозиты к заболеваниям сопутствующим, лишенным само-стоятельного значения. Так, например, Г. Н. Мазунина, анализируя

591 наблюдение различных профессиональных заболеваний мышц (согласно принятой ею терминологии — миалгии, миофасциты, фибромиофасциты, вегетомиофасциты, невромиофасциты и т. д.) верхних конечностей, отмечает, что только в 143 случаях (24,2%) имело место заболевание одних только мышц без сочетания с дру-гими заболеваниями. Б. Е. Серебряник при обследовании маши-нисток пишущих машин у 67 из них установил профессиональные заболевания рук, протекающих по типу нейромиозитов, часть которых к тому же сочеталась с болезненными изменениями в су-ставах и связочном аппарате рук. А. Б. Маевский при обследова-нии 258 мясообвалыциков и мясожиловщиков у 57 из них (22%) обнаружил миозиты рук, сочетавшиеся с полиневритами. Л. В. Донская, А. Г. Коган и М. А. Элькин (1969) при обследовании 69 изолировщиц электромашиностроительной промышленности выя-вили у 25 из них миозит предплечий, причем у 18 миозит сочетал-ся с выраженным вегетативным полиневритом верхних конечно-стей. М. А. Элькин и Л. Н. Грацианская (1963), анализируя 100 случаев профессиональных миозитов рук, отметили, что у 14 боль-ных миозит сочетался с плече-лопаточным периартритом, у 9 — с эпикондилитом плеча, у 3 — со стилоидитом.

Нередко при обследовании некоторых профессиональных групп с различным профессиональным напряжением рук мы обнаружи-вали заболевания мышц, но в значительной части случаев они сочетались с другими заболеваниями рук (эпикондилит плеча, плече-лопаточный периартрит, стенозирующие лигаментиты за-пястья и пальцев). Некоторое представление о том, насколько часто профессиональные заболевания мышц рук сочетаются с дру-

гимн заболеваниями рук от перенапряжения, могут быть сведе-ния, приведенные в табл. 16.

Таблица 16

Миозиты без сочетания и в сочетании с другими болезнями рук от перенапряжения

Таким образом, среди обследованных нами 906 работающих с очень большим напряжением рук выявлено 29% страдающих мио-зитом рук различной локализации и различной выраженности, но лишь у меньшей части их (13,2%) миозиты не сопровождались другими заболеваниями от перенапряжения; у остальных миозиты сочетались с другими заболеваниями от перенапряжения, чаще всего с наружным эпикондилитом плеча.

Самостоятельное значение заболевания мышц рук становится еще менее выраженным в тех профессиональных группах, где преобладала патология, обусловленная вибрацией (обрубщики, электролизники, проходчики и т. д.) или воздействием холода (мясообвалыцики и др.). Мы наблюдали 572 больных с различны-ми заболеваниями периферической нервной системы (вибрацион-ная болезнь, вегетативный полиневрит верхних конечностей), у которых среди других диагнозов и далеко не на первом месте фи-гурировал и миозит различной выраженности и локализации.

Для изучения клинической картины, терапии и вопроса о про-фессиональной пригодности при миозитах верхних конечностей мы специально отобрали 220 историй болезни больных с профес-сиональными миозитами, у которых это заболевание протекало без одновременного поражения периферической нервной системы и без каких-либо других заболеваний рук. Необходимость по-добного отбора совершенно очевидна, поскольку без этого сужде-

ние о миозитах было бы недостаточно отчетливым, и представление о них, как о самостоятельном заболевании, неотчетливым. Объе-динять в одну группу заболевания мышц и «тканей опорно-двига-тельного аппарата», как это делает Г. Н. Мазунина, не следует, так как при подобном подходе ставится под сомнение самостоя-тельное существование миозитов.

Все изученные нами больные с миозитами рук обследовались не менее 3 раз, а некоторые из них на протяжении нескольких лет обследовались до 6 раз. Большинство из обследованных нами боль-ных (129, или 58,6%) составили женщины. Такое преобладание, вероятно, можно объяснить более слабым развитием мускулатуры у женщин и дополнительной бытовой нагрузкой у большинства из них. Но, возможно, из этого факта следует сделать вывод, что при-чиной миозитов чаще служит очень большая частота и однообразие мышечных сокращений при выполнении многих работ, которыми занимаются преимущественно женщины.

Распределение больных с миозитами рук по возрасту и стажу работы представлено в табл. 17.

Таблица 17

Распределение больных с миозитами рук по возрасту и стажу

В 7,27% случаев миозит локализовался в двуглавых мышцах плеч, остальные 92,73% больных страдали либо изолированным миозитом предплечий, либо миозитом предплечий, сочетавшимся с миозитом других мышц руки. В этом отношении миозиты руки чрезвычайно сходны с паратенонитами предплечья, которые со-ставляют подавляющую часть всех паратеноиитов верхней конеч-ности. Здесь уместно напомнить о том, что среди изученных нами 220 больных с миозитами рук у 37 в прошлом был крепитирующий паратенонит предплечья, причем у 21 — рецидивирующий. Об-ращает на себя внимание преобладание односторонних миозитов (59%), как множественных, так и локальных. При этом следует подчеркнуть, что из 130 односторонних миозитов, множествен-ных и локальных, 89 (69,4%) были правосторонними, что служит еще одним доказательством наибольшей уязвимости более нагру-жаемой руки.

Помимо того, что миозитами чаще всего поражаются мышцы предплечий, необходимо отметить, что сгибатели заболевают на-

столько редко, что практическое значение этой локализации чрез-вычайно невелико. Чаще всего заболевает разгибательно-супина-торная группа мышц. На первый взгляд это может показаться странным, однако, если принять во внимание, что ни одно движе-ние кисти не может осуществиться без одновременного напряжения мышц-антагонистов и что разгибатели гораздо слабее сгибателей, отмеченный факт делается более понятным. Преимущественному поражению разгибателей предплечья способствует еще и то, что они в силу своих анатомо-физиологических особенностей подвер-жены особой -травматизации. При неоднократных и следующих одно за другим сжиманиях кисти, при частом, быстром и напря-женном отведении и приведении I пальца, при выполнении прона-ционно-супинационных движений, связанных с одновременным ульнарным отведением кисти, лучевые разгибатели как бы ущем-ляются между лучевой костью и общими разгибателями, что создает дополнительную травматизацию.

Нельзя не обратить внимания на то, что, в отличие от крепити-рующего паратенонита, возникающего преимущественно у молодых и малостажированных рабочих, миозиты рук возникают чаще всего после 30 лет и в группах со стажем работы в данной профессии более 5 лет (67,29%). Что касается небольшой группы больных с мио-зитами рук в возрасте до 20 лет, то в подавляющем большинстве ее составляли музыканты (17 пианистов, 2 скрипача, 1 виолонче-лист,) ткачихи, штукатуры и маляры. При этом следует иметь в виду, что музыканты занимались специальным предметом с дет-ских лет, иногда с дошкольного возраста, а ткачихи, штукатуры и маляры в возрасте 17—19 лет имели не менее чем двухлетний стаж работы в этой профессии. Значительное уменьшение заболеваемости миозитом рук в возрастной группе старше 50 лет можно, как нам кажется, объяснить прежде всего тем, что в этой группе, во-первых, преобладают мужчины, поскольку женщины выходят обычно на пенсию с 55 лет, и, во-вторых, тем, что эта группа составляет явное меньшинство по сравнению с любой другой группой больных, страдающих профессиональными заболеваниями рук от перенапря-жения.

Чрезвычайно большой интерес, особенно в плане практическом, представляет локализация миозитов (табл. 18).

В группу больных с множественным миозитом отнесены те, у которых заболевание мышц локализовалось по меньшей мере в двух участках руки (например, плече и предплечье, трапециевид-ных мышцах и плече, трапециевидных мышцах и предплечье). Однако у подавляющего большинства больных этой '"руппы имело место заболевание мышц плеча, предплечья и трапециевидных мышц, причем во всех без исключения вариантах непременным компонен-том был миозит предплечья. Таким образом, за исключением очень небольшой группы больных, страдавших изолированным миозитом плеча (практически миозитом двуглавой мышцы), у 92,73% имел

место изолированный или сочетанный с другими локализациями миозит предплечья.

Из 130 больных, страдавших односторонним миозитом различ-ной локализации, у 107 (82%) имело место поражение правой руки,

Локализация миозитов

Таблица 18

что свидетельствует об особой подверженности миозиту наиболее нагружаемой конечности. В этом отношении чрезвычайно показа-тельна группа работников счетно-аналитических станций (компто-метр исты), ведущих всю работу одной только правой рукой (левой рукой только перелистываются страницы документации), — из 37 работниц с установленными миозитами рук у 34 — правосторон-ний и у 3 — двусторонний миозит. Совсем другая картина наблю-дается у лиц, обрабатывающих художественное стекло и прижи-мающих изделие к абразивным кругам обеими руками. Из 95 подобных больных с миозитами различной локализации у 83 отме-чено двустороннее поражение мышц и только у 12 — одностороннее (правостороннее).

Клиническая картина профессиональных миозитов рук довольно богата симптомами, яркость и выраженность которых в значитель-ной степени обусловлена фазой заболевания. Симптоматология профессиональных миозитов рук наиболее полно систематизирована Г. Н. Мазуниной и представляется в следующем виде: 1) повышенная утомляемость; 2) снижение выносливости; 3) нарушение упругости и сократительной функции мышц; 4) нарушение ритма движений;

5) дистрофические изменения; 6) изменения сухожильных рефлек-сов; 7) некоторые нарушения электровозбудимости и биотоков мышц и некоторых обменных процессов.

Прежде всего следует иметь в виду, что профессиональные миозиты никогда не возникают сразу остро, и, собирая анемпез, не приходится встретить указания не только на день начала забо-левания, но даже на определенный месяц. Не очень точные форму-лировки вроде «в начале года», «вскоре после возвращения из отпуска», «осенью» и т. д. являются типичными. Даже у больных, перенесших в прошлом крепитирующий паратенонит, миозит раз-

вивается далеко не сразу, а спустя недели или месяцы. Совершенно естественно и то, что клиническая картина миозита в самом начале заболевания весьма существенно отличается от картины, наблюдае-мой в далеко зашедших случаях. Однако при всем различии клини-ческой картины миалгии и далеко зашедшего миозита каждой из этих фаз присущи некоторые общие черты.

Меньше всего, пожалуй, ориентируются врачи в начальной фазе миозита. Это можно объяснить и тем, что многие больные с миалгиями рук обращаются к врачу далеко не сразу, и тем, что сравнительная скудность симптомов при многочисленных жалобах больного настраивает врача на скептический лад.

Миалгия всегда протекает с чувством повышенной усталости, ноющих болей, тяжести и своеобразного ощущения стягивания, скованности. Движения и производственные приемы, которые еще совсем недавно выполнялись автоматически, становятся затрудни-тельными, требуют не только повышенного внимания, но и допол-нительного напряжения, очень быстро начинает снижаться норма выработки. Как бы ни старался рабочий сохранить темп и ритм работы, ему приходится все чаще совершать вынужденные паузы, и с каждой неделей эти паузы становятся все чаще, а продолжитель-ность самих пауз удлиняется. И почти все больные отмечают, что во время такой вынужденной паузы возникает непреодолимая потребность опустить руки и несколько раз раскачивать ими или несколько раз энергично растереть руки (прежде всего предплечья). Нередко больные отмечают неприятное и непреодолимое дрожание в руках, основательно мешающее при работе и проходящее только после длительного покоя. В начале заболевания достаточно одного, а тем более двух выходных дней, чтобы отмеченные неприятные ощущения сгладились, но с течением времени одного такого пере-рыва в работе недостаточно, и уже в самом начале рабочей нежели все, казалось бы, прошедшие ощущения быстро возобновляются. Уже в периоде миалгии удается отметить неравномерную кон-систенцию заболевших мышц, пальпация которых на одном участке определяет заметное уплотнение, а на другом относительную мяг-кость, причем наиболее плотные участки оказываются и наиболее бо-лезненными. Такой неравномерной и прерывистой плотности мышцы или группы мышц в более поздние периоды заболевания определить уже не удается. Ограничение движений и снижение мышечной силы в фазе миалгии выражены нерезко, сухожильные рефлексы значи-тельно оживляются, возможна анизорефлексия: на стороне наиболь-шего мышечного поражения рефлексы живее, чем на противополож-ной стороне. Выносливость к статическому напряжению в этой фазе несколько понижена, но остается еще достаточно высокой. Электро-миографические исследования в этой фазе не дают отчетливых и

стойких отклонений от нормы.

Таким образом, среди наиболее постоянных и вполне доступных объективному определению признаков миозита в его начальной

Щ

стадии следует назвать: 1) болезненность при пальпации определен-ной мышцы или мышечной группы; 2) боли, возникающие в области пораженной мышцы при ее сильном напряжении; 3) изменение кон-систенции мышцы; 4) ослабление силы больной мышцы.

Для обнаружения первого симптома требуется тщательное про-щупывание всех мягких тканей руки (болезненность должна быть не диффузной, а локализованной, соответственно расположению определенной мышцы или мышечной группы). Это прощупывание должно производиться при максимальном расслаблении; предплечье находится в положении, среднем между пронацией и супинацией, должно опираться на стол, подставку или руку врача.

Для обнаружения второго симптома следует заставить больного преодолеть сопротивление, сокращая больную мышцу или группу мышц. Например, если больной жалуется на боли в плече и при пальпации у него обнаруживается болезненность двуглавой мышцы, следует заставить его согнуть руку в локте и удерживать ее в этом положении, в то время как врач пытается разогнуть руку. Усиление боли в плече в момент напряжения руки послужит в данном случае доказательством наличия заболевания двуглавой мышцы плеча. Для исследования мышц предплечий удобнее всего пользоваться напряжением разгибателей кисти или сгибателей пальцев, которые заболевают чаще всего. В первом случае просят больного разогнуть кисть и удерживать ее в этом положении. Давлением сверху на кисть, находящуюся в положении экстензии, врач пытается опу-стить ее. Если у больного имеется миозит разгибательных мышц предплечья, он при этом чувствует боль в проксимальном отделе предплечья (иногда больной точно локализует боль в области раз-гибательно-супинаторной группы мышц) и обычно очень быстро прекращает сопротивление. Если подозревается миозит сгибателей пальцев, больного просят держать пальцы «крючком» и стараются их разогнуть. При этом также возникает боль в проксимальном

отделе предплечья, но с его ладонной стороны.

Изменения консистенции мышц бывают трех родов: 1) вся мышца или мышечная группа представляется равномерно уплотненной при сравнении ее с мышцами здоровой стороны; 2) вместо гомоген-ной консистенции, которая свойственна ей в норме, мышца при пальпации представляется грубоволокнистой (подобная консистен-ция встречается у стариков, но для лиц молодого и среднего воз-раста она является патологией); 3) в толще мышцы прощупываются отдельные уплотненные узлы или тяжи, и они-то оказываются особенно болезненными при пальпации. В случаях, относительно свежих, эти узлы поддаются разминанию и могут после нескольких энергичных надавливаний в процессе обследования исчезнуть (это иногда очень отчетливо наблюдается в начале заболевания, в фазе миалгии). В случаях большой давности обычно имеются очень плот-ные (фиброзной консистенции) тяжи, которые держатся очень стойко и не имеют никакой тенденции уменьшаться от одного иссле-

ДОвания к другому. Ослабление мышечной силы может быть уста-новлено также путем динамометрии и эргометрии.

Определение изменения консистенции мышцы требует от врача известного навыка, но приобрести такой навык совсем нетрудно, если упражняться в пальпации мышц повседневно. Пальпацию мышцы следует производить, не надавливая на нее сверху, а по возможности осторожно сжимая ее между I и II пальцами и затем давая своим пальцам соскальзывать. При этом вся масса мышцы проходит между исследующими пальцами, и наличие в ней болез-ненных уплотнений или грубая волокнистость ее строения ощу-щается совершенно ясно. Проделывая такую пальпацию экстен-зоров сначала к периферии, а затем в обратном направлении, очень отчетливо удается определить не только самый факт уплотнения или тяжистости мышц, но и ту границу, которой это уплотнение достигло. При этом очень часто удается определить своеобразный симптом, который мы называем симптомом «удлинения сухожилий», т. е. таким положением, при котором граница перехода мышцы в сухожилие отчетливо сдвигается в проксимальном направлении, а сама мышца (или группа мышц) оказывается как бы заметно укороченной. В случаях далеко зашедших фибромиозитов разги-бателей предплечья этот симптом встречается особенно часто и выражен отчетливо.

Прогрессирование миалгии и переход ее в миозит не являются чем-то фатально неизбежным. Мы наблюдали немало больных с отчетливо выраженной миалгией, которые после временного пере-вода на облегченную работу и соответствующего лечения избавля-лись от подавляющего большинства неприятных ощущений и на протяжении нескольких лет продолжали свою постоянную работу. К сожалению, такой вариант нельзя назвать преобладающим. Кратковременное и неполноценное лечение, неоправданно быстрое возвращение на основную работу, а также очень часто наблюдаемое позднее начало лечения приводят к тому, что относительно благо-приятная фаза миалгии сменяется гораздо более серьезной и труд-нее излечимой фазой миозита. При этом меняется и характер жалоб, и объективные данные. Боли, возникающие в начале рабочего дня, неуклонно усиливаются и к концу смены становятся сильными, грызущими, почти не уменьшающимися даже после продолжи-тельной паузы. Особенно стойкими оказываются боли в предпле-чьях при миозите сгибателей и, особенно, разгибателей. Пальпа-торно определяется заметное уплотнение болезненных мышц, причем, как справедливо отмечает Г. Н. Мазунина, особенно болез-ненны участки мышцы в зоне перехода ее в сухожилие, а также у апофизов в местах отхождения. В некоторых случаях пальпатор-ная болезненность вблизи надмыщелков плеча наводит на мысль об эпикондилите, но более внимательное исследование показывает, что болезнен не самый надмыщелок, а прилегающий к нему уча-сток.

190

Снижение силы при миозитах является признаком постоянным и выражено отчетливо, что особенно хорошо заметно при односто-роннем миозите, когда показания динамометра на больной стороне чрезвычайно низки. Резко понижается и выносливость к статиче-

Рис. 43. Пальцевая плетизмограмма здорового человека (а) и больного миозитом разгибателей предплечья (б).

скому усилию. Определяя выносливость к статическому усилию по методике В. В. Розенблата (модификация 3. М. Бутковской) у 27 больных с миозитом разгибателей предплечья, мы установили, что на больной стороне способность к фиксации 75% первоначаль-ной силы сжатия длилась в среднем 9,2 секунды (вместо 24,5 се-кунды в норме).

Изменения плетизмограммы, весьма нерезкие и нестойкие при миалгии, становятся весьма отчетливыми и стойкими при выражен-ном миозите (рис. 43). Не менее показательны изменения на электро-

Рис. 44. Электромиограмма общего сгибателя (верхняя кривая) и раз-гибателя пальцев (нижняя кривая) при их максимальном напряжении у больной с миозитом предплечья.

миограмме, которые свидетельствуют прежде всего о резком сниже-нии амплитуды токов действия (рис. 44).

Фибромиозит, как конечная фаза профессионального заболева-ния мышц, не возникает внезапно, минуя предварительные фазы миалгии и миозита. В то же время практически трудно и, пожалуй, даже невозможно установить с достаточной достоверностью, когда именно началась эта фаза, на каком этапе она сменила предшест-вующую. Либо мы надолго теряем из виду больного и вновь

встречаемся с ним в то время, когда у него имеется качественно новая клиническая картина, либо, очень часто наблюдая больного с медленно прогрессирующим или рецидивирующим миозитом, упускаем из виду момент (точнее —• период) возникновения более тяжелой' фазы. Так или иначе, но фибромиозит, повторяя основные черты миозита, представляется в виде ряда далеко углубившихся жалоб и симптомов известного уже нам миозита. Боли становятся тяжкими, постоянными, почти не поддающимися лечению. Они возникают не только от малейшего напряжения, но и спонтанно. Усталость и тяжесть становятся ощущениями непрекращающимися. Еще больше возрастает слабость, снижается сила и выносливость. Выносливость к статическому усилию нередко снижается до 3—4 секунд, т. е. в несколько раз ниже нормы. Совершенно оче-видно, что производительность труда больных с миозитом в этой фазе становится чрезвычайно низкой, независимо от характера работы. Соответственно резкому уплотнению и тяжистости мышц, замещающихся соединительной тканью, понижаются показатели плетизмографии и электромиографии. Постоянным и стойким признаком фибромиозита становится понижение сухожильного рефлекса.

Лечение больного с профессиональным миозитом рук представ-ляется делом нелегким и требующим не только отдельных назна-чений, но и организационных мер. Профессиональные заболевания мышц характеризуются поражением преимущественно нагружаемых в трудовом процессе, и соответственно этому рациональная терапия неосуществима без того, чтобы именно этим мышцам не был предо-ставлен достаточный функциональный покой. Рекомендовать различ-ные физиотерапевтические процедуры и не освобождать больного на время лечения от работы, как это нередко наблюдается, — значит заранее обрекать лечение на неудачу. Избираемый для лечения больных с миозитами метод должен отвечать определенным требованиям: обладать анальгезирующим действием, нормализовать кровообращение в больных мышцах и сократительный процесс в них, повышать в мышцах возможность использования высоко-энергетических веществ.

В фазе миалгии очень многого удается добиться от таких про-стых мероприятий, как освобождение от работы на несколько дней и применение ионофореза новокаина, нескольких сеансов парафи-нотерапии. Если после этого удается добиться микропауз в работе (на 5 минут через 50—55 минут) хотя бы в течение одного — двух месяцев, выздоровление оказывается стойким. Весьма желательно обучить больных очень простым приемам самомассажа, который следует проводить во время лечения и неопределенно долгое время после этого в качестве профилактической меры. Такой самомассаж (рис. 45) особенно показан как мера массовой профилактики в про-изводствах, требующих частых и напряженных движений кистей рук и отдельных пальцев.

192

Среди многочисленных методов лечения миозитов заслуживает особого внимания применение новокаина в виде ионофореза его и в виде новокаиновых блокад. Высокое анальгезирующее действие, способность к повышению трофических процессов делают новокаин очень эффективным средством. Уже после одной-двух инъекций новокаина в больные мышцы (0,5% раствор, 20—30 мл) значительно

Рис. 45. Профилактический и лечебный самомассаж (по Г. Н. Ма-зуниной).

а — s — уровни массажа.

улучшается самочувствие больного, исчезают или резко умень-шаются боли, повышаются показатели динамометрии. Однако было бы ошибочным через несколько дней такого лечения признать больного пригодным к возвращению на постоянную работу. К сожа-лению, в действительности врачи нередко поступают именно так, и следствием такой тактики является полный срыв успешно нача-того, но не доведенного до конца лечения. Несколько менее эффек-тивным, по нашим наблюдениям, является ионофорез новокаина при миозитах. Курс лечения ' требует не менее 10—12 сеансов, и на все это время, а также на 2—3 недели после него больной дол-жен быть освобожден от работы, связанной с большим напряжением больных мышц.

Среди многих средств физиотерапии миозитов упоминаются ультразвук и коротковолновая диатермия (Г. Н. Мазунина), но судить об эффективности их очень трудно. Широко применяемая в последние годы диадинамотерапия (лечение токами Бернара) приводит, по нашим наблюдениям, к некоторому уменьшению бо-лей, но эффект бывает кратковременным и тем менее выраженным, чем больше выражен миозит.

Подкожное введение кислорода (С. Д. Гурзо, 1938; А. X. Кари-мова, 1958; В. А. Лукашов с соавт., 1968) не нашло широкого при-менения и употребляется преимущественно при сочетаниях мио-зитов с вегетативными полиневритами. Иглотерапия миозитов (Е. Н. Пронькова, 1965) применяется в клинических условиях, и судить об эффективности этого сложного метода трудно.

Лечебная гимнастика и массаж при миозитах, особенно в на-чальных фазах, заслуживают широкого распространения и отли-чаются большой эффективностью при систематическом их приме-нении (В. Г. Осипова, 1961; Э. А. Дрогичина, 1963, и др.).

Профилактика профессиональных миозитов представляется боль-шой и сложной проблемой. Следует иметь в виду, что при прочих равных условиях миозитам особенно подвержены лица с недостаточ-ным физическим развитием мышц плечевого пояса-и рук. Рабочие с отлично развитой мускулатурой неизмеримо реже заболевают миозитами, чем лица с плохо развитой, дряблой мускулатурой, никогда не занимавшиеся не только спортом, но даже физкультурой, не имеющие представления об утренней зарядке. Отсюда понятно, какое значение приобретают производственная гимнастика, утрен-ние зарядки, занятия спортом. Чрезвычайно важна правильная организация труда, возможная его механизация и автоматизация. Следует организовать микропаузы, отказавшись от скептического отношения к этой мере. Вопросы производственного обучения играют огромную роль в профилактике миозитов, и от правильного обуче-ния в немалой степени зависит судьба и пианиста, и ткачихи. Чрез-вычайно велико значение постепенного ввода в темп и ритм произ-водственной нагрузки, о чем мы подробно говорили в главе о кре-питирующем паратеноните. Широкое внедрение НОТ в общегосу-' дарственном масштабе окажется и огромным по своим масштабам профилактическим мероприятием, направленным против возникно-вения профессиональных заболеваний рук, в том числе и миозитов.

Экспертиза трудоспособности. В фазе миалгии трудоспо-собность ограничивается признаками утомления и некоторыми изменениями сократительной способности заболевших мышц. Клини-чески эта фаза миозита характеризуется некоторыми изменениями упругости мышц и возбудимостью рефлексов, отмечается небольшое изменение показателей электромиограммы — биоэлектрическая ак-тивность при произвольных сокращениях несколько снижается. Можно без всякого преувеличения утверждать, что от правильной оценки состояния больного в этом, вполне обратимом, периоде

зависит очень много для Дальнейшего течения заболевания. Осво-бождение больного от работы на период лечения (2—3 недели) и последующий перевод его на облегченную работу сроком на 4—6 недель, как правило, приводят к стойкому выздоровлению, и миалгия остается лишь эпизодом без последствий. У некоторых больных даже такая тактика не приводит к стойкому выздоровле-нию, после возвращения на постоянную работу довольно скоро возобновляется картина миалгии, очевиден рецидив болезни. В таких случаях повторное лечение и длительный перевод на облегченную работу совсем не гарантируют от повторного реци-дива. В таких случаях, особенно если речь идет о молодых рабочих, уместно поставить вопрос о переквалификации.

В случаях несвоевременно начатого и нерационально прове-денного лечения, особенно если оно не подкреплялось временным переводом на облегченную работу, возникает миозит или фибро-миозит. Трудоспособность таких больных значительно снижается, и только периодическое лечение с временным переводом на облег-ченную работу может привести к временному и неустойчивому улучшению. Нестойкость результатов лечения или неэффективность его должны служить основанием для признания больного ограни-ченно трудоспособным с вытекающей из этого необходимостью пере-квалификации.

БУРСИТЫ

На верхней конечности практическое значение имеют локтевые бурситы, иногда неправильно называемые бурситами локтевых суставов (С. Д. Резник, 1962). Эти бурситы обычно наблюдаются у рабочих, вынужденных по роду своей профессии значительную часть рабочего времени опираться на локти.

Острые бурситы возникают вследствие травмы локтя и, нередко инфицируясь через поврежденную кожу, становятся гнойными.

Хронические локтевые бурситы отличаются медленным течением и развиваются постепенно. Для таких бурситов типичны припух-лость в области локтевого отростка и ноющие боли, испытываемые больным при надавливании на сумку. Иногда появлению припух-лости предшествуют боли и ощущение неловкости в области локте-вого отростка. Припухлость медленно увеличивается в объеме, причем иногда может даже на какое-то время немного уменьшаться до едва заметной. Однако с течением времени припухлость медленно. но неуклонно увеличивается, боли при упоре на нее становятся все более выраженными, и работа при надавливании на сумку становится практически не выполнимой или требует все более продолжительных пауз.

Синовиальная сумка, не видимая и не определяемая при паль-пации в норме, становится иногда очень большой, имеет округлую форму. Кожа над припухлостью обычно уплотнена, утолщена и утрачивает присущую ей эластичность. Плотность сумки различна;

иногда она напряжена, иногда довольно дряблая. Иногда большая в начале заболевания припухлость под влиянием сморщивания стенок сумки несколько уменьшается в размерах. При хронических бурситах небольшой давности, особенно у молодых больных, паль-пация выявляет мягкую, напряженную припухлость с отчетливыми контурами, но нередко припухлость бугриста и имеет хрящевую плотность. Нередко кожа спаяна с припухлостью. Иногда при пальпации увеличенной в объеме сумки определяется хруст, кото-рый возникает в результате трения склерозированных стенок сумки, удается прощупать плотные образования в полости сумки. Хруст при бурситах возникает вследствие взаимного трения пато-логических ворсин и перекладин, имеющих хрящевидную плотность и расположенных по внутренней поверхности сумки. С началом появления хруста совпадает усиление болей в сумках и, соответст-венно, снижение трудоспособности больного. Нельзя, как это делают некоторые авторы (С. Я-Варшавский), объяснять хруст наличием в сумке «рисовых тел», так как они отмечаются при бурси-тах довольно редко (А. А. Лукьянова, С. Д. Резник).

Функция локтевого сустава при бурсите несколько нарушается лишь в тех случаях, когда припухлость достигает больших раз-меров. Локтевые бурситы однотипны по своему строению и отли-чаются только размерами. Чаще всего они наблюдаются у шахтеров (Я-Е. Ламм), у мостовщиков и каменщиков (Я. М. Брускин), у граверов, шлифовщиков стекла, кожевников (А. Г. Бржозовский), у мойщиков вагонов (В. И. Иванов). Помимо перечисленных про-фессиональных групп, локтевой бурсит наблюдался нами j карто-графов, работающих с упором на локоть.

Известно, что локтевые б>ренты нередко наблюдаются в соче-тании с локтевыми шпорами (Hainzl и др.). Среди наших 47 больных с локтевыми бурситами у 12 были локтевые шпоры.

Лечение. Консервативное лечение может оказаться эффек-тивным в начальных стадиях, когда еще не развился выраженный склероз стенок синовиальной сумки и в полости последней не образовались перегородки, ворсины и свободные тела.

К консервативным методам лечения относятся иммобилизация,-давящие повязки и различные физиотерапевтические процедуры. Такая терапия чаще всего приводит лишь к временному уменьшению припухлости, которая вскоре после возобновления работы и неиз-бежной травматизации локтя снова увеличивается.

Лечение бурситов пункциями сумки с последующим введением в нее склерозирующих веществ (йодной настойки, йодоформной эмульсии, 2% раствора карболовой кислоты, 0,1% раствора хло-ристого цинка) и наложением давящей повязки приводит обычно к излечению не более 5—10% больных. Повторные пункции не так уж редко осложняются нагноением сумки (А. Н. Алмазов, С. Я. Варшавский). Неплохие результаты получены при лечении начинающихся бурситов пункциями с последующим замещением

жидкого содержимого сумки 10—15 см3 воздуха и наложением давящей повязки (Т. П. Макаренко, Г. И. Лукомский).

Хорошие результаты получены при введении в полость сумки гидрокортизона после отсасывания ее содержимого (Н. С. Морозов, Ginko, Schnohr, Auger, Hahn-Petersen и др.).

Паллиативные операции в виде частичного иссечения сумки и дренирования ее полости (или тампонады) редко заканчиваются стойким выздоровлением. Отличные результаты после экстирпации сумки позволяют рекомендовать эту операцию, выполнимую в усло-виях поликлиники.

Профилактика локтевых бурситов заключается в применении налокотников из губчатой резины или поролона.

ГАНГЛИИ

Ганглий является дегенеративной кистой, развивающейся вслед-ствие ограниченного коллоидного перерождения суставной капсулы или синовиального влагалища. Чаще всего ганглии локализуются на тыльной поверхности запястья (В. И. Линдеман, Н. Л. Чистя-ков и др.). Различают тыльно-лучевые, тыльно-локтевые, ладонные ганглии. Обычно ганглии одиночны и встречаются преимущественно у женщин. Полость ганглия содержит желеобразную массу, про-зрачную или мутноватую, с желтоватым или коричневым оттенком. При ганглии запястья больные жалуются на боли в нем, возни-кающие при движениях и прежде всего флексии, экстензии и отве-дении кисти в лучевую или локтевую сторону. Иногда боли пред-шествуют появлению припухлости. В некоторых случаях боли усиливаются по мере увеличения самого ганглия, но нередко по мере увеличения ганглия боли ослабевают или вовсе проходят. Кроме болей при движениях и непосредственной нагрузке на при-пухлость, других неприятных ощущений больные не испытывают, и обычно именно боли заставляют больного обратиться к врачу.

Изредка ганглии нагнаиваются при инфицировании покрывающей их кожи. Сращения ганглия с кожей не отмечается.

Среди наших 112 больных, у которых ганглий был признан след-ствием профессиональной травматизации, преобладали музыканты, шлифовщики, полировщики, штукатуры, маляры, текстильщицы. Для всех этих профессий характерна значительная нагрузка на лучезапястный сустав.

Более половины больных с ганглиями профессионального про-исхождения (68 из 112) были пианистами, вернее учащимися кон-серватории и музыкальных училищ. На частое развитие ганглия запястья у пианистов и скрипачей обращал внимание Flesch, отме-чавший совпадение начала заболевания с периодом усиленной тренировочной игры.

Диагностика ганглиев запястья не встречает особенных затруд-нений, но иногда до достижения определенных размеров ганглии,

находящиеся глубоко под тыльной связкой запястья, могут долго не распознаваться или они принимаются за экзостозы. В таких случаях распознавание ганглия становится более доступным при значительной экстензии кисти, когда расслабляется тыльная связка запястья, и опухолевидное образование оказывается способным хотя бы к небольшому смещению. Всякое образование запястья без отчетливых границ и не строго округлой формы должно вызывать сомнение в том, что это ганглий; в таких случаях скорее следует думать о тендовагинитах неспецифической или туберкулезной этиологии. Об этом необходимо вспомнить особенно тогда, когда решено прибегнуть к раздавливанию припухлости.

Клиническая картина ганглия запястья, если судить по харак-теру жалоб, предъявляемых больными, весьма разнообразна. В одних случаях больные сводят все свои жалобы только к космети-ческому дискомфорту — их смущает сама припухлость, но при этом нет указаний на боли, связанные с работой или выполнением спортивных упражнений, музыкальных заданий. В других случаях больные отмечают, что по мере увеличения припухлости усили-ваются и болевые ощущения в самой припухлости и в прилегающих к ней участках руки, трудно работать и заниматься спортом. Иногда боли ограничивают трудоспособность больного настолько значи-тельно, что именно это заставляет его обратиться к врачу.

Можно отметить совершенно отчетливую зависимость между выраженностью жалоб, началом их предъявления и степенью на-грузки на лучезапястный сустав. Чем больше и чаще приходится больному выполнять флексию и экстензию кисти, че:>. больше выражено ульнарное отведение кисти, тем раньше появляются боли и тем больше они выражены. В случаях, когда боли появляются до возникновения припухлости, больные нередко лечатся от пред-полагаемых артрозов, тендовагинитов, лигаментитов, а иногда признаются здоровыми и не нуждающимися в лечении.

Лечение ганглиев запястья далеко не простая задача. Все про водившиеся нами способы лечения ганглиев можно разделить на 4 группы.

Во-первых, в случаях недавнего возникновения ганглия и если он мягкой консистенции, следует рекомендовать иммобилизацию лучезапястного сустава, тепловые процедуры и давящую повязку Таким способом лечились 29 наших больных, но только 12 из ни> получили стойкое излечение. Помимо невысокой эффективности, этот способ требует продолжительного времени.

Во-вторых, мы прибегали к одному из самых старых методов лечения — к раздавливанию ганглия. К раздавливанию мы при-бегали в случаях, когда ганглий достигал значительной величины и был относительно мягким. Опыт показал, что совсем небольшие и очень плотные ганглии не удается раздавить. На месте ганглия, если его удается раздавить, остается диффузная припухлость, кото-рая держится несколько дней. Содержимое ганглия при раздавли-

вании опорожняется в подкожную клетчатку, если разрывается передняя его стенка, или в полость сустава, если разрывается задняя стенка. Предусмотреть, какая из стенок кисты разорвется, не представляется возможным, но совершенно очевидно, что повре-ждение задней стенки с опорожнением содержимого кисты в полость сустава весьма нежелательно, а иногда и опасно из-за возможности возникновения болезненного и длительно текущего артрита. Именно это обстоятельство заставило нас отказаться от этого способа лече-ния, и на протяжении последних нескольких лет мы к нему не прибегали. Н. Л. Чистяков совершенно справедливо пишет, что способ раздавливания, «как неверный по результатам, грубый, производимый втемную и небезопасный, особенно в случае ошибоч-ного диагноза (туберкулез, саркома), рекомендован быть не может». Следует отметить и то, что способ раздавливания при всей его под-купающей простоте часто оказывается очень болезненным и далеко не всегда приводит к стойким результатам. Из 47 больных, которым удалось раздавить ганглии, у 21 через разные сроки восстанавлива-лась припухлость и все другие проявления ганглия, и лечение пришлось повторить.

В-третьих, мы прибегли к гидрокортизонотерапии ганглиев, по-лучившей за последние годы широкое распространение (Е. В. Усоль-цева, И. В. Шеремет, Schnohr, Anger, Hahn-Petersen и др.). Методика лечения ганглиев гидрокортизоном проста, но требует строгой асептики. После пункции кисты и попытки отсосать из нее шприцем сколько-нибудь содержимого в полость ее вводится 25 мг гидрокор-тизона, смешанного с 0,5% раствором новокаина и пенициллином. Лечение инъекциями гидрокортизона проведено у 52 больных и оказалось весьма эффективным у 39 из них. У 48 больных инъекции гидрокортизона производились два и три раза. По данным Schnohr с соавт., хороший результат инъекций гидрокортизона при ганглиях отмечен у 86% больных. Есть все основания утверждать, что из всех консервативных методов лечения ганглиев гидрокортизоно-терапия является самым эффективным.

Хирургическое лечение ганглиев показано только в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается безуспешным или весьма нестойким. Это, бесспорно, трудная операция, и далеко не всегда ее удается довести до конца, не повредив кисты, содержимое которой изливается, задняя стенка остается, и все усилия, по существу, пропадают. Более целесообразной, легко выполнимой и достаточно радикальной представляется нам операция Neumuller и Orator, выполненная у 68 больных. Эта операция (предложена в 1924 г.) заключается в том, что после поперечного разреза кожи обнажается ганглий, его передняя стенка крестообразно вскрывается, уда-ляется содержимое. Получившиеся после крестообразного разреза 4 лоскута подшиваются за их верхушки тонким кетгутом к подкож-ной клетчатке, после чего на кожу накладываются швы. Операцию следует производить под местной анестезией после наложения на

плечо или предплечье обескровливающего бинта или манжетки аппарата Рива-Рочи. Смысл этой операции в том, что подкожная клетчатка выполняет дренажную функцию, всасывая образующуюся жидкость. Об этом методе очень хорошо отзываются И. С. Гинзбург, Н. Л. Чистяков, хотя в некоторых случаях он не приводит к стой-кому излечению. Из 69 наших больных, оперированных по этому методу, полное выздоровление наступило у 53. После повторной операции у 15 больных полностью выздоровели 8. Эти результаты не уступают полученным после иссечения ганглия.

Ганглий не может быть причиной стойкой и значительной утраты трудоспособности. Нам не известно ни одного случая выну-жденного отказа от продолжения работы в постоянной профессии из-за ганглия, хотя нередко лечение его требует продолжительного времени и терпения, особенно в тех случаях, когда дело касается молодых музыкантов, полировщиц, ткачих, которые нуждаются на время лечения и после него во временном переводе на работу без большой нагрузки на лучезапястный сустав.

БОЛЕЗНИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Наиболее часто встречающиеся заболевания костей и суставов от перенапряжения и микротравматизации могут быть условно разделены на 4 группы: 1) изменения мягких тканей со вторичным вовлечением в процесс костей; 2) повреждения костно-хрящевых элементов суставов и мелких костей запястья; 3) по .реждения эпифизов и апофизов; 4) изменения кости на ее протяжении.

ПЕРЕЛОМ ОТ ПЕРЕГРУЗКИ

Длительная функциональная перегрузка в виде усиленного давления, скручивания и растяжения приводит к перенапряжению, которое в конечном итоге может привести к заболеванию, известному под названием «перелома от перегрузки» (перелом от переутомления, усталостный перелом, ползучий перелом, маршевый перелом и т. д.). Через несколько дней после напряженной работы появляются тянущие и ломящие боли в пораженной кости на весьма ограничен-ном участке. Становится все труднее выполнять даже совсем нена-пряженную работу, боли усиливаются, работоспособность утрачи-вается. На ограниченном участке одной (очень редко — двух) кости появляется припухлость, болезненная при пальпации. Именно в этом месте рентгенологически устанавливается типичная картина с линейной поперечной линией просветления, разделяющей иногда кость на два фрагмента. В прилегающих к месту перелома участках

видно утолщение периоста.

На верхней конечности переломы от перегрузки наблюдаются довольно редко, обычно в средней трети лучевой кости или ее мета-физе, а также на локтевом отростке.

Несколько недель покоя достаточно для полного восстанов-ления целости кости. Прогноз такого перелома вполне благоприят-ный. После того, как рентгенологически устанавливается полная репарация кости, больной допускается к работе, но на время в не-сколько облегченных условиях. Продолжительный покой необхо-дим для акробатов, борцов, штангистов.

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

(болезнь Кинбека)

Полулунная кость занимает центральное и наиболее выдвинутое в проксимальном направлении положение среди других костей запястья и, располагаясь по оси максимальной нагрузки между головчатой костью и лучевой, подвергается при физической работе механическому воздействию больше, чем другие кости запястья. Этим обстоятельством объясняется, почему полулунная кость неиз-меримо чаще других костей запястья заболевает асептическим некрозом, описанным впервые Kienbock (1910).

В многочисленных работах, посвященных болезни Кинбека, отмечается отчетливая связь этого заболевания с профессиональной нагрузкой (М. И. Сантоцкий и С. Л. Копельман, 1929; М. Н. Ша-пиро и Б. Н. Цыпкин, 1935; А. В. Гринберг, 1962; В. П. Селиванов, 1965; И. Мейлэ, Е. Брабареску, Д. Мейлэ, 1963; И. П. Киселева, 1963; Kienbock, 1910; Stahl, 1947; Persson, 1945, и др.). При этом обращается внимание на то, что среди заболевших асептическим некрозом полулунной кости за последние годы все чаще встре-чаются работающие с пневматическими инструментами. По нашим данным, эта группа больных за последние 10 лет возросла вдвое. При рассмотрении профессионального состава болеющих асептичес-ким некрозом, последний чаще всего наблюдается у проходчиков, об-рубщиков, шлифовщиков, полировщиков, штамповщиков, каменщи-ков, формовщиков, строительных рабочих, столяров и возникает чаще в возрасте 31—40 лет, при стаже работы в данной профессии, как правило, не менее 3 лет. Считается, что мужчины подвержены асеп-тическому некрозу чаще женщин (А. В. Гринберг, Resheq и др.), хотя некоторые авторы (Muller) утверждают, что чаще заболевают женщины. А. В. Гринберг полагает, что при равных условиях труда женщины легче заболевают асептическим некрозом полулун-ной кости по сравнению с мужчинами, работающими в тех же про-фессиях. Однако, поскольку мужчины чаще женщин выполняют различные тяжелые работы в промышленности, нетрудно понять, почему их больше среди больных.

Среди 209 наблюдавшихся нами больных с асептическим некро-зом полулунной кости было 112 мужчин и 97 женщин.

Со времени первых сообщений об асептическом некрозе полулун-ной кости высказывались различные предположения о существо-вании некоторых факторов, способствующих возникновению этого

тяжелого заболевания. Среди таких факторов назывались эндо-кринные расстройства (Fischer, 1940), недостаточное развитие арте-риальной веточки, питающей полулунную кость, вследствие чего возникает недостаточное ее кровоснабжение (Axhausen, 1924), некоторые анатомические варианты дистальных отделов локтевой и лучевой костей (Muller, 1922). Из всего перечисленного только предположение Muller нашло в дальнейшем убедительное подтвер-ждение. Hulten (1928) показал, что дистальные суставные пло-щадки лучевой и локтевой костей располагаются по отношению друг к другу в трех вариантах: 1) лучевая и локтевая кости нахо-дятся на одном уровне («нулевой вариант»); 2) локтевая кость длин-нее лучевой («плюс вариант»); 3) локтевая кость короче лучевой («минус вариант»). Эти варианты представлены на рис. 46. Изучив

400 рентгенограмм лучеза-пястных суставов здоровых людей, Hulten установил, что чаще всего встречается «ну-левой вариант» (61%), реже (22,8%) встречается «минус вариант» и, наконец, в 16,2% встречается «плюс вариант». В отечественной литературе вопросу о вариантах дисталь-

Рис. 46. Варианты соотношений дисталь-ных концов лучевой и локтевой костей.

а — минус вариант; б — нулевой вариант;

в — плюс вариант.

ного отдела костей предплечья посвящено единстрэнное ис-следование К. Б. Кочиева (1933), который пришел при-мерно к таким же выводам.

По данным К-Б. Кочиева, «нулевой вариант» встречается у мужчин

в 61,7%, у женщин — в 67,5%, «минус вариант» встречается у мужчин в 22,1 %, у женщин — в 13,1 %, «плюс вариант» — у муж-чин в 13,2%, у женщин — в 14,8%. На основании исследования

420 рентгенограмм людей, не страдавших какими-либо заболева-ниями лучезапястных суставов, мы получили данные, почти совпа-дающие с приведенными-К-Б. Кочиевым, причем сколько-нибудь существенной разницы в вариантах в зависимости от пола мы не установили.

Сопоставляя частоту вариантов строения дистальных отделов костей предплечья у здоровых людей и страдающих асептическим некрозом, Hulten установил, что среди последних ни разу не наблю-дался «плюс вариант», но зато у 74% был отчетливо выражен «минус вариант». К таким же выводам пришел и Joeck (1937), который при обследовании 36 больных с асептическим некрозом полулунной кости у 23 из них выявил «минус вариант». К-Б. Кочиев вскользь подтверждает, что при наличии поражения полулунной кости отмечается сдвиг в сторону «минус варианта», что не мешает этой патологии развиваться и при других вариантах. По нашим данным,

«минус вариант» встречается у 52% больных с асептическим некро-зом полулунной кости, т. е. почти в 2,5 раза чаще, чем у здоровых людей. Приведенные данные имеют, как нам кажется, не только познавательное значение. Весьма вероятно, что варианты строения дистального отдела костей предплечья придется иметь в виду при профессиональном отборе в некоторые профессии и прежде всего связанные с воздействием местной вибрации при работе с пневмати-ческим инструментом. Особенности строения лучезапястного су-става, как это будет видно ниже, послужили основанием и для некоторых хирургических методов лечения асептического некроза полулунной кости.

Асептический некроз полулунной кости чаще развивается на более нагружаемой правой руке. Имеются указания на то, что лево-сторонний асептический некроз нередко возникает у левшей (А. В. Гринберг, В. М. Белоцерковский и В. И. Любарский, Persson и др.), что является дополнительной иллюстрацией значения функциональной перегрузки в развитии профессионального за-болевания. Однако еще большее значение для понимания причин заболевания левой руки имеет преобладание падающей на нее нагрузки, обусловленной особенностями производственного про-цесса.

Из 209 наблюдавшихся нами больных у 132 была поражена правая рука (63%), у 71 —левая рука (34%) и у 6 — (3%) обе руки. Заболевание обеих рук заслуживает особого рассмотрения. Дело в том, что некоторые авторы утверждают, будто бы асепти-ческий некроз полулунной кости — «заболевание всегда односто-роннее» (С. А. Рейнберг, Д. К. Языков и др.). Такое категорическое утверждение объясняется, по-видимому, чрезвычайно большой редкостью двустороннего асептического некроза полулунной кости. По одному случаю такой патологии описали Wolhauer (1924), Weil (1927), Naumann (1929), Blenke (1930), Christensen (1931), А. В. Грин-берг (1962), А. И. Ашкенази (1969). Stahl (1947) выявил двусторон-ний асептический некроз полулунной кости у 9 из 180 больных с этим заболеванием.

Исследования пораженных асептическим некрозом полулунных костей привели к установлению стадийности патологоанатомиче-ского процесса (Axhausen). Различают 5 стадий асептического некроза, хотя строго разграничить их далеко не всегда возможно (М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкин, А. В. Гринберг и др.).

Первая стадия характеризуется началом распада костной суб-станции полулунной кости при сохранности хрящевого покрова (рис. 47). В этой фазе возникают реактивные изменения со стороны соседних участков кости и отмечается замещение н.екротических тканей молодой костной тканью. Уже в этой фазе полулунная кость функционально неполноценна, и под влиянием нагрузки, не превышающей обычной, может наступить ее патологический перелом.

203

Вторая фаза характеризуется импрессионным переломом. В ре-зультате сдавления костных балок кость сплющивается по оси, вследствие чего образуется плотная костная масса.

Для третьей фазы характерно рассасывание спрессованной кости и нарушение целости хрящевого покрова. В участках некроза развиваются соединительнотканные тяжи (рис. 48).

В четвертой фазе, наряду с рассасыванием некротической ткани, идет образование новой костной ткани в результате метаплазии

Рис. 47. Деструкция костной субстанции полулунной кости (лупа).

соединительнотканных и хрящевых элементов в губчатую костную ткань. Наряду с образованием новой костной ткани, отмечается образование кист. Форма полулунной кости, независимо от степени ее регенерации, остается резко измененной, и анатомические соотно-шения ее с другими костями запястья и суставными площадками лучевой и локтевой костей не восстанавливаются.

Для пятой фазы типично образование деформирующего остео-артроза лучезапястного сустава, не имеющего тенденции к обрат-ному развитию.

Клиническая картина асептического некроза полулунной кости имеет ряд характерных черт, но в некоторых случаях заболевание прогрессирует довольно быстро, симптоматология становится яркой и функциональные нарушения отчетливыми, а в других случаях проходит немало времени, прежде чем возникает мысль об этом заболевании. Такие особенности течения болезни, по-видимому, обусловленные различной скоростью смены фаз патологического

204

процесса, сказываются и на сроках установления правильного диагноза. При этом следует иметь в виду, что диагноз болезни Кинбека может быть признан окончательным только после рентге-нологического подтверждения. Следует иметь в виду еще одну присущую всем больным с асептическим некрозом полулунной кости особенность, о которой почему-то даже не упоминают много-численные авторы. Дело в том, что на время обращения больных к врачу в немалой степени влияет характер выполняемой ими работы. Совершенно точно отражает положение следующая форму-лировка: «больному с поражением полулунной кости легко тянуть

Рис. 48. Деструкция костной субстанции и хряща полулунной кости (лупа).

и тяжело толкать». Чем энергичнее и чаще больному приходится нажимать на рычаг, инструмент (экстензия!), тем труднее стано-вится работа, тем раньше больной обращается к врачу. Анализируя сроки обращения к врачебной помощи, можно убедиться в том, что на первых местах в этом отношении стоят проходчики, обрубщики (нажим в сочетании с противоударом), монтажники, штамповщики, шлифовщики.

При обследовании больного удается выявить симптомы, часть которых следует назвать постоянными, часть — непостоянными. Внимательный осмотр запястий позволяет выявить у 60% боль-ных небольшую припухлость тыла запястья в проекции полулунной кости. Такая припухлость обнаруживается у больных и с небольшой давностью заболевания (до одного года), и у больных с давностью заболевания свыше 3—4 лет. При этом прямой зависимости частоты выявления припухлости от давности заболевания не отмечается.

аж

Пальпация припухлости вызывает отчетливую болезненность; эта припухлость плотна, не совмещаема, не спаяна с кожей, иногда очень гладкая, реже с неровными ребристыми краями, величина ее колеблется от 1 до 1,5см. Иногда припухлость, незаметная в поло-жении легкой экстензии кисти, становится отлично видимой, когда кисть переводится в положение легкой флексии.

Мы не видели ни одного больного с асептическим некрозом полулунной кости, у которого была бы полностью сохранена и безболезненна флексия и экстензия кисти. Сравнение со здоровой рукой показывает некоторое отставание флексии и экстензии, причем экстензия нарушается прежде и в большей степени. Попытка увеличить угол ладонного и тыльного сгибания кисти пассивно иногда в какой-то степени удается, но всегда встречает заметное сопротивление больного из-за усиления болей. В какой бы степени ни оказалась нарушенной флексия и экстензия кисти, ее боковые, ульнарные и радиальные отведения не страдают. Лишь в тех слу-чаях, когда деструктивный процесс в полулунной кости заканчи-вается выраженным деформирующим остеоартрозом лучезапястного сустава с почти полным анкилозом, страдают и боковые движения кисти. К ранним признакам асептического некроза ограничения боковых движений кисти отнести нельзя. Вытяжение за II—IV паль-цы, так же как и нагрузка на них по оси в проксимальном направ-лении, иногда вызывают усиление боли в лучезапястном суставе, но при этом нет полной уверенности в том, что при этих манипуля-циях не могла возникнуть хотя бы небольшая и кратковременная экстензия или флексия, которая и вызвала боль. Столь же неотчет-лива реакция больного на давление непосредственно на головку III пястной кости при максимально согнутых пальцах.

Некоторые авторы (В. П. Селиванов, Д. К-Языков и др.) утвер-ждают, что при развитии компрессионного перелома полулунной кости появляется симптом Финстерера — при сжатии пальцев в кулак становится заметным, что головка III пястной кости не выступает над головками соседних II и IV пястных костей, как это всегда бывает в норме. Нам неизвестно, как часто встре-чали симптом Финстерера пишущие о нем, но нам ни у одного больного с асептическим некрозом полулунной кости наблюдать его не удавалось. Это тем более удивительно, что попытки выявить этот симптом предпринимались нами весьма активно и многократно. Нам также не удавалось ощущать крепитации в лучезапястном суставе, о которой упоминает В. П. Селиванов.

В диагностике асептического некроза полулунной кости исклю-чительно велика роль рентгенологического исследования; по су-ществу, именно оно является решающим для диагностики. Между тем, достаточно достоверные рентгенологические признаки асеп-тического некроза очень часто появляются через многие месяцы после начала первых клинических симптомов заболевания. Неспе-цифичность жалоб и клинических симптомов и позднее появление

20&

достаточных рентгенологических признаков не позволяют устано-вить правильный диагноз достаточно рано и, в соответствии с этим,

принять должные меры по лечению и рациональному трудоустрой-ству больного.

Выше отмечалось, что заболевание обычно развивается после

3 лет работы в данной профессии. Однако принимать эту цифру за абсолютный критерий нельзя. Имеется не так уже мало случаев, когда болезнь Кинбека начи-

нает развиваться уже спустя несколько месяцев после на-чала определенной работы и к тому же у совсем молодого человека. Приводим соответ-ствующее наблюдение.

Б„ 24 лет, в 1964 г., сразу после демобилизации из армии, поступил на судостроительный завод гибщиком красномедных, стальных и алюминиевых труб. По-мимо ручной гибки, требующей больших усилий правой руки, еже-дневно по 2 часа работает с пнев-матическим молотком. В прошлом ничем не болел. Через 2 месяца после начала работы на заводе по-явились ноющие и грызущие боли в правом лучезапястном суставе, которые постепенно усиливались. Был установлен тендовагинит раз-гибателей правой кисти. Лечился около месяца по больничному ли-сту, временно переводился на об-легченную работу. Вскоре после возвращения на постоянную работу боли в руке усилились, появилась припухлость на тыльной поверхно-сти правого запястья. Через 1 год и 4 месяца после работы на заводе

Рис. 49. Деформация и фрагментация пра-вой полулунной кости и начальные явле-ния деформирующего остеоартроза (рент-генограмма).

(14 месяцев от начала заболевания) прислан к нам на консультацию с диагнозом

«болезнь Кинбека (?)». Отчетливая припухлость в проекции полулунной кости, резкая болезненность при пальпации ее, ограниченна и болезненна флексия и экстензия правой кисти. На рентгенограмме (рис. 49) отчетливое уплощение, деформация и фрагментация правой полулунной кости с нерезким регионарным' остеопорозом и начальными явлениями деформирующего остеоартроза. Длитель-ное лечение иммобилизацией кисти, новокаиновыми блокадами, парафином оказалось безрезультатным. Больной признан ограниченно трудоспособным,

получил профессиональную инвалидность III группы и перешел на работу диспетчера.

Лечение асептического некроза в высшей степени неэффективно. Консервативное лечение с использованием многочисленных методов физиотерапии является, по существу, симптоматическим и в, лучшем случае приводит лишь к временному и нестойкому уменьшению

болей в лучезапястном суставе. Наиболее существенной оказывается иммобилизация лучезапястного сустава, но эффективность ее даже в тех случаях, если она длится до 2 месяцев, очень быстро оказы-вается недействительной, когда больной возвращается на работу. Длительное лечение, продолжительные переводы на облегченную работу, к которым мы так охотно прибегаем, являются лишь попыт-кой оттянуть время признания больного ограниченно трудоспособ-ным и нуждающимся в переводе на инвалидность.

Существует немало способов хирургического лечения асептиче-ского некроза полулунной кости, но и активное хирургическое вмешательство не приводит к желанному результату. Удаление заболевшей полулунной кости наподобие инородного тела, субхон-дральное иссечение ее в подходящих случаях, частичная резекция, насечки кортикального слоя пораженной кости или просверливание ее во многих местах с целью стимулировать регенерацию, образова-ние полулунно-лучевого артродеза, экскохлеация полулунной кости с пломбировкой полости — далеко не полный перечень операций, применяемых при асептическом некрозе. Широкому распростра-нению этих операций мешает не столько их сложность, сколько то, что они в подавляющем большинстве случаев заканчиваются чрезвычайно тяжелым анкилозирующим остеоартрозом лучезапяст-ного сустава и, таким образом, даже если больной избавляется от болей, функция лучезапястного сустава оказывается утраченной. Исходя из важного значения «минус варианта» для формирования асептического некроза, Persson предложил в тяжелых случаях заболевания при резко выраженном «минус варианте» производить укорочение лучевой или удлинение локтевой кости с целью измене-ния существующих соотношений их суставных площадок. Persson сообщает, что из 19 оперированных по этому методу больных у 14 получен хороший результат. Положительно отзываются об этой операции Gillespol (1961) и Bessutti (1964), имеющие по одному наблюдению. Сложность такой операции и далеко не всегда отличный результат ее не дают оснований надеяться на то, что она решит проблему терапии асептического некроза полулунной кости. Пессимистическая оценка исходов лечения больных с асепти-ческим некрозом полулунной кости основывается на достаточном количестве бесспорных фактов. Из 209 наблюдавшихся нами боль-ных только 7 (3,3%) смогли после длительного лечения остаться на своей постоянной работе. Остальные 202 утратили свою квалифи-кацию и были признаны инвалидами, нуждающимися в постоянном трудоустройстве на работе, не требующей сколько-нибудь напря-женных и значительных по объему движений руки (лучезапястный

сустав, пальцы).

Реальные меры профилактики болезни Кинбека весьма затруд-нительны. Кисть, как известно, является «входными воротами вибрации», но количество работающих с вибрационными инстру-ментами неуклонно возрастает в соответствии с нуждами народного

208

хозяйства. Только усовершенствование виброгасящих устройств приведет к уменьшению многих последствий вибрации и в том числе заболеваемости некрозом полулунной кости. В неменьшей степени профилактика должна предусматривать и полную механизацию и автоматизацию многих напряженных для руки работ. Очень возможно, что немалую роль сможет сыграть и профессиональный отбор с учетом особенностей строения суставных площадок лучевой и локтевой кости, недопущение к ряду работ, прежде всего связан-ных с вибрацией, лиц с «минус вариантом» лучезапястного сустава. Особенности течения асептического некроза полулунной кости, тенденция этого заболевания к прогрессированию и практически необратимость его заставляют врача, проводящего экспертизу трудоспособности, учитывать эти обстоятельства и не рассчитывать на то, что лечение и временное трудоустройство на облегченной работе помогут больному вернуться к своей профессии. Суммация микротравм окажет свое губительное действие на полулунную кость и через несколько лет после начала заболевания, а к тому времени, когда наступит репарация резко измененной кости, обра-зуется деформирующий остеоартроз лучезапястного сустава со значительным ограничением функции кисти. Установление диаг-ноза асептического некроза полулунной кости означает признание больного ограниченно трудоспособным. Необходимость такого ре-шительного заключения объясняется прежде всего и особенностями заболевания, и тем, что подавляющее большинство соответствующих больных является представителями профессий тяжелого физиче-ского труда. Трудоустройство таких больных часто оказывается нелегкой задачей, поскольку приходится учитывать, что им проти-вопоказаны работы, требующие опоры, толчка или нажима на запястье, экстензии и флексии. Многие больные к тому же вынуж-дены постоянно носить тутор или повязку, фиксирующую луче-

запястный сустав.

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

Описанный в 1910 г. (Preiser) асептический некроз ладьевидной кости запястья встречается гораздо реже, чем аналогичное пора-жение полулунной кости. Кроме того, если в этиологии поражения полулунной кости ведущая роль принадлежит микротравматиза-ции, то ладьевидная кость повреждается обычно в результате однократной и весьма значительной травмы. Это не исключает воз-можности возникновения некроза ладьевидной кости у людей, работающих с большим напряжением лучезапястного сустава, который подвергается постоянному сжатию и растяжению (шли-фовка и полировка, гибка труб, съем и садка кирпича, работа раш-пилем и гаечным ключом, молотом и кувалдой). Мужчины заболе-вают асептическим некрозом ладьевидной кости значительно чаще женщин. Например, Oschatz и Heinrich (1969) отмечают, что из

203 наблюдавшихся ими больных было 166 (81,7%) мужчин и

37 (18,3%) женщин. Среди наших 27 больных был 21 мужчина. Заболевание развивается обычно в возрасте 25—35 лет, преиму-щественно на правой руке. Двусторонний асептический некроз наблюдается чрезвычайно редко. Так, Andrusen (1965) наблюдал двусторонний процесс у 3 из 74 больных с асептическим некрозом полулунной кости. В отечественной литературе такое наблюдение описали Ю. В. Иванчук и Н. Н. Божинский (1968). Среди наших

Рис. 50. Двусторонний асептический некроз ладьевидных костей (рентгенограм-

ма).

больных наблюдался один с поражением ладьевидных костей обоих запястий (рис. 50). Отмечая значение травмы и тяжелой физической работы в происхождении асептического некроза ладьевидной кости, авторы даже не упоминают о факторе местной вибрации (А. В. Грин-берг, В. П. Селиванов, Hohmann, Oschatz и Heinrich и др.).

В отличие от посттравматического перелома ладьевидной кости, для которого характерно острое начало с внезапно возникающими болями и нарушением функции лучезапястного сустава, профес-сиональный асептический некроз развивается медленно. Боли в зоне шиловидного отростка лучевой кости или в анатомической таба-керке, усиливающиеся не только при флексии и экстензии кисти, но и при боковых отведениях ее, довольно долго заставляют думать о растяжениях, тендовагините, лигаментите тыльной связки за-пястья, о пястно-запястном артрозе. Истинный диагноз устанавли-

210

вается только на основании данных рентгенологического исследо-вания, но достаточно отчетливые рентгенологические признаки нередко появляются лишь через много месяцев от начала заболева-ния.

Консервативное лечение то же, что и при болезни Кинбека. Хирургическое лечение (просверливание кости, спонгиопластика, экстирпация фрагментов кости, артродез) применяется сравнительно редко, и результат его далеко не всегда удовлетворительный. Иммобилизация кисти на протяжении 12—14 недель иногда приводит к излечению (Oschatz и Heinrich). Эти же авторы отме-чают, что 63,3% наблюдавшихся ими больных с поражением ладье-видной кости смогли после длительного лечения вернуться к своей постоянной работе. Наши наблюдения не дают основания для столь оптимистических выводов — из 27 больных только 6 смогли про-должать свою работу, хотя и в несколько облегченных условиях,

а остальные были вынуждены сменить профессию.

Экспертиза трудоспособности и меры профилактики — см. бо-лезнь Кинбека.

РАССЛАИВАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ

(болезнь Кенига)

Субхондральный асептический дисковидный или клиновидный некроз сопровождается отделением омертвевшего участка кости от материнского места и прохождением его сквозь поврежденный суставной хрящ в полость сустава, где он образует так называемую суставную мышь. В происхождении расслаивающего остеохондрита решающее значение имеет микротравматизация и функциональная перегрузка, сопровождающаяся нарушением питания кости. Забо-левание наблюдается преимущественно у лиц, занимающихся тяже-лым физическим трудом (горнорабочие, шлифовщики, полиров-щики, лесорубы, каменотесы, работающие с инструментами, гене-рирующими вибрацию, и т. д.). Чаще всего поражаются суставы, подвергающиеся особенной нагрузке при работе. На верхней конеч-ности расслаивающий остеохондрит возникает в локтевом суставе, преимущественно на правой руке (А. В. Гринберг, Schmidt). Дву-сторонний расслаивающий остеохондрит локтевых суставов встре-чается чрезвычайно редко.

Течение болезни характеризуется стадийностью (Konig, С. А. Рейнберг и др.). В первой стадии, длящейся около двух лет, формируется очаг некроза, но отторжения некротизирующейся пластинки еще не наступает. В течение всего этого времени больной испытывает ноющие боли в локтевом суставе, усиливающиеся при форсированных движениях руки, но функция сустава остается почти ненарушенной, и рентгенологическое исследование, предпри-нятое по поводу предполагаемого артроза, как правило, не вносит ясности. Во второй стадии, когда наступает отторжение некротизи-

решенного участка, клиническая картина зависит Прежде всего от того, будут ли ущемляться суставные мыши и приведет ли их ущемление к блокировке сустава. Мы наблюдали больных с очень большими суставными мышами, расположенными вне сустава, которые на протяжении многих лет хорошо справлялись с тяжелой работой и лишь изредка испытывали несильные и кратковременные боли (рис. 51). В то же время известно, что при относительно неболь-шой внутрисуставной мыши неоднократно наступают тяжелые блокировки локтевого сустава, сопровождающиеся сильными бо-лями и реактивным внутрисуставным выпотом. В таких случаях

Рис. 51. Расслаивающий остеохондрит локтевого сустава; отторгшаяся костная пластинка в локтевом сгибе.

больные лишаются возможности продолжать работу не только на время ущемления суставной мыши, но и после этого.

Лечение больных в первой стадии сводится к покою, тепловым процедурам, ионофорезу новокаина, после чего нередко надолго наступает улучшение и восстанавливается трудоспособность. Такое же лечение с добавлением новокаиновых блокад во второй стадии также приводит к более или менее длительному улучшению, и лишь при повторяющихся блокировках сустава следует прибегнуть к артротомии для удаления суставной мыши. Мы наблюдали боль-ных, которые много лет работали электролизниками, шлифовщи-ками, формовщиками, несмотря на рентгенологически выраженную картину расслаивающего остеохондрита локтевого сустава с боль-шими суставными мышами. Наличие последних может и не сопро-вождаться сколько-нибудь заметными расстройствами функции сустава, и, констатируя расслаивающий остеохондрит, не следует сразу же ставить вопрос о необходимости переквалификации боль-ного.

212

Имеются указания на возможность полного рассасывания су-стьвных мышей через несколько лет после их обнаружения (А. В. Гринберг, С. А. Рейнберг, Hohmann). Иссечение суставных мышей часто приводит к полному восстановлению функции сустава и сохранению трудоспособности.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ

(остеоартроз)

Хроническое заболевание сустава, в котором дегенеративно-дистрофические изменения сочетаются с гиперпластическими. Забо-левание, чрезвычайно широко распространенное, деформирующий артроз вызывается многочисленными причинами, среди которых, наряду с травмой, играют большое значение обменные и эндокрин-ные нарушения, инфекция и, что очень важно, возрастные изме-нения. Таким образом, деформирующий артроз является, несом-ненно, заболеванием полиэтиологическим, и суммация микротравм, обычно связанных с профессиональной деятельностью, может быть лишь одной из причин возникновения этого заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно установить возможную связь заболева-ния того или иного сустава (суставов) с особенностями работы и обусловленной ею нагрузкой на этот сустав (суставы). Суммация возрастных изменений и профессиональной нагрузки, воздействие которой возрастает соответственно увеличению стажа работы, приводит к тому, что подавляющее большинство больных с дефор-мирующим артрозом — это люди в возрасте старше 40 лет. Общим для деформирующего артроза, независимо от локализации, является то, что процесс начинается не только в сумке, но и в хряще, и в суб-хондральном слое кости при отсутствии признаков воспаления. Кроме того, деформирующий артроз развивается и течет очень медленно, постепенно и неизменно прогрессируя. Очень велик круг профессий людей, страдающих деформирующим артрозом, но лока-лизация заболевания такова, что наиболее нагружаемый сустав оказывается пораженным. Это, пожалуй, наиболее важное условие для признания заболевания профессиональным.

Среди больных с деформирующим артрозом суставов верхней конечности больше мужчин (Н. С. Косинская). В течении деформи-рующего артроза отмечают 3 фазы, каждая из которых характери-зуется анатомическими особенностями и клиническими проявле-ниями.

В 1 фазе отмечаются ноющие и грызущие боли в суставе, иногда усиливающиеся по ночам, причем движения в суставе не ограничены или некоторые из них незначительно ограничены и болезненны. Так, например, при деформирующем артрозе плечевого или субак-ромиального сустава в I фазе несколько ограничено и болезненно отведение плеча, тогда как другие движения совершаются в полном объеме.

213

Во второй фазе ограничивается все большее количество различ-ных движений, все более стойкими и сильными становятся боли в суставе, часто движения сопровождаются звучным и грубым хрустом. В этой фазе удается обнаружить умеренную атрофию мышц соответствующего сегмента конечности. В то же время сам сустав оказывается несколько увеличенным в объеме, что хорошо видно, если процесс развивается в лучезапястных, пястно-фалан-говых или межфаланговых суставах.

В III фазе нарастает деформация сустава, еще больше ограни-чиваются движения в нем, и только сохранение качательных (маят-никообразных) движений свидетельствует об отсутствии анкилоза. Больной часто фиксирует сустав в вынужденном положении, и тре-буется много усилий для того, чтобы пассивно провести серию движений. Разрушение хряща в этой фазе достигает своего макси-мума, очень велики костные краевые разрастания, деформирующие суставные поверхности малых и больших суставов. Некоторые участки костных разрастаний подвергаются перелому. Обычными становятся не только гипотрофии мышц, но и трофические наруше-ния костей в виде остеопороза.

Деформирующему артрозу каждого сустава присущи некоторые особенности.

Плечевой и субакромиальный суставы в I фазе заболевания страдают очень мало, и клиника сводится лишь к незначительным и нестойким болям и едва ощутимому ограничению отведения плеча и закладывания его за спину. Эта фаза может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, и лишь рентгенологически установленные признаки (в частности, симптом кольца, описанный В. С. Майковой-Строгановой в 1957 г.) позволяют поставить диагноз. Прогрессирование заболевания приводит к II фазе, с характер-ным для нее ограничением отведения плеча, закладывания его за спину и перестройке формы проксимального участка плечевой кости с уплощением внутреннего отдела головки. Проксимальный

отдел плеча приобретает варусную форму.

Все описанные изменения становятся очень резкими в III фазе. Деформирующий артроз плечевого сустава прогрессирует очень медленно, III фаза заболевания наблюдается редко. В подавляющем большинстве случаев отмечается I фаза заболевания, когда болевые ощущения и функциональные нарушения не достигают такой сте-пени, чтобы лишить больного трудоспособности. У некоторой части больных наблюдается сочетание плече-лопаточного периартрита с деформирующим артрозом, причем последний обычно диагности-руется рентгенологически. В этих случаях течение заболевания определяется прежде всего периартритом, а артроз вносит немного в субъективную и объективную картину. Следует отметить, что кратковременный покой, тепловые процедуры и прием реопирина внутрь дают значительно больший эффект, чем при периартрите. Мы совершенно согласны с Н. С. Косинской, которая отмечает, что

деформирующий артроз плечевого сустава весьма редко достигает III фазы и обычно не служит причиной перевода на инвалидность. Локтевой сустав поражается деформирующим артрозом реже других суставов руки (Н. С. Косинская, Ruelle и др.). Например, Ruelle отмечает, что из 12 950 больных с заболеваниями суставов, наблюдавшихся в специальной артрологической клинике, только у 135 были артрозы локтевого сустава, причем около половины этих больных были шахтерами и работали с пневматическими инст-рументами. Этот вид артроза редко наблюдается среди женщин, что, по-видимому, объясняется в первую очередь спецификой про-

фессиональной нагрузки.

Рис. 52. Перелом локтевой шпоры от перегрузки в сочетании с деформирующим остеоартрозом локтевого сустава.

Течение деформирующего артроза локтевого сустава следует признать вполне доброкачественным, и весьма нередко при значи-тельных анатомических изменениях, констатируемых на рентге-нограмме, больные предъявляют удивительно мало жалоб и отлично справляются с весьма тяжелой работой. Только при сочетании артроза локтевого сустава с расслаивающим остеохондритом более выражены боли и отчетливее нарушена функция — прежде всего нарушается разгибание предплечья, а сгибание, пронация и супи-нация сохраняются в полном объеме даже в далеко зашедших слу-чаях.

Деформирующий артроз локтевых суставов развивается у рабо-тающих с пневматическим инструментом и не имеющих контакта с вибрацией, но выполняющих работу с большим напряжением рук, особенно если она связана с ударом, рывком (Guylnot и Ducauquis, 1954). Заболевание часто сочетается с расслаивающим остеохонд-ритом, что, конечно, усугубляет клиническую картину и ухудшает трудовой, прогноз. Мы наблюдали случай деформирующего артроза

215

локтевого сустава в сочетании с усталостным переломом локтевой шпоры, причем больной отмечал неприятные ощущения только при упоре на локоть (рис. 52).

Деформирующий артроз лучезапястного сустава наблюдается часто. Боли в суставе беспокоят обычно при флексии и экстензии и возникают задолго до того, как рентгенологически устанавли-ваются изменения со стороны сустава. С другой стороны, нередко больные обращаются к врачу тогда, когда изменения в суставе достигают III фазы, отдельные кости запястья утрачивают свою

форму, и можно только удив-ляться, как можно было в этих условиях продолжать работу. Деформирующий ар-троз лучезапястного сустава чаще всего наблюдается у работающих с вибрационны-ми инструментами (И. П. Щел-кунов, И. П. Киселева и др.). Само собой разумеется, что достоверная диагностика и решение вопросов дифферен-циальной диагностики осу-ществляются рентгенологиче-ским исследованием. Картина деформирующего артроза во II—III фазе заболевания весьма характерна (рис. 53). Деформирующий артроз

Рис. 53. Выраженный деформирующий артроз правого лучезапястного сустава у обрубщика 37 лет.

межфаланговых суставов встречается среди представи-телей многих профессий, но особенно часто отмечается у

выполняющих работу с преимущественной нагрузкой на эти су-ставы. Типичной в этом отношении профессиональной группой являются машинистки пишущих машин. Подсчитано (Н. А. Шенк), что при норме работы в 22—26 печатных страниц машинистке приходится делать от 47 500 до 56 200 ударов пальцами по клави-шам пишущей машинки. Поскольку больше всего нагружены II—IV пальцы, именно они и подвергаются деформирующим про-цессам. Ноющие боли, припухлость, иногда покраснение сустава служат достаточными признаками деформирующего артроза, кото-рый в далеко зашедших случаях значительно отражается на трудо-способности. Однако мы не наблюдали больных, вынужденных из-за артроза пальцев рук переходить на инвалидность. Исключение составляют те артрозы межфаланговых суставов, которые возникли вследствие воздействия вибрации («местная вибрация»). При этом поражаются избирательно суставы, наиболее травмируемые, и

изменения в них не только ясно выражены, но обычно сочетаются с целым симптомекомплексом, известным как вибрационная болезнь. На рис. 54 видны изменения в суставах пальцев у бетонщицы, работавшей с виброуплотнителем. В подобных случаях перемена профессии обязательна, и

новую работу, не связанную с большой нагрузкой на пальцы рук, больные вы-полняют без особого труда. Особую форму костно-суставных изменений со-ставляют возникающие вследствие воздействия рентгеновского облучения. А. В. Гринберг и Т. В Ор-лова (1961) изучали кост-ные изменения при хрони-ческом внешнем облучении у 100 рентгенологов, рент-генотехников, радиологов, радиографов, из которых

72 контактировали с про-фессиональной вредностью более 5 лет. При рентге-нологическом исследовании кистей у 32 человек были выявлены костные измене-ния в виде остеопорозов костной ткани с ргзвитием

крупноячеистой структуры по типу равномерного или пятнистого остеопороза, с истончением кортикально-го слоя и расширением

Рис. 54. Деформирующий артроз межфалан-говых суставов III—IV пальцев у бетонщи цы, работающей с ручным виброуплотни-телем.

костномозгового канала, атрофии костей с уменьшением их попе-речника и смазанностью контуров, перестройки костной струк-туры в виде разволокнения кортикального слоя. Отмечались также изменения в суставах дегенеративно-дистрофического характера, типа деформирующего остеоартроза. Чаще других страдали II, III, IV пальцы.

ЛИТЕРАТУРА

А й з е н ш т е й н И. М. Нов. хир., 1928, 8, 336—338.

А л м а з о в А. К-Нов. хир. архиз, 1935, 34, 1—2, 195—197.

А л ь б р е х т Г. А. Нов. хир. архив, 1929, 18, 1—3, 261.

А р е н б е р г А. А. Ортопед., травматол., 1969, 3, 53—55.

А р о н о в и ч Г. Д. Лен. мед. журн., 1926, 10, 90—94.

А р о н о в и ч Г. Д. Врач, газета, 1928, 10, 729—734.

А р у т ю н о в А. И., Б р о т м а н М . К-Нов. хир. архив, 1960, 2, 5—18.

Б а в л и Я-Л. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верхних конечностей. Л., 1959.

Б а й е р В., Д е р н е р Э. Ультразвук в биологии и медицине. Л., 1958. Б аи ко в Н. И., Г о л ь д и н Л. Б. Нов. хир., 1930, 10,87—89.

Ба р а н ц е в и ч В. Е. Труды Лен. травматологического ин-та, в. 8. Л., 1958. Б а х р а х д Д. И. Гиг. труда, 1926, 5—6, 75—82.

Б е к е т о в а В. Мед. работник, 1951, 98.

Б е л и к о в а О. П., С м ы с л о в Г. Г. Невропатол., психиатр., 1926, 6, 56—62.

Б е л о ц е р к о в с к и й В. М., Л ю б а р с к и й В. И. Вести, хир., 1931, 24, 73—74, 76—85.

Б е р д а ш к е в и ч Я. А., Б о р о в и ц к а я А. И. Ортопед., травматол.,

1968, 3, 9—13.

Б е р д я е в А. Ф. Хирургия амбулаторного врача. М., 1949.

Б е р з и н ь ш Л. Э., Б р е м а н и е Э. Б. В сб.: Вопросы лечения професси-ональных заболеваний и интоксикаций. Л., 1967.

Б и л ь р о т Т. Общая хирургическая патология и терапия в пятидесяти лек-циях. СПб., 1884.

Б л а г о в и д о в а Ф. Я. Врач, дело, 1927, 5, 361—362.

Б л о х и н В. Н., М и х а й л е н к о В. В. Ортопед., травматол., 1968, 8, 46—49.

Б о г д а н о в Ф. Р. Теннисный локоть. В многотомном руководстве по хирур-

гии, т. II, кн. 1. М., 1960.

Б о г о р а з Н. А. Повреждения и заболевания локтевого сустава и предплечья.

СПб., 1914.

Б р а н д м а н Л. Л., И р е ц к а я М. В., П у х о в а О. А. Материалы научной конференции: Морфология, физиология и патология сердца, сосудов и крови. Л., 1967.

Б р е и д о И. С. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верхних конечностей и их лечение. Л., 1963.

Б р е м а н и с Э. Б. Синдром запястного канала и его лечение. Рига, 1964. Б р е м а н и с Э. Б. Сов. мед., 1965, 6, 121—123.

Б р ж о з о в с к и й А. Г. Вести, хир., 1930, 62—63, 3—8.

Б р о д е л е Н. П. В сб. научных работ Рижского мед. ин-та, в 6. Рига, 1956.

Б р о н ш т е й н М. М., Т е р е н т ь е в а В. Г. Труды Лен. педиатрического мед. ин-та, т. 36. Л., 1965.

Б р у с к и н Я-М . Клиническая топографическая анатомия. М.—Л., 1933. В а й н ш т е й н В. Г. Изв. биол. НИИ при Пермском ун-те, 1925, 4, 3—4.

В а й н ш т е й н В. Г., Б е р з и н А. О. Вести, хир., 1962, 12, 43—47. В а р ш а в с к и й И. М. Сов. мед., 1965, 2, 122—125.

В е г е р А. М. Нов. хир. архив, 1934, 2, 321—325.

В е л и к о р е ц к и й А. Н. В кн.: Справочник хирурга, т. 2. М., 1961, 266. В е р е щ а г и н А. П. Изв. АПН РСФСР, 1957, 84.

В е р м е л ь С. С. Клин, мед., 1929, 7, 1487—1488.

В и г д о р ч и к Н. А. В сб.: Заболеваемость и инвалидность. Л., 1938.

В и г д о р ч и к Н. А. Лекции по профессиональным болезням. Л., 1940. В и л ь ч у р О. М. Клин, мед., 1934, 9, 1328—1333.

В и н т е р г а л ь т е р С. Ф. Труды кафедры рентгенологии Лен. ГИДУВа, в.

13. Л., 1958.

В и ш н е в с к и й А. С. Вести, рентгенол. радиол., 1938, 1, 12—17.

В л а д и м и р о в К. В., С е м у к о в Я-Н. Хирургия, 1965, 2, 74—77. В о р о б ь е в В. П. Анатомия человека, т. 1. М., 1932.

Г а в р-и л о в И. И. и др. Методика изучения и пути снижения заболеваемости промышленных рабочих. М., 1969.

Г а й д у к П. В. Врач, дело, 1965, 5, 110—114.

Г е б л е р К. Физико-химические проблемы в хирургии. М.—Л., 1935. Г е л л е р А.—Н. Ортопед., травматол., 1968, 2, 48—50.

Г е л л е р А. Н. Казанск. мед. журн., 1969, 5, 67.

Г е л ь м а н Г. И. 3-я Лен. общегородская конф. хирургов поликлиник, амбу-латорий и медсанчастей. Л., 1963.

Г е о н д ж и а н Г. М. В сб. научных работ клинич. б-цы МПС, т. 1. М.

1948.

Г е р ш е н з о н В. Ф. Сов. здравоохр. Киргизии, 1967, 1, 58—59.

Г и н з б у р г И. С. Нов. хир., 1925, 6, 809—812. Г л и н Дж. X. Кортизонотерапия. М., 1960.

Г л и н е р Т. И. Ортопед., травматол., 1956, 4, 63.

Г н и л о р ы б о в Т. Е., Г р и ш и н И. Н. Кортикостероиды при лечении воспалительных хирургических заболеваний. М., 1968.

Г о д л е в с к а я М. В. и др. Гиг. труда, 1969, 1, 7—11. Г о л ь д м а н Д. Г. Врач, дело, 1930, 12, 948—950.

Г о л я н и ц к и й И. А. Хирургические профессиональные болезни органов движения. М., 1927.

Г о р б а т о в И. Д. Сов. мед., 1954, 6, 30—31.

Г о р б а т о в И. Д. Хирургия, 1965, 2, 124—125.

Г о р б у н о в В. П. Стенозирующие лигаментиты тыльной связки запястья и кольцевидных связок пальцев. Л., 1956.

Г р а ц и а н с к а я Л. Н. Сов. мед., 1962, 5, 112—114.

Г р а ц и а н с к а я Л. Н., Г р и н б е р г А. В., Э л ь к и н М. А. Профес-сиональные заболевания рук от перенапряжения. Л., 1963.

Г р и н б е р г А. В. Рентгенодиагностика профессиональных заболеваний костей и суставов. Л., 1962.

Г у б е р -Г р и ц Д. С. Врач, дело, 1925, 19—20, 1511—1515.

Г у р з о С. Д. Заболевания нервно-мышечной системы у доярок. М., 1938. Г у с е в Б. Н. Нов. хир. архив, 1936, 10, 397—402.

Д е н и с о в а М. В. Клин, мед., 1965, 4, 154—157.

Д и н а б у р г А. Д. и др. Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника. Киев, 1967.

Д и т е р и х с М. М. Введение в клинику заболеваний суставов. М., 1937. Д м и т р и е в И. П. Труды 1-го Всеукр. съезда хирургов. Киев, 1927.

Д о н с к а я Л. В., К о г а н А. Г., Э л ь к и н М. А. Гиг. труда, 1969, 9, 35—36.

Д о р о н Г. Я., Д у б о в о и Е. Д. Вестн. рентгенол. радиол., 1932, 3, 277—280. Д р о г и ч и н а Э . А., М а з у н и н а Г. Н. Клиника, лечение и профилакти-

ка заболеваний рук у доярок. М., 1957.

Д р о г и ч и н а Э. А., О с и п о в В. Г. Гиг. труда, 1963, 7. 27—32.

Д у д к о в с к а я А. А. Рефераты и тезисы докладов научной сессии Белорус-ского ин-та усовершенствования врачей. Минск, 1960.

219

Д ь я ч е н к о В. А., Рентгенодиагностика обызвествлений и гетеротопных око-стенений. М., 1960.

Д ь я ч е н к о М. Я-, Р о г о ж и н Н. И. Ортопед., травматол., 1963, 5, 63—

64.

Е в с ю к о в а А. В. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верх-ней конечности. Л., 1959.

Е ж е в с к а я В. В. Врач, дело, 1957, 7, 697—701.

Е к и м о в а Е. А. Здравоохр. Белоруссии, 1967, 1, 59—60.

Е м е л ь я ш е н к о в А. И. Фасции и клетчаточные пространства плечевого пояса. Автореф. дисс. М., 1958.

Ж д а н В. М., Б о р е й ш и к И. И. Здравоохр. Белоруссии, 1966, 6, 63—65. Ж е в а х о в а Т. С. Ортопед, травматол., 1959, 12, 57.

З а й ц е в Е. Д. Сов. вести, рентгенол., 1933, 6, 386—389.

З а р у б и н Е И. Материалы VIII съезда мед. работников Ярославской обл, Ярославль, 1967.

3 и в е р т Ю. Tenositis crepitans. СПб., 1867.

3 у л к а р н е е в Р. А. В сб.: Профилактика и лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Казань, 1963.

И в а н о в В. И. Вести, железнодор. мед., 1916, 5, 177—178.

И в а н ч е н к о А. И. Казанск. мед. журн., 1930, 3, 274—278.

И в а н ч у к Ю. В., Б а ж и н с к и и Н. Н. Вести, рентгенол. радиол., 1968, 3, 82—83.

И в а ш к о Л. М. 5-я научно-практ. конф. хирургов Ленинграда. Л., 1967. И з р а э л ь с о н 3. И. Гиг. труда, 1927, 5, 60—62.

И о а к и м и с К. Д. Сов. здравоохр. Киргизии, 1940, 6, 67—70.

К а л л и с т о в И. П. Нов. хир., 1929, 9—10, 494—520, 1930, 1, 60—85; 1930,

2, 197—205; 1930, 10, 223—225.

К а р и м о в а А. X. Врач, дело, 1958, 11, 1211—1214.

К а т л а п с К. К. В сб. научных работ врачей санаторно-курортных учрежде-ний профсоюзов, в. 1. М., 1964.

К а т о л и к Г. М. Врач, дело, 1965, 6, 113.

К а ц н е л ь с о н Г. Б. В сб.: Профессиональные заболевания верхних конеч-ностей и их лечение. Л., 1963.

К е н д а л л А. Труды XII юбилейного Междунар. конгресса спортивной меди-цины. М., 1959.

К и с е л е в а И. П. Ортопед., травматол., 1963, 11, 29—32. К н е п л е р А. Г. Нов. хир. архив. 1930, 3, 347—367.

К о з л о в а В. И. Труды Лен. педиатрического мед. ин-та, т. 36. Л., 1965.

К о з л о в с к а я Е. Ф. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верхних конечностей и их лечение. Л., 1963.

К о л д а е в С. М. Нов. хир., 1930, 7, 186—193.

К о н д р а т ю к А. Ф. Воен.-мед. журн., 1966, 2, 80—82.

К о н о р о в П. И. Сов. хир., 1933, 6, 266—268.

К о н ш и н М. Д. Нов. хир., 1927, 5, 527—531.

К о р н и н г К-Топографическая анатомия. М., 1936.

К о с и н с к а я Н. С. Врачебно-трудовая экспертиза при дегенеративно-дистро-фических поражениях суставов верхней конечности. Л., 1959.

К о с и н с к а я Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-су-ставного аппарата. Л., 1961.

К о ч и е в К. Б. Вести, рентгенол. радиол., 1933, 12, 6, 443—450. Ко ш Р. Хирургия кисти. Будапешт, 1966.

К р а с о в Л. И. Сов. мед., 1965, 7, 91—94.

К р а с о в с к а я Т. М. Труды 3-го Поволжского съезда врачей. Астрахань,

1931.

К р у п н о И. Л. Плече-лопаточный периартрит. Л., 1959. К р у п к о И. Л. Ортопед., травматол., 1962, 6, 11—17.

К р у п к о И. Л. Веста, хир., 1965, 6, 126—131.

К р ы л о в Н . П., Р о к и т я н с к и и В. И. Ультразвук и его лечебное приме-нение. М., 1958.

К у з ь м и н Д. С. В сб. работ по гигиене труда, профессиональным болезням и экспертизе трудоспособности. Л., 1940.

К у л а х м е д о в а Ф. У. В сб.: Профессиональные хирургические заболева-ния верхней конечности. Л., 1959.

К у с л и к М. И. Нов. хир., 1931, 5, 346—348.

К у ч е р е н к о А. Е. Клин, хир., 1967, 2, 63—65.

Л а м м Я-Э. Травматические профессиональные бурситы. М., 1966. Л е в и н М. М. Гиг., безоп. и пат. труда, 1931, 4—5, 34—41.

Ли А. Д. Ортопед., травматол., 1962, 12, 18—22.

Л и н д е м а н В. И. Нов. хир. архив. 1924, 3—4, 598—611.

Л о г а ч е в К-Д. Врач, дело, 1955, 9, 887—888.

Л у б о ц к и и Д. Н. Основы топографической анатомии. М., 1953. Л у к а ш е в В. А. и др. Врач, дело, 1958, 8, 541—542.

Л у к о м с к и и Г. И. Хирургия, 1954, 4, 81—84.

Л у к ь я н о в а А. А. Вестн. хир., 1945, 7, 40—42.

Л ы с е н к о в Н. К-, Б у ш к о в и ч В . И., П р и в е с М. Г. Учебник нор-мальной анатомии. Л., 1958.

М а е в с к и й А. Б. В сб.: Вопросы лечения профессиональных заболеваний и интоксикаций. Л., 1967.

М а з у н и н а Г. Н. Профессиональные заболевания периферических нервов и мышц руки. Л., 1969.

М а з у н и н а Г. Н., Б р а г и н а В . А., В о л к о в а 3 . А. Профессиональ-ные заболевания рук. М., 1967.

М а й к о в а -С т р о г а н о в а В. С., Р о х л и н Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Л., 1957.

М а к а р е н к о Т. П. Фельдшер и акушерка. 1949, 5, 5—8.

М а к о в к и н В. А. Нов. хир. архив., 1940, 48, 1—2, 83—87.

М а к с и м е н к о в А. Н. В кн.: Техника хирургических операций. М., 1944. М а л и к о в В. Б. Хир., 1970, 3, 60—62.

М а н г е й м А., Ц ы п к и н Б. Белорусск. мед. мысль. 1924, 2—3, 114—117.

М а р с о в а В. С. Заболевания мышц, имеющие в основе расстройства функции сокращения. М., 1935.

М а х о в Е. К. Воен.-мед. журн., 1969, 9, 33—34.

М е д в е д о в с к и й А. 3. Хирургия, 1954, 4, 79.

М о ч а н В. Я. Нов. хир. архив, 1928, 18, 1—3, 259.

М е й л э И . , Б р а б а р е с к у Е., М е й э л э Р . Рум. мед. обозр., 1965, 4 , 99—103.

М и к у л и н с к и и А. М. и др. Гиг. труда, 1969, 11, 60—61. М и л и т а р е в Ю. М. Сов. мед., 1965, 1, 107—110.

М и н и н Н. Тендовагиниты. БМЭ, 1 изд., т. 32.

М и н и н а Р. М. Ортопед., травматол., 1937, 1, 140—141.

М и х а й л е н к о В. В. Хирургия, 1967, 7, 114—118.

М и х а й л е н к о В . В. Стенозирующий лигаментит пальцев и кисти. Автореф. дисс. М., 1967.

М о н т е н ь М. Опыты, кн. 2, гл. 26. М., 1958.

М о р о з о в Н. С. Вестн. хир., 1968, 7, 76—78.

М о р о з о в Н. С., А н и к а е в В. Г. В сб.: Профессиональные хирургиче-ские заболевания верхних конечностей и их лечение. Л., 1963.

М т в а р е л и д з е М. А. Врач, дело, 1931, 1—2, 25—27.

М у ш и н а-У д г о в с к а я Л. И. Сов. мед., 1958, 12, 48—52.

М э н ь Р. Труды XII юбилейного Междунар. конгресса спортивной медицины.

М., 1959.

Н а г о р н ы й Д. И. Врач, дело, 1929, 21.

Н е д о х л е б о в В. П. Труды и материалы Укр. ин-та рабочей медицины, кн.

5. Харьков, 1926.

О б о л е н с к а я А. И., Г о л я н и ц к и й И. А. Нов. хир., 1927, 1, 51—60. С б р о с о в А. Н., С к у р и х и н а Л. А. Клин, мед., 1964,4, 139—144. О г и е н к о B.C . Материалы I научно-практ. конф. врачей Бурятии. Улан-

Удэ, 1966.

О г н е в В. В., Ф р а у ч и В. X. Топографическая и клиническая анатомия.

М., 1960.

О к у н е в а Н. Ф. В сб.: Профессиональная патология и гигиена, в. 10. Л.,

1930.

О к у н ь Н. С., Ч у х н о в а Н. М. В сб.: Вопросы лечения профессиональных заболеваний и интоксикаций. Л., 1967.

О с и п о в а В. Г., Гиг. труда, 1961, 11, 29—34.

О с т р о в с к и й М. И. Нов. хир. архив, 1928, 18, 1—3, 255.

О с т р о у м о в а И. В. Сов. мед., 1969, 2, 62—64.

П е х а н И., К р ш и ж К. Журн. невропатол., психиатр., 1960, 8, 982—

985.

П е р е л ь м а н И. М. Нов. хир., 1926, 2, 27 31.

П о л е н о в А. Л. Нов. хир. архив, 1928, 18, 1—3, 161.

П о л я ч е к А. С. В сб.: Вопросы лечения профессиональных заболеваний и интоксикаций. Л., 1967.

П о п е л я н с к и й Я-Ю. Шейный остеохондроз. М., 1966.

П о т к и н -П о с а д с к и й В. А. Ортопед., травматол., 1964, 8, 51—53.

П р о н ь к о в а Е. Н. Гиг. труда, 1965, 11, 33—37.

П у с т ы л ь н и к Э. Я. Хирургия, 1941, 2, 51—53.

Р а б и н е р з о н А. В. Вестн. хир., 1929, 47, 100—103.

Р а й г о р о д с к и й С. А. Сов. мед., 1964, 12, 73—75.

Р е з н и к С. Д. Хронические травматические бурситы коленных и локтевых суставов. Киев, 1962.

Р е й н б е р г С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.,

1968.

Р о з е н б л а т В. В. Проблема утомления. М., 1961. Р о з о в В. И: Ортопед., травматол., 1956, 1, 9—13.

Р о х л и н Д. Г. Рентгенодиагностика заболеваний суставов. Л., 1940. Р у б и н Д. И. Ортопед., травматол., 1961, 2, 55.

Р у д е н к о О. М. Нов. хир. архив, 1928, 9, 433—436.

Р ы б и н А. М. Труды Новосибирского мед. ин-та, т. 36. Новосибирск Л 961. Р ы б и н А. М. В сб. трудов по некоторым вопросам хирургии и травматологии.

Новосибирск, 1963.

Р ы в л и н Я. Б. Клин, хир., 1964, 3, 3—7.

С а м с о н о в а 3. Ф. Тезисы докладов конф. врачей хирургов лечебных учреж-дений Моск. жел. дороги. Перово, 1960.

С а н т о ц к и й М. И., К о п е л ь м а н С. Л. Журн. совр. хир., 1929, 4, 6.

1361—1371.

С в и я ж е н и н о в а Н. Г. Хирургия, 1951, 12, 66—69. С е г а л ь С. М. Сов. мед., 1952/7, 25—27.

С е л и в а н о в В. П. Диагностика и лечение остеохондропатий и асептических некрозов. Кемерово, 1965.

С е л ю т и н В. К. Нов. хир., 1933, 6, 263—265.

С е р е б р я н и к Б. Е. В сб.: Оздоровление труда и революция быта, в. 26.

М., 1929.

С и п о в с к и й П. В. Вестн. хир., 1957, 4, 27—33. С л о н и м И. Я. Нов. хир., 1931, 4, 385—388.

С м и р н о в И. Н. Ортопед., травматол., 1963, 6, 54—56.

С о з о н -Я р о ш е в и ч А. Ю. В юбил. сборнике проф. И. И. Грекова. Пг.,

1921.

С о л о м и н А. М. Материалы к 5-й объед. научной конф. мед. и научн.-исслед. ин-тов гор. Ростова-на-Дону, ч. 2. Ростов-на-Дону, 1968.

С п е р а н с к и й Г. Д. Сов. клин., 1931, 5—6, 561—566.

С т р е л к о в А. Г. Сов. врач, журн., 1937, 2, 141—142.

Т а и р о в а Л. И. Клин, хир., 1967, 3, 48—52.

Т в а р а д з е В А. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верхней конечности. Л., 1959.

Т е т д о е в А. М., М о р о з о в Н. С. Ортопед., травматол., 1963, 6, 53—54. Т и м о ф е е в С. Л. Нов. хир., 1927, 5, 512—517.

Т и х о м и р о в М. А. В сб.: Вопросы клинической анатомии, оперативной и клинической хирургии. Л., 1967.

Т о н к о е В. Н. Учебник нормальной анатомии человека. Л., 1958.

Т о л с т о п я т о в а Н. С. Вестн. рентгенол., радиол., 1961, 5, 46—52.

Т р о й н и к о в А Т. Вестн. хир., 1968, 1, 68—70.

У с о л ь ц е в а Е. В. Травматол. ортопед., 1965, 8, 32—36.

Ф а р б е р м а н В. И. Сов. мед., 1959, 12, 34—37.

Ф и р е р С. Л. Врач, дело, 1929, 1, 39—40.

Ф и ш м а н Л. Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев и кисти. М., 1963. Ф р е н к е л ь А. Б., К у л и к о в С. Д. Нов. хир., 1930, 3, 312—315.

Ф р и д л а н д М. О. Вестн. хир., 1934, 101—102, 86—89.

Х о р о ш к о В. К. Русск. клин., 1927, 7, 501—505.

Х р о м о в Б. М. Хирургия, 1949, 7, 62—68.

Ц е и х и н И. Ш. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верх-них конечностей и их лечение. Л., 1963.

Ч а к л и н В. Д. Ортопедия. М., 1957.

Ч и л и к о в Н. А. Тезисы докладов конф. врачей хирургов лечебных учрежде-ний Моск. жел. дороги. Перово, 1960.

Ч и с т я к о в Н. Л. Хирургия, 1939, 5, 84—95.

Ша н ц е р Ю. В. Сов. мед., 1964, 4, 115—116.

Ш а п и р о М. П., Ц ы п к и н Б. П. Клиника эпифизеонекрозов и апофизи-тов. Минск, 1935.

Ш а п и р о Т. 3. 1-я научно-практ. конф. врачей г. Кишинева. Кишинев, 1962.

Ш в а л ь б П. Г. Ортопед., травматол., 1964, 8, 55—57. Ш в а л ь б П. Г. Вестн. хир., 1965, 9, 106—109.

Ш е в л я к о в а Н. В., Ш а в е н з о в а Е. 3., Б е л я к о в А. А. Науч-ные работы врачей Мордовской АССР, в. 2. Саранск, 1963.

Ш е й к и н А. И. Клин, мед., 1938, 1, 96—98.

Ш е н к Н. А. Нов. хир., 1928, 5, 493—502.

Ш е р е м е т И. В., К у п е р ш т е и н С. Я. 4-я научно-практ. конф. врачей лечебно-профилактических учреждений Фрунзенского района Ленинграда. Л., 1968.

Ш н е е А. Я. Моск. мед. журн., 1924, 6, 53—59. Ш н е е А. Я. Клин, мед., 1931, 11—12, 457—462.

Ш н е е А. Я., Ч а х у н а ш в и л и О. С. Длительное местное обезболивание.

М., 1963.

Ш о х м а н Я. Д. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верх-ней конечности. Л., 1959.

Ш у г а е в Н. П. Гиг. труда, 1924, 9, 91—93.

Ш у ш к о в с к и й И. И. Труды Семипалатинского мед. ин-та, т. 5. Семипала-тинск, 1969.

Щ е л к у н о в И. П. Ортопед., травматол., 1962, 7, 42—48. Э л ь к и н М. А. Эпикондилит плеча. Л., 1957.

Э л ь к и н М. А. Профессиональный крепитирующий тендовагинит предплечья.

Л., 1958.

Э л ь к и н М. А. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верх-ней конечности. Л., 1959.

Э л ь к и н М. А. Профессиональные стенозирующие лигаментиты. Л., 1959. Э л ь к и н М. А. Защелкивающийся палец. Л., 1960.

Э л ь к и н М. А. Эпикондилит. Стилоидит. Защелкивающийся палец. Л., 1960. Э л ь к и н М. А. Клиника и лечение эпикондилита плеча, стилоидита и защел-

кивающегося пальца. Л., 1961.

Э л ь к и н М. А. В сб.: Профессиональные хирургические заболевания верхних конечностей и их лечение. Л., 1963.

Э л ь к и н М. А. Вестн. хир., 1964, 11, 90—93.

Э л ь к и н М. А. Труды Лен. педиатрического мед. ин-та, т. 36. Л., 1965. Э л ь к и н М. А. Гиг. труда, 1965, 2, 48—51; 7, 49—52.

Э л ь к и н М А. В сб.: Вопросы лечения профессиональных заболеваний и интоксикаций. Л., 1967.

Э л ь к и н М. А. 5-я научно-практ. конф. хирургов Ленинграда. Л., 1967. Э л ь к и н М. А. Экспертиза трудоспособности при профессиональных заболе-

ваниях рук от перенапряжения. Л., 1969.

Э л ь к и н М. А., Г р а ц и а н с к а я -Л. Н. О профессиональных заболева-ниях рук от перенапряжения. Л., 1965.

Э л ь к и н М. А., Л и А. Д. Стенозирующие лигаментиты запястья и пальцев.

Л., 1968.

Э л ь к и н М. А., О к у н ь Н. С. В сб.: Вопросы лечения профессиональных заболеваний и интоксикаций. Л., 1967.

Э л ь к и н М. А., С м и р н о в И. Н. Хирургия, 1963, 5, 57—62.

Э л ь к и н М. А., Ш е р е м е т И. В. 3-я научно-практ. конф. врачей лечеб-но-профилактических учреждений Фрунзенского района Ленинграда. Л., 1967.

Э л ь к и н М. А. Ш е р е м е т И. В. 5-я научно-практ. конф. хирургов Ленин-града. Л., 1967.

Э л ь к и н М. А., Ш е р е м е т И. В. 4-я научно-практ. конф. врачей лечеб-но-профилактических учреждений Фрунзенского района Ленинграда. Л., 1968, 80—89, 118—122, 165—186.

Э л ь к и н М. А., Ш е р е м е т И. В. Юбилейная научная сессия врачей Фрун-

зенского района Ленинграда, посвящ. столетию со дня рождения В. И. Лени-

на. Л., 1969.

Э п о в а А. А. Воен.-мед. журн., 1963, 10, 88.

Э с а и а ш в и л и Н. М. В сб.: Исследования по физиологии труда и НОТ в профессиях, связанных с перенапряжением нервно-мышечной системы. Л., 1969.

Я з ы к о в Д. К. Дифференциальная диагностика в клинике травматологии и ортопедии, М., 1963.

A i t k e n A. A. New Engl. J. Med., 1945, 232, 4, 105—106.

A 1 b e r t i n i A. Henke-Lubarsch's Handbuch d. pathologische Anatomie. Bd. 9,

T. 1. Berlin, 1929.

A 1 b о u A. et al. Presse med 1961, 41, 1745—1746. A 1 b г е с h t W. Цит. по Hohmann, 1949.

A l l e n J. Med. J. Austr., 1944, 31, I, 273—274.

A n d r e e s e n R. Arch. klin. Chir., 1965, 309, 56—64. A n d г о i с S. Zbornik о bolestima sake. Zagreb. 1969..

A n g e r F. Periarthritis humero-scapularis. Berlin. 1939.

A n t e g 1 i a n о. Цит. по Т i 1 m a n, 1900.

A r l o i n g F., T h e v e n o t L. Encyclopedia medico-chirurgicale, t . 8 . Paris,

1938.

A x h a u s e n Q. Arch. klin. Chir., 1924, 129, 26—37; 1929, 151, 72—98. В a a d e r E. W. Gewarbekranheiten. Munchen, 1954.

В a h 1 s G. Arch. Orthop. Unfall Chir., 1954, 46, 474—481. Б а л ч е в Г. Хирургия (София), 1960, 5—6, 446—453.

B a r t s c h i -R o c h a i x W. Schweiz. Arch. Neur. Psych., 1953, 73, 12, 407—

412.

B a u e r G. et al. Acta med. Scand., 1950, 136, 188—196. B a u m a n n E. Munch, med. Wschr., 1917, 27, 118—120.

B e c k m a n n G. Zbl. Chir., 1956, 26, 1077—1083.

В e g о n n e M. Contribution a 1'etude du doigt a ressort. Paris, 1896. В e l l in du C o t e a u . Rev. Path. Сотр., 1934, 12, 1748—1771.

B e n t e D. K r e t s c h m e r M., S c h i k C. Arch. Psychiat., 1953, 190, 342—

354.

В e r g e r Цит. по Baader, 1954.

B e r g m a n n E. Arch. Orthop. Unfall Chir. 1925, 23, 4, 368—374.

B e r g m a n n H., S t i e d a A. Munch, med. Wschr., 1908, 2, 699—714. B e r n a r d J., D u t e i 1 H. J. radiol., 1948, 29, 307—309.

B e r n h a r d t M. Neurol. Zbl., 1896, 15, 13—27.

В e r n h a r d t M. Dtsch. med. Wschr., 1910, 5, 221—222. В e r t e i s о n A. Hospitalstidende, 1941, 11, 2267—2269,

В е s u t t i A. Minerva ortop., 1964, 15, 3, 87—89.

В i a n с h i J. Stad. med. chir. sport, 1949, 3, 262—284.

В i t t e r s о h 1 Q. Dtsch. Gesundheit., 1952, 7, 22, 692—697. B l e c h e r K. Fortsch. Rontgenstr., 1913, 20, 239—248.

В 1 e n k e A. Acta chir. Scand., 1930, 67, 91—93. B l u m M. Chirurgie de la main. Paris. 1882.

B o h l e r J., A i c h l e r H. Arch. Orthop. Unfall Chir., 1955, 47, 3, 117—119. В о s h a m e r K. Munch, med. Wschr., 1934, 81, 23, 870—871.

B o s w o r t h D. M. J. Bone Joint Surg., 1955, 37—A, 527—533. B o y e r А. Цит. по Rais, 1961.

B r o w n W. M. Brit med. J., 1935, sept. 21, 538—539.

В u n n e 1 Q. Surgery of the Hand. Philadelphia, 1956. В u r m a n M. New York J. Med., 1951, 21, 2417—2419. В u r m a n M. Arch. Surg., 1952, 65, 6, 552—562.

B u r n s B. H., E l l i s V. H. Lancet, 1936, 5874, 717—718.

C a l b e r g G. Acta orthop. Belg., 1957, 23, 1, 55—62. C a r l i e r M. Le doigt a ressort. Paris, 1883.

C a r p L. Arch. Surg., 1932, 24, 6, 904—922.

C h a r p e n t i e r M. L'Union med., 1884, 124, 365—366. C h a w a n n a z J. Rev. Chir., 1938, 76, 126—141.

C h i a r i K. Zbl. Chir., 1953, 3, 101-106.

C h r i s t e n s e n L. Hosp. tid., 1931, I, 673—682. С 1 a d о S. Progr. med., 1902, 16, 4, 273—277.

С о d m a n C. The Shoulder. New York, 1934.

C o l l e у F. Dtsch. Ztschr. Chir., 1899, 53, 563—574. C o m p e r e E. L. Ann. Surg., 1933, 97, 773—777.

C o n n H. Ohio st. med. J., 1931, 27, 713—720.

C o o p e r C. E. US Nov. M. Bull., 1945, 44, 501—506.

С о u d e r с М. Etude sur un nouvel accident professionel du a la rupture probable et partielle du tendon epicondylien. Toulouse, 1896.

C r a u f o r d F. S., P o d g o r s k i i E. S. Arch. Industr. Hyg., 1953, 7, 5,

423.

C r i s p E. J., K e n d a l l P. H. Lancet, 14 august, 1954. C y r i a x J. J. Bone Joint Surg., 1936, 18, 921—940.

C y r i a x J., T r o i s i e r O. Brit. med. J., okt., 31, 1953. C z i p o l t L. Mag. Traum. orthop., 1961, 1, 71—73.

D ' A q u i n o В., P o g l a y o n C' Riv. mal. prof., 1966, 53, 3—4, 504—514. D i с k s о n D. D., L а с k e у С. A. J. Bone Joint Surg., 1948, 30-A, 903—909. D i e t r i c h K. F., A n d e r s C., G a s t r a p H. Zbl. Chir., 1958, 83, 1707—

1709.

D i o n i s du S e j o i r P. Bull. mem. Soc. nat. Chir., 1934, 60, 814—816. D u b s J. Schweiz. med. Wschr., 1920, 1, 166—168.

D u b s J. Dtsch. med. Wschr., 1921, 20, 57—62. D u c k w o r t h . Ref.: Zbl. Chir., 19Э8, 21, 661.

D u p l a y S. Arch. Gen, med., 1872, 11, 513—542.

E d a m K. Therap. Gegenw., 1949, 4, 175—176.

E i c h l e r G. Epicondyliyis humeri. Erlangen, 1921.

E i c h o f f E Beitr. klin. Chir., 1927, 139, 4, 746—752. E l l e r . Цит. по Kuttner, Hertel, 1925.

E l l i s M. Brit. med. J., 1956, 2, 777—783.

E n g e l m a n n G. Dtsch. Gesunheit., 1957, 6, 185—192.

Er b K. H., B a u m b u s c h F. Med. KHn., 1948, 43, 418—422.

E s h l e A. Schweiz. med. Wschr., 1924, 44, 1006—1010.

E t t o r e F. Ref.: Zbl. Chir., 1936, 63, 593.

E u f i n g e r H. Med. KHn., 1957, 25, 1101 — 1104.

E x n e r G Die Halswirbelsaule. Berlin, 1954.

E x n e r G. Muskel-und Bindegewebserkrankungen. Stuttgart, 1957,

F a h e у J. J., В о 1 1 i n g e r J. A. J. Bone Joint Surg., 1954, 36, 1200—1210. Fa r a N. Acta chir. Cechosl., 1961, 4, 287—296.

F e 1 i c k i K. Ueber schnellenden Finger, Berlin, 1882.

F e l s e n r e i c h F. Dtsch. Ztschr. Chir., Ю&, 211, 1—3, 175—183.

Fen z E. Ergebn. Chir., 1943, 34, 452—471.

Fer e S. Rev. med., 1897, 2, 47—50.

F e r g u s s o n N. Ann. Surg., 1937, 105, 79—86.

F i n k e 1 s t e i n H. J. J. Bone Joint Surg., 1930, 12, 509—540. F i s c h e r A. W. Arch. klin. Chir., 1923, 125, 749—775.

F i s c h e r H. Zbl. Chir., 1940, 67, 1773—1780.

F 1 e s с h M. Berufskrankheiten des Musikes. Wien, 1925. Fl or с ke n H. Munch, med. Wschr., 1912, 59, 1378.

F l o w e r d e w R. E., B o d e О. В. Brit. med. J., 1942, 2, 367—370. Fock e W. Arch. klin. Chir., 1950, 266, 74—82.

Fo r ee l la I. C. Minerva orthop., 1956, 1, 31—33. F o s t e r A. Lancet, 1960, 454—456.

F r a n k e F. Dtsch. med. Wschr., 1910, 1, 36, 13—16. F r i s с h O. Arch. klin. Chir., 1909, 89, 823—827.

F r y k h o l m R. J. Neurosurg., 1947, 4, 403—410.

G a r d e n R. S. J. Bone Joint Surg., 1961, 43-B, 1, 100—106. Gar s te n P. Acta Chir. Scand., 1951, 101, 85—90.

G i 1 1 e s p о 1 H. S. J. Bone Joint Surg., 1961, 43-B, 2, 245—249. G i 1 1 i s K. W. J. Bone Joint Surg., 1960, 42-B, 352—355.

G i n k о Т. Med. pracy, 1962, 6, 491—499.

G 1 о m m K-Die Ergebnisse der operativen Behandlung der Epicondylitis humerl nach Hohmann. Hamburg, 1952.

G o e l d e l H. Munch, med. Wschr., 1920, 67, 1147—1149.

G o l d i e I. Epicondylitis lateralis humeri. Stockholm, 1964.

G-osla n A. Le syndrome du canal carpien et 1'acropareathsie. Paris, 1962. G о s s e 1 i n. Цит. по Kuttner, Hartel, 1925.

G r e w e H. E. Zbl. Chir., 1955, 30, 1210—1214.

G r i e s s m a n H. Chirurg, 1951, 1, 43—44.

Gro b M., S t o c k m a n n M. Helv. pediatr. Acta, 1951, 6, 2, 112—118.

G r o s s b e r g e r A. Zbl. Chir., 1961, 42, 2198—2201.

Gro w R. S. Brit, med J., 1960, 5, 1611—1615.

G u a l t i e r i G. Minerva ortop., 1961, 11, 812—815. G u t z e i t K. Dtsch. med. Wschr., 1951, 76, 44—49.

G u у e n о t M. E., Ducanguis K. M. Arch, malad. profes., 1954, 14, 1, 50—55. H a c k e l H. Wien. med. Wschr., 1954, 552, 1027—1028.

Hadji-Zavar A. Unfallmed., 1954, 4, 275—297.

H a g e n I. Handbuch d. gesamte Unfallheikunde v. Burkle de la Camp., Bd. 3.

Stuttgart, 1956.

H a i n z 1 H. Chirurgie der Hand und Armverletzungen. Berlin, 1957. H a m a n n P. Dtsch. Gesundheit., 1951, 7, 195—197.

H a m m o n d G. J. Bone Joint Surg., 1962, 44-A, 3, 494—504. H a n a c k F. Bratisl. lek. listy, 1937, 17, 430—439.

H a n 1 о n G. R. Am. J. Surg., 1949, 77, 4, 491—498.

H a n s o n R. New York J. med., 1943, 43, 29—33.

H a n s s o n K., H o r w i c h I. JAMA, 1930, 94, 20, 1557—1561.

H a u c k G. Arch. klin. Chir., 1923, 123, 233—258; 1924, 128, 815—822.

H e i 1 b о r n K. Uber den schnellenden Finger. Berlin, 1895. H e 1 v i g. Цит. по Winterstein, 1930.

H e r r n h e i s e r G. Acta radiol., 1926, 6, 545.

H i 1 t u n n e n A. a. oth. Arch. Industr. Hyg., 1954, 9, 6, 476—470.

H o h m a n n G. Verhandl. Dtsch. Orthop. Geselschaft, 1927, 21, 349—354. H o h m a n n G. Hand und Arm. Munchen, 1949.

H о 1 s t e i n E. Die Melde-und Entschadigungpflicht der Berufskrankheiten.

Berlin, 1958.

H o w a r d N. I. J. Bone Joint Surg., 1937, 19, 447—459. H о v a r d N. I. Am. J. Surg., 1938, 12, 723—729.

H u 1 t L. Cervical, Dorsal and Lumbar Syndrome. Stockholm, 1954.

H u 1 t e п О. Acta radiol., 1928, 9, 155—169.

Н ц 1 t е п О. Acta Chir. Scand., 1935, 76, 121—135. H u r l e y . Цит. по Qoldie, 1964.

H u t h I., B u c h n e r L., W a r n k e H. Zbl. Chir., 1956, 36, 1931—1936. I d e l b e r g e r K. Handbuch d. Orthopadie, Bd. 3. Stuttgart, 1959.

J a g e r i n k Т.Д . Z. Orthop. Chir., 1928, 50, 703—705.

J a r j a v a y. Gaz. med., 1867, 3, ser., 325.

J e a n n i n G. Arch. Gen. med., 1895, 2, 310—327.

J e d r z e j e w s k i R. Polski Tyg. Lek., 1959, 7, 306—311. J er s i n N.. Rev. suisse des ace. du travail. Bern, 1920.

J oec k H. Arch. Orthop. Unfall Chir., 1937, 37, 618—640. J u n g m a n n E. Ergebn. Chir., 1923, 16.

K a p l a n E. B. J. Bone Joint Surg., 1959, 41-A, 1, 147—151.

К e i 1 i n g G. Die Epicondylitis humeri bei Arbeiten im Produktions betrieb.

Berlin, 1952.

K e l l y A. P., J a k о b s о n H. S. Industr. med. Surg., 1964, 33, 8, 570.

574.

К е о п -K o h e n B. J. Bone Joint Surg., 1951, 33, 96—99.

K e p p l e f B. Med Klin., 1917, 13, 1014—1020.

K i e n b o c k R. Fortschr. Rontgenol., 1910, 76, 77—89.

К 1 a d о s e k K. Orthop., 1960, 93, 4, 589—592.

K n o w l e s E. L., K i p l i n g M. D. Brit. med. J., 1953, 10, 3, 200—209. K o h l e r J., M o r i t z R. Med KHn., 1956, 49, 2080—2082.

К о n i g F. Lehrbuch der spezielle Chirurgie, Bd. 3. Berlin, 1886. K o n i g F. Dtsch. Z. Chir., 1888, 27, 785—790.

K r o h F. Arch. klin. Chir., 1925, 136, 240—276.

К u r n e t t. Цит. по В. Г. Вайнштейну и А. О. Берзин, 1962. К u s t e r E. Arch. klin. Chir., 1902, 67, 1015—1021.

K u t t n e r H. Zbl. Chir., 1907, 31, 101—112.

K u t t n e r H., H e r t e l E. Ergebn. Chir., 1925, 18. К v i s t H. Duodecim, 1957, 78, 408—416.

L a c e y Т., G o l d s t e i n L. T o b i n C. J. Bone Joint Surg., 1951, 33-A, 347—350.

L a m b r e c h t W. Chirurg, 1948, 19, 55—58.

L a m b r e c h t W. Bruns Beitr. klin. Chir., 1955, 191, 2, 147—150.

L a m p h i e r Т. А., С г о о k e r I. L. Industr. Med. Surg., 1965, 11, 847—856. L a n g e H. Aerztl. Praxis, 1950, 46, 38—42.

L a n g e M. Orthopadische-Chirurgische Operationslehre. Munchen, 1951. L a n g e r s k i o l d A. Acta chir. Scand., 1949, 99, 1, 73—78.

L a n z Т., W a c h s m u t h W. Praktische Anatomie, Bd. 1, т. 3. Berlin, 1933. L a p i d u s F., F e n t o n R. Arch. Surg., 1952, 64, 475—487.

L e r i с h e R. Presse med., 1936, 5, 38—42.

L i p s с о m b P. R. Surg. Klin. N. Am., 1944, 24, 780—788. Lo o m i s L. K. J. Bone Joint Surg., 1951, 33-A, 340—346. L o t h i o i r I. Hopit. (Ann. Chir.), 1957, 11, 223—227.

M a c h a c e k I. Wien. med. Wschr., 1955, 44, 917—920.

M а с С a 1 1 u m. Brit. med. J., 1959, 2, 1095—1098.

M а с К e e. Lancet, 1953, 6788.

M a d l o I. Prac. lek., 1950, 4, 2, 165—189.

M a k o w s k i L. Chirurg, 1949, 4, 180—182.

M a r c h e s i F. Dtsch. Chir. Z., 1905, 79, 364—390.

M a r i o n C. Arch. Gen. med., 1903, 2, 172—189.

M a r 1 i n T. Lancet, 1930, 5558, 509—514.

M a r s h a l l O. Brit. med. J., 1907, 599—614.

M a s o n M. L. Christophers Textbook of Surgery. London, 1956. Mas s a r t R. Presse med., 1936, 13, 26—268.

M а т е в И. Хирургия (София), 1956, 5—6, 446—453. Ма й С. Chirurg, 1931, 1, 5—8.

M a u r r e r W. Z. Unf alheilk. Berufskrankheit, 1955, 4, 235—275.

Me h or in I. M., C o o p e r С. Е. Am. J. Surg., 1950, 11,622—625. M e n z e l A. Zbl. Chir., 1874, 1, 377—341

M e г 1 i n i A. Arch, di Ortop., 1928, 44, 546—552.

M i с h a e 1 i s P. Z. Orthop. Chir., 1912, 30, 192—198.

M i c h el e A. A., K r u e g e r T. I. Surgery, 1956,39,2,277—284. M i l l s G. P. Brit. med. J., 1937, 2, 212—213.

M o m b u r g W. Dtsch. med. Wschr,, 1910, 6, 26—261.

Mo n b e r g A. Zbl. Chir., 1926, 53, 3197—3199.

M o o r e M. Am. Arch. Surg., 1952, 64, 4, 501—505.

M o r a e s F. Acta orthoped., 1957, 23, 316—317.

M o r d e j a I. Z. Orthop. Chir., 1955, 86, I, 58—69.

M o r g e n s t e r n V. Die Cervikalen Vertebral-syndrome. Stuttgart, 1955. M o r i t s c h P., B l a u A. Chir., 1931, 321, 550—559.

M o r v a y E. Wien. Med. Wschr., 1953, 41, 766—771. M о u с h e t A. Rev. Orthop., 1933, 20, 5, 539—540.

M u 1 1 e r W. Bruns Beitr. klin. Chir., 1922, 34, 178—187.

M u r l e y A. H. Lancet, 1953, 6831, 223—225.

M u r p h y I. D. J. Bone Joint Sugr., 1949, 31-A, 858—859. N a u m a n n K. Zbl. Chir., 1929, 56, 2994—2998.

N e c k e r A. Bruns Beitr. klin. Chir., 1893, 10, 469—474.

N e h m u l l e r H., O r a t o r V. Dtsch. Z. Chir., 1924, 86, 69—75. N e 1 a t о n P. Gaz. des Hop., 1855, 32, 125—126.

N i s s e n K. I. J. Bone Joint Surg., 1952, 34-B, 514—515. N i t s с h e T. Z. Orthop., 1963, 98, 1, 65—72.

N o r t h I. P. Intern. Abstr. Surg., 1938, 67, 176—179. N о t t a A. Arch. Gen. med., 1950, 24, 142—161.

N о t t a M. L'Union Med., 1884, 78, 949—952.

O s c h a t z R., H e i n r i c h P. Zbl. Chir., 1969, 21, 704—714. Os er G. Wien. klin. Wschr., 1911, 14, 1530—1534.

O s g o o d R. B. Arch. Surg., 1922, 4, 420—423.

P a 1 m о r g G. Svenske Lak., 1949, 46, 2768—2772.

P a r s o n s F. G., R o b i n s o n A. J. Anat. Physiol., 1899, 33, 189—203. P a t t i. Цит. по Winterstein, 1930.

P a i r E. Wien. klin. Wschr., 1903, 25, 755—757. P e i p e r M. Arch. klin. Chir., 1928, 150, 496—505.

Per e J. Traitement des Periarthritis scapulo-humerales par les injection locales des trypsine. Toulouse, 1958.

P e r s s o n M. Pathogenese und Behandlung der Kienboekschen Lunatummalazie.

Stockholm, 1945.

P f l u g I., L u n d a O. Acta Chir. Orthop. Cechosl., 1955, 22, 6, 222—

227.

P i r k e r H. Munch, med. Wschr., 1935, 7, 246—248.

P о h 1 H. Ein Beitrag zur Tendovaginitis de Quervain. Hamburg, 1932.

P o r e t t a C. A., J o n e s J. M. Proc. Mayo Clin., 1958,33, 11,303—305. P o u l s e n K. Dtsch. med. Wschr., 1911, 18, 37—42.

P r e i s e r G. Dtsch. med. Wschr., 1910, 36, 712—714.

Q u i gl e у Т. B. Surg. Clin. N. Am., 1963, 43, 6, 1495—1499. Q u i n C. E., В i n k s F. A. Lancet, 1954, 6831, 221—223.

Q u e r v a i n de F. Corr.-Bl. Schweiz. Aerzte, 1895, 25, 389—396. Q u e r v a i n de F. Munch, med. Wschr., 1912, 59, 5,

R a i s O. Heparin treatment of peritenomyosis (peritendinitis) crepitans acuta, Stockholm. 1961.

R e i s c h a u e r F. Mschr. Uufallheilk., 1957, 60, 11, 321—330.

R e s h e q A. H. Die Osteonekrose des os lunatum carpi. Stuttgart, 1965. R e s с h k e K. Arch. klin. Chir., 1920, 113, 89—93.

R i e t z K. A., O n n e L. Acta chir. Scand., 1967, 133, 6, 443—447. R i k a r z A. Rontgenpraxis, 1935, 7, 550—552.

R о b e 1. Цит. по Hohmann, 1949.

R o e s s l e r H. Dtsch. Gesundheit., 1951, 7, 190—194.

R o s e n b a c h F. Mikroorganismen bei den Wundinfektionskrankheiten der Men-schen. Visbaden, 1884.

R u e l l e M. Arch, malad. profes., 1954, 15, 518—523.

R u n g e F. Berlin. Win. Wschr., 1873, 10, 245—247.

S a l a m o n A., N y a k a s A. Mag. Traum Orthop., 1962, 1 , 47—52. S a n d r o c k K-Zbl. Chir., 1925, 33, 1897—1899.

S a t t 1 er E. Arch. kiln. Chir., 1923, 123, 259—167.

S с h a d e H. Handbuch de. normale und patologische Physiologie, Bd. 17. Berlin

1926.

S с h e 1 1 e г F. Dtsch. med. Wschr., 1949, 74, 362—264.

S c h e p h e r d I. A. Brit. J. Surg., 1946, 34, 213—216.

S c h l e s i n g e r E. В., L i s s H. R. Am. J. Surg., 1959, 97, 466—473. S с h 1 о f f e r K. Wien. klin. Wschr., 1901, 1, 12—16.

S c h m i d t C. T. Ugersk. Laeg., 1955, 119, 852—860.

S c h m i d t W. Uber den Schnellenden Finger. Heidekberg, 1902. S с h m i t E. Zbl. Chir., 1959, 7, 256—259.

S с h m i t C. Uber eine operative Behandlung eines schnellenden Fingers. Ausburg,

1889.

S c h m i t t I. Arch. Orthop. Unfallheilk., 1921, 19, 215—227.

S c h n e i d e r H. Die Abnutzungserkrankungen der Sehnen und ihre Therapie.

Stuttgart, 1959.

S c h n e i d e r L. Surg., Q у n e c., Obst., 1928, 6, 846—850.

S c h n e l l e H H. Langen, Unfangs-und Bevegungsmasse des monschlichen Korpers. Leipzig, 1957.

S c h n o h r E., A n g e r O., H a h n-P e t e r s e n A . Acta chir. Scand., 1958, 115, 4, 319—323.

S c h r o t e r G. Die Berufsschaden des Stutz-und Bewegungssystem. Leipzig,

1958.

S e e l i g m u l l e r H. Munch, med. Wschr., 1921, 4, 212—219.

S e i f e r t K. E., C o n t z e n H. Zbl. Chir., 1960, 3 , 112—119. S e у f f a r t h Q. Dtsch. Gesundheit., 1957, 12, 374—376.

S o r r e l et B e n o i t . Цит. по Л. Г. Фишману. 1963.

S p e n c e r I., H e r n d o n C. J. Bone Joint Surg., 1953, 35-A, 421—424. S p e r l i n g W. P. Acta'radiol., 1952,37, 1,74—80.

S p i t z у H. Verhandl. Dtsch. Orthop. Gesellschr., 1930, 25, 93—94.

S t a c k I. K. Quart. Bull. Nortwestern Univ. med., 1946, 20, 394—397. S t a h 1 F. On Lunatummalacia. Lund, 1947.

S t a r k I., K u d r I . Rozhl. Chir., 1962, 41, 548—552.

S t c h e r b a t c h o f f E. Contribution a 1'etude du theorie articulare doigt a ressort. Paris, 1890.

S t e i n A. H. Anat. Rec., 1951, 110, 49—56.

S t e i n A. H., R a m s e у R. H., К e у I. A. Arch. Surg. 1951, 63, 216—220. S t e i n I., S t e i n R., S e l l e r M. Am. J. Surg., 1953, 86, 123—124.

S t r a n d e 1 G. Acta chir. Scand., 1957, 113, 3, 234—240.

S z a k a s F. Zbl. Chir., 1964, 14, 514—522.

S z y s z k o S. Med. pracy, 1954, 1, 37—48.

Та v e r n i e r L. Lyon Chir., 1946, 41, 213—219.

T h j o t t a Т., K v ' i t t i n g e n I . Acta path. Scand., 1949, 26, 407—411. T h o m p s o n A. R,, P 1 e w e s L. W., S h a w E. G. Brit. J. Ind. med.,

1951, 4, 150—160.

T h о m s e n W. Munch, med. Wschr., 1936, 83, 150—156.

T h o r m e r H., W e b e r K. Zbl. Chir., 1957, 26, 1076—1079. T i l m a n n . Bed. klin. Wschr., 1900, 43, 945—947.

T o l e d o P., S c h a j o w i t z E. Bol. Soc. Argent, orthop. traumatol., 1951, 15, 4, 97—105.

T o n n i s W., K r e n k e l W. В кн.: Die cervikalen Wertebral-syndrome. Stut-tgart, 1955.

T r a e l l A. Dtsch. Z. Chir., 1918, 183, 125—138.

T r e t h о w a n W. H. Brit. med. J., 1929, 2, 1218-1223.

V а с h s E. Atlas der operativen Chirurgie. Leipzig, 1961.

V e 1 p e a u A. Nouveau dictionnaire de medicine. (Article «Avant bras»). Paris,

1833.

V e 1 p e a u A. Lecons orales de Chirurgie. Paris, 1841.

V o l k m a n n R. Krankheiten der Bevegungsorgane, Berlin, 1865. V u 1 1 i e t H. Zbl. Chir-., 1910, 40, 1311—1312.

W a c h s m u t h W. Die Operationen an den Extreraiteten. Berlin, 1956. W a h l I. Industr. med. surg., 1960, 29, 173—176.

W e i l -S. Bruns Beitr. klin. Chir., 1927, 140, 230—232.

W e 1 s с h G. В кн.: Traumatologie des Sports. Berlin, 1965. W e 1 t i E. Corr. -Bl. Schweiz. Aerzte, 1896, 26, 300—308.

W e s t E. F. Med. J. Austr., 1938, 2, 330—331.

W e t t e W. Arch. Orthop. Unfallheilk, 1935, 36, 41—46.

W i e s n e r H. Zbl. Chir., 1952, 19, 787—791.

W i e l h e l m A., G i e s e l e r H. Chirurg, 1963, 2, 80—83. W i l k i n s o n M. Lancet, 1960, 7116, 453—454.

W i n t e r s t e i n O. E r g e b n . Chir., 1930, 23, 151—204.

W i t A., R e t t i g H. Handbuch der Orthop, Bd. 3. Stuttgart, 1959. W o e r k n e r H. Dtsch. Gesundheit. 1949, 13, 586—593.

W o l h a u e r F. Fortschr. Rontgenstr., 1924, 1, 417—419.

W o o d C. F. Surgeon, 1941, 10, 1—9.

W o o d I. Proc. Roy. Soc. London, 1869, 16, 485—525.

W u Tsu-Jao , L i H u n g -J u , C h o n K a n g -N a n . Chin. J . Surg., 1958, 6, 4, 380—383.

W u s t m a n n O. Die Shirurgie des Ellbogengelenkes. Berlin, 1954. Z e t t e l H. Mschr. Unfallheilk., 1960, 63, 448—455.

Z о 1 1 i n g e r F. Med. Stat. Mitt, der SUVA, 1933/1934, Luzern, 1940. Z о 1 1 i n g e r F. Med. Stat. Mitt, der SUVA, Luzern. 1951.

Z we if el B. W. Schweiz. med. Wschr., 1954, 16, 447—448.

Z w i c k e r M. Dtsch. med. Wschr., 1959, 48, 2161—2164.

СОДЕРЖАНИ Е

П Р Е Д И С Л О В И Е 3

ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ 5

Очерк анатомии плечевого сустава и патологической анатомии плече-лопаточного периартрита 7

Клиника и диагностика плече-лопаточного периартрита 12

Симптоматология плече-лопаточного периартрита 17

Дифференциальная диагностика 31

Плече-лопаточный периартрит и профессия 35

Лечение плече-лопаточного периартрита 38

Экспертиза трудоспособности 53

НАРУЖНЫЙ ЭПИКШДИЛИТ ПЛЕЧА 55

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ ЛАДОННОЙ И ПОПЕРЕЧНОЙ СВЯЗОК ЗАПЯСТЬЯ. СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА 153

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ КОЛЬЦЕВИДНЫХ СВЯЗОК

ПАЛЬЦЕВ (защелкивающийся палец) . 158 Клиника и диагностика защелкивающегося пальца 159

Дифференциальная диагностика 164

Анатомия сухожилий сгибателей пальцев кисти и патологическая анатомия защелкивающегося пальца 165

Этиология и патогенез защелкивающегося пальца 168

Лечение защелкивающегося пальца 172

Экспертиза трудоспособности 180

МИОЗИТЫ 181

БУРСИТЫ 195

ГАНГЛИИ 197

БОЛЕЗНИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 200

Перелом от перегрузки 200

Асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека) 201

Асептический некроз ладьевидной кости 209

Расслаивающий остеохондрит (болезнь Кенига) 211

Деформирующий артроз (остеоартроз) 213

ЛИТЕРАТУРА 218

///////////////////////////////////